MÓDULO 1: CONVULSIONES EPILÉPTICAS. JUNIO 22, 2011 PROGRAMA NACIONAL INTEGRAL DE EPILEPSIA Eduardo Arizaga

CONVULSIONES EPILÉPTICAS Por Eduardo Arízaga Cuesta Médico Neurólogo

DEFINICIÓN Las

convulsiones

son

crisis

epilépticas

tónicas

o

tónico-clónicas

con

compromiso motor bilateral o parcial de los miembros y que pueden acompañarse de pérdida de la conciencia. Las crisis epilépticas son alteraciones paroxísticas, súbitas y transitorias de las funciones motoras, sensitivas, autonómicas o conductuales, asociadas o no a pérdida o alteración de la conciencia, que ocurren aisladamente o combinadas entre sí y que se presentan con una actividad neuronal excesiva y sincrónica en la corteza del sistema nervioso central, en el sistema límbico y en las estructuras mesencefálicas, diencefálicas y talámicas. Las epilepsias son un grupo de enfermedades o síndromes caracterizados por crisis epilépticas recurrentes, dos o más, espontáneas, no provocadas, con diversas manifestaciones semiológicas y variadas etiologías. Las crisis múltiples que ocurren en 24 horas son consideradas como fenómenos únicos. Se denomina epilepsia activa, importante para los estudios de prevalencia, a aquellos casos en que el paciente con epilepsia ha presentado una crisis por lo menos en los últimos cinco años. Las crisis epilépticas son de dos tipos: crisis epilépticas convulsivas, en que hay sacudidas motoras de uno o más miembros y que pueden acompañarse o no de pérdida de la conciencia, y crisis epilépticas no convulsivas.

EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología de las crisis epilépticas por epilepsia es muy difícil de estudiar y muestra muchas disparidades, especialmente en cuanto a la edad de inicio, la definición del evento, la presentación clínica y etiología, y al medio geográfico en que se producen. Los índices más utilizados son la prevalencia y la incidencia de la enfermedad. PREVALENCIA La prevalencia de la epilepsia activa, es decir el número de enfermos en un momento dado bajo tratamiento anticonvulsivo o con crisis epilépticas en los últimos 5 años, es diferente si se analiza en países desarrollados o subdesarrollados. El clásico estudio hecho en Rochester, Minnesota desde 1935 hasta 1967, basado en los datos de los registros médicos, reveló una prevalencia de 3.7 por 1.000, inferior a la que se ha obtenido en otros estudios más recientes en que las cifras han sido el resultado de encuestas realizadas directamente sobre la población general. Actualmente se acepta para el mundo desarrollado una prevalencia de 5 a 10 pacientes con epilepsia por cada 1.000 habitantes. Si se analizan las cifras obtenidas en países pobres la prevalencia es de 38 a 40 por 1.000 habitantes,

mientras que en el Ecuador es de 17 a 22 por

1.000 habitantes. Es importante señalar que en Ecuador se han encontrado cifras muy diversas que varían de 11 a 24/1.000 dependiendo de la región estudiada, lo que se explica por diferencias de tipo socioeconómico.

INCIDENCIA La incidencia se refiere al número de casos nuevos de epilepsia por año y por 100.000 habitantes. Si bien en nuestro medio existe mucha dificultad para establecer una cifra fidedigna, podemos extrapolar resultados de estudios realizados fuera del Ecuador. La mayor incidencia ocurre en niños pequeños y en los ancianos. Existirían de 20 a 70 casos nuevos de epilepsia por año y por cada 100.000 habitantes. 3 4 Sin embargo, si analizamos la incidencia en niños menores de 14 años, ésta puede ser de 83/100.000, pero si estudiamos a los menores de 1 año, la cifra puede elevarse hasta 250/100.000. Si se incluyen convulsiones febriles, por lo menos 3.5 % de los niños tendrán una crisis epiléptica al llegar a los 15 años. Igualmente en los países desarrollados la incidencia en ancianos está en aumento, alrededor de 82 a 151/1000.000/año, por la mayor

esperanza de vida y el éxito en

mantener vivos a pacientes con enfermedades neurológicas graves como las cerebro vasculares por ejemplo. En países subdesarrollados la incidencia es superior a 100/100.000/año 9, 13, 14 y es más alta entre 40 y 49 años.

FISIOPATOLOGÍA El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que desembocan en una crisis epiléptica es muy complicado tanto por la amplia gama de síndromes epilépticos existentes como por los muy variados tipos de manifestaciones semiológicas de las crisis. Además hay un enorme número de

factores

adicionales

pobremente

conocidos

que

influyen

en

la

fisiopatología de las crisis. Muchos de estos mecanismos son muy complejos y todavía no podemos entenderlos. Sin embargo permanentes avances en la mejor comprensión de estos fenómenos se han realizado en estos últimos años basados en modelos

animales de experimentación, sean genéticos o lesionales por electricidad o por sustancias químicas. MODELOS GENÉTICOS EN ANIMALES. Desde hace muchos años se han realizados estudios en animales que tienen epilepsia genéticamente determinada, especialmente cepas de ratas, de ratones y de babuinos. Las ratones padecen crisis audiogénicas, los babuinos papio papio tienen ataques desencadenados por estimulación luminosa y las ratas desencadenan ausencias espontáneamente. Todas son formas de epilepsias reflejas y corresponden a un pequeño número de ataques epilépticos en los humanos, pero su estudio ha permitido entender las crisis epilépticas de origen centroencefálico y tálamo cortical. El ejemplo típico es el de las crisis de ausencias. En las ausencias la descarga se inicia en las neuronas talámicas que están ricamente unidas, de manera difusa, a todas las neuronas corticales, las cuales tienen normalmente receptores GABA A para el neurotransmisor GABA que abre los canales del cloro y al penetrar a la célula, la hiperpolarizan. En las ausencias hay un mal funcionamiento de los receptores GABA B presinápticos que al activarse anormalmente inhiben en exceso la liberación de GABA presináptico, impidiendo así la hiperpolarización GABAérgica y favoreciendo la despolarización por el ingreso del calcio. En los perros se encuentran también ejemplos de epilepsia genética, aunque existen igual que en los humanos, casos de epilepsias parciales. MODELOS LESIONALES EN ANIMALES Existen modelos lesionales

-agudamente hechos- que

producen crisis

parciales o generalizadas crónicas y que son eléctricos y químicos. Los modelos eléctricos se originaron en 1969 cuando se inició la implantación de electrodos en regiones sensibles de la corteza cerebral tales como las

estructuras del sistema límbico. La población neuronal sometida a descargas eléctricas nocivas experimenta al inicio una corriente eléctrica subconvulsiva, pero a medida que transcurre el tiempo la respuesta será cada vez mayor hasta que un momento dado habrá descargas epilépticas con un estímulo cada vez menor. Cuando ocurren ataques epilépticos espontáneos, significa que se ha formado un foco epiléptico crónico y de esta manera este modelo animal se convierte en un gran auxiliar para entender la epilepsia. A este fenómeno se le conoce como “kindling” que significa la formación de un foco epiléptico en un lugar previamente sano, secundario a estimulación eléctrica repetitiva. El daño en el sistema límbico, como en la amígdala por ejemplo, origina las crisis parciales complejas. Los animales más utilizados son ratas y primates, quienes además de servir como modelos fisopatológicos, también sirven para probar las drogas antiepilépticas. En ratas se han provocado lesiones con la aplicación local de estricnina en una población neruronal. La convulsión se produce por la pérdida de los efectos inhibitorios de la glicina que no pueden actuar sobre sus receptores naturales porque han sido previamente antagonizados por la estricnina. Igual resultado convulsivo se obtiene con la inyección de NMDA, el N metil D aspartato, que activa los subreceptores del glutamato abriendo los canales de calcio que irrumpen exageradamente en la neurona postsináptica y la despolarizan patológicamente, con la consiguiente convulsión. CORRELACIÓN ANATOMO-CLÍNICA DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS. La semiología de las crisis epilépticas es muy florida. Ésta depende de la localización de la descarga eléctrica neuronal excesiva. Existen crisis generalizadas que parecen originarse en estructuras subcorticales tales como el tálamo, de donde se originan descargas que afectan difusamente la corteza cerebral, por lo que invariablemente hay trastornos de la conciencia o del

estado de alerta. Las mioclonías, las ausencias las crisis atónicas y la tónico clónicas son ejemplos de estos trastornos generalizados. Cuando la estructura comprometida es aislada o localizada, se producen descargas anormales en poblaciones neuronales bien focalizadas. Si el compromiso es solamente cortical focal, ocurren crisis parciales simples en las que la conciencia está totalmente respetada, pero si el compromiso se inicia en la región límbica, la descarga rápidamente tiende a invadir a través del cuerpo calloso, las estructuras límbicas contralaterales, por lo que se altera la conciencia. A éstas las denominamos crisis parciales complejas. Es importante señalar que las crisis parciales simples de localización cortical pueden diseminarse a estructuras vecinas, la marcha jacksoniana, con lo que la manifestación epiléptica será más florida con el paso de los segundos. Si alcanza

las

regiones

centroencefálicas

tales

como

el

mesencéfalo

y

estructuras diencefálicas como el tálamo por ejemplo, existirá generalización secundaria con pérdida de la conciencia y fenómenos convulsivos tónicoclónicos.

CLASIFICACIÓN En 1981 la Liga Internacional Contra la Epilepsia presentó la Propuesta de revisión de la clasificación clínica y electroencefalográfica de las crisis epilépticas que introdujo cambios conceptuales en las crisis generalizadas y estableció además la diferenciación de las crisis parciales simples y complejas, basada en el respeto o alteración de la conciencia y además elaboró el concepto de que una crisis parcial simple puede evolucionar a parcial compleja y a crisis generalizada. Desde entonces tiene amplia aplicación en todo el mundo, lo que resultó muy provechoso para el progreso de la epileptología puesto que se uniformaron los criterios. A continuación presentamos la clasificación publicada en la revista EPILEPSIA en el año 1981.

I. CRISIS PARCIALES Tipo clínico de crisis A.Crisis parciales simples (Sin alteración de la conciencia)

EEG ictal Descarga focal contralateral al fenómeno ictal

1. Con signos motores a. motoras sin marcha b. motoras con marcha c. versivas d. posturales e. fonatorias (vocalización o detención del lenguaje) 2. Con síntomas sensoriales a. somatosensitivos b. visuales c. auditivos d. olfatorios e. gustativos f. vertiginosos 3. Con síntomas o signos vegetativos: incluyen sensación epigástrica, palidez, sudoración, rubicundez, piloerección y dilatación pupilar. 4. Con síntomas o signos psíquicos (alteración de las funciones cerebrales superiores). Estos síntomas raramente ocurren sin alteración de la conciencia y se expresan más frecuentemente como crisis parciales complejas a.disfásicos b.dismnésicos: (ya vivido) c.cognoscitivos: (estados de ensoñación, distorsión del sentido del tiempo) d.afectivos: (miedo, furia, etc) e.ilusionales: ( macropsias,etc) f.alucinaciones estructuradas: ( musicales, escenas,etc) B. Crisis parciales complejas (con alteración de la conciencia, en ocasiones pueden iniciarse con sintomatología simple)

l. Inicio parcial simple seguido de alteración de la conciencia a. con signos parciales simples (Al-A4) seguido por alteración de la conciencia. b. con automatismos

EEG ICTAL

Descarga unilateral o más frecuente bilateral fronto-temporal

2. Inicio con alteración de la conciencia a. solo alteración de conciencia b. con automatismos C. Crisis parciales secundariamente Las descargas descritas generalizadas a tónico-clónicas rapidamente generalizan l. Crisis parciales simples (A) que evolucionan a crisis generalizadas 2. Crisis parciales complejas (B) que evolucionan a crisis generalizadas 3. Crisis parcial simple que evoluciona a parcial compleja y a TCG.

II

CRISIS GENERALIZADAS (convulsivas o no convulsivas) TIPO CLINICO DE CRISIS

EEG ICTAL

A 1. Ausencias a. solo con alteración aislada de la conciencia b. con leves elementos clónicos c. con elementos atónicos d. con elementos tónicos e. con automatismos

Descarga bilateral regular, simétrica. Punta onda lenta de 3 Hz o 2-4 Hz.

f. con elementos autonómicos A 2. Ausencias atípicas

a. Cambios en el tono que son más pronunciados que en Al b. El inicio y fin de la crisis no es abrupto. B. Crisis mioclónicas: sacudidas mioclónicas, aisladas o múltiples C. Crisis clónicas D. Crisis tónicas: E. Crisis tónico - clónicas

F. Crisis atónicas. .(Astáticas) Combinaciones de lo anterior pueden ocurrir: B y F, B y D. III.

EEG más heterogéneo que incluye complejo puntaonda lenta, asimétrica e irregular.

Polipunta-onda, punta-onda lenta onda aguda-onda lenta Actividad rápida (10 Hz o más) y onda lenta. Voltaje bajo, actividad rápida de 9-10 Hz, disminuye frecuencia y aumenta amplitud. Durante fase tónica ritmo de 10 Hz con frecuencia que disminuye y aumenta de amplitud, interrumpida por ondas lentas durante la fase clónica. Polipunta-onda o actividad rápida de bajo voltaje

CRISIS INCLASIFICABLES

Incluye todas las convulsiones que no pueden clasificarse por datos incompletos o inadecuados.

El avance en el conocimiento de las crisis epilépticas -enriquecido principalmente por la filmación de éstas y el registro EEG simultáneo- permitió establecer una clasificación clínica y EEG de las crisis epilépticas propuesta en l981 por la LICE. Desde entonces el esfuerzo de los diversos centros neurológicos mundiales estuvo destinado a elaborar una propuesta que agrupe a las distintas formas de presentación de las epilepsias, cometido que se llevó a cabo con mayor celeridad porque se contaba con la aceptación global de la terminología a usarse. Fruto de estas discusiones constituyó la Propuesta para Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos publicado por la ILAE en l985 y (1) que siguió los lineamientos establecidos por Merlis en 1970. (2)

En los años siguientes a la propuesta de 1985 la Comisión mantuvo

reuniones de trabajo especialmente con el grupo de investigadores que trabajan con implantación de electrodos y filmación simultánea de las crisis y el corolario a estas sesiones constituyó la Propuesta para Revisión de la Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos , publicada por la LICE en agosto de l989 en la revista EPILEPSIA en el número dedicado al octogésimo aniversario de su fundación. (3) Un síndrome epiléptico se caracteriza por la agrupación de síntomas y signos que ocurren conjuntamente y que incluyen el mismo tipo de crisis epilépticas,etiología, sustrato anatómico, factores precipitantes, edad de inicio, severidad, cronicidad, ritmo circadiano e incluso pronóstico, si bien cuando se habla de síndromes la etiología y el pronóstico pueden ser distintos. En la Clasificación se establecieron dos condiciones fundamentales. Primero que las crisis epilépticas había que dividirlas en crisis de semiología parcial y de semiología generalizada y luego que por la etiología había que considerarlas idiopáticas o sintomáticas. Una tercera categoría se contempló: las epilepsias criptogénicas en que si bien se sospecha una lesión orgánica subyacente, ésta es imposible demostrarla. Una caractertística adicional ha permitido elaborar la lista de síndromes de acuerdo a la edad de aparición desde el período neonatal. La Comisión igualmente estuvo conciente de la dificultad que entraña clasificar ciertas epilepsias en que las crisis pueden ser parciales y generalizadas o que la información clínica y EEG disponible impiden establecer el tipo exacto de crisis como ocurre en la epilepsia del sueño por ejemplo. Para estas circunstancias se creó una categoría aparte. Igualmente se colocó en un cuarto grupo a las convulsiones febriles, a la crisis única -es decir la que ocurre de novo- y a aquellas que son desencadenadas por un mecanismo bien establecido como alcohol, eclampsia o drogas. La Propuesta para la Clasificación de Síndromes epilépticos es la siguiente:

1. Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados con una localización (focal, local, parcial). 1.1 IDIOPATICAS (en relación con la edad de inicio). Al presente los siguientes síndromes se han establecido pero más pueden ser identificados en el futuro: *epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales. *epilepsia de la niñez con paroxismos occipitales *epilepsia primaria de la lectura 1.2 SINTOMATICAS *epilepsia parcial continua progresiva crónica de la niñez (sindrome de Kojevnikov) *síndromes caracterizados por crisis con específicos modos de precipitación. La descripción tentativa que se hace a continuación de síndromes relacionados con localizaciones anatómicas está basado en datos que incluyen hallazgos en estudios con electrodos profundos: * epilepsias del lóbulo temporal * epilepsias del lóbulo frontal * epilepsias del lóbulo parietal * epilepsias del lóbulo occipital 1.3 CRIPTOGENICA Se presume que son sintomáticas pero la etiología es desconocida

2.

Epilepsias y síndromes generalizados

2. 1 IDIOPATICA (lista en orden de edad de aparición) * convulsiones neonatales familiares benignas * convulsiones neonatales benignas * epilepsias mioclónicas benignas de la infancia * ausencias de la niñez (picnolepsia) * ausencias juveniles * epilepsia mioclónica juvenil * epilepsia "Grand Mal" del amanecer * otras epilepsias generalizadas idiopáticas * epilepsias con convulsiones precipitadas por modos específico2. 2 CRIPTOGENETICA O SINTOMATICA (en orden de edad de aparición) * síndrome de West (espasmos infantiles) * síndrome de Lennox - Gastaut

* epilepsias con crisis mioclónicas - astáticas * ausencias mioclónicas 2. 3 SINTOMATICAS 2. 3. 1. etiología no específica * encefalopatía mioclónica temprana * encefalopatía epiléptica infantil temprana con brotes de supresión * otras epilepsias generalizadas sintomáticas 2. 3. 2. síndromes específicos * crisis epilépticas que pueden complicar muchos estados morbosos.

