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Mordedura por serpiente en el Hospital General de Ciudad Victoria, Tamaulipas José Daniel Juárez-Villa1, Jorge López-de León2, Marisol Rodríguez-Mandujano3 y Alonso Echegollen-Guzmán4* Servicio de Medicina Interna de Pregrado, Escuela de Medicina, Universidad del Valle de México, Campus Victoria; 2Servicio de Urgencias Médicas del Hospital General; 3Servicio de Medicina Integrada, Servicio de Urgencias y Consulta Externa del Hospital General; 4Servicio de Epidemiología, Universidad del Valle de México, Campus Victoria. Cd. Victoria, Tamps. México

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Resumen Introducción: Existen pocos estudios acerca de la mordedura por serpiente en el centro de Tamaulipas, su frecuencia y modalidades de tratamiento. Objetivo: Determinar las características epidemiológicas y clínicas de la mordedura por serpiente en un hospital de segundo nivel. Material y métodos: Diseño descriptivo, retrospectivo y transversal; del 1° de enero de 2010 al 31 de enero de 2015, en el Hospital General de Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata, que incluyó todos los casos diagnosticados como mordedura por serpiente. Se analizaron los datos mediante estadística descriptiva. Resultados: Se identificaron 25 casos. El género más afectado fue el masculino; entre los 18 y los 28 años; el año y mes de mayor ocurrencia fueron el 2011 y octubre. La serpiente más común fue la cascabel (84%) y el sitio de la mordedura y la ocupación fueron: Extremidad superior derecha y ser agricultor. Conclusiones: A excepción de la zona anatómica de mordedura más frecuente: La extremidad superior derecha, las características epidemiológicas y clínicas de este estudio son similares a las encontradas en la literatura médica. Dada la variabilidad encontrada en el tratamiento inicial, se recomienda actualización terapéutica, para evitar tratamientos contraindicados como el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los torniquetes. Palabras clave: Mordedura por serpiente. Accidente ofídico. Epidemiología.

ABSTRACT Introduction: There are few studies on snake bite in the center of Tamaulipas, its frequency and treatment modalities. Objective: To determine the epidemiological and clinical characteristics of snake bite at a second level hospital. Methods: Descriptive, retrospective and cross-sectional design; from January 1st 2010 to January 31st 2015, at the General Hospital of Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata, of all patients with the diagnosis of snake bite. Data were analyzed by descriptive statistics. Results: Twenty-five patients were identified. Male gender was the most affected;

Correspondencia: *Alonso Echegollen-Guzmán Servicio de Epidemiología Universidad del Valle de México, Campus Victoria Ocho Matamoros y Guerrero, 306 Col. Centro C.P. 87000, Cd. Victoria, Tamps. México E-mail: [email protected]

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Recibido: 01-04-2016 Aceptado: 26-05-2016

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Artículo de revisión

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between 18 and 28 years old. The month with the highest occurrence was October and the year was 2011. The most common was the rattlesnake type (84%) and the site of the bite and the occupation were: The right arm and to be a farmer. Conclusion: Except for the bite anatomical area finding: The upper right limb as the most common, the clinical and epidemiological characteristics of this report are similar to those found in the literature. Because of the variability found in treatment, continuous training is recommended, to avoid contraindicated treatments as the use of Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs, (NSAID) and tourniquets. (Evid Med Invest Salud. 2016;9:92-7) Corresponding author: Alonso Echegollen-Guzmán, [email protected]

Key words: Snake bite. Ofidic accident. Epidemiology.

Antecedentes La mordedura por serpiente o accidente ofídico consiste en una lesión cutánea, seguida de la inoculación de sustancias tóxicas con daño a los tejidos y condicionante de alteraciones fisiopatológicas locales y sistémicas de gravedad variable1. Las culturas de la antigüedad consideraban a la serpiente como una divinidad, incluso algunas de ellas conservaron en sus templos serpientes vivas, como es el caso de los aztecas, los egipcios y los griegos. La influencia cultural ha sido tan profunda que también se ha hecho presente en la medicina: La vara de Esculapio, el dios Asclepios para los griegos, tradicionalmente porta una serpiente y se ha constituido en todo un símbolo de la medicina y de la salud. Hay cerca de 3,000 especies de serpientes, siendo 532 clasificadas como venenosas, agrupadas en: Elapides, hidrofidos, viperidos y crotálidos2,3.La serpiente más representativa de esta problemática de salud en México es la serpiente de cascabel o Crotalus dirissus, involucrada en casi el 50% de los accidentes ofídicos. Es una serpiente cubierta de escamas en todo el cuerpo, con un par de rayas longitudinales en el cuello que dan paso a diamantes en el cuerpo y una cola oscura, generalmente negra. La cola posee un cascabel o crótalo en el extremo4.

