Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

 

¿Necesitamos triple o cuádruple terapia? Necesitamos cambios en el estilo de vida. Hola de nuevo, Hoy ha empezado el día con uno de esos debates que gustan tanto, que hacen colgar el cartel de no hay entradas y que sacan la bestia diabetológica que todos llevamos dentro. El tema de hoy era :¿Necesitamos triple o cuádruple terapia?, a la derecha del ring estaba el doctor De Fronzo, tejano ferviente defensor de la triple o cuádruple terapia, y de tratar de entrada “hasta el infinito y más allá”. A la izquierda el doctor Pieber, flemático y prudente Austriaco, con gran experiencia especialmente en el campo de la terapia insulínica. El doctor De Fronzo, como no, defendió el “yes we can” y lo hizo con los siguientes argumentos: Desde un punto de vista fisiopatológico sacó a relucir su octeto ominoso, en el que explica la implicación de estos ocho órganos en el desarrollo de la diabetes, y que por lo tanto no hay una droga capaz de tratar todos estos aspectos.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

También argumenta que hay que tener en cuenta que el tratamiento debe ser dirigido a mantener la función de la célula beta el máximo tiempo posible. Ha calificado el algoritmo escalonado de tratamiento de la EASD/ADA como el algoritmo “treat to fail”: ir añadiendo fármacos a medida que la célula beta se va deteriorando, y en el que se incluyen fármacos “no beta protectores”. Afirma que solo estudios con glitazonas o análogos del GLP1 han mostrado una reducción de HbA1c que perdura en el tiempo. Partiendo de estos argumentos ha presentado los resultados a tres años, hasta ahora solo se habían publicado a dos, del estudio exploratorio EDICT, en el que de una manera abierta randomizan a 200 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico y fenotipo texano en 2 grupos: uno de tratamiento escalonado durante tres meses: metformina-sulfonilurea-glargina, guiándose por la glucemia basal y/o HbA1c, y otro al que de entrada tratan con una combinación de metformina-pioglitazona-exenatide. A los 36 meses en el grupo de tratamiento combinado hay una mejor HbA1c, con una diferencia que parece que se mantiene y va incrementando en el tiempo, con mejoría en el peso, glucemia basal y postprandial, disminución de la resistencia a la insulina y menos hipoglucemias. Acaba recomendando una triple terapia en el debut de la diabetes con metformina o pioglitazona + inhibidor SGLT2 + inhibidor DPP4 o análogo GLP1. La verdad es que me parece que un estudio exploratorio y con una metodología más que cuestionable no tiene la enjundia suficiente para hacer este tipo de recomendación.

El profesor Piebe, defensor del no, ha contraatacado comparando las propuestas de De Fronzo, que cataloga de glucocentristas, con la teoría geocentrista que según ha dicho todavía creen real el 22% de los americanos. No se si esta frase iba con segundas… Utilizó 3 argumentos principales: 1.- El control estricto de la glucemia tiene un impacto menor en los eventos cardiovasculares, siendo los efectos encontrados atribuibles a la “memoria glucémica” menores o inexistentes para fármacos diferentes a la metformina.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

2.- Los nuevos agentes hipoglucemiantes no mejoran los resultados cardiovasculares. Con los estudios actuales de no inferioridad lo único que demuestran es que son tan beneficiosos como el placebo para la la enfermedad cardiovascular, y eso que ya se han estudiado más de 150.000 pacientes. Claro que todavía no había asistido a los resultados del EMPA-REG de esta tarde, y yo tampoco, así que os dejo que os los cuente mi compañero Pedro Casado, que lo trae recién salido del horno. 3.- Toda la evidencia que tenemos hasta el momento indica que la polimedicación en la diabetes tipo 2 es peligrosa, poniendo como ejemplo las diferencias en el número de fármacos que llevaban en el estudio ACCORD el grupo de tratamiento intensivo, que presento mayor mortalidad.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