3. Epilepsias y síndromes indeterminados si son focales o generalizados. 3. 1 con crisis focales y generalizadas * crisis neonatales * epilepsia mioclónica severa de la infancia * epilepsia con espiga - onda lenta continua durante el sueño de onda lenta * afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau - Kleffner) * otras epilepsias indeterminadas no decritas arriba 3. 2 sin hallazgos inequívocos generalizados o focales * epilepsia del sueño.

4.

SINDROMES ESPECIALES

4. 1 CRISIS EPILEPTICAS RELACIONADAS CON UNA SITUACION * convulsiones febriles * crisis única o status epilepticus único * crisis que ocurren solo con eventos metabólicos, tóxicos, etc.

ANTECEDENTES LESION PERINATAL El trauma obstétrico es una importante causa de epilepsia que incluye maniobras peligrosas que lesionan estructuras muy sensibles del lóbulo temporal y se asocia en ocasiones a asfixia durante el nacimiento. La hipoxiaisquemia resultante es igualmente muy deletérea para las estructuras mesiales

temporales,

histologicamente

como

produciéndose esclerosis

una

de

las

lesión

crónica

neuronas

traducida

mesiales

que

eventualmente se convierten en un foco epileptogénico. En el año 1984 Bergamasco publicó en la revista EPILEPSIA los resultados de un estudio de cohorte diseñado para determinar el riesgo de epilepsia en 371 niños recién nacidos que tuvieron lesiones neurológicas agudas relacionadas con hipoxia fetal y/o neonatal. El riesgo de epilepsia fue 5.1 veces mayor que en el grupo control y apareció hasta varios años después del nacimiento.

1

Este mecanismo es el principal invocado en la epilepsia del lóbulo temporal con crisis parciales complejas. Cuando se asocia este antecedente con parálisis cerebral infantil el riesgo de presentar epilepsia en el futuro es alto, particularmente si se acompaña de bajo peso al nacer.

2-3

En nuestra experiencia en 248 pacientes estudiados en el Hospital Eugenio Espejo, en Quito, se encontró antecedentes claros de lesión perinatal -sea por trauma obstétrico

o por asfixia al nacer-

en 17.3% de los pacientes.

4

Cuando se estudian poblaciones más seleccionadas como por ejemplo un grupo de epilépticos que tenían como factor común el mal control de las crisis, este antecedente se encontró en el 46 % de los enfermos.

5

Si bien estos dos mecanismos son fáciles de rescatar en el interrogatorio no hay como soslayar otros eventos que son difíciles de documentar tales como

los fenómenos hipóxicos que ocurren en las horas previas al nacimiento y que pueden ser detectados solo en los casos de monitorización fetal. Del mismo modo los trastornos metabólicos en las horas siguientes al nacimiento pueden dañar estas estructuras neuronales sensibles del lóbulo temporal en el sector de Sommer de las astas de Ammon.

6-8

INFLAMACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Son múltiples las causas de epilepsia debido a diversas enfermedades infecciosas bacterianas, virales e infestaciones parasitarias y micóticas. Neurocisticercosis La afección más frecuente en nuestro país y en otros en vías de desarrollo es la neurocisticercosis que produce epilepsia sintomática por la presencia de calcificaciones corticales y parenquimatosas o por la presencia de quistes que afectan la sustancia gris cerebral. Constituye la principal causa de epilepsia de aparición tardía en nuestro medio y en otros similares como México y Brazil.

9-13

Se traduce clinicamente con crisis parciales simples, parciales complejas y raramente con TCG. En un estudio de 46 pacientes con epilepsia y cisticercosis realizado en el HEE 80 % tuvieron crisis parciales simples que se generalizaron secundariamente a TCG en 82 % y en el 67% los síntomas fueron motores. Las crisis parciales complejas se encontraron solamente en 6.5% de los pacientes.14 En nuestro estudio de 248 pacientes con epilepsia de los cuales 131 tuvieron crisis parciales unicamente el 25 % tuvieron crisis parciales complejas.

4

En

este mismo grupo con crisis parciales, 24.4% presentaron el antecedente de NCC. Tal como lo hemos demostrado en nuestros pacientes la epilepsia secundaria a cisticercosis cerebral tiene un pronóstico benigno para el control de crisis ya que el 84% de los pacientes del HEE con epilepsia y NCC están

bien controladas con medicina anticonvulsiva.14 Nuestra experiencia con los 93 pacientes con epilepsia de difícil control estudiados en el INNN de México corrobora estos datos pues se encontró el antecedente de NCC en unicamente 9.6%.

5

Es importante señalar el hecho de que si bien la NCC es fácil de tratar cuando produce convulsiones epilépticas, las otras manifestaciones de la infestación parasitaria pueden ser muy graves, particularmente la aracnoiditis crónica con hidrocefalia que produce hipertensión intracraneal grave, disfunción del tallo cerebral o un cuadro demencial severo, y la encefalitis cisticercósica, circunstancias en las que pueden coexistir convulsiones.

15-19

Tuberculosis el SNC Otra enfermedad inflamatoria infecciosa importante desde el punto de vista etiológico de crisis epiléptica es la afección tuberculosa del SNC, sobretodo la forma meningoencefalítica que es una enfermedad de adultos jóvenes en nuestro medio y en otros similares. Durante el curso evolutivo de la afección de tipo subagudo pueden aparecer crisis convulsivas que son parciales simples y parciales complejas. En un estudio retrospectivo realizado en el INNN de México por nosotros en 18 pacientes con esta enfermedad, el 22 % presentaron crisis convulsivas.

20

Nuestra experiencia en el HEE es similar en

donde el 20 % presentó crisis convulsivas.

21

La tuberculosis que afecta al SNC puede presentarse en forma de masa que ocupa espacio o tuberculoma. La principal sintomatología tiene relación con datos de hipertensión intracraneal con focalización, pero eventualmente es capaz de producir crisis convulsivas,

22-24

y lo mismo ocurre en la

encefalopatía tuberculosa descrita por Dastur y Udani en que el 70% tienen crisis epilépticas generalizadas.

25

Encefalitis viral Las encefalitis por virus se acompañan de crisis convulsivas.

La causa

etiológica más común es la forma aguda, esporádica de infección por el virus

del herpes simple que ocurre en el 20 % de todos los casos de encefalitis. Los pacientes pueden cursar con epilepsia en un alto porcentaje y la razón de esto se encuentra al estudiar el modo de ataque del virus al parénquima. Es muy bien conocido el hecho de que el virus tiene predilección por lesionar las regiones fronto temporales de los hemisferios cerebrales. Se produce una severa inflamación con mucho compromiso vascular y no es infrecuente que existan incluso hemorragias en estas zonas. Las crisis son parciales complejas y parciales simples motoras por el compromiso temporal y frontal respectivamente.

El

pronóstico

de

la

encefalitis

viral

herpética

es

uniformemente malo si no se trata oportuna y adecuadamente. Otras encefalitis de distinta etiología a la herpética tienen mejor evolución. Las crisis pueden ocurrir durante la etapa aguda de la enfermedad o aparecer como secuela meses o años después. Las enfermedades por virus lentos producen crisis convulsivas durante diversas etapas de la enfermedad. En la panencefalitis esclerosante subaguda producida por el virus del sarampión las crisis convulsivas aparecen al inicio de la enfermedad y pueden ser TCG, crisis atónicas y muy caracteristicamente mioclónicas, que luego dominan el cuadro y persisten hasta la muerte como único fenómeno convulsivo en las últimas semanas de la vida del enfermo. En la enfermedad de Creutzfeldt Jakob la aparición de crisis epilépticas constituyen un signo ominoso anunciador de la muerte cercana. (27) Alcoholismo El alcoholismo como causa de epilepsia ocupa un lugar importante en algunas series estudiadas. Así por ejemplo en los estudios reportados por autores daneses y españoles el 20 al 25 % tienen como única causa etiológica que explique la epilepsia el antecedente de alcoholismo crónico. (8-9) Desde luego que no se consideran en este grupo a los pacientes con crisis epilépticas por suspensión de alcohol que ocuren en las primeras horas luego de la suspensión de la ingestión. El

mecanismo invocado para explicar la

aparición de epilepsia se relaciona con el frecuente hallazgo de atrofia cerebral presente en los alcohólicos demostrada en TCC, aunque también se ha postulado que las crisis aparecen por un fenómeno de "kindling" que se produce por repetidos episodios de crisis por suspensión de alcohol. Las crisis son parciales complejas y secundariamente generalizadas en la mayoría de los casos. Raramente son TCG. Son más comunes en la quinta década de la vida y tienen la tendencia a persistir muchos años, por lo menos mientras persista el alcoholismo. Son más fecuentes en los hombres. Tumores intracraneales Los tumores intracraneales ocurren en 16 a 20 % de los casos de epilepsia de aparición tardía. El paso de los años ha demostrado que la aseveración de Penfield y Jaspers no fue adecuada pues no todas las crisis epilépticas de aparición tardía son por tumores o tienen muy mal pronóstico. El tumor más frecuentemente encontrado es meningioma, seguido por oligodendroglioma y astrocitoma. La historia de epilepsia en la mayoría de los pacientes tiene menos de un año y con frecuencia se asocian otras quejas como procesos demenciales subagudos, síntomas derivados de aumento de la presión intracraneal y hallazgos anormales en el examen neurológico. En ocasiones es posible encontrar una larga historia de epilepsia como ocurre en los oligodendrogliomas de lento crecimiento y que tienen la tendencia a calcificarse. Los tumores de esta estirpe y localización muy superficial pueden ser confundidos en la TCC con osteomas por la densidad cálcica del tumor. El tipo de crisis que predomina es parcial simple

motora con o sin

generalización TC secundaria. Hay mayor número de mujeres afectadas. Enfermedades cerebro-vasculares Las enfermedades vasculares que afectan a lasdiversas estructuras del cerero son causa de epilepsia de aparición tardía en 12 a 15 % de casos. Es la principal etiología después de los 55 años de edad. La mayoría de casos están en relación con infarto cerebral por embolia y trombosis aunque no es

raro encontrar crisis epilépticas por hemorragia cerebral. En los casos de isquemia las crisis ocurren casi inmediatamente de iniciado el ictus mientras que cuando hay hemorragias las crisis aparecen en los meses o años siguientes. Las crisis son parciales con o sin generalización TC secundaria y la TCC muestra localización cortical en la casi totalidad de casos. Hay predominancia en el sexo femenino. Trauma craneal El antecedente de trauma cráneo encefálico se encuentra en 5 a 10 % de casos.

Ocurre

con

más

frecuencia

en

hombres

que

en

mujeres

y

preferentemente en adultos jóvenes. Las crisis son parciales simples. Otras causas menos frecuentes de epilepsia de aparición tardía son inflamaciones del SNC como ocurre en el absceso cerebral que casi siempre cursa con epilepsia, las secuelas de encefalitis viral, tuberculosis, micosis y otras

parasitosis

(toxoplasmosis);

el

antecedente

de

lesión

perinatal

(importante especialmente entre los 20 y 30 años de edad), atrofia cerebral demostrada por TCC, enfermedades degenerativas y situaciones en que existen alteraciones metabólicas o endocrinas: porfiria intermitente aguda, toxemia gravídica, etc.

CONVULSIONES FEBRILES Si bien la convulsión febril simple es una entidad muy distinta de la epilepsia, es indispensable conocer que ciertas formas idiopáticas como la epilepsia parcial benigna de la niñez pueden manifestarse desde temprana edad con convulsiones cuando asciende la temperatura corporal y por error considerarla como crisis febril simple. Igual consideración podemos hacer de

la epilepsia mioclónica astática de Doose. Sin embargo las crisis febriles en ocasiones pueden tener una larga duración, de más de 15 minutos y persistir por varias horas. En dichas circunstancias es común que tengan una manifestación convulsiva unilateral y estas crisis son capaces de producir convulsiones epilépticas en el futuro por lesión en el lóbulo temporal, por el mecanismo de “kindling”. En nuestro estudio de pacientes con epilepsia de difícil control el 10.7 % tuvieron convulsiones febriles (15) y en el HEE se encontró en 6 % de los pacientes. (7)

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CONVULSIONES DE APARICIÓN TARDÍA 1. DEFINICIÓN Convulsiones de inicio tardío son aquellas que aparecen después de los 18 años en individuos que previamente no las han padecido, aunque otros autores tienen como edad límite los 20 años y otros los 25 años 1-4. Se escoge el límite de edad únicamente por arbitrio, considerándose que en esta etapa de la vida el desarrollo y la maduración cerebral de mecanismos inhibitorios de las convulsiones han alcanzado su máxima expresión fisiológica y que los síndromes

epilépticos

idiopáticos

estrechamente

ligados

con

etiologías

genéticas tienden a desaparecer1. Si bien no existe uniformidad en la edad, el concepto quiere resaltar el hecho de que las convulsiones se han iniciado a una edad poco usual para ser relacionadas con las etiologías genéticas. Por lo tanto este diagnóstico lleva implícito el hecho de que posiblemente el paciente con epilepsia de inicio tardío tenga un factor etiológico orgánico adquirido luego de la concepción, sea a lo largo de la vida uterina o en los años post-natales subsiguientes, hasta la vejez. Desde la época de Penfield y Jaspers se relacionó este tipo de crisis con neoplasias cerebrales, sin embargo en las décadas siguientes se estableció la florida heterogeneidad etiológica lo que permitió apreciar que los tumores primarios o metastásicos del SNC son más bien la minoría. 4

2. ETIOLOGÍA Las etiologías de las convulsiones de inicio tardío muestran una marcada transición en relación a las de edades previas dominadas básicamente por procesos de tipo genético. En efecto, a partir de los 18 años la posibilidad de diagnosticar epilepsia mioclónica juvenil, ausencias juveniles o epilepsia

tónico clónica generalizada del amanecer decrece bruscamente, mientras que las convulsiones por lesiones adquiridas del SNC empiezan a predominar. La etiología de la epilepsia de aparición tardía se demuestra en más del 50 % de los casos por lo que en este grupo de edad la epilepsia sintomática es más común que la idiopática5, en comparación con los cuadros que se presentan por debajo de los 20 años, cuando la proporción de etiología idiopática es alrededor de 65 % de casos. La siguiente lista presenta la edad de inicio y la causa etiológica más probable (Modificado de Adams) 6: 2.1. EDAD JUVENIL Y ADULTA TEMPRANA (18 a 35 años) 

Trauma cráneo-encefálico

El TCE es causado por diversos mecanismos pero la probabilidad de desarrollar convulsiones está claramente relacionada con la gravedad de la lesión. En aquellos casos en que el TCE ha sido cerrado la incidencia de epilepsia post-traumática es de 5 % y se eleva hasta 50 % en aquellos pacientes con fractura de cráneo que se acompañan de herida penetrante, asociada a hematoma intracerebral o coma prolongado. La epilepsia es la secuela neurológica tardía más común de TCE. En estudios de cohorte se ha establecido que el riesgo de desarrollar epilepsia después de TCE grave es de 7 % en el primer año y alcanza 11.5 % a los 5 años, mientras que el riesgo en el trauma moderado, es decir inconciencia o amnesia de 30 minutos hasta menos de 24 horas de duración, es de apenas 0.7 % al primer año y 1.6 % a los 5 años. En los casos de TCE leve, amnesia o pérdida de la conciencia menor a 30 minutos, el riesgo es similar al de la población general7.

Las convulsiones que ocurren inmediatamente tienen buen pronóstico, sin embargo los pacientes que desarrollan epilepsia tardía han tenido previamente convulsiones tempranas. La gran mayoría de casos de epilepsia, casi el 50 %, aparecerán en los primeros seis meses y al final de 2 años el número llega hasta 80 %. Hay que esperar hasta 5 años pero hay reportes de que las convulsiones pueden presentarse hasta una década después. 

