MESA I REGISTROS ESTADISTICOS DE ERC EN LA REGION: ¿qué tenemos?, ¿qué nos hace falta?, ¿Qué y cómo estandarizar?.

Objetivos: Presentar y debatir la capacidad de los sistemas de vigilancia de los países para: 1. Detectar indicadores de morbilidad y mortalidad por ERC. 2. Identificar y acordar otras variables relevantes para recolección rutinaria por cada enfermo renal (Demográficas: edad, sexo y procedencia; Historia Laboral; Información clinica). 3. Discutir con que frecuencia se recolecta la información, la consistencia del dato y la disponibilidad de esta. 4. Proponer Plan de acciones/Intervenciones para la estandarización de la vigilancia epidemiológica de la ERC en la región. 5. Revisar la factibilidad de seguimiento en el marco de COTEVISI y de la Sala regional de situación de salud – COMISCA.

Moderador: Secretaría: Relatoría:

Dr. Mario Gudiel (SECOMISCA). Dr. Rodríguez (MINSAL ELS). Dra. María Ethel Trejos (Ministerio de Salud, Costa Rica)

MESA I

Miembros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Dra. Evelina Chapman. Coord. EVIPNet – Bioética. OPS WDC. Dr. Rodolfo Peña. Asesor de Vigilancia Epidemiológica OPS ELS Dr. Mario Gudiel. SECOMISCA. Dra. Reyna Turcios. CDC Atlanta. Dra. Rosa Duarte. Jefa Prog. Cáncer y Vig. De Enf. Cron. Honduras. Dra. María Ethel Trejos S. Direc. de Vig. de la Salud. Costa Rica. Dra. Tomiris Estepan. Coord. Programa ECNT. Republica Dominicana. Dr. Francis Morey. National TB Coordinator, Belice. Dr. Douglas Guerrero. Resp. Unidad de Trasp. Renales. Guatemala. Dr. Luis Carlos Silva. INFOMED. Cuba. Dr. Nelson Mauricio Quijano, Ministerio de la Defensa Nacional. ELS. Dra. Zulma Cruz de Trujillo. Delegada Sociedad LA de Nefrología. Ing. Rafael Avendaño. Dirección Ejecutiva. Asoc. Demog. Salvadoreña. Lic. René Vargas. Direc. Gral. Estadísticas y Censos. DIGESTYC ELS. Dr. Carlos Hernández A. Bienestar Magisterial, ELS. Dr. Raúl Palomo. Coord. Unidad de A.I.I. de Enf. prevalentes. Minsal. Dr. David Rodríguez. Unidad de Estad. e Información. MINSAL ELS Dra. Nelly Alvarado. Región Occidental de Salud. ELS. Dra. Jaqueline Fuentes. Zona Oriental 1er. nivel de atención. Dr. Francisco Villatoro. Nefrólogo Región Oriental. Dr. Mario Meléndez. Área Determinantes de Salud. INS-MINSAL, ELS. Dr. Arturo Gonzalez. Área Determinantes de Salud. INS-MINSAL, ELS. Dra. Susana Zelaya. Asistente de Inv. INS- MINSAL ELS.

CONCLUSIONES DE LA MESA 1 INDICADORES: •

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Morbilidad Notificación de casos de ERC captados en los servicios de salud ambulatoria de acuerdo a la definición de caso establecida. Con una periodicidad mensual y como una notificación obligatoria individual. Mortalidad – Reporte de muertes por ERC en el ámbito nacional por parte de los Institutos de Estadísticas. – Reporte de muertes hospitalarias. Factores de riesgo – Se propone la vigilancia a través de encuestas, investigaciones, sitios centinelas o tamiz, que involucre los probables factores de riesgo tales como exposición a plaguicidas, contaminación de suelos y agua, historia laboral, condiciones de trabajo entre otros Servicios de salud – Registro de recursos para diálisis y trasplantes – Número de pacientes con tratamiento de reemplazo renal (diálisis, trasplantes)

SOLICITUD A LOS MINISTROS DE SALUD: 1. Diseñar un sistema de vigilancia de la ERC armonizado en los países de la región y que esté incluido dentro del sistema de las ECNT, donde se establezcan los daños, los riesgos y la respuesta de los servicios de salud. Que la ERC sea de notificación obligatoria, mensual e individual. 2. Obtener indicadores de mortalidad a través de las fuentes oficiales de los institutos de estadística y de los registros de los Ministerios de Salud de mortalidad hospitalaria; los riesgos a través de encuestas, tamiz e investigación y la respuesta de los servicios, a través de los registros de diálisis y trasplantes. 3. Incluir el análisis en el marco de la plataforma regional de datos y su análisis y discusión para la toma de decisiones en la sala regional de situación de salud con la participación de las comisiones de crónicas y cáncer, COTEVISI, comisión técnica de investigación en salud y REDCEC 4. Que se dote a los servicios locales de salud de los recursos para la realización de creatinina y microalbuminuria.