Epidemiología De acuerdo a dos reportes recientes, en México, el grupo etáreo más afectado es el de 15 a 44 años con el 48.75% de los casos; el 64% corresponde al género masculino y el 36% al femenino. El 44% dedicado a actividades de campo, 22% estudiantes y el 17% dedicados al hogar, el 8% otras actividades y el 2% obreros y profesionales; se ignora el dato en un 7%. La distribución de las mordeduras por región anatómica se da como sigue: Primeramente en los pies y tobillos,

predominando ligeramente el lado derecho; seguido de los muslos, y por último las manos y la cabeza. Los estados con mayor número de casos en México son: Veracruz, Oaxaca, Tamaulipas, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Coahuila, Nayarit, Guerrero y Michoacán. El 44.9% de las personas fueron agredidas por cascabeles, 42.8% por Nauyaca, 4% por corales, 3.6% por otras especies y se ignora el dato en un 5.1%5-8. Las manifestaciones clínicas y el grado de envenenamiento se clasifican de acuerdo a los criterios de Christopher y Rodning para la familia Viperidae (Tabla 1) y para la familia Micrurus (Tabla 2)5. El diagnóstico se basa en la clínica, según el tipo de serpiente involucrada5,7 y se complementa con estudios de laboratorio: Biometría hemática, cuenta de plaquetas, tiempo de coagulación, CKP-MB y pruebas de funcionamiento renal5-7. El tratamiento está condicionado por: Sitio de la mordedura, presencia de posibles complicaciones, grado de envenenamiento y la experiencia del médico que atiende la urgencia. La administración de faboterápico se efectúa en base a la calificación de Christopher y Rodning, con lo que se determina el grado de envenenamiento, vigilando el edema y decidir por la fasciotomía cuando existe síndrome compartamental, administrar antibióticos de amplio espectro, analgésicos, gammaglobulina y toxoide antitetánico10-12 . El objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia de mordeduras por serpiente y los datos clínicos asociados en un lapso de 5 años, en un segundo nivel de atención.

Material y métodos Se llevó a cabo una investigación clínica, aplicando un diseño retrospectivo, descriptivo y de corte transversal. Se realizó una búsqueda exhaustiva de los expedientes 93

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Grado

Signos y síntomas

0 I II

Huellas puntiformes sin envenenamiento, posible mordedura seca (10-20% de los casos). Envenenamiento leve: dolor, edema no mayor de 10 cm circunscrito al área de lesión. Envenenamiento moderado: dolor intenso, edema mayor de 15 cm circunscrito al área de la lesión, cambios en la piel, y los regionales, estado nauseoso). Envenenamiento severo: edema en todo miembro afectado, vómito, vértigo, fiebre, cambios muy notables en la piel (equimosis, bulas, petequias, parestesias, oliguria). Envenenamiento grave: sangrado por los orificios de la moedeura, equimosis y petequias extensas, datos de coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria, hipotensión y falla orgánica múltiple.

III IV

Tabla 2. Clasificación de los signos y síntomas de envenenamiento por mordedura de serpiente Micrurus (Coral) Grado

Signos y síntomas

Leve Moderado

Dolor y edema locales mínimos, parestesias y locales y leve sangrado por los orificios de entrada de los colmillos. De 30 minutos a 2 horas y hasta 15 horas posteriores a la mordedura: astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, diplopía, dificultad respiratoria y parestesias. Trastornos del equilibrio, disfagia, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria que evoluciona a paro respiratorio, coma, ausencia de relejos, parálisis fláccida.

Grave

de pacientes con el diagnóstico de accidente ofídico, y/o mordedura por serpiente, entre el 1° de enero de 2010 y el 31 de enero de 2015, en el departamento de registro clínico del Hospital General de Cd. Victoria Dr. Norberto Treviño Zapata; incluyendo hombres y mujeres mayores de 18 años y eliminando aquellos con otros diagnósticos o con información incompleta. El protocolo fue autorizado por el comité de bioética e investigación. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva; media aritmética, frecuencias y porcentajes.