Infecciones e infestaciones parasitarias del SNC

Son múltiples las causas de epilepsia debido a diversas enfermedades infecciosas bacterianas, virales e infestaciones parasitarias y micóticas. La afección más frecuente en nuestro país y en otros en vías de desarrollo es la neurocisticercosis NCC que produce epilepsia sintomática por la presencia de quistes parenquimatosos en fase vesicular o en fase de resolución, calcificaciones corticales e intraparenquimatosas y cisticercos en fase encefalítica8. Constituye la principal causa de epilepsia de aparición tardía en nuestro medio y en otros similares9-12. Se presenta clínicamente con crisis parciales simples, parciales complejas y raramente con TCG. En un estudio realizado

en

Quito

Ecuador,

sobre

46

pacientes

con

epilepsia

y

cisticercosis, 80 % tuvieron crisis parciales simples que se generalizaron secundariamente a TCG en 82 %, y en el 67% los síntomas fueron motores. Las crisis parciales complejas se encontraron solamente en 6.5% de los pacientes13. En un estudio realizado en el Hospital Eugenio Espejo entre 1985-1989 en 248 pacientes con epilepsia, 131 tuvieron crisis parciales y el 24.4% presentaron el antecedente de NCC. Tal como hemos demostrado en

nuestros pacientes, la epilepsia secundaria a cisticercosis cerebral tiene un pronóstico benigno para el control de crisis ya que el 84% de los pacientes del HEE con epilepsia y NCC están bien controladas con medicación anticonvulsivante13.Nuestra experiencia con 93 pacientes con epilepsia de difícil control estudiados en el INNN de México corrobora estos datos, pues se encontró el antecedente de NCC en unicamente 9.6%14. Es importante señalar el hecho de que si bien la NCC es fácil de tratar cuando produce convulsiones epilépticas, las otras manifestaciones de la infestación

parasitaria

pueden

ser

muy

graves,

particularmente

la

aracnoiditis crónica con hidrocefalia que produce hipertensión intracraneal grave, disfunción del tallo cerebral o un cuadro demencial severo, y la encefalitis cisticercósica, circunstancias en las que pueden coexistir convulsiones15-19. Otra enfermedad inflamatoria infecciosa importante desde el punto de vista etiológico es la afección tuberculosa del SNC, sobre todo la forma meningoencefalítica que es una enfermedad de adultos jóvenes en nuestro medio y en otros similares. Durante el curso evolutivo de la afección de tipo subagudo pueden aparecer crisis convulsivas que son parciales simples y parciales complejas. En un estudio retrospectivo realizado por nosotros en el INNN de México sobre 18 pacientes con esta enfermedad, el 22 % presentaron crisis convulsivas20. Nuestra experiencia en un hospital de Quito es similar, en donde el 20 % presentó crisis convulsivas21. La tuberculosis que afecta al SNC puede presentarse en forma de masa que ocupa espacio o tuberculoma. La principal sintomatología tiene relación con datos de hipertensión intracraneal con focalización, pero eventualmente es capaz de producir crisis convulsivas

22-24

, y lo mismo

ocurre en la encefalopatía tuberculosa descrita por Dastur y Udani en la que el 70% tienen crisis epilépticas generalizadas25. Las encefalitis por virus se acompañan de crisis convulsivas parciales o generalizadas, y son más frecuentes cuando la lesión es más grave. Los casos de encefalitis viral herpética pueden cursar con epilepsia en un alto porcentaje, en ocasiones hasta en 50 % de casos, y la razón de esto se encuentra al estudiar el modo de ataque del virus al parénquima. Es bien conocido el hecho de que el virus tiene predilección por lesionar las regiones frontotemporales de los hemisferios cerebrales. Se produce una severa inflamación con mucho compromiso vascular y no es infrecuente que existan incluso hemorragias en estas zonas. Las crisis son parciales complejas y parciales simples motoras por el compromiso temporal y frontal respectivamente. El pronóstico de la encefalitis viral herpética es uniformemente malo si no se trata oportuna y adecuadamente. Otras encefalitis de distinta etiología a la herpética tienen mejor evolución. Las crisis pueden ocurrir durante la etapa aguda de la enfermedad o aparecer como secuela meses o años después. Las enfermedades por virus lentos como la del virus del sarampión que aparece tardíamente y se denomina panecefalitis esclerosante subaguda, o la encefalopatía de Creutzfeldt Jakob causada por priones, producen crisis convulsivas durante diversas etapas de la enfermedad. En la panencefalitis esclerosante subaguda producida por el virus del sarampión las crisis convulsivas aparecen al inicio de la enfermedad y pueden ser TCG, crisis atónicas y muy característicamente mioclónicas, que luego dominan el cuadro y persisten hasta la muerte como único fenómeno convulsivo en las últimas semanas de la vida del enfermo. En la

enfermedad de Creutzfeldt Jakob la aparición de crisis epilépticas constituyen un signo ominoso anunciador de la muerte cercana26. 

Suspensión de drogas y alcohol

Siempre debe considerarse la posibilidad de convulsiones por abstinencia de alcohol o de drogas en personas en esta categoría de edad. Las convulsiones

por

suspensión

en

la

ingesta

de

alcohol

mayoritariamente en el período comprendido entre 7 y

ocurren 48 horas

siguientes a la suspensión. El pico más importante ocurre en las primeras 24 horas. Las crisis son TCG con pérdida de la conciencia. Cuando se presentan como crisis parciales hay que investigar una patología focal añadida, clásicamente TCE que aparece frecuentemente en los alcohólicos. Ocurren aisladamente pero es más frecuente que aparezcan en brotes de 2 a 6 episodios, lo que presagia en ocasiones la aparición de status epiléptico.

El estado postictal está seguido por delirium tremens. Esta

complicación es propia de alcohólicos crónicos con historia de ingestión durante varios años y debe diferenciarse de los casos de convulsiones que son desencadenadas por el alcohol en epilépticos conocidos. Sin embargo hay que señalar que muchos alcohólicos desarrollan posteriormente crisis recurrentes, es decir epilepsia. El mecanismo invocado se relaciona con el frecuente hallazgo de atrofia cerebral demostrada en estudios de imagen cerebral, presente en los alcohólicos, aunque también se ha postulado que las crisis aparecen por un fenómeno de “kindling” EXISTE ALGÚN TÉRMINO EQUIVALENTE O EXPLILCATIVO? que se produciría por los repetidos episodios de crisis por suspensión de alcohol27-28. Los síntomas de abstinencia en el uso crónico de barbitúricos o la intoxicación aguda por éstos recién aparecen a partir de las 48 hasta las 72 horas, pero eventualmente pueden ocurrir hasta 7 días después. Al

nerviosismo, temblores e insomnio se añaden convulsiones que son generalizadas, habitualmente en un solo evento aunque no es raro que sean muchos, incluso hasta llegar al status epiléptico. Luego de las convulsiones hay episodios de delirio y alucinaciones y en ocasiones se inicia un franco cuadro psicótico. La aparición de eventos convulsivos, delirios o cuadros psicóticos en una persona joven obliga a pensar en esta adicción crónica o aguda a barbitúricos. La aparición de las benzodiacepinas desplazó el uso de barbitúricos somo sedantes o tranquilizantes. Estos tranquilizantes menores se usan en la actualidad muy ampliamente. Su buena tolerancia y los márgenes de seguridad que tienen hacen muy raras las complicaciones por su uso, pero eventualmente al suspender bruscamente un tratamiento de largos años, puede desencadenar síntomas de abstinencia que ocurren al tercer día y más gravemente al quinto día. La ansiedad extrema, los temblores excesivos y el insomnio preceden ocasionalmente a las convulsiones que son casi siempre generalizadas. 

Epilepsias idiopáticas o genéticas

La epilepsia mioclónica juvenil de Janz, las convulsiones TCG del amanecer y la muy rara

presencia de epilepsias tónicas del adulto, del tipo del

síndrome de Lennox–Gastaut-Dravet pueden aparecer después de los 18 años y ser una causa de epilepsia de aparición tardía. 

Neoplasias intracraneales

Los gliomas son los tumores que eventualmente se diagnostican entre los 18 y 35 años, preferentemente los astrocitomas de baja malignidad y los oligodendrogliomas que cursan con convulsiones hasta en 75 % de casos.

El síntoma de inicio más común es la convulsión y, en el caso de los oligodendrogliomas, puede preceder en varios años al diagnóstico. El glioblastoma multiforme es excepcional a estas edades. En el meningioma, tumor

benigno

del

cerebro,

la

convulsión

parcial

con

eventual

generalización es un síntoma temprano. 2.2. EDAD ADULTA MEDIA (35 a 60 años) 

Trauma



Neoplasia



Enfermedad vascular cerebral ECV

2.3. EDAD TARDÍA DE LA VIDA (sobre 60 años) 

Enfermedad cerebro vascular ECV

Esta es la principal causa de epilepsia en los ancianos. Infartos o hemorragias, en sus muy variadas formas de presentación, constituyen el 50 % de causas etiológicas en una clínica de epilepsia para ancianos mayores de 65 años29. Las crisis epilépticas agudas, es decir las que ocurren al mismo tiempo que la ECV, se ven más frecuentemente en casos de embolia con lesión cortical extensa y cuando se asocia a reducción del nivel de conciencia, signos de herniación

del

hemodinámicas

30

lóbulo

temporal

y

alteraciones

metabólicas

o

.

La epilepsia crónica aparece meses o años después del evento vascular y se asocia con cualquier forma de ECV, sin embargo será más común en aquellos pacientes con infartos corticales extensos, con compromiso de más de un lóbulo y localización del infarto en la región anterior del hemisferio

31

.

Los pacientes con leucoaraiosis, hipertensión arterial sin ECV y lagunas tienen también un riesgo aumentado de desarrollar epilepsia. 

Tumor cerebral



Enfermedades infecciosas del SNC



Enfermedades degenerativas



Trauma cráneo encefálico.

4. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de la epilepsia de aparición tardía están en relación con crisis epilépticas focales o parciales que se presentan en algunas ocasiones aisladamente y en otras como status epiléptico. La mayoría de las veces el inicio de la descarga es focal porque obedece a una lesión localizada en alguna parte de los hemisferios cerebrales y por lo tanto la semiología de las crisis será parcial. Sin embargo, en ocasiones el síntoma de inicio parcial puede pasar desapercibido para el paciente y sólo sabe que ha tenido una crisis epiléptica generalizada. Los síntomas dependerán del lugar en que se inicia el foco epiléptico, por lo tanto éstos serán muy variados. Hay que recurrir a la clasificación de crisis epilépticas propuesta por la comisión de la Liga Internacional Contra la Epilepsia en 1981

32

.

Los síntomas epilépticos estarán asociados a aquellos que dependan de la etiología subyacente. Es decir, a más de los ataques epilépticos parciales, parciales con generalización secundaria o generalizados desde el inicio,

existirán

síndromes

muy

diversos

tales

como

febriles,

hipertensión

intracraneal, deterioro de la conciencia, vasculares, traumáticos o tumorales. Cuando hay un síndrome febril la etiología puede ser infecciosa como ocurre en la meningitis bacteriana aguda, el absceso cerebral, la menigoencefalitis tuberculosa y la encefalitis viral. (hacer vínculo de cada uno) En los casos de lesiones expansivas existirá un síndrome de hipertensión intracraneal con deterioro de la conciencia, asociado a déficit focal como ocurre en las lesiones vasculares: hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea (hacer vínculos aquí) o traumáticas. Vínculos a hematomas epidurales, subdurales.

5. DIAGNÓSTICO Al ser la etiología de la epilepsia de aparición tardía tan variada, indudablemente el diagnóstico de esta entidad multisindrómica es muy complejo.El primer paso es establecer la semiología de las crisis a través de un interrogatorio exhaustivo, con el objetivo de señalar el eventual origen anatómico de éstas y luego intentar por diversos mecanismos establecer su diagnóstico etiológico. Los estudios de imagen aportan una extraordinaria utilidad. La TAC cerebral simple o con contraste en los casos necesarios y la RMN de cerebro son capaces de demostrar lesiones parasitarias como la cisticercosis en sus variadas formas de presentación: quistes vesiculares, degeneración coloidal, granulomas

nodulares

hidrocefalia33-35.

o

calcificados,

infiltración

basal

meníngea,

También la tuberculosis del SNC, sea en sus variantes de meningoencefalitis tuberculosa o de tuberculomas intracraneales, tiene en estos métodos muchas posibilidades de ayuda diagnóstica

36-38

.

La trascendencia de la neuroimagen en las enfermedades vasculares ha sido ya analizado, incluyendo el papel que tiene la angiografía digital de vasos intracraneales. La punción lumbar y el estudio del LCR es de invalorable ayuda en los casos de infecciones del sistema nervioso. Es indispensable advertir sobre los riesgos de este procedimiento en aquellos casos en que existan masas supratentoriales hemisféricas y en localizaciones en el espacio infratentorial. La PL puede desencadenar en pocos minutos un grave deterioro rostro-caudal que culmina con herniación de las amígdalas cerebelosas y muerte del paciente.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El tratamiento de las convulsiones de inicio tardío es el mismo que para cualquier otro evento epiléptico, sin embargo habrá que tomar en cuenta varias circunstancias. El manejo de inicio obliga a asegurar una vía aérea permeable, la colocación de soluciones intravenosas para tener una vía de acceso y la toma de muestras para los exámenes pertinentes. Casi todas las causas etiológicas de convulsiones de aparición tardía pueden complicarse

con

status

epiléptico

o

con

un

número

aumentado

de

convulsiones, por lo que es oportuno iniciar un tratamiento anticonvulsivante enérgico

e

inmediato

con

administración

de

fenitoína

en

dosis

de

impregnación, es decir 20 mg por Kg de peso. En casos de convulsiones muy

violentas que dificultan el manejo inmediato se administrará diacepán 10 mg IV, que se puede repetir por dos ocasiones más en dosis similares en caso de respuesta poco efectiva. Cuando exista persistencia de las crisis hay que seguir con el esquema de tratamiento para status epiléptico

39-41

.

Después de controlar las crisis hay que iniciar el trabajo diagnóstico para establecer prontamente la etiología de las convulsiones. Luego de un examen general y neurológico acucioso hechos rápidamente a la cabecera del enfermo, hay que establecer la necesidad de realizar PL para estudio del LCR, los exámenes de imagen y el EEG. Las acciones siguientes van a depender de estos resultados.

7. BIBLIOGRAFÍA 1. Arízaga E. Síndromes epilépticos. Diagnóstico y tratamiento. Quito,1991, Capítulo 5, pp 8190. 2. Rigatti M, Trevisol-Bittencourt PC. Causes of late-onset epilepsy in an epilepsy clinic of Santa Catarina- Southern Brazil. Arq Neuropsiquiatr 199?; 57: 787-792. 3. Fernández - Concepción O, Gómez - García A, Bonet – Gorvea M. Tumores cerebrales como causa de epilepsia de aparición tardía. Rev Neurol 1999; 29, 1142-1146. 4. Livingston S. Etiologic factors in adult convulsion. An analysis of 689 patients whose attacks began after twenty years of age. New Eng J Med 1956; 254: 1211-1216 5. Hernández Cossio O, Hernández Oramas N, Enríquez Cáceres M, Hernández Fustes OJ. Etiology of late onset epilepsy. Rev Neurol 2001, 32: 628-630. 6. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. McGraw-Hill, 1997 7. Annegers JF, Grabow JD, Groover RV. Seizures after head trauma: A population study. Neurology 1980; 30: 683. 8. Carpio A, Santillán F, León P. Aspectos clínicos de la neurocisticercosis. Revista del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad de Cuenca. 1990; 5: 1-40.

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EPILEPSIA ROLÁNDICA BENIGNA DE LA NIÑEZ

1. DEFINICIÓN Es la forma más común de epilepsia idiopática de la niñez. Aparece entre los tres y doce años de edad y es más frecuente en varones. Existe una historia familiar de epilepsia rolándica o de otros síndromes idiopáticos. El cuadro clínico se caracteriza por crisis motoras o sensoriales en la hemicara, lengua y musculatura laríngea y faríngea, con eventual generalización secundaria. El EEG muestra descargas de espigas o de ondas agudas en la región centrotemporal

contralateral

al

fenómeno

convulsivo.

El

tratamiento

anticonvulsivo es muy efectivo y la remisión de las crisis luego de la adolescencia

es

prácticamente

la

regla.

Es

una

epilepsia

benigna,

autolimitada genéticamente. Es un cuadro conocido desde hace más de treinta años cuando Nayrac y Beaussart

1

lo definieron en 1958, si bien Gastaut en 1952 ya había descrito

las descargas típicas en las áreas centrotemporales e incluso había señalado el hecho de que dichas descargas focales no se acompañaban de déficits neurológicos

contralaterales.

Desde

entonces

han

aparecido

diversas

publicaciones que han ratificado la existencia de este síndrome electroclínico que, curiosamente, no fue conocido antes de 1958 a pesar de constituir la causa más común de epilepsia idiopática de la niñez, incluso mucho más frecuente que las ausencias 2. Las características clínicas y EEG de este síndrome son muy peculiares y deben ser conocidas para identificar tempranamente la existencia de este

cuadro, pues reviste mucha importancia el enfoque terapéutico y pronóstico que se haga a la familia. En efecto, la excelente evolución en el seguimiento a largo plazo obliga a explicar con detalle a la familia que esta forma de epilepsia es fácil de tratar y que no hay ninguna interferencia en el desarrollo psicomotor del niño, con ausencia total de déficit neurológico, lo que incidirá definitivamente en la actitud de los padres librando así al paciente de los problemas psicológicos derivados de la sobreprotección materna.

2. ETIOLOGÍA Esta forma de epilepsia idiopática o primaria tiene claras características genéticas. En un 20 a 40% de casos se encuentran antecedentes familiares de epilepsias idiopáticas, sean parciales o generalizadas, en hermanos, padres y primos. En nuestra experiencia, hemos encontrado antecedentes de epilepsia TCG, ausencias de

la niñez, epilepsia mioclónica juvenil y

convulsiones febriles en una misma familia. Incluso hay familiares con EEG anormal pero sin crisis clínicas. Desde la década de los 60 se ha establecido que este tipo de epilepsia centro temporal se debe a un solo gen autosómico dominante con una penetrancia que depende de la edad

3-4

.

3. FISIOPATOLOGÍA Al parecer existe un factor inhibidor capaz de prevenir la crisis, que podría alterarse por factores internos o externos, como fiebre, trauma craneal previo, tensión emocional, lesión perinatal o prematurez. Es decir, es necesario un factor precipitante que cambie un rasgo hereditario en una enfermedad clínica 5.