MESA II INVESTIGACIONES CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS SOBRE ERCnT EN LA REGION: Avances y Desafíos. Propuesta de abordaje regional.

Objetivos: 1. Revisar evidencia sobre magnitud y distribución de la ERCnT en la región. 2. Proponer una primera caracterización clínica – histopatológica de la ERCnT en la región. 3. Debatir consideraciones para un abordaje metodológico regional. 4. Plantear un programa de acciones/intervenciones a los países de la región.

Moderador: Secretaría: Relatoría:

Dr. Pedro Orduñez. OPS WDC. Dr. Héctor Bayarre. Cuba. Dr. Rafael Burgos Calderón. Puerto Rico.

MESA II Miembros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Dr. Juan M. Fernández Cean. Presidente SLANH. Dr. Rafael Burgos Calderón. Sociedad LA de Nefrología e HTA. Dr. Desmond William. CDC Atlanta. Dr. Mauricio Mendoza. Universidad Veracruzana. México. Dr. Pedro Orduñez. OPS WDC. Dr. Miguel Aragón. OPS ELS. Dr. Rolando Hernandez. COMISCA. Dr. Ricardo Leiva. Nefrólogo Hospital Rosales. Dra. Laura López Marín. Instituto de Nefrología, Cuba. Lic. Magaly Smith. Instituto de Nefrología de Cuba. Dr. Héctor Bayarre. Escuela Nac. De Salud Pública. Cuba. Lic. Judith Chávez. Instituto de Nefrología, Cuba. Dr. Kumudu Dahanayake. Hospital general de Mondaragala, Sri Lanka. Dr. Leonel Flores. Director ISSS. ELS. Dr. Eduardo Palacios. Coord. Prog. de Enf. Crónicas. Guatemala. Dra. Aurora Aragón. CISTA UNAN León, Nicaragua. Dr. César Cuero. Panamá. Dr. Héctor Martínez. Jefe de Nefrología, Hosp. Moscoso. Rep. Dom. Dra. Minerva Nogueira. Servicios de Producción de MEDICC Review. Dr Raúl Herrera. Instituto de Nefrología, Cuba. Dr. Miguel Almaguer. Universidad de CCMM, La Habana. Dr. Ramón García Trabanino. Nefrólogo ELS. Dr. Miguel Saldaña. Pdte Asoc. de Nefrología e HTA de El Salvador. Dr. Carlos Salinas. Jefe de Nefrología Hosp. Santa Ana. ELS. Dr. Carlos Atilio Henríquez. Nefrólogo Hosp. Bloom. ELS Dra. Mayela Leiva. Nefróloga Hosp. San Miguel. ELS. Dr. Salvador Magaña. Nefrólogo Hosp. San Miguel. ELS. Dr. César Hernández Zapata. Nefrólogo ISSS. ELS. Dra. Elsy Brizuela. Directora Unidad de Salud bajo Lempa. ELS. Dr. José Roberto Centeno. Hosp. Nac. San Miguel. ELS. Dr. Juan Carlos Amaya. Nefrólogo de Bajo Lempa. ELS. Dr. José Manuel Pacheco. Director Hospital de San Miguel. ELS. Dra. Lisbeth Serpas. Patóloga Hosp. Nac. Rosales. ELS. Dr. Paul Espinoza. Hosp. Nacional Rosales. ELS. Dr. Carlos Orantes. INS-MINSAL, ELS. Dra. Eliette Valladares. INS-MINSAL, ELS. Dr. Xavier Vela. Asistente de Investigación. INS MINSAL, ELS.

Definición de ERCT: Enfermedad renal tubulointersticial crónica, de aparición relativamente reciente, que afecta fundamentalmente a las comunidades agrícolas de la franja pacífica de América Central, que predomina en hombres, en edades productivas, no asociada a causas tradicionales. De origen multifactorial, con alta carga de enfermedad y elevado impacto económico, social y de los servicios de salud. Se asocia con determinantes sociales y posibles factores de riesgo tales como tóxicos medioambientales y laborales, la deshidratación y hábitos nocivos a la salud renal. Evoluciona hacia la insuficiencia renal crónica terminal y la muerte prematura de no ser tratada con diálisis o trasplante renal. Potencialmente prevenible con acciones intersectoriales de promoción para la salud a nivel individual y comunitario, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. RECOMENDACIONES A LOS MINISTROS: •

Difundir la definición de la enfermedad renal crónica de causas no tradicionales de Centroamérica a los tomadores de decisión y a toda la comunidad a través de los canales formales e informales de comunicación.