Resultados Se encontraron 84 casos, de los cuales solo 25 pacientes contaban con el diagnóstico especificado y los 59 restantes presentaban diagnósticos de mordedura por arácnido, picadura por insecto o no contaban con ninguna información dentro del expediente clínico. Los datos clínicos y sociodemográficos de los 25 casos sobre los que se hizo el análisis final se ilustran en la tabla 3. De los 25 casos reportados, 14% pertenecieron al género femenino (6 pacientes) y 86% al género masculino (19 pacientes), lo cual dio una razón hombre:mujer de 3:1. Casi la mitad de los casos afectados se encontraron en el grupo etáreo de 18 a 28 años y se encontraron 4 casos por arriba de los 65 años de edad. Las lesiones, por orden de frecuencia, se dieron 94

en: Extremidad superior derecha y extremidad inferior izquierda, no se reportaron lesiones en el tórax ni en el cráneo. El edema y el dolor, la identificación de las lesiones por colmillos y el grado de lesión de 1 a 2 se documentaron en 18 casos (72%). La especie agresora más frecuentemente identificada fue la cascabel, en 21 casos (84%), seguida de la Nauyaca en tres casos. En un caso, no se identificó el tipo de serpiente. No se registraron decesos ni complicaciones durante el periodo de estudio. Se utilizaron AINE en 8 pacientes. El torniquete se utilizó en tres casos de manera prehospitalaria y en todos los casos se utilizó el toxoide antitetánico al inicio del tratamiento hospitalario. Todos los pacientes recibieron faboterapia, sin reporte de efectos adversos en el periodo de seguimiento intrahospitalario.

Discusión La importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos de la mordedura por serpiente radica en evitar las complicaciones, las cuales pueden incrementar la mortalidad. La bibliografía consultada reporta resultados similares a los de esta investigación, como son: El rango de edad, ocupación del paciente, tipo de serpiente, la estación del año y mes con mayor frecuencia de presentación de los casos, así como los síntomas más comunes, pero se encontraron diferencias como: La zona de

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Tabla 1. Clasificación Christopher-Rodning para el cuadro clínico de envenenamiento

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Tabla 3. Características clínicas y epidemiológicas de la muestra estudiada

Género Masculino Femenino

Edad (años) 18-28 29-38 39-48 49-58 59-64 > 65 Sitio de lesión Ext sup izq. Ext sup der. Ext inf izq. Ext Inf der.

Mes del Año Enero Abril Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ocupación Agricultor Labores del hogar No especificado Otros Tipo de Serpiente Cascabel Nauyaca No especificado

n (%) 19 (76)   6 (24)

11  3  3  3 1  4

(44) (12) (12) (12) (4) (16)

 3  9  8  5

(12) (36) (32) (20)

1  4  5 1  3 2  7 1 1

(4) (16) (20) (4) (12) (8) (28) (4) (4)

 5  8  3  3  6 0

(20) (32) (12) (12) (24) (0)

10  5  6  4

(40) (20) (24) (16)

Variable

n (%)

Grado de lesión Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 No especificado Edema 0-10 cm 11-20 cm 21-30 cm 31-40 cm Más de 41 cm No especificado Número de frascos 0-5 FBT* 6-10 FBT* 11-15 FBT* 16-20 FBT* 21-25 FBT* 26-30 FBT* Más de 31 frascos FBT* Días de estancia ≤ 5 días 1 2 3 4 5 Más de 5 días Signos y síntomas Edema Dolor Equimosis Herida de colmillo Lesión Renal Síndrome Comp. Otros Leucocitos Menos de 4,600 De 4,601 a 10,200 Más de 10,200 No se realizó

 6 12 1 0  6

(24) (48) (4) (0) (24)

1 2  6  7  6  3

(4) (8) (24) (28) (24) (12)

2  7  6 2 1  5 2

(8) (28) (24) (8) (4) (20) (8)

 4  8  5  5 2

(16) (32) (20) (20) (8)

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Variable

1 (4) Sí 24 24 5 18 0 0 5 Ingreso 0 13 12 0

No 1 1 20 7 25 25 20 Control 0 13 3 9

21 (84)   3 (12) 1 (4)

*Faboterápico

lesión; en esta investigación se presentó con mayor frecuencia la mordedura en la extremidad superior derecha, lo cual probablemente está relacionado con el hecho de que es la extremidad con la que la mayoría de la población realiza las tareas o acciones dentro de su ocupación, seguida de la extremidad inferior izquierda.