4. CUADRO CLÍNICO La epilepsia parcial benigna de Rolando es la forma más frecuente de epilepsia en la población menor de 12 años, constituyendo aproximadamente el 16 al 20% de todos los casos, es decir 4 a 5 veces más comunes que las ausencias 6. La edad de aparición está entre los 3 y 12 años, teniendo su pico a los 9 años. Raramente aparece antes de los tres años y, cuando tal cosa sucede, es conveniente dudar de este diagnóstico, aunque puede verse prematuramente en niños con fiebre incluso antes de los 18 meses. Cuando se inicia antes de los 3 años -en ausencia de fiebre- la gran mayoría de las epilepsias parciales tienen una etiología orgánica. Los datos de Dalla Bernardina son muy elocuentes: si se inician en el primer año el 91.4% de las epilepsias corresponden a lesiones orgánicas y 8.6% a formas benignas; en el segundo año 65% corresponden a causas orgánicas y en el tercer año lo hacen el 45.5% 7. Es más frecuente en niños que en niñas en una relación de 60-40. Las convulsiones ocurren preferentemente en la noche - por lo menos en el 50 % de los casos- otro grupo las presentan únicamente durante el día y un tercer grupo indistintamente en el día o la noche. Es común que las crisis ocurran pocas veces manifestándose como crisis nocturnas muy esporádicas y eventualmente una crisis parcial durante la vigilia, que es el hecho que permite orientar hacia esta forma de epilepsia pues cuando solo hay historia de crisis en el sueño, se puede confundir con crisis TCG por la dificultad existente de identificar el inicio parcial de la crisis. En raras ocasiones éstas son muy frecuentes y aún así el pronóstico es

bueno, incluso en aquellos casos en que existe dificultad inicial en el control terapéutico 5. Estos pacientes con múltiples crisis tienen la tendencia en ocasiones a presentarlas en grupos, es decir varias veces en un día para seguir luego un período asintomático. Fejerman demostró en dos niños que estas crisis múltiples pueden corresponder a status epilepticus (SE) clínica y EEG. En su reporte no se logró el control terapéutico con los anticonvulsivos usuales en el tratamiento de SE, incluyendo diacepan y loracepan. La administración de corticoides suspendió las crisis y las descargas EEG. El seguimiento durante varios meses (12 y 24 meses respectivamente)

no reveló deterioro

neurológico ni mental 8. Los síntomas se inician con fenómenos somato sensoriales o motores en la mitad del cuerpo contralateral a la región centrotemporal en donde ocurre la descarga anormal. Hay parestesias en la hemicara, lengua y labios asociado a crisis tónicas, tónico-clónicas o solo clónicas en la cara, labios, lengua y la musculatura faríngea y laringea con la producción de un ruido gutural típico. Este compromiso del aparato fonatorio produce anartria y la salivación excesiva junto con la crisis motora produce espuma. Rara vez estas crisis cuando son diurnas están seguidas de generalización TC secundaria. Cuando ocurren en la noche esto es más probable que ocurra y se da confusión diagnóstica pues la epilepsia TCG pura (epilepsia Grand Mal) que puede ocurrir en el sueño tiene una penetrancia genética amplia desde la niñez hasta los 20 años. Cuando son solo parciales las crisis duran menos de un minuto y el niño permanece conciente y lúcido de lo que le está ocurriendo.

5. DIAGNÓSTICO El estudio EEG es muy demostrativo. Aparecen descargas de ondas agudas ondas lentas o espiga - onda lenta en cerca del 70 % de los niños en el estado de vigilia. El tercio restante tienen que ser sometidos a estudios EEG durante el sueño para poner en evidencia las descargas que tipicamente ocurren en el área rolándica inferior, medio temporal o centrotemporal. Es indispensable la correlación clínica pues la cercanía de la región temporal anterior puede confundir con epilepsia del lóbulo temporal y no es infrecuente en nuestra experiencia que en niños con típicas crisis rolándicas el hallazgo EEG

lleve

a considerar

como epilepsia del lóbulo

temporal con las

consecuencias pronósticas que tiene este error diagnóstico. Las espigas y ondas agudas tienden a ser de gran voltaje y muy frecuentes durante el registro eléctrico. Ninguna de las dos características se relacionan con mayor o menor gravedad de la epilepsia rolándica. La evolución natural del patrón EEG es hacia su total desaparición que puede ocurrir en los seis años siguientes si bien puede encontrarse registros EEG normales desde los seis meses de adecuado control. Los pacientes seguidos por Heibel y Blom

9

entre 13 y 27 años después de la primera crisis demostraron EEG normal en todos los que aceptaron someterse a un nuevo estudio, lo que corrobora que es un síndrome electroclínico con penetrancia claramente relacionada con la edad (3 a 13 años). Las descargas comunmente tienden a observarse en ambas regiones rolándicas siendo generalmente asimétricas. Se ha invocado un gen único que se transmite de manera autosómica dominante con una penetrancia relacionada con la edad de 3 a 13 años. Sin embargo

es

probable

que

niños

menores

podrían

desarrollar

crisis

convulsivas en presencia de fiebre y ser considerados de manera errónea

como convulsiones febriles. No todos los niños que tienen descargas EEG centrotemporales padecen crisis clínicamente evidentes. Si bien la descripción clásica se remonta a casi 50 años, existe aún dificultad para su diagnóstico por el escaso conocimiento del síndrome que hay que recordar es la forma más común de epilepsia idiopática de la niñez. Es frecuente confundir con epilepsia TCG si ocurre preferentemente durante el sueño, circunstancia en la que es difícil establecer el inicio parcial. Aquí la ayuda del EEG es primordial para la exactitud diagnóstica. La ausencia de datos clínicos que sugieran alteración de la conciencia, aparición de automatismos o síntomas ictales deberá servir para evitar erroneamente

diagnosticar

epilepsia

parcial

compleja

basado

en

las

descargas EEG en las áreas temporales. Si el cuadro clínico y EEG ocurre antes de los 10 años de edad el estudio tomográfico puede evitarse, pues desde los primeros reportes de la TAC en la década de los 70 ésta siempre es normal en la epilepsia benigna de Rolando,

10

pero por sobre esta edad y

ante la mínima sospecha de lesión orgánica, es aconsejable en nuestro medio complementar los estudios con TAC por la posibilidad de que existan lesiones inflamatorias especialmente cisticercosis y en menor proporción tuberculoma o toxoplasmosis.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El planteamiento terapéutico en la Epilepsia Benigna de Rolando debe hacerse individualizando cada caso. Aquellos pacientes con crisis muy ocasionales,preferentemente

nocturnas

y

muy

raramente

diurnas

sin

generalización TC secundaria podrían no ser tratados -incluso con EEG anormal- basados en la benignidad del síndrome y su desaparición en l00 %

de casos en los años siguientes. Los niños con crisis nocturnas TCG más frecuentes, o con historia de ataques convulsivos mayores durante el día deberán ser sometidos a tratamiento anticonvulsivo. En la mayoría de los casos se necesitan dosis terapéuticas bajas para lograr un adecuado control. Algunos pacientes tienen múltiples crisis en una semana, entonces es necesario aumentar la dosis hasta los límites terapéuticos superiores consiguiéndose el control con frecuencia. Es innecesaria la sobremedicación y totalmente injustificada la polifarmacia. El medicamente de elección en esta forma de crisis deberá escogerse en base a diversos parámetros: disponibilidad en el mercado, recursos económicos de la familia, facilidad en la administración. La carbamacepina CBZ, la fenitoina DFH y el fenobarbital Pb son efectivos en su control. Pb y DFH pueden ser adminstrados en una sola dosis y su costo no es alto. La interferencia en los fenómenos cognoscitivos producida por Pb impide que ésta sea una droga de elección en un padecimiento estrictamente benigno. La DFH tiene múltiples efectos colaterales indeseables en los niños desde estrictamente estéticos hasta graves o irreversibles lesiones orgánicas: síndrome de Stevens Johnson, atrofia del cerebelo, lo que disminuye el entusiasmo de utilizarlos en niños. La CBZ se tolera muy bien. Su inconveniente radica en que hay que administrar en varias dosis al día y además su costo es elevado. En esta forma de epilepsia el tratamiento deberá mantenerse por un tiempo de 1 a 2 años después de la última crisis, aún en casos en que el EEG persista con descargas centrotempoarles.

Pronóstico: La epilepsia rolándica desaparece en la totalidad de los casos con el paso de los años. Las múltiples experiencias de seguimientos clínicos por largos años así lo demuestran y especialmente los trabajos de los Gibbs, Lermann , Blom y Loiseau así lo atestiguan.

5,9,11

El trabajo de S Blom y Jan

Heibel es muy ilustrativo porque permite conocer de cerca la evolución en diversos aspectos de 36 personas -actualmente adultas- que presentaron en su niñez crisis rolándicas. Todos ellos nunca más tuvieron convulsiones. 26 sujetos aceptaron realizarse un EEG de control y ninguno tuvo descargas centrotemporales, aunque algunos tuvieron en los años siguientes problemas sociales, especialmente dificultades para obtener licencias de conducir. Con la información actualmente disponible es indudable que este síndrome reviste caracteres de extrema benignidad. Es indispensable dejar absolutamente claro en el paciente y su familia de que no existe ninguna razón para sobreprotección o sobredosificación de drogas amén de evitar vigorosamente el ostracismo social, pues estas conductas son responsables de desajustes psicológicos y trastornos del aprendizaje. Algunos reportes señalan que después de remitir las crisis pueden reaparecer en los siguientes años, tomando diversas características de otros síndromes de corte genético. Por ejemplo Guerrini presenta dos mujeres de 19 años que luego de 7 años de remisión de las crisis desarrollaron epilepsia idiopática occipital fotosensible

12

.

7. BIBLIOGRAFÍA 1. Nayrac P, Besaurt M. Les pointe-ondes prérolandiques: expression EEG tres particuliere. Rev Neurol 1958; 99: 201-206. 2. Shorvon SD. Epilepsia. Su perspectiva en medicina general. Ciba Geigy, Basilea, 1988. 3. Bray F.P., Wiser WC. Evidence for a genetic aetiology of temporal central abnormalities in focal epilepsy. N Engl J Med 1964; 271: 926-933. 4. Heijbel, J. Blom S, Rasmuson M. Benign epilepsy of chilhood with centro-temporal EEG foci: a genetic study. Epilepsia 1975; 16: 285-293. 5. Lerman P. Epilepsie partielle bénigne a pointes centro-temporales. En: Roger J, Bureau M Dravet C, , Dreifuss FE, Perret A et Wolf P, eds. Les syndromesépileptiques de l´enfant et de l´adolescent Deuxieme édition. London, John Libbey, l992, 189 - 200. 6. Neubauer BA, Moises HW, Lassker Uta, Waltz S, Diebold U, Stephani U. Benign Childhood epilepsy with centrotemporal spikes and electroencephalography trait are not linked to EBN1 and EBN2 of benign neonatal familial convulsions. Epilepsia 1997; 38: 782-787. 7. Dalla Bernardina B, Chiamenti C, Capovilla G, Colamaría V. Benign Partial Epilepsies in Childhood. En: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood, and adolescence. London; John Libbey, 1985, 137 – 149. 8. Fejerman N, Di Blasi M. Status epilepticus of benign partial epilepsies in children: report of two cases. Epilepsia 1987; 28: 351 - 355. 9. Blom S, Heijbel J. Benign epilepsy of children with centro-temporal EEG foci: A follow-up study in adulthood of patients intially studied as children. Epilepsia 1982; 23: 629 - 632. 10. Gastaut H, Gastaut JL. Computerized transverse axial tomography in epilepsy. Epilepsia 1976; 17: 325-336. 11. Loiseau P, Jallon P. Las Epilepsias. Masson SA, Barcelona, 1985. FALTA EDICIÓN Y PÁGINAS 12. Guerrini R, Bonanni P, Parmeggiani L, Belmonte A. Adolescent onset of idiopathic photosensitive occipital epilepsy after remission of benign rolandic epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 777-781.

EPILEPSIA MIOCLÓNICA DE JANZ

1. DEFINICIÓN Es un síndrome con marcada influencia genética que se inicia en la adolescencia y está caracterizado por la presencia de mioclonías, que pueden asociarse a crisis tónico-clónicas generalizadas e incluso a ausencias. La penetrancia genética hasta etapas tardías de la vida explica la persistencia del

síndrome

hasta

la

quinta

o

sexta

década.

Ocurren

las

crisis

preferentemente al amanecer y son precipitadas por la deprivación o la interrupción del sueño, la ingestión de alcohol y, en las mujeres, durante la fase perimenstrual. A pesar de tener múltiples crisis en la vida hay respeto intelectual. El EEG muestra un patrón que puede ser punta-onda lenta de 3 Hz, generalizado y simétrico o también polipunta-onda lenta de 4 a 6 Hz. La respuesta terapéutica al valproato de sodio es excelente.

1.1. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La epilepsia mioclónica juvenil EMJ es la forma más frecuente de epilepsia generalizada idiopática en una población de consulta externa hospitalaria1. Ha permanecido por muchos años como una entidad desconocida a pesar de haber sido ampliamente descrita desde hace 30 años por los autores alemanes. En los últimos tiempos, diversas publicaciones europeas y estadounidenses han confirmado la veracidad de este síndrome y lo indispensable que se hace hoy en día tener una idea clara de esta forma de epilepsia. Nuestra experiencia anterior en este tema fue muy satisfactoria pues

aprendimos

a

reconocer

esta

entidad

e

individualizarla

de

las

poblaciones de epilépticos de difícil control, lográndo excelentes resultados al administrar la medicación específica2. Posteriormente en el Hospital Eugenio

Espejo detectamos en una población de 220 epilépticos, 39 pacientes con EMJ, lo que correspondió al 17 % 1. La EMJ fue descrita en 1957 por Janz, quien usó el nombre "petit mal impulsive" honrando de esta manera la memoria de Herpin, el francés que en l867 había usado por primera vez este término al describir a un paciente con una sintomatología caracterizada por "impulsions". Por diversas razones, el síndrome no fue reconocido en el mundo de la epileptología hasta l983, cuando apareció una extensa descripción realizada por Delgado Escueta en una de las principales revistas médicas del mundo.

3

En l984 este autor

publicó su experiencia con 43 pacientes portadores del síndrome al que denominó "Epilepsia mioclónica juvenil de Janz." 4. En 1985, Arízaga Cuesta estudió una población de 93 pacientes con epilepsia de difícil control en el Instituto Nacional de Neurología de México y encontró que el 8 % de los individuos eran portadores de este síndrome 2

.

Posteriormente han aparecido diversas referencias sobre esta entidad y actualmente está plenamente aceptada su existencia

5,6,7

.

Janz hizo una

revisión crítica del estado actual del conocimiento del síndrome 30 años después de su descripción original 8. La Liga Internacional Contra la Epilepsia recogió esta descripción y la incluyó como uno de los síndromes en que se clasifican actualmente las epilepsia generalizadas idiopáticas 9. En nuestra experiencia, la EMJ es la forma más frecuente de epilepsia generalizada idiopática pues constituye el 60 % de éstas, el 17 % de todas las crisis epilépticas estudiadas por nosotros en el Hospital Eugenio Espejo1, y el 8 % de los pacientes con EDC 2. Tsuboi - citado por Wolf- encontró en un estudio poblacional en Heidelberg una cifra de 5 %

5

.

Las manifestaciones clínicas se inician entre los 12 y 17 años en el 80 % de los casos,

es decir, es una condición muy propia de la adolescencia.

Sin

embargo, es posible encontrar pacientes desde los 7 años y muy raramente existen descripciones de casos que se inician en la cuarta o quinta década de la vida. Tabla 1 TABLA 1

EDAD DE INICIO EN 39 PACIENTES CON EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL 1 EDAD 5–9 4 10 – 14 15 - 19 20 - 24

NUMERO DE PACIENTES 18 16 1 39

Total Edad promedio: Variación: 80% de casos:

% 10.2 46.2 41.0 2.6 100

13.8 años 7 a 22 años 12 a 17 años

Ocurre por igual en hombres y mujeres, aunque ha sido reportada una mayor prevalencia en el sexo femenino.

2. ETIOLOGÍA La EMJ es un síndrome con marcadas características genéticas puesto que 25 a 30 % de los pacientes tienen antecedentes familiares de síndromes epilépticos idiopáticos, sean parciales o generalizados, e incluso convulsiones 5,8

febriles

. Cuando Janz presentó sus casos en 1969 encontró la agregación

familiar en un 25 %, lo que le orientó a buscar la causa genética del síndrome. En la tabla 2 se aprecia los antecedentes familiares en nuestros 39 pacientes estudiados en el Hospital Espejo. Tabla 2

1

ANTECEDENTES FAMILIARES DE EPILEPSIA EN 39 PACIENTES CON EMJ

ANTECEDENTES FAMILIARES En padres En hermanos

NUMERO

1

% 5 7

12.8 17.9

Total

12

30.7

3. FISIOPATOLOGÍA Desde hace más de una década, los estudios de agregación familiar han apuntado hacia una explicación cromosómica compleja. La aparición de una alteración en el cromosoma 6p encontrada por los grupos de Delgado Escueta y Janz

10,11,12

fue un gran aliciente para el avance en el conocimiento de esta

enfermedad, sin embargo voces disonantes se han levantado en contra de esta suposición, cuando otro grupo no pudo reeditar las conclusiones de Delgado-Escueta. Más bien se encontraron fuertes evidencias que señalan al cromosoma 15 como el afectado

13

. De todas maneras, lo más probable es

que estemos frente a un modo de herencia heterogéneo.