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Reconocer la ERC no tradicional de Centroamérica como enfermedad catastrófica y priorizarla en toda la región

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Priorizar estrategias multisectoriales e intersectoriales para la prevención, detección temprana; así como priorizar el abordaje de los determinantes sociales: pobreza, vivienda, nutrición, agua potable, educación, servicios de salud, condiones laborales y medioambiente.

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Crear un programa de promoción y prevención de la salud Cardiovascular, Cerebral, Renal y Endocrino Metabólico.

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Elaborar de guías clínicas dirigidas a la atención primaria de la salud, capacitación permanente, establecer flujogramas y algoritmos de diagnostico y tratamiento y fortalecer el sistema de referencia y retorno.

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Promocionar la salud renal en todos los niveles de atención.

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Establecer estrategias para la detección temprana de la ERC en las poblaciones de riesgo con el propósito de retrasar o detener la progresión de la enfermedad.

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Capacitar el capital humano para la atención integral de la enfermedad (preventivo asistencial)

MESA III EVIDENCIA REGIONAL SOBRE RIESGOS OCUPACIONALES Y AMBIENTALES PARA ERCNT Y SU IMPACTO EN SALUD. Objetivos: 1. Revisar evidencia en la región sobre riesgos ocupacionales y ambientales y su impacto en salud 2. Aportar a la Definición de Caso con la caracterización toxicológica. a) Factores Laborales. b) Factores Ambientales. Análisis de agua y suelo. 3. Proponer un Plan de Acciones/Intervenciones desde este contexto a los países de la región.

Moderadora: Secretaría: Relatoría:

Dra. Lina Pohl. Lic. Jorge Irazola. Dra. Beatriz Yarza,

MESA III Miembros:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Dra. Beatriz Yarza. AECID. Dr. Chana Jayasumana. Ministerio de Salud, Sri Lanka. Dra. Agnes Suárez. Asesora en Salud y Ambiente, OPS WDC. Ing. Eduardo Ortíz. OPS ELS. Dra. Dina Larios de López. Universidad de Ohio. Dra. Lauren Lewis. CDC Atlanta. Msc. Jennifer Crowe. SALTRA, Costa Rica. MSC. Melany Ascencio Rivera. Ministerio de Salud, Costa Rica. Dr. Reynaldo Hevia. Centro Nac. de Toxicología, Habana Cuba. Dra. Lina Pohl. Viceministra de Medio Ambiente. ELS. Lic. Conner Gorry. Editora Jefa Medicc Review. Dra. Alfonsina Chicas. Toxicóloga Hosp. Rosales, ELS. Dr. Rafael Escoto. Universidad de El Salvador. Dr. Ian Cherrett. Asesor Ministerio Medio Amb. y Recursos Naturales. Lic. Alejandro López. Det. Ambientales-Ocupac. INS ELS. Lic. Alexandre Ribó. Det. Ambientales-Ocupac. INS ELS. Lic. Edgar Quinteros. Det. Ambientales-Ocupac. INS ELS. Lic. Roberto Mejía. Det. Ambientales-Ocupac. INS ELS. Lic. Reyna Jovel. Laboratorio Nacional de Referencia, ELS. Dra. Virginia Granados. Asistente de Invest. INS ELS.

MESA III Miembros:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Dr. Beatriz Yarza. Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo. Dr. Kumudu Dahanayake . Hospital General de Mondaragala, Sri Lanka. Dra. Agnes Suárez. OPS Washington. Ing. Eduardo Ortiz OPS El Salvador. Dra. Dina Larios de López. Universidad de Ohio, EEUU. Dra. Lauren Lewis .CDC Atlanta. MSC. Jennifer Crowe. SALTRA Costa Rica MSC. Melany Ascensio Rivera. Ministerio de Salud, Costa Rica. Dr. Reynaldo Hevia. Centro Nacional Toxicología. Habana Cuba. Dra. Lina Polh. Viceministra de Medio Ambiente, El Salvador. Lic. Conner Gorry. Editora jefa, Medicc Review. Dr. Rafael Escoto. Universidad de El Salvador Lic. Alejandro López. Area de Determinantes Ambientales-Ocupacionales. Instituto Nacionale de Salud. ELS. Lic. Alexandre Ribó. Area de Determinantes Ambientales-Ocupacionales. Instituto Naci. de Salud. ELS. Lic. Edgard Quinteros. Area de Dets. Ambientales-Ocupacionales. Instituto Nacional de Salud. ELS. Lic Roberto Mejía. Area de Determinantes Ambientales-Ocupacionales. Instituto Nac. de Salud. ELS. Lic. Reyna Jovel. Laboratorio Nacional de Referencia, Ministerion de Salud, ELS. Dra Virginia Granados. Asistente Investigación, Instituto Nacionale de Salud. ELS. Lic. Jorge Irazola. Cooperación Externa Ministerio de Salud, ELS. Mayra García de Vela. Ministerio de Salud El Salvador. Juan Carlos Menéndez, MINSAL Sandra Peraza. Universidad de El Salvador. Punto focal de SALTRA en El Salvador. Emma Cortez. Ministerio de Salud, El Salvador. . Asistente de Invest. INS ELS.