Esta diferencia mínima fue seguramente influida por el número de casos incluidos en el estudio. En otro reporte, de un estudio efectuado en la ciudad de Tampico, en el Hospital General Carlos Canseco, se identificaron 610 pacientes en 13 años, tanto pediátricos (28%) como adultos (62%), predominando la mordedura en la 95

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De acuerdo a los reportes oficiales de la Secretaría de Salud en los últimos 5 años, Tamaulipas ocupó el lugar 20 en 2010, 17 en 2011, 16 en 2012, 20 en 2013 y 24 en 2014 en mordeduras por serpiente, comparado con estados como Veracruz (lugares: 6°-2014, 6°-2013, 10°2012, 8°-2011, 12°-2010), Oaxaca (lugares: 2°-2014, 1°-2013, 2°-2012, 5°-2011, 2°-2010), San Luis Potosí (lugares: 1°-2014, 2°-2013, 1°-2012, 1°-2011, 1°-2010), Hidalgo (lugares: 3°-2014, 4°-2013, 4°-2012, 3°-2011, 3°-2010) y Puebla (lugares: 7°-2014, 11°-2013, 8°-2012, 7°-2011, 5°-2010), lo cual explica las diferencias en cuanto a los 25 casos en el lapso de 5 años, motivo de este reporte, comparado con la casuística en Veracruz: 36 casos en un lapso similar. Al igual que en otros reportes nacionales, los meses cálidos y húmedos parecen ser los más propicios para sufrir este tipo de accidente4-6,21,22. El promedio de días de estancia hospitalaria fue de 2 días, a diferencia de lo que reporta la bibliografía consultada, cuyo rango osciló entre 2 y 10 días2,6,15. Se encontró mucha variabilidad en los tratamientos complementarios en diferentes casos, ya que algunos pacientes recibieron el suero antiviperino en base a la clasificación de Christopher  y Rodning, et al. empíricamente. Algunos pacientes recibieron tratamientos prehospitalarios contraindicados según la guía de práctica clínica de nuestro país1, así como en la literatura médica; tales como el uso de AINE y el uso de torniquetes, lo cual resulta preocupante. Situaciones como las descritas podrían causar complicaciones mayores, como coagulopatías o agravar la insuficiencia renal y síndrome compartamental. Dentro del periodo de estudio no se encontró ninguna complicación y ningún caso de muerte por esta entidad clínica, a diferencia de la bibliografía revisada, que reporta complicaciones como insuficiencia renal aguda, síndrome 96

compartamental y necrosis, así como algunos casos de muerte6,7,15,19. Se alcanzaron los objetivos planteados al inicio de la investigación verificando que las características epidemiológicas y clínicas encontradas corroboran, salvo algunas excepciones explicables y numéricamente mínimas, lo publicado en la literatura. Las limitaciones del estudio se relacionan con el tamaño de muestra alcanzado y la falta de sistematización de los datos registrados en los expedientes clínicos, por lo que no fue posible hacer un análisis detallado de los estudios paraclínicos. Tampoco se localizó el espacio donde ocurrió el accidente. Consideramos que a partir de esta información, puede planearse un estudio clínico-epidemiológico con un diseño de cohorte, que permita analizar con mayor profundidad este evento, que, aunque poco frecuente en el centro del estado de Tamaulipas, reviste importancia capital, dada la mortalidad y complicaciones potenciales.

Conclusiones La mordedura por serpiente es poco frecuente, con promedio anual de 5 casos en los últimos 5 años en el Hospital General de Cd. Victoria y de 89.2 casos por año en el estado de Tamaulipas de 2010 a 2014 con un total de 446 casos. No está disponible aún el registro del año 201521,22. Es más frecuente en el género masculino, con ocupación de agricultor. Es necesario seguir educando a la población para evitar situaciones que comprometan la vida o pérdida de la función, sobre todo de las extremidades. Además, asegurar el transporte oportuno hacia un centro hospitalario con los recursos necesarios para la vigilancia y tratamiento de intoxicación por mordedura por serpientes, así como el no usar tratamientos que están contraindicados, y estandarizar el diagnóstico, clasificación, vigilancia y manejo de esta patología en los servicios de Urgencias y Hospitalización; evitar el uso de AINE, optimizar el uso de los faboterápicos y mejorar la calidad de los registros clínicos utilizando un instrumento de captura específico y adecuado al evento, incluyendo la etapa aguda y la de desenlace. Se recomienda tanto la actualización como la capacitación continua sobre este problema de salud, para su estandarización en diagnóstico y tratamiento, ya que puede ser determinante para la vida y la función de los pacientes afectados.

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extremidad inferior derecha en la población pediátrica15. Un reporte del año 2013 menciona que las mordeduras ocurren en un 72% de los casos en el tobillo o el pie y solamente el 13% en las manos4. El grupo etáreo más afectado, al igual que en otros reportes, fueron pacientes jóvenes5,6. El tipo más frecuente de serpiente agresora, en cuatro de cada cinco casos, fue de la especie cascabel, al igual que ocurre en el resto de la República y a diferencia de lo que ocurre en zonas aledañas, como el estado de Veracruz y otros países de América latina4-7.

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