4. CUADRO CLÍNICO La característica más importante es la aparición de mioclonías que en la mayoría de los pacientes precede en meses o años a las crisis convulsivas TCG, y ausencias que pueden acompañar a la EMJ en más de 50 % de casos. Las sacudidas mioclónicas típicamente ocurren al amanecer, a veces aisladamente y otras en salvas, lo que en ocasiones anuncia la inminencia de una convulsión TCG. Excepcionalmente pueden haber mioclonías asociadas solo con ausencias y aún casos de mioclonías puras, pero la mayoría de pacientes seguidos por largos años presentan en algún momento de su evolución crisis TCG. Las ausencias ocurren esporádicamente a lo largo del día y no se presentan en salvas como es característico de la picnolepsia. En 80 % de casos el factor precipitante de mioclonías, e incluso de crisis TCG, es el momento del despertar, por lo que se le denomina también epilepsia del amanecer. Igualmente, existe mucha susceptibilidad al desvelo prolongado, a

interrumpir el sueño en las horas de la madrugada, a la exposición alcohólica y, en las mujeres, durante el período perimenstrual. En la tabla 3 se pueden observar los factores desencadenantes de crisis en nuestros 39 pacientes con EMJ.

TABLA 3

FACTORES DESENCADENANTES EN 39 PACIENTES CON EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL 1

FACTOR DESENCADENANTE El despertar Deprivación de sueño Perimenstrual Alcohol

NÚMERO DE PACIENTES

% 35 21 6 5

80.6 67.7 19.4 16.1

Una observación interesante ha permitido establecer el comportamiento del cuadro durante el embarazo: existe recurrencia de crisis en el primer trimestre,

remisión

casi

total

en

el

segundo

y

tercer

trimestres

y

empeoramiento en el puerperio. La condición mental en estos enfermos es adecuada, incluso en pacientes que han tenido una larga evolución de la enfermedad y múltiples crisis TCG en su vida. Conocemos enfermos que han padecido miles de crisis TCG y que cursan actualmente con un buen nivel intelectual. En ciertas circunstancias evolución por largos años y falta de control de las crisis-

pueden

verse

trastornos psiquiátricos e incluso suicidios. A pesar de ser un síndrome tan bien definido, sigue existiendo hasta la actualidad error en su diagnóstico. La combinación de crisis tónico-clónicas generalizadas, ausencias y mioclonías que aparecen a una edad más o menos bien definida es muy llamativa. La relación con el ritmo circadiano y los factores precipitantes de las crisis también permitirían reconocer el síndrome con facilidad, sin embargo eso no ocurre. La completa remisión de las crisis con el tratamiento realizado con ácido valproico en más de 80 % de episodios

es otro rasgo muy típico, al igual que los estudios de imagen que son siempre normales. El EEG tiene el patrón típico de punta-onda lenta o de polipuntaonda lenta

14-15

.

El examen físico habitualmente es normal. No hay datos de lesión neurológica focal.

5. DIAGNÓSTICO El cuadro clínico característico, la historia familiar de alguno de los síndromes epilépticos

genéticos

y

el

estudio

electroencefalográfico

son

pilares

fundamentales del diagnóstico. El EEG revela en la mayoría de pacientes un ritmo de fondo normal. Eventualmente aparece lentificación de este ritmo en relación con status epiléptico reciente o frecuente. La mitad de los pacientes tienen un patrón EEG punta-onda lenta de 3 Hz, aunque también se ha reportado una clara predominancia de polipunta-onda lenta de 4 a 6 Hz. Hay respuesta fotosensible ante la estimulación luminosa intermitente en un elevado porcentaje de pacientes con EMJ

16

.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El tratamiento actualmente se lo hace con ácido valproico VPA por el espectro de acción anticonvulsivo que abarca a las crisis TCG, mioclonías, ausencias y aún a las crisis atónicas que eventualmente pueden acompañar al síndrome. La dosis utilizada es de 12 a 30 mg/Kg de peso cada día, obteniéndose excelente respuesta en más de 80 % de casos. En la tabla 4 se observa nuestra experiencia terapéutica en 29 pacientes tratados con valproato de sodio.

TABLA 4

RESPUESTA TERAPEUTICA EN 29 PACIENTES CON EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL TRATADOS CON VALPROATO 1

RESPUESTA TERAPEUTICA Excelente respuesta Buena respuesta Deficiente respuesta Fallecimientos

NUMERO DE PACIENTES 22

% 75.9 1 5 1

3.4 17.2 3.4

En el pasado, al no reconocerse oportunamente este síndrome, la conducta terapéutica ha sido muy discutible pues estos enfermos recibían tres o cuatro drogas simultáneamente, con frecuente fracaso terapéutico. El advenimiento del VPA y el mejor reconocimiento del síndrome ha cambiado el pronóstico de estos pacientes. En ciertas circunstancias no se puede usar VPA. En tales casos habrá que utilizar un medicamento apto para TCG que no empeore las ausencias. Nosotros escogemos la carbamacepina que controla los ataques mayores aunque posee poca acción tiene frente a las mioclonías. Creemos que es la alternativa de primera elección en las mujeres que desean tener hijos, para evitar el riesgo de malformaciones congénitas con defectos del tubo neural que se reporta en 1 a 2 % de recién nacidos de madres que usaron VPA en el embarazo

17

. La persistencia de mioclonías no afecta al producto.

Los pacientes con EMJ desarrollan status epiléptico cuando no son tratados adecuadamente. El tratamiento del status epiléptico con crisis TCG es igual a otros episodios. La combinación y adición de nuevos medicamentos puede desencadenar episodios de ataques repetidos, al igual que la suspensión brusca de éstos. Lo frecuente es que ocurran crisis TCG continuas pero raramente hemos observado status de mioclonías. 6.1. PRONÓSTICO El control adecuado de las crisis de los pacientes con síndrome de Janz o EMJ se consigue en más del 80 % de casos. La integridad intelectual, a pesar de la cronicidad y de la multiplicidad de crisis, está claramente demostrado

desde las descripciones de Janz, sin embargo, la tasa de remisión total de la epilepsia es muy baja, posiblemente por razones genéticas que determinan que exista una penetrancia del síndrome hasta la sexta década de la vida

3

.

7. BIBLIOGRAFÍA 1. Arízaga E, Alarcón F, et al. Epilepsia Mioclónica de la adolescencia: un estudio de 39 pacientes. Rev Inst Invest Cien Salud l988; 3: 65 - 80. 2. Arízaga E. Epilepsia de difícil control. Tesis de Postgrado. México, 1985, Universidad Nacional Autónoma de México. 3. Delgado Escueta AV, Treiman DM, Walsh GO. The treatable epilepsies. New Engl J Med l983; 308: 1508 – 1514. 4. Delgado Escueta AV, Enrile Bacsal F. Juvenile Myoclonic epilepsy of Janz. Neurology 1984; 34: 285 – 294. 5. Wolf P. Juvenile Myoclonic Epilepsy. En: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood,and adolescence. London, John Libbey, 1985: pp 247 - 257. 6.

Olmos G. Epilepsia y síndromes epilépticos. En: Rubio Donnadieu F. ed. Epilepsia en Niños. México, Programa Prioritario de Epilepsia, 1986: pp 19 - 30.

7. Rangel Guerra R, Rangel Montemayor R. Epilepsia mioclónica Juvenil Benigna. Experiencia con 20 casos. Neurología, Neurocirugía, Psiquiatría, 1985; 26: 39 - 42. 8. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal. ( Juvenile Myoclonic Epilepsy). Acta Neurol Scand 1985; 72: 449 - 459. 9. Commission on classification and terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised Classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-399. 10. Greenberg DA, Delgado-Escueta AV, Widelitz H. Juvenile myoclonic epilepsy may be linked to the Bf and HLA loci on human chromosome 6. Am J Med Genet 1988; 31: 185-192. 11. Durner M, Sander T, Greenberg DA, Johnson K, Beck-Mannagetta G, Janz D. Localization of idiopathic generalized epilepsy on chromosome 6p in families of juvenile myoclonic epilepsy patients. Neurology 1991; 41: 1651-1655. 12. Liu AW, delgado Escueta AV, Serratosa JM. Juvenile Myoclonic epilepsy locus in chromosome 6p21.2-p11: linkage to convulsions and electroencephalography trait. Am J Hum Genet 1995; 57: 368-381. 13. Elmslie FV, Rees M, Williamson MP. Genetic mapping of a mayor susceptibility locus for juvenile myoclonic epilepsy on choromosome 15q. Hum Mol Genet 1997; 59: 1329-1334.

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Gram L, Drachmann K. Valproate: an updated Review. Acta Neurol Scand 1985; 72: 129-139.

SÍNDROME DE LENNOX – GASTAUT – DRAVET

1. DEFINICIÓN Es un síndrome que se encuentra en 3 a 10 % de los niños con epilepsia. La etiología es muy parecida a la del síndrome de West, es decir lesiones prenatales,

perinatales

y

postnatales

de

tipo

infeccioso,

traumático,

alteraciones metabólicas y enfermedades vasculares. La edad de inicio es de 1 a 5 años y se presentan crisis tónicas axiales, retardo en el desarrollo psicomotor y un patrón EEG de onda aguda-onda lenta de 2 a 2.5 Hz. Habitualmente existe el antecedente de múltiples episodios de status epiléptico especialmente de tipo tónico. El tratamiento del síndrome es poco satisfactorio ya que existe una alta tasa de recurrencia de las crisis y un grave deterioro en el desarrollo psicomotor, que afecta a más del 90 % de los pacientes cuando han llegado a los 9 años de edad. Debe diferenciarse de otros síndromes similares de mejor pronóstico como el descrito por Doce

1,2

.

Las características de esta enfermedad fueron descritas inicialmente en 1950 por Lennox y Davis

en la prestigiosa revista Pediatrics cuando expusieron

sus hallazgos en un grupo de niños con variadas crisis y un EEG con descargas de "variante de pequeño mal" 3. Otros autores trataron el tema en Europa pero el delineamiento definitivo del cuadro clínico y EEG del síndrome se hizo en 1966 cuando Gastaut y su escuela de Marsella publicaron en la revista Epilepsia su artículo "Encefalopatía epiléptica de la niñez con puntas lentas difusas, por el otro lado conocido como "petit mal variant" o Síndrome de Lennox" 4,

estudio basado en la tesis que Charlotte Dravet presentó en

l965 en Marsella

5

.

En su tesis, Dravet señaló con precisión los distintos

elementos del síndrome y por esta razón con justicia considero que debe añadirse su nombre a esta entidad 6. Se caracteriza el síndrome por tres elementos importantes: crisis epilépticas generalizadas con claro predominio de crisis tónicas axiales, crisis de ausencias atípicas y crisis atónicas: EEG con espiga lenta difusa y trastornos en el desarrollo psicomotor. Los datos epidemiológicos son muy variables pero en términos generales se puede establecer una prevalencia de 3 a 10.7% en los niños con epilepsia 7. Cuando la muestra de pacientes tiene como denominador común una epilepsia de difícil control, el número de enfermos con este síndrome aumenta considerablemente, si se compara con cifras de una población general de epilépticos: en el primer caso encontramos 9.6 % en nuestros pacientes con epilepsia de difícil control

8

y en 0.8% en nuestro estudio en

248 pacientes epilépticos 9.

2. ETIOLOGÍA Está claramente establecido en múltiples estudios que el síndrome de Lennox - Gastaut no cursa con antecedentes familiares de epilepsia. De hecho, no se reportan antecedentes de un síndrome similar en los parientes de estos enfermos. Sin embargo hay que recordar que en la etiología del síndrome cuando es posible establecerla- existen múltiples enfermedades metabólicas que tienen herencia autosómica recesiva o dominante y en estos casos pueden haber varios ejemplos de este síndrome. Mayor probabilidad de trastornos neurológicos presentan los pacientes con antecedentes de síndromes de West, aquellos que han tenido múltiples eventos de status tónicos o los que tienen clara predominancia de crisis

tónicas axiales. La etiología del síndrome es múltiple y se sobrepone con la etiología del síndrome de West. Las causas prenatales se sospechan en 10 a 15 % de casos, factores perinatales en 15 al 36 % y postnatales en 25 %. Las anormalidades metabólicas más comunes son fenilcetonuria, lipidosis GMl y GM3, leucodistrofia metacromática, lipofuscinosis y otras. Las condiciones disgenéticas son la esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge Weber y otras malformaciones

cerebrales.

Los

eventos

perinatales

son

encefalopatía

hipoxico - isquémica, hemoragia intracraneal e hiperbilirrubinemia. Las alteraciones postnatales adquiridas más frecuentes son meningitis purulenta, trombosis venosa central, encefalitis aguda, encefalitis postinfecciosa y postinmunización, trauma craneal, hipoxia e infarto cerebral, encefalopatía plúmbica y tumores intracraneales

10

.

De acuerdo a las diversas series publicadas por lo menos 30 a 70 % de casos permanecen con una etiología indemostrable. Es posible que algunos pacientes con encefalopatía de Lennox - Gastaut tengan una enfermedad producida por enfermedades virales lentas aún no reconocidas.

4. CUADRO CLÍNICO Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino y la edad de aparición fluctúa entre 1 y 8 años, siendo mucho más probable entre 3 y 5 años. Eventualmente ocurre antes de los dos años y raramente después de los 10 años de edad. El inicio casi siempre se anuncia con crisis convulsivas aunque puede aparecer primero un retraso en el desarrollo psicomotor (20 al 30 %). En algunas ocasiones debuta con status epiléptico que generalmente es de tipo tónico. Los signos de déficit neurológico pueden estar presentes en el 20 al 59 % de los casos al momento del inicio. A los seis años de edad el 90 % de los pacientes tienen ya retraso mental grave. Se ha encontrado que

cuando se inicia

el síndrome más tardíamente es menor el riesgo

de

desarrollar trastornos mentales y neurológicos. Las crisis convulsivas tienen una semiología muy florida y heterogénea

11

Existe un claro predominio de las crisis tónicas axiales que comienzan con contracción de los músculos del cuello, que producen una fijación rígida de la cabeza, luego afección de los músculos faciales, elevación de las cejas y de los párpados superiores, y los ojos se desvían hacia arriba. Los músculos respiratorios se contraen intensamente y el aire es expelido de los pulmones a través de la glotis espástica lo que produce la emisión del grito epiléptico. Son en ocasiones de muy corta duración y cuando ocurren durante el sueño es muy difícil identificarlas. Es frecuente que se repitan tan seguidas que se comporte como status epileptico tónico lo que mantiene al individuo obnubilado, en ocasiones estuporoso. Estas crisis pueden ser también rizomélicas y globales que son las que conducen o anuncian la inminencia del status.Es muy conocido que esta deletérea complicación se desencadene en los estados de duerme-vela y en estado de alerta inactivo. Las ausencias atípicas son frecuentes acompañantes del síndrome. Se caracterizan por inicio y cese progresivo de la crisis al contrario de lo que ocurre en las ausencias típicas en que los eventos son súbitos al inicio y al fin de la crisis. El compromiso de la conciencia no es total y el niño afectado puede realizar algún acto propositivo. La asociación con un elemento atónico limitado al cuello y mandíbula hacen que la cabeza caiga hacia adelante con la boca abierta. Otro tipo de crisis frecuente en esta encefalopatía descrita por Lennox

y

Gastaut son las mioclonías que son caídas súbitas de la cabeza sobre el

tronco e incluso sacudidas bruscas de todo el cuerpo. En ocasiones se asocian simultaneamente con crisis atónicas. Un alto número de pacientes desarrollan status que pueden ser : 

Status de ausencias atípicas con trastornos de la conciencia y a menudo mioclonías;



Status tónicos, en las que la crisis son cada vez más seguidas,



Status de ausencias intercalados con crisis tónicas.

12

5. DIAGNÓSTICO Las características electroclínicas de este síndrome son muy típicas y éstas permiten un diagnóstico relativamente fácil. Sin embargo, en la práctica clínica se ha puesto en evidencia que en los grandes centros neurológicos la posibilidad de error diagnóstico alcanza casi el 40 % de los casos si se analizan a los enfermos 10 años después, según lo demostró muy claramente Beaumanoir, gran estudiosa también de este síndrome desde hace varias décadas

13

.

El EEG constituye un elemento importante en el diagnóstico del síndrome, evidenciado desde la época de Lennox, Davis, Dravet, Gastaut y otros. efecto el registro interictal

3-5

En

con el paciente despierto muestra el "petit mal

variant" es decir descargas de espiga lenta - onda de 2 a 2.5 Hz difuso en ambos hemisferios cerebrales con predominio en las áreas fronto temporales. Durante el sueño no REM

hay descargas de espigas rítmicas de 10 Hz

especialmente en las áreas anteriores. Después de los 12 años el patrón EEG en el 90 % evoluciona a descargas en el lóbulo temporal

14

.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO Uniformemente el tratamiento es difícil y frustrante

15

. El enfoque terapéutico

en el síndrome de Lennox-Gastaut es muy complejo. Los pacientes tienen diversas crisis desde el punto de vista semiológico: crisis epilépticas generalizadas, preferentemente atónicas, ausencias atípicas y mioclonicasatónicas que pueden asociarse a TCG. Esto determina la primera dificultad pues se intentarán múltiples drogas para el control total. La polifarmacia resulta siempre en nuestra experiencia y en la de la literatura

más

perjudicial pues al evidente incontrol de las crisis se asocian los efectos indeseables de cada droga amén del efecto sumado de varias de ellas, especialmente produciendo embotamiento mental y disminución del estado de alerta. Papini y col demostraron en un estudio realizado a 16 sujetos con el síndrome en quienes observaron un promedio de 406 ataques diarios que éstos ocurrían preferentemente en la vigilia inactiva y en la somnolencia (85%), mientras eran muy escasos en el sueño y vigilia activa. Los resultados de este estudio indican la importancia que tiene un entorno estimulante para los niños que padecen un síndrome de Lennox - Gastaut y apuntan a que una sobredosis de drogas -no infrecuente en este tipo de síndrome- puede incrementar la frecuencia de los ataques

16

.