CONCLUSIONES MESA 3 La mesa discutió los factores que están contribuyendo a la Enfermedad Renal Crónica de causa no tradicional que afecta fundamentalmente poblaciones agrícolas en situación de pobreza. En este sentido concluimos que: • Dicha enfermedad es multifactorial y ha mostrado asociación con múltiples condiciones entre las que se encuentran la exposición laboral y ambiental de largo plazo a sustancias tóxicas (agroquímicos, arsénico y metales pesados fundamentalmente), y a otros factores que incrementan la vulnerabilidad y la susceptibilidad, tales como la deshidratación y las determinantes sociales asociados a la pobreza. • Debido a que la enfermedad es multifactorial su abordaje deberá ser intersectorial y multidisciplinario, involucrando tanto a instancias del estado, como a la ciudadanía y el sector privado. • En este sentido la mesa propone un conjunto de recomendaciones que son posibles de aglutinar en cuatro grandes sectores: 1. MARCO NORMATIVO Y REGULATORIO • Revisar y adecuar en los países de la región el marco legal en lo referido a los aspectos regulatorios relacionados con los plaguicidas, en concordancia con estándares y compromisos internacionales. • Crear normativas para prohibir el uso de agroquímicos prohibidos internacionalmente. • Establecer el marco regulatorio que regulen la promoción y publicidad de plaguicidas no acorde a las normativas éticas y de seguridad vigentes. • Fomentar y fortalecer el papel de funcionarios del estado en inspecciones de control y fiscalización del cumplimiento del marco regulatorio vigente en lo referido a plaguicidas. • Exigir y fomentar la ejecución de controles en fronteras y aduanas que impidan la entrada al país de plaguicidas no aprobados en el registro sanitario. • Crear normativa para el control de tóxicos en el suelo diferenciando sus usos (agrícola urbanístico, industrial), así como para la vida acuática. • Regular las condiciones laborales (acceso a agua, horario, protección, etc.). • Regular los estudios de impacto a la salud en los proyectos de desarrollo económico. • Revisión y actualización delas Políticas de Salud Ocupacional. • Promover estrategias que garanticen el acceso de toda la población a Agua Segura. 2. MARCO DE LA INVESTIGACIÓN Y EL CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD • Profundizar en el conocimiento de la causas de la Enfermedad Renal Crónica no tradicional en el país y la región, fundamentado en metodologías basadas en el intercambio de conocimientos y experiencias y con los principios de la cooperación entre países, incluyendo estudios de alternativas para la descontaminación de suelo , agua y población, desde el ambiental doméstico hasta el ocupacional.

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Desarrollar las capacidades en salud ocupacional, realizando chequeos masivos a población expuesta a través de marcadores simples. Lograr a corto plazo que todos los países de la región tengan estudios de prevalencias diferenciadas ( ERC tradicional y no tradicional)

MARCO DEL FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES PARA LA VIGILANCIA EL MONITOREO DE AGROQUÍMICOS EN LAS ACTIVIDADES AGRÍCOLAS Y MINERAS • Inclusión de toxicología en la currícula de ciencias de la salud y ciencias ambientales en general, y creación de centros toxicológicos nacionales articulados en planes de índole regional. • Fortalecer las capacidades de los Laboratorios para Diagnóstico, Investigación y control de Tóxicos. • • Promover políticas públicas que permitan la transición de la agricultura química a la agricultura biológica sostenible.

COMPONENTE DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE SALUD LIGADO AL PROBLEMA • Establecer estrategias de sensibilización social que ponga en la agenda pública el uso racional de agroquímicos. • Programas de educación a los /as agricultores/as e instancias intersectoriales involucradas; para el uso correcto de agroquímicos, normas de eliminación de envases, hidratación adecuada, etc. • Incluir esta temática desde la currícula de Educación primaria.