Es también grave el problema social y familiar lo cual puede en ciertas condiciones de gran deprivación afectiva acelerar el proceso demencial. Los medicamentos que se han usado tradicionalmente en las décadas pasadas, tienen actualmente poca o ninguna cabida en el manejo del síndrome. Fenitoina,

fenobarbital,

monoterapia

y

peor

carbamacepina, aún

combinados

primidona entre

sí.

no

son

Ciertos

útiles

en

derivados

benzodiacepínicos como nitracepan y clonacepan pueden ser útiles en el control de mioclonías pero la taquifilaxia que se desarrolla obliga a constantes

aumentos en las dosis con múltiples efectos colaterales. El clobazan demuestra efectividad similar y mejor tolerancia. La mejor respuesta se puede lograr ahora con VPA que ofrece un control moderado en las predominantes crisis tónicas y atónicas, e igualmente sobre las mioclonías y ausencias. En nuestra experiencia con un grupo de pacientes con epilepsia de difícil control, los portadores del síndrome de estuvieron mayoritariamente tratados con tres y cuatro drogas simultáneamente. Al cambiar a monoterapia o reducir a dos drogas, un tercio de los pacientes disminuyó el número de las crisis y el resto siguió con el mismo número pero sin las manifestaciones deletéreas de la polifarmacia 8. La asociación del VPA con CNZ o nitracepan ocurre en la práctica en ocasiones a pesar de estar contraindicado por la posibilidad de desencadenar status de ausencias. El uso de diacepan en estas crisis debe erradicarse pues hay múltiples casos de desarrollo de episodios de status de crisis tónicas y hay que tener presente que el número elevado de status tónico tiene importancia para el pronóstico. Dravet indica que los períodos de empeoramiento del síndrome con episodios de múltiples crisis corresponde a la evolución natural de la entidad y que no es aconsejable en esas circunstancias hacer grandes cambios en el esquema terapéutico previo. En pocos días pasa la tendencia y el paciente vuelve a su situación previa habitual

12

.

Se ha planteado el uso de corticoides y ACTH al igual que en el síndrome de West. La intención es lograr el control rápido de las crisis pues aquellos pacientes en quienes se logra suprimirlas después de iniciado el tratamiento pueden tener una buena evolución mental y neurológica. Se logra una respuesta adecuada en 70 % de los pacientes a los que se puede controlar el 90 % de las crisis, sin embargo el efecto beneficioso es transitorio. En la experiencia de Yamatogi el 21 % permanecieron libres de crisis por un

período de l a 14 años, 46% empeoró dentro de los primeros seis meses y en 34% lo hicieron en un tiempo mayor. La dieta cetogénica ha demostrado en ciertas circunstancias excelente repuesta para el control de las crisis, al igual que se ha planteado el uso de inmunoterapia. El tratamiento quirúrgico se ha intentado en pacientes con crisis múltiples y graves, refractarias al manejoo anticonvulsivo. Con la ayuda de tomografía por emisión de positrones se puede establecer lesiones unilaterales focales con hipometabolismo para resección cortical focal o unilaterales difusas con hipometabolismo para plantear callosotomía

17

.

Los estudios de Aicardi y Chevrie han demostrado desde hace casi 20 años que el pronóstico es uniformemente malo, tanto para el control de crisis cuanto para la ulterior demenciación progresiva. A los 5 años y medio el 90% de sus pacientes presentaban ya retraso mental importante. Son factores pronósticos malos en la evolución la predominancia de crisis tónicas, el inicio con síndrome de West y los frecuentes status tónicos. Igualmente se considera de mal pronóstico el inicio temprano de síntomas, el retraso en el control de las crisis, graves enfermedades subyacentes. La mejor evolución se encuentra en los casos idiopáticos, mayores de 4 años, ausencia de enfermedad mental o déficit neurológico previo a la aparición de los síntomas y el inmediato control de las crisis. Los casos criptogénicos que se inician antes de los dos años tienen también mala evolución. Si bien las condiciones para diagnosticar este síndrome parecen claras y sencillas de demostrar, la experiencia en diversos centros demuestra lo contrario. En un seguimiento a largo plazo en103 pacientes con el síndrome, se demostró un 37 % de error al sobrediagnosticarlo. Las principales equivocaciones estuvieron dadas por el efecto deletéreo de los antiepilépticos

utilizados en dosis excesivas o en combinaciones nocivas. En ocasiones persistieron durante años y desaparecieron cuando se cambió la medicina o se suspendió el esquema múltiple

13

.

Indudablemente la principal entidad que deberá ser identificada es el síndrome de descrito por Doose en l970 en niños que cursan con crisis generalizadas, que tienen un claro predominio de convulsiones mioclónicasatónicas , hay elevada historia familiar de epilepsia y tienen en el 50% de los casos un curso benigno, sin demenciación ni trastornos neurológicos.

1-2

En

nuestra experiencia el rápido control de las crisis con VPA, la ausencia de deterioro mental progresivo, la historia de convulsiones febriles, la historia familiar de epilepsia y el EEG con ritmo de fondo normal nos han permitido establecer la diferencia. Sin embargo las etapas iniciales de este síndrome son difíciles de reconocer y no se puede saber la ulterior evolución de la enfermedad hasta tiempo después.

7. BIBLIOGRAFÍA 1. Doose H. Primary generalized myoclonic-astatic epilepsy. En Advances in epileptology, ed R Canger, F Angeleri y JK Penry, pp 289-296. New York, Raven Press, 1980 2. Doose H. L´épilepsie myoclono-astatique du jeune enfant. En: Les syndromes épileptiques de l´enfant et de l´adolescent, ed J Roger, M Bureau, Ch Dravet, F Dreifuss, A Perret et P Wolf, Deuxième édition, pp 103-114. London, John Libbey, 1992. 3. Lennox WG, Davis JP. Clinical correlates of the fast and slow spike wave electroencephalogram. Pediatrics 1950; 5: 626-644. 4. Gastaut H, Roger J, Soulayrol R, Tassinari C, Régis H, Dravet C, Bernard C, Pinsard N, . Chilhood epileptic encephalophaty with difuse Slow spike-waves (otherwise known as “petit mal variant”) or Lennox syndrome. Epilepsia 1966; 7: 139-179. 5. Dravet C. Encéphalopathie épileptique d l´enfant avec pointe-onde lente diffuse. Thèse 1965, Marseille. 6. Arízaga E. Los síndromes epilépticos. Diagnóstico y tratamiento. Quito, 1991. 7. 8. Beaumanoir A. Les limites nosologiques du syndrome de Lennox-Gastaut. Rev EEG Neurophysiol 1981; 11: 468-473. 9. Arízaga E. Epilepsia de difícil control. Tesis, 1985, México. 10. Arízaga E. Clasificación de síndromes epilépticos: un estudio en 248 pacientes. Congreso Nacional de Neurología, 1989. 11. Gómez M, Klass D. Epilepsies of infancy and childhood. Ann Neurol 1983; 13: 113-124. 12. Beaumanoir A, Dravet Ch. Le syndrome de Lennox-Gastaut. En: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss F, Perret A et Wolf P, ed. Les syndromes épileptiques de l´enfant et de l´adolescent, Deuxième édition, London, John Libbey, 1992. pp 115-132. 13. Dravet C, Natale O, Maggauda A, Larrieu JL, Bureau M, Roger J, Tassinari CA. Les états de mal dans le syndrome de Lennox-Gastaut. EEG Neurophysiol Clin 1985; 15: 361-368. 14. Beaumanoir A. The Lennox-Gastaut syndrome: A personal study. EEG Clin Neurophysiol 1982; suppl 35: 85-89.

15. Hughes JR. Natural history of Hypsarritmia. Clinical Electroencephalography 1985; 16: 128130. 16. Brett EM. The Lennox-Gastaut syndrome: therapeutics aspects. En: Niedermeyer E y Degen R, eds. The Lennox-Gastaut syndrome, 1988, New York, Alan R Liss. pp 329-339. 17. Papini M, Pasquinelli A, Armelini M, Orlandi D. Alertness and incidence of seizures in patients with Lennox-Gastaut syndrome. Epilepsia 1984; 25: 161-167. 18. Chugani HT, Mazziotta JC, Engel J, Phelps ME. The Lennox-Gastaut syndrome: metabolic subtypes determined by 2-Deoxy-2 (18 F) fluoro-d-glucose Positron Emission Tomography. Ann Neurol 1987; 21: 4-13.

CONVULSIONES FEBRILES 1. DEFINICIÓN Son crisis convulsivas que ocurren en niños de entre 3 meses y cinco años de edad, que se presentan en las primeras 12 horas de un cuadro febril sin evidencia de infección del SNC. Las crisis convulsivas son de corta duración, TCG y aisladas.

Existe una historia familiar de convulsiones febriles y de

epilepsia y tienen buen pronóstico a largo plazo con remisión total de las crisis después de los 6 a 7 años de edad. La posibilidad de desarrollar epilepsia en el futuro es un poco mayor que en la población general. El tratamiento

antiepiléptico

se

utiliza

en

casos

seleccionados.

Deben

diferenciarse de las crisis febriles "complejas" que son de larga duración, muy recurrentes, tienen una semiología focal y habitualmente se acompañan de lesión neurológica y retraso mental. Las convulsiones febriles constituyen una condición distinta

a la epilepsia,

pero por sus características clínicas similares de presentación crisis convulsivas- y por la indudable relación genética

-ambas con

con síndromes

epilépticos idiopáticos, está indicado realizar su estudio con el mismo enfoque de las epilepsias y, de hecho, así lo ha considerado la Comisión de Clasificación al incluirla en ésta bajo el acápite de "síndromes especiales" 1. Su adecuada identificación permitirá además en el futuro seguir la historia natural de esta entidad que puede evolucionar a epilepsia en el 4% de los casos

2-3

.

Las convulsiones febriles son relativamente frecuentes. Ocurren en 3 % de la población infantil y estas cifras no han variado a través del tiempo ni de la geografía diversa

6,7

.

Los niños con convulsiones febriles que previamente han sufrido convulsiones sin fiebre se excluyen de este diagnóstico 4.

2. ETIOLOGÍA Las

convulsiones

febriles

acompañan

a

enfermedades

infecciosas

extraneurológicas. Las principales son las afecciones virales de las vías respiratorias altas y las bacterianas del tracto gastrointestinal, especialmente la shigellosis. Es indudable que existen factores genéticos en las convulsiones febriles. Diez por ciento de los familiares padecen un cuadro similar o un síndrome epiléptico idiopático. Las observaciones clínicas permiten postular una trasmisión autosómica dominante aunque en algunas familias se encuentran datos de factores poligénicos. Los estudios de Margarita Lennox en gemelos monocigóticos

han

permitido

establecer

80%

de

concordancia

en

convulsiones febriles. En nuestra experiencia tenemos varias familias en las que existen antecedentes de este cuadro junto a diversos síndromes epilépticos idiopáticos.

3. FISIOPATOLOGÍA El factor desencadenante más importante es la velocidad con que asciende la temperatura corporal, de tal manera que en innumerables ocasiones la familia se da cuenta que el niño está con fiebre cuando ya ha experimentado la crisis convulsiva. Esta observación se corrobora por lo infrecuente que resulta que se repita una nueva crisis en las horas o días siguientes, a pesar de que la enfermedad febril persista incluso con temperaturas superiores a 39 y 40 grados C.

4. CUADRO CLÍNICO Ocurren en 2 a 5 % de todos los niños, por lo que se convierte en la entidad convulsiva más frecuente en los niños menores de 5 años. Estas crisis se presentan entre los 6 meses y cinco años de edad, sin embargo no es infrecuente que aparezcan desde los tres meses y persistan hasta los 8 y 9 años. Es conveniente realizar un seguimiento especial de los casos que ocurren en estas edades extremas pues con mayor frecuencia corresponden a epilepsias idiopáticas en las que la fiebre ha jugado únicamente un papel disparador de las convulsiones. La recurrencia de las crisis ocurre en 34 % de los casos según lo demostró Karin Nelson en un estudio en 1.706 niños con convulsiones febriles seguidos hasta la edad de 7 años2, 5. Diversas observaciones indican que mientras más tempranamente se inician las crisis hay mayor posibilidad de recurrencia, incluso es posible que en este grupo persistan mas allá de los cinco años de edad. Por lo menos el 9 % de los niños tendrán más de tres crisis convulsivas5. Las niñas tienden a presentar crisis más tempranamente que los niños por lo que están más expuestas a los efectos deletéreos de las crisis prolongadas. Los niños las inician más tardíamente pero en cambio, por razones de menor velocidad en la maduración cerebral , están expuestos a tener las crisis hasta edades más avanzadas. En las niñas disminuye la tendencia a partir de los dos o tres años. La mayoría de los niños con convulsiones febriles tienen un cuadro que se inicia entre uno y dos años de edad, con convulsiones cortas, generalizadas, de 60 a 120 segundos de duración, con manifestaciones tónicas, tónico

clónicas o sólo clónicas. Raramente son atónicas. Es indispensable aclarar el origen del cuadro febril y descartar enfermedades infecciosas del SNC. Cuando no hay enfermedad neurológica previa, existe integridad mental y hay ausencia de antecedentes familiares de epilepsia. Este cuadro -junto a las características clínicas ya enunciadas- se lo denomina convulsión febril simple. Un pequeño grupo -15 a 20 % de casos- tiene un cuadro caracterizado por convulsiones prolongadas -más de 15 minutos de duración- frecuentemente unilaterales y además presentan una historia de déficit neurológico y retraso mental previo. Se lo conoce como convulsión febril compleja y esta diferenciación es fundamental para establecer el tratamiento y el pronóstico.

5. DIAGNÓSTICO El cuadro clínico de convulsiones asociadas a un proceso febril y sin afectación del SNC sirve para hacer el diagnóstico de convulsiones febriles. La Academia Americana de Pediatría establece un parámetro práctico para la realización de punción lumbar. Luego de la primera convulsión febril de un niño menor de 12 meses se debe hacer punción lumbar puesto que a estas edades los síntomas y signos de meningitis pueden ser mínimos o estar ausentes. Se debe considerar realizar punción lumbar en el grupo de 12 a 18 meses porque los síntomas y signos de meningitis pueden ser muy leves. En los niños mayores de 18 meses hay que hacer punción sólo en aquellos casos en que existan signos meníngeos o cuando la historia sugiera la presencia de una infección intracraneal. El EEG tiene valor controvertido en el manejo de las convulsiones febriles. Cuando se realiza inmediatamente después del evento convulsivo puede aparecer actividad paroxística generalizada o focal y enlentecimiento de la

actividad de fondo, lo que persistirá por días y semanas.

La Academia

Americana de Pediatría, basada en la evidencia publicada y en el consenso de los expertos, recomienda no hacer EEG como parte de la evaluación de un niño neurológicamente sano que se presenta con su primera crisis febril 8. Igualmente, existe consenso en que no es necesario hacer estudios hematológicos que incluyan electrolitos en el suero, calcio, fósforo, magnesio o glucosa y tampoco se deben realizar en forma sistemática estudios de imagen que incluyan Rx de cráneo, TAC y RMN de cerebro 9.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El tratamiento de esta entidad es muy controversial, sin embargo una conducta racional es evitar anticonvulsivantes en forma crónica pues el 66% de niños nunca tendrá una segunda crisis 5. La

administración

intermitente

de

anticonvulsivantes

es

totalmente

inoportuna, pues usarlos luego de que se ha producido la convulsión no tiene ningún fundamento, máxime si se recuerda que estos medicamentos requieren muchos días para llegar a su concentración estable. Sin embargo, el uso intermitente de diacepán intrarrectal en niños susceptibles con antecedente de recurrencia frecuente de las crisis, puede establecerse al inicio del cuadro febril antes de que aparezca una convulsión. Esta medida ha demostrado ser muy efectiva para prevenir las convulsiones. En los casos en que el cuadro se inicia antes de un año de edad, en presencia de múltiples recurrencias y teniendo presente que la susceptibilidad puede avanzar más allá de los cinco o seis años, es razonable plantear el uso permanente de un anticonvulsivante. Los medicamentos útiles en prevenir la recurrencia de crisis son el fenobarbital -cuyo uso prolongado deberá evitarse

por los probados efectos deletéreos en el desarrollo de las funciones cognoscitivas- y el Valproato de Sodio que tiene eficacia para control de estas crisis

10

a más de estar probada su inocuidad en niños pequeños11.

Si se recuerda que apenas el 9 % de los niños desarrollarán más de tres crisis convulsivas, el uso crónico de anticonvulsivantes deberá ser muy restringido. Es indispensable establecer con claridad que el tratamiento de las crisis febriles no impide la aparición de una epilepsia subsecuente. Hay que insistir que la enfermedad que ocasiona la fiebre deberá ser adecuadamente tratada, amén de implementar medidas que disminuyan la temperatura, pero sin excederse en éstas pues con frecuencia los efectos de un enfriamiento exagerado son más nocivos que la misma crisis. Hay que habituarse al uso de algún antipirético efectivo y hacer baños con agua ligeramente tibia. Un manejo muy distinto ameritan los niños con convulsiones febriles complejas, es decir prolongadas y unilaterales, las cuales deberán ser rápidamente controladas con un esquema de tratamiento similar al que se usa en el status epiléptico. El pronóstico de las convulsiones febriles tiene diversos enfoques. Pueden ocasionar la muerte cuando la crisis es muy prolongada o cuando la causa subyacente no ha sido manejada exitosamente o por yatrogenia. A largo plazo, las crisis prolongadas unilaterales pueden afectar y lesionar las estructuras sensibles del lóbulo temporal y desencadenar epilepsia en el futuro. Estudios experimentales demuestran que una crisis convulsiva aislada desencadenada por hipertermia en ratas recién nacidas es capaz de producir trastornos morfológicos y neuroquímicos en el hipocampo que se hacen

aparentes años después con cambios conductuales y una susceptibilidad para desarrollar epilepsia que es de 3 a 40 veces mayor que en la población general

12

.

Las crisis prolongadas también pueden dejar deterioro mental y diversos déficits neurológicos como hemiplejía, afasia, trastornos sensoriales e incluso cerebelosos, si se recuerda la extrema sensibilidad de las células de Purkinje que en una convulsión prolongada se lesionan de manera irreversible. La aparición de epilepsia subsecuente es probablemente el tema más importante en el manejo de las convulsiones febriles. Livingston -uno de los mayores investigadores de este cuadro junto con Wallace, M. Lennox, Millichap y Karin Nelson- estableció que el 97 % de los sujetos con convulsiones febriles que luego desarrollaron epilepsia, lo hicieron alrededor de los 5 años de edad. La doctora Nelson encontró que de 1.706 niños con convulsiones febriles seguidos hasta los 7 años de edad, el 4% presentó epilepsia ulterior. Los factores para predecir epilepsia fueron: historia familiar de epilepsia, retraso mental, déficit neurológico y crisis prolongadas unilaterales 5. En la experiencia de Livingston con pacientes con convulsiones febriles complejas, la posibilidad de adquirir epilepsia en el futuro fue de 93%. Estas cifras tan dispares permiten establecer la gran utilidad de clasificar a los niños con crisis simples benignas (más de 80 % de casos) , y crisis complejas de mala evolución. Es importante también establecer el riesgo que podrían tener los familiares de los niños que presentan convulsiones febriles. Este riesgo es mayor entre los hermanos, hijos, sobrinos y sobrinas. Esta posibilidad es aún mayor si uno

de los padres o ambos tuvieron este cuadro, si el niño no tuvo previo al desarrollo de estas convulsiones una enfermedad neurológica, o si ha tenido crisis febriles recurrentes o crisis febriles complejas

13

.

Por último, diversos criterios señalan que las crisis febriles simples son eventos benignos con excelente pronóstico, una conclusión delineada en el consenso de los Institutos Nacionales de Salud

14

claramente .

7. BIBLIOGRAFÍA 1. Commission on Classification and terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985; 26: 268-278. 2. Nelson KB, Ellenber JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: 720 - 727. 3. Hauser WA. The natural history of febrile seizures. En Nelson KB, Ellenberg JH, eds. Febrile Seizures. Nueva York, Raven Press, 1981, 5-17. 4. Proceedings. Consensus development conference on febrile seizures. Epilepsia 1981; 22: 377 – 381. 5. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med l976; 295: 1029 - 1033. 6. Lennox Buchthal MA. Febrile Convulsions. En : Vinken, Bruyn G, eds. Handbook of Clinical Neurology. North Holland Amsterdam, 1974, vol 15. Chapter 12: 246 – 263. 7. Tsuboi T. Epidemiology of febrile and afebrile convulsions in children in Japan. Neurology (Cleveland) 1984; 34: 175 - 181. 8. Provisional Committee on Quality improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1996; 97: 1-7. 9. Heijbel J, Blom S, Bergfors PG. Simple febrile convulsions: a prospective incidence study and an evaluation of investigations initially needed. Neuropediatrie 1980; 11: 45-46. 10. Cavazzuti GB. Prevention of febrile convulsions with dipropylacetate (Depakine). Epilepsia 1975; 16: 647 - 648.

11. Monaco F, Mele G, Meloni T, Franca V, Sotgia A, Mutani R. A longitudinal study of valproate free fraction in the specific age group at greatest risk for febrile convulsions (children below 3 years). Epilepsia l984; 25: 240 - 243. 12. Chisholm J, Kellogg C, Franck JE. Developmental hyperthermic seizures alter adult hippocampal benzodiazepine binding and morphology. Epilepsia 1985; 26: 151 - 157. 13. Hauser WA, Annegers JF, Anderson VE, Kurland LT. The risk of seizure disorders among relatives of children with febrile convulsions. Neurology 1985; 35: 1268 - 1273. 14. Consensus statement. Febrile seizures: long term managemente of children with feverassociated seizures. Pediatrics 1980; 66: 1009-1012.

STATUS EPILÉPTICO

1. DEFINICIÓN Es una de las más importantes emergencias médicas

y probablemente la

más relevante urgencia neurológica clínica. Descrita en la literatura médica desde 1824 por Calmeil y luego por Bourneville en l876, recién desde l962 se estableció con claridad su definición en la conferencia de Marsella, en donde la actividad de Henri Gastaut fue fundamental para el éxito de ésta. Sin embargo, desde las lejanas épocas de la gloriosa Babilonia, a mediados del primer milenio antes de Nuestra Era, ya se hacía referencia a esta angustiosa experiencia neurológica. En los inicios del siglo XX Clark y Prout escribieron: "Status epilepticus es el máximo desarrollo de la epilepsia en la cual un paroxismo es seguido por el siguiente tan estrechamente, que el estado de coma convulsivo alterna con el severo efecto postictal". Se utiliza el término de Status epiléptico cuando una crisis tiene una duración suficiente o se repite con intervalos breves de tiempo produciendo un estado epiléptico fijo y persistente"1.

1.1. CLASIFICACIÓN Durante cerca de un siglo las decripciones de Calmeil fueron las únicas válidas para Status epileptico SE

-es decir crisis TCG asociadas a

hipertermia, coma y casi siempre la muerte- sin embargo, desde comienzos del siglo XX aparecieron varios reportes de SE que no correspondían a los ya conocidos. Así, el estado mioclónico, el estado hemiepiléptico idiopático, el

estado

epiléptico

jacksonniano

y

el

del

lóbulo

temporal

fueron

sucesivamente descritos a lo largo de estos años. Estas circunstancias obligaron a que en la conferencia de Marsella se trabaje sobre una clasificación racional de SE y se concluyó que podían existir teóricamente tantos tipos de SE cuantas formas de crisis epilépticas existan. En 1970 se publicó esta clasificación como apéndice de la Clasificación clínica y EEG de las crisis epilépticas3; en 1973 se incluyó en el diccionario de Epilepsia de la OMS; en 1974 y 1975 fueron incorporados al Handbook of Clinical Neurology y al de Electrofisiología y Neurofisiología Clínica, y últimamente ha sido adoptada en el libro Status Epilepticus, editado por Delgado Escueta y cols4. En la tabla 1 se encuentra la clasificación de SE:

TABLA 1

CLASIFICACIÓN DEL STATUS EPILÉPTICO

STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO

CONVULSIVO GENERALIZADO Tónico-clónico, mioclónico, Tónico y clónico NO CONVULSIVO Ausencias, atónico SIMPLE

STATUS EPILÉPTICO PARCIAL

Somatomotor, afásico COMPLEJO Crisis parciales complejas

1. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO Puede ser dividido en dos grupos principales: Estado epiléptico generalizado convulsivo y no convulsivo. 1.1. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO CONVULSIVO  Tónico Clónico Generalizado: Se observa con mayor frecuencia en adultos, es generalizado desde el inicio y ocurre en pacientes que se conoce

son

portadores

de

epilepsia

idiopática

generalizada,

básicamente con epilepsia mioclónica juvenil. Mucho más frecuente es la posibilidad de que una crisis parcial se generalice a tónico clónica y se comporte como SE. En la mitad de los casos, obedece a pacientes con antecedentes conocidos de epilepsias parciales sintomáticas y en el resto a individuos con potenciales lesiones orgánicas evolutivas que debutan la epilepsia con SE, como ocurre en NCC significado de estas siglas, tumor cerebral, infecciones del SNC y lesiones vasculares. Si no se controlan, las crisis tienden a persistir 48 horas en promedio, con una frecuencia de 5 a 6 ataques por hora. La mortalidad en los casos no tratados es alta, al igual que las secuelas de lesión cerebral. En la actualidad, con una guía de tratamiento muy estricta la mortalidad es baja, 5 a 10 %. Una mención especial debe hacerse de los casos de SE convulsivo TCG, y

es

que

cuando

no

son

tratados

o

cuando

son

tratados

inadecuadamente, pueden evolucionar a un estado convulsivo muy sutil, casi sin manifestaciones motoras, excepto parpadeos, leves contracciones faciales o mandibulares, nistagmos rítmico,

o incluso

con desaparición total de movimientos, pero con grave depresión de la conciencia.

Este

deterioro,

asociado

a

las

descargas

electroencefalográficas generalizadas persistentes, serán las únicas guías para sospechar esta situación clínica sutil, potencialmente muy riesgosa.  Tónico:

Es relativamente frecuente. La mitad de los casos en niños

corresponden a esta forma. Se observa en enfermos con el síndrome de Lennox-Gastaut, tiene varios días de duración y el pronóstico no es tan grave para la vida como el anterior, con una mortalidad menor al 3 %, sin embargo, los frecuentes SE tónicos son un factor predictivo para deterioro mental y neurológico. En efecto, en estos enfermos el número elevado de episodios de este tipo de SE lleva a grave deterioro neurológico. En un caso descrito por Somerville se hizo patente el deterioro intelectual en un niño con buen nivel intelectual previo, luego de un episodio de SE tónico5.

Esta forma de SE puede ser

desencadenado por el uso de diacepán y otras benzodiacepinas, aunque se ha reportado el efecto beneficioso de clonacepam6-8. El

diagnóstico

debe

sospecharse

en

pacientes

con

estados

confusionales prolongados de varios días de duración. Es difícil establecer el diagnóstico pues las crisis son de pocos segundos de duración y ocurren cada tres a cinco minutos y con frecuencia pasan desapercibidas para quien no está entrenado5. presencia

de

actividad

rápida

y

en

estas

indispensable el estudio con registro polisonográfico.

En el EEG hay circunstancias

es

 Clónico: Se presenta preferentemente en infantes y niños pequeños. El 90 % ocurre antes de los cinco años de edad. El 25 % corresponden a lesiones cerebrales agudas, 25 % como parte de encefalopatías crónicas y el 50% restante a niños sin antecedentes de epilepsias u otras patologías cerebrales. La mitad de estos pacientes corresponden a convulsiones febriles que duran más de treinta minutos y se presentan como SE que en el futuro desarrollarán epilepsia en un alto porcentaje de casos, 93 % según la casuística de Livingston, a más de otras secuelas neurológicas.  Mioclónico: La presentación de este cuadro es muy raro en la epilepsia generalizada primaria y

puede ocurrir como parte de la epilepsia

mioclónica juvenil, en la que durante horas hay mioclonías masivas repetidas con respeto de la conciencia y que corresponden a SE de "petit mal impulsivo" descrito por Janz en l963. Su aparición es más frecuente en la epilepsia generalizada sintomática, generalmente combinado con ausencias o con atónicas. No debe incluirse en esta clasificación a las mioclonías que ocurren como parte de síndromes no epilépticos y que aparecen en encefalopatías agudas, subagudas o crónicas, tales como metabólicas (hepática, renal, anóxica), virales (panencefalitis

esclerosante

subaguda,

Creutzfeldt

Jakob),

o

degenerativas progresivas hereditarias: Ramsay Hunt, Unverritch, etc, y cuya evolución es grave y con frecuencia fatal. 1.2. STATUS EPILÉPTICO GENERALIZADO NO CONVULSIVO  Ausencias: Actualmente hay consenso en diferenciar dos formas de SE de ausencias: ausencias típicas que son de buen pronóstico y

acompañan a las ausencias de la niñez, picnolepsia o petit mal ausencias

atípicas

que

se

ven

en

los

síndromes

9

y las

epilépticos

generalizados sintomáticos de mal pronóstico, como síndrome de Lennox-Gastaut y síndrome de Doose. En estas entidades, la alta frecuencia de episodios tiene relación con mayor deterioro mental. Es conocida la posibilidad de desencadenar SE con el uso conjunto de valproato de sodio y clonacepán.  Atónicas:

Son muy raras y pueden ser un componente del status

mioclónico asatático está bien este término?? de Doose, frecuente en esta entidad. Son muy sensibles al tratamiento con diacepán. 2. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL Se limitará el uso de este término a los casos de SE parcial simple sin generalización tónico clónica secundaria y al SE parcial complejo. 2.1. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL SIMPLE Puede tener fenómenos motores y/o sensoriales y ocurre frecuentemente en epilépticos conocidos -particularmente en aquellos con NCC-

sin datos de

trastorno de la conciencia ni descargas vegetativas masivas. Una forma muy especial constituye

la epilepsia parcial continua

de

Kojewnikow

que

representa una epilepsia rolándica en adultos y niños (diferente a la benigna) y está relacionada con lesiones variadas de la corteza motora

10

en

la que las crisis pueden persistir durante días, semanas o años. La mitad de los pacientes con este tipo de SE corresponde a epilépticos conocidos, mientras

que

en

el

potencialmente grave.

resto

debe

ser

buscada

una

causa

orgánica

Formas extraordinariamente raras constituyen el status de afasia con varias horas de duración del evento, y ocasional defecto persistente del lenguaje, y un cuadro caracterizado sólo por sensación de miedo de varias horas de duración, coincidente con claras descargas focales temporales11. 2.2. STATUS EPILÉPTICO PARCIAL COMPLEJO Fue descrito por primera vez por Gastaut en l956 y ha sido reportado con frecuencia cada vez mayor, superando en la actualidad con creces los clásicos cincuenta casos estudiados hasta la descripción detallada hecha por Treiman y Delgado Escueta en 11 pacientes, en circuito cerrado de TV y registro EEG simultáneo, por varias horas en cada paciente12. Se describe una fase de detención de la actividad, ausencia de respuesta al estímulo, arresto del lenguaje y luego automatismos. Este episodio está seguido por un estado confusional en que la capacidad de respuesta es parcial y hay amnesia. El lenguaje es precario e incoherente y hay movimientos automáticos con cierto propósito. Este episodio culmina con la aparición de una nueva ronda de acontecimientos como los descritos al inicio del status y así pueden pasar por horas y días13,14. Coincide con descargas anormales en ambos lóbulos temporales y el patrón EEG siempre consiste en ondas rápidas y agudas en la porción lateral temporo-occipital que alterna con actividad lenta13,15. Es difícil diferenciarlo del SE de ausencias y la necesidad de hacerlo es fundamental porque esta condición requiere urgente tratamiento para evitar graves efectos deletéreos en las áreas temporales con secuelas en las funciones mnésicas12,15.

2. ETIOLOGÍA La causa más común de SE TCG es la enfermedad epiléptica crónica. El status se desencadena por suspensión brusca de anticonvulsivos. Las crisis

de inicio parcial que luego se generalizan y tienen larga duración pueden ocurrir en pacientes con lesiones focales. Una causa importante en nuestro medio es la cisticercosis. Una etiología que demanda mucha acuciosidad en el manejo es el TCE con hematoma epidural o subdural agudo, en donde el manejo terapéutico es la cirugía inmediata. El tumor cerebral se ha encontrado en 25 a 54% de las series del mundo industrializado, pero en nuestro medio es mucho menor su frecuencia. Otras causas pueden ser la suspensión de alcohol, meningitis, infarto y hemorragia cerebral, encefalitis, trauma craneal, anoxia cerebral y exposición a tóxicos. El uso de drogas ilícitas y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana han experimentado en los últimos 20 años un aumento en la frecuencia23,24. En 15 % de casos no se encuentra causa explicable. Un porcentaje pequeño de pacientes puede tener un evento de status aislado, sin ningún antecedente de epilepsia y con estudios de EEG y Tomografía computada de cráneo normales. En todos los casos debe hacerse un manejo racional que conduzca rápidamemente a establecer la etiología, pues en más de una ocasión se han reportado episodios que ocurren en epilépticos conocidos que presentan un status por una causa orgánica grave

-ajena a la epilepsia-

y que al ser

soslayada tuvieron una evolución fatal. El SE de inicio parcial simple no siempre es sinónimo de patología cerebral focal, pues múltiples casos pueden ocurrir en individuos con lesión cerebral difusa: sobredosis de drogas, alteraciones metabólicas, etc. Raras veces se presenta SE parcial en la epilepsia parcial benigna de Rolando y su tratamiento es con corticoides25.

El SE de inicio en la edad adulta es con mucha frecuencia sintomático. Celesia encontró en el 82 % una causa orgánica: enfermedad cerebro vascular en 35%, TCE en 23 %, neoplasia en 18 % y esclerosis múltiple en 6 %

26

, pero en nuestro medio una causa mucho más común es NCC. En la

tabla 2 se encuentran diversas series que muestran una etiología muy variada. (Tomado de Hauser)

TABLA 2

27

ETIOLOGIA DEL STATUS EPILEPTICUS Celesia Rowan Janz Hauser Aicardi

Causa

%

%

%

Idiopático

38

26

34

TCE

12

26

Neoplasia

5

Enfermedad vascular

%

27

Oxbury

Barry Maytal

%

%

%

%

32

25

37

24

24

24

17

1

8

12

-

-

25

3

0

22

4

15

5

4

13

0

15

28

-

Infec SNC

5

10

3

14

12

11

7

8

Fiebre

-

5

-

5

28

3

24

Congénito

-

17

3

-

8

5

3

-

Parál cereb

-

-

-

-

-

-

-

23

0

1

3. FISIOPATOLOGÍA El SE TCG es una emergencia neurológica y los estudios clínicos y experimentales indican que éste debe ser detenido tan pronto como sea

posible, puesto que los eventos moleculares que llevan a la muerte celular selectiva aparecen durante los primeros minutos de la convulsión. La mortalidad por este padecimiento -superior al 50 % en los años previos a l960- actualmente es de 3 % si la crisis dura una hora y se eleva hasta 32 % si persiste más de una hora. Los estudios han demostrado que el SE no debe superar los 30 minutos. El promedio de duración en pacientes que no desarrollaron secuelas neurológicas fue de 90 minutos, mientras que en los pacientes que las presentaron fue de 10 horas. Los individuos que fallecieron tuvieron una duración promedio de 13 horas y más. En niños la susceptibilidad a morbi-mortalidad es mayor y así lo demuestra el estudio de Aicardi en 232 pacientes en los que el l0 % falleció y el 67 % adicional presentó secuelas neurológicas graves (epilepsia con retardo mental

y

déficit

neurológico

focal).

La

incidencia

de

secuelas

fue

inversamente proporcional a la edad al momento del evento. Así el 77% en menores de seis meses, 58 % de seis

meses a tres años y 46 % en

mayores de tres años. Falta la referencia. En neonatos la experiencia de Lombroso demuestra que por lo menos el 50 % tiene una evolución fatal, estrechamente relacionado con la etiología16. Si los estudios clínicos son convincentes respecto a la gravedad del SE, los estudios experimentales corroboran plenamente estos datos. Meldrum

17,18

ha demostrado desde hace varias décadas que se produce daño celular permanente en el hipocampo, amígdalas, cerebelo, tálamo y capa cortical media después de 60 minutos de crisis continuas, aún en animales con ventilación artificial y en quienes las alteraciones metabólicas han sido corregidas.

Puesto que las neuronas vulnerables pueden sucumbir en el SE, aún con oxigenación cerebral adecuada y suficiente aporte de glucosa y energía, la muerte cerebral se cree que resulta por excesivo aumento en las demandas metabólicas, por el exagerado "disparar" de las neuronas que resulta en liberación de grandes cantidades de glutamato en las terminaciones presinápticas, lo que hace que los receptores postsinápticos de NMDA significado de esta sigla abran los canales de cationes del calcio. El ingreso masivo de calcio al interior de la célula desencadena una miríada de trastornos bioquímicos tóxicos para ésta, que la lesionan o que producen su muerte. En efecto, las enzimas activadas por el calcio, tales como proteasas y fosfolipasas, rompen la membrana celular fosfolipídica y ocasionan su destrucción. El calcio afecta la función de la calmodulina kinasa II y genera radicales libres que juegan un rol importante en los mecanismos de lesión neuronal19. El

subreceptor

del

glutamato,

ACPD,

llamado

también

receptor

metabotrópico, estimula el Inositol Trifosfato, que juega un rol de segundo mensajero, y a través de éste se libera calcio del almacenamiento del retículo endoplásmico hacia el citosol, paso fundamental para que éste, a su turno, active a las moléculas que almacenan el neurotransmisor excitatorio. Hay que señalar que el calcio ingresa a la célula presináptica por el estímulo del potencial de acción que viaja por el axón, y cuando llega al botón presináptico abre los canales de compuerta del calcio20-22. También se ha demostrado la alteración que sufre la membrana celular con la masiva elevación de ácido araquidónico y del diacil glicerol que son mediadores de la activación de la proteina kinasa C. El óxido nítrico tiene estrecha relación con la activación del neurotransmisor excitador, el glutamato, que participa en la producción del cGMP, nucleótido

que estimula la actividad de la proteína quinasa lo que incide en la duración del SE19. Otros efectos metabólicos -en este caso sistémicos- aparecen después de 60 minutos de duración de las convulsiones. Hay cambios en el flujo sanguíneo cerebral, tal vez mediados por el óxido nítrico que podría tener un efecto vasodilatador a nivel cerebral. La hipoxia es secundaria a la contracción sostenida del diafragma y al aumento sustancial en la demanda de oxígeno por parte del cerebro, corazón y músculos. Es el factor más importante en la morbilidad y mortalidad del SE por lo que su corrección es indispensable hacerla inmediatamente. La suma de hipoxia con la severa contracción muscular se traduce en la liberación de grandes cantidades de ácido láctico y la consiguiente acidosis metabólica que en ocasiones puede bajar el pH a cifras menores a 6.5, lo que genera a su vez hipotensión y ulteriormente estado de shock. Las cifras bajas de tensión arterial disminuyen el flujo sanguíneo cerebral, con lo que se suma isquemia al daño tisular. En las etapas iniciales de las convulsiones hay hiperglicemia en respuesta a la liberación de grandes cantidades de catecolaminas, las que elevan el AMPc hepático y dan inicio a una violenta glucogenolisis para afrontar el insulto metabólico.

Sin

embargo,

paralelamente

existe

hiperinsulinemia

que

consume las reservas de glucógeno hepático, por lo que cuando coexisten enfermedades crónicas con desnutrición o alcoholismo, o en los casos de los recién nacidos en que las

reservas son mínimas, sobreviene una

hipoglicemia profunda que agrava la lesión neuronal, ávida del recurso energético para hacer frente a la crítica situación.

La narcosis por CO2, la hipercalemia, las arritmias cardíacas, el edema pulmonar y la necrosis tubular aguda resultante de la mioglobinuria, son eventos adicionales que ensombrecen el pronóstico.

4. CUADRO CLÍNICO Estamos ante un SE cuando la crisis dura más de 30 minutos, aún cuando la conciencia no esté afectada. En la actualidad -conocidas las graves implicaciones que tienen las descargas convulsivas sobre las neuronas- debe considerarse este diagnóstico cuando un paciente presenta una crisis con una duración mayor a la acostumbrada. La gran mayoría de las crisis epilépticas tónico- clónicas generalizadas tienen una duración de 2 a 3 minutos. Si una crisis persiste más de 5 minutos, el paciente debe ser tratado como si hubiese iniciado el SE 2. En cuanto a la frecuencia, si un paciente tiene más de 3 crisis en una hora también debe ser tratado enérgicamente, como si fuera SE.

5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de SE de crisis TCG no es difícil. Sin embargo, en ciertas circunstancias es complicado establecer si múltiples crisis separadas por intervalos lúcidos de varios minutos u horas de duración (crisis subintrantes) van a evolucionar o no a un cuadro de SE. Consideramos que estos pacientes deben recibir un tratamiento enérgico como si se tratara de SE. En la actualidad, la mayoría de los neurólogos empiezan a tratar con medicación anticonvulsiva intravenosa a todos los pacientes que presentan una crisis durante más de 5 minutos. Dos observaciones actuales inducen a actuar así: por un lado, se ha demostrado en animales que los daños histopatológicos se inician a partir de los 15-30 minutos de convulsión y, por

otro lado, es casi una norma que una crisis aislada no persiste más de 2 minutos28. Un estudio de Tomografía computada de cráneo y eventualmente punción lumbar PL con análisis del líquido cefalorraquídeo pueden dar excelentes pistas para el diagnóstico etiológico. La PL deberá hacerse siempre que se descarten condiciones graves de aumento de la presión intracraneal por masa en la región infratentorial, o masa hemisférica de rápido crecimiento como hematoma o absceso cerebral, circunstancias que pueden ser perfectamente evaluadas con TAC cerebral. El diagnóstico de SE mioclónico y clónico no reviste dificultades, pero el SE tónico generalmente es difícil detectarlo, al igual que los casos no convulsivos como ausencias y parciales complejos. Tanto los episodios tónicos como los de parciales complejas son graves por el deterioro neurológico que producen. Las descargas temporales persistentes por varias horas pueden llevar a lesiones permanentes de los lóbulos temporales con alteraciones de la memoria e incluso cuadros similares al síndrome de Kluver-Bucy, mientras que el status de ausencias no conlleva al parecer peligro de daño neuronal.

6. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El manejo de SE constituye una emergencia médica debido a los efectos deletéreos que ocurren a nivel del SNC y de otros órganos, como se reseñó anteriormente. Por lo tanto, es imperativo suspender totalmente las crisis epilépticas con un enfoque agresivo y racional que impida perder un solo minuto de tiempo y que asegure el no omitir pasos fundamentales en su manejo. Es indudable que el esfuerzo terapéutico debe ir paralelo al de establecer el diagnóstico etiológico del SE, que si bien en casi de la mitad de

los casos ocurre en epilépticos conocidos, en un grupo importante de pacientes puede ser secundario a graves lesiones neurológicas que requieran una terapia distinta, como por ejemplo los hematomas intracraneales o los abscesos cerebrales. Se han propuesto diversos protocolos que pretenden uniformar la acción y obtener la mayor efectividad posible. En la tabla 3 se encuentra una combinación de las propuestas más razonables

TABLA 3

29-31

.

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE STATUS EPILÉPTICUS

0-5 minutos

Asegurar la función cardiorespiratoria, obtener la historia y realizar examen general y neurológico. Tomar muestras de sangre para glucosa, urea, electrolitos y alteraciones

metabólicas o tóxicas. Dar oxígeno si es necesario. En caso de disponerse, realizar niveles séricos de antiepilépticos y convocar al técnico en EEG para hacer lo más pronto posible este examen y verificar el diagnóstico. 6-9 minutos

Iniciar solución salina (las soluciones dextrosadas pueden precipitar la Fenitoina). Si se sospecha hipoglicemia, confirmar con una prueba rápida en una gota de sangre en el dedo y administrar tiamina 100 mg IV, seguidos por 50 cc de glucosa al 50%.

10-30 minutos

Si hay disponibilidad, administrar loracepán, 0.1 mg/kg, 2 mg/min. En caso contrario, iniciar diacepán IV 10-20 mg y luego DFH siglas? IV 20 mg/kg de peso. Administrar 50 mg/min, en 20 a 40 min, disuelto en solución salina, monitorizar tensión arterial y ECG. Si se usa fosfenitoína, administrar IV 150 mg/min la dosis equivalente. Si el SE persiste, utilizar Fenitoína en dosis de 5 mg/kg y dar otros 5 mg/kg, hasta completar 30 mg/kg.

31 a 60 minutos

Si las crisis persisten administrar fenobarbital IV 20 mg/kg de peso a una velocidad de 100 mg/min.

> de 60 minutos

Si estamos frente a SE refractario manejar al paciente en UCI, intubar e iniciar midazolam IV 0.2 mg/kg y luego 0.75 a 10 ug/kg/min, o propofol IV 1 a 2 mg/kg, seguido por 2 a 10 mg/kg/h

6.1. TERAPÉUTICA Si hay sospecha de hipoglicemia deberá confirmarse con un rápido examen hecho en la cabecera del enfermo. Cuando está presente se administrará a los adultos una dosis de 50 ml de glucosa al 50 % y a los niños 2 ml/Kg de glucosa al 25 %. No es razonable utilizar esta práctica rutinariamente porque el estado hiperglicémico agrava el daño neuronal causado por la crisis epiléptica. En casos de sospecha de deficiencias vitamínicas, especialmente de la tiamina o B1, se administrará 100 mg IV, incluso antes de dar glucosa, pues si se administra ésta primero, existe el grave riesgo de desencadenar la encefalopatía de Wernicke. La utilización de antiepilépticos debe ser rápida y en suficiente cantidad para obtener una inmediata supresión de la actividad epiléptica clínica y electroencefalográfica. Los postulados de Leppick planteados en 1990 acerca de las propiedades que las drogas antiestatus deben tener, mantienen su validez hasta nuestros días, cuando Lowenstein y Treiman claman por un medicamento que reúna por lo menos estas características 

30-32

:

Que sea posible la administración intravenosa rápida, sin reacciones indeseables.



Ingreso inmediato del medicamento al cerebro.



Rápido efecto antiepiléptico.



Efecto anticonvulsivo prolongado.



Eliminación adecuada del organismo.



No debe tener efectos sedantes, ni efectos serios en la función cardiorrespiratoria.



El

medicamento

debe

eliminar

efectivamente,

tanto

las

manifestaciones somáticas como las descargas neuronales, 

Por último, debe revertir los cambios bioquímicos.

6.2. FÁRMACOS ACTUALMENTE EN USO 

Fenitoina y fosfenitoina:

Es en la actualidad el principal

medicamento para el manejo de SE por su gran efectividad en controlar las convulsiones, por la ausencia de depresión respiratoria y alteración del nivel de conciencia y por su vida media larga. Se usa en dosis de 18 a 20 mg/kg lo que produce una concentración de 26 ug/ml en 20 minutos, nivel que asegurará su efectividad en el control de las crisis. La administración deberá hacerse disolviendo 5 mg del fármaco en 1 ml de solución salina para infusión continua. Hay que evitar la administración en bolo pues la preparación contiene propilenglicol que es cardiotóxico. La fenitoina es relativamente ineficaz en controlar los episodios de SE parcial secundario a una lesión aguda del sistema nervioso central, por lo que frente a este hecho deberá sospecharse insulto cerebral agudo. La fosfenitoina es una prodroga hidrosoluble que se convierte en fenitoina

por

la

acción de

fosfatasa alcalina y

que

puede

administrarse por vía IM. 

Benzodiacepinas:

El primer fármaco que se utilizó desde hace 40

años es el diacepán, que resultó muy beneficioso por su rápido ingreso y distribución cerebral, lo que asegura un control del SE casi inmediato. Sin embargo, su corta acción terapéutica -no mayor de 30 minutos- y su capacidad de producir depresión respiratoria y deterioro de la conciencia obligan a que se lo use con mucha cautela. En la actualidad su indicación primordial es en aquellos pacientes conocidos

como epilépticos y que desarrollan un episodio de SE secundario a suspensión

de

anticonvulsivos

o

por

ingestión

de

alcohol.

Su

administración siempre deberá estar seguida por fenitoina. Una benzodiacepina actualmente más utilizada es el loracepán IV que tiene un tiempo de acción mayor que el diacepán aunque su efectividad es igual, lo que también ocurre con clonacepán IV. Ambos preparados parenterales no están disponibles en nuestro medio. Se administra 0.l mg/kg de peso corporal, en una infusión de 2 mg/min, 33-34



entre 4 - 8 mg.

Fenobarbital:

Puede ser administrado más rápido que la fenitoina y

tiene una vida media más larga que los otros anticonvulsivos, además de que es efectivo tanto para los SE parciales como para los generalizados.

Su

clara

desvantaja

se

refiere

a

la

depresión

respiratoria y al deterioro en el nivel de conciencia, los que son más manifiestos en aquellos pacientes que han recibido previamente diacepán. La dosis que se administra es de 10 mg/kg de peso corporal y en caso necesario se pueden añadir 10 mg/kg adicionales. Por los riesgos inherentes a la función respiratoria y circulatoria hay que estar preparados para manejo inmediato de soporte. Existen circunstancias en las que el SE es rebelde al tratamiento con todas las drogas mencionadas. En ese caso se deberá proceder al coma anestésico en la UCI, con la participación de un experimentado neurólogo e intensivista. 

Midazolam: Se inicia la administración IV de 0.2 seguido

por

0.75

a

10

ug/kg/min.

Es

mg/kg en bolo, un

derivado

imidazobenzodiacepínico poco hidrosoluble de acción inmediata y efecto muy corto y casi sin hipotensión. Después de 24 horas de infusión y si el EEG muestra ausencia de ondas paroxísticas anormales, se inicia la suspensión gradualmente. Si las crisis epilépticas o las descargas EEG reaparecen, se reinicia las dosis de mantenimiento anestésico.

Como

otros

benzodiacepínicos

puede

presentarse

taquifilaxia, por que habrá que hacer los ajustes pertinentes. 

Propofol: Es un anestésico IV que se metaboliza rápido y es muy liposoluble. Después de la administración IV de 2 mg/kg de peso se produce la inmediata inconsciencia o supresión de las crisis, y se mantiene 2 a 10 mg/kg/hora. Al igual que el midazolam, se puede intentar retirar el medicamento después de 24 horas.



Pentobarbital: En caso de recurrir a tiopental o pentobarbital, las crisis casi siempre serán eliminadas, pero hay que estar muy atentos a los efectos hipotensores e incluso a la toxicidad cardíaca que a veces dificulta retirar al paciente del ventilador mecánico. Un protocolo de manejo de pentobarbital se encuentra en la tabla 4

TABLA 4

32

.

PROTOCOLO DE COMA BARBITURICO: PENTOBARBITAL

PREPARACION

Intubación y ventilación Monitorización EEG

INICIO

Bolo de 5 mg/kg IV 25 a 50 mg cada 2 a 5 minutos hasta obtener supresión EEG.

MANTENIMIENTO

5 mg/kg por hora

CONCENTRACION DE PENTOBARBITAL

25 a 50 mg/ml.

DURACION

Días a semanas

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