Ante esta situación, y el gran número de terapias que están por llegar en los próximos años necesitaremos que en los estudios se nos muestren resultados que sean verdaderamente importantes de cara al paciente: reducción de mortalidad y morbilidad o mejoría en la calidad de vida, o ,al menos, parámetros que estén validados como sustitutos de los primeros, como la tensión arterial o los lípidos, poniendo en duda si parámetros como la glucemia y el peso tienen la validez suficiente. Al terminar la presentación del Dr Piebe, De Fronzo le ha recordado que no ha mencionado que el control glucémico sí ha demostrado mejorar la enfermedad microvascular y prevenir complicaciones tan importantes como la ceguera o la enfermedad renal terminal. Y el doctor Piebe ha respondido que eso no hace que la polimedicación sea más segura.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

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No se si los cambios en el estilo de vida no se consideran una terapia, o es que ya está todo sabido y dicho sobre ella, pero en el debate de esta mañana ni se ha nombrado, así que os voy a hacer un pequeño resumen de un par de comunicaciones orales sobre ese tema a las que he asistido esta tarde.

En primer lugar un grupo holandés ha presentado el Estudio Maastrich, donde analizan los patrones de sedentarismo y su relación con el estado glucémico en una cohorte de 2500 personas, entre las cuales el 30% tenían diabetes y el 19% intolerancia oral a la glucosa. Les colocaron un acelerómetro durante 7 días, que medía el tiempo que estaban sentados, de pie y caminando. Después de ajustar por múltiples variables de confusión entre los grupos encontraron que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pasaban más tiempo sentados que los otros dos grupos, una media de 20 minutos. Esto arrojó un odds ratio de 1.22 para la presencia de diabetes por cada hora extra de sedentarismo, independientemente de la intensidad de la actividad física en el resto de periodos. También estudiaron el patrón de sedentarismo, es decir si éste era más o menos entrecortado por otros periodos de actividad, pero no encontraron que tuviera ninguna relación.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

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Por último os comentaré el trabajo de Louise Brunkwall, nutricionista de la Universidad de Ulm, que estudia las características de la dieta habitual asociada al consumo de diferentes bebidas que se han relacionado con la aparición de diabetes. Hasta el momento conocemos que el consumo de bebidas azucaradas se asocia a la diabetes, al contario que el de te y café. Con el consumo de zumos de frutas y bebidas edulcoradas hay datos en ambos sentidos. El problema es que en la vida real no ingerimos un único alimento, sino que los consumimos combinados, con unos patrones determinados. Para estudiar la asociación del consumo de alimentos con el de bebidas han estudiado la cohorte de 25.000 pacientes del Malmö Diet and Cancer Study. Les hicieron una evaluación de la ingesta dietética muy completa, e intentaré explicaros la representación de los resultados, que me ha parecido muy gráfica y original. En el eje vertical se puede ver el consumo de la bebida estudiada, que va de -30 a + 30. Alrededor del círculo están situados 24 grupos de alimentos, arriba a la derecha los considerados tradicionalmente como alimentación sana, y en el lado de la izquierda los considerados menos sanos. La línea azul representaría que no hay asociación entre la bebida estudiada y el consumo de ningún grupo de alimentos.

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

En esta otra diapositiva podéis ver como los consumidores de bebidas azucaradas, en rojo, consumen más alimentos poco sanos, y los consumidores de zumos son más consumidores de comidas saludables, como yogur, verduras o pescado. No pongo la diapositiva, pero no se observaba ningún patrón especial, aparte del de consumo de productos bajos en grasa, en las personas que consumían bebidas edulcoradas.

Como veis en esta otra representación el consumo de café no presenta asociación con ningún tipo de patrón especial, y los consumidores de té ve como son unos apasionados de la fibra, los yogures, los cereales etc…

 

      Dra. Marta Hernández García

17 de septiembre

Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida

Todo esto nos muestra que existe una asociación en los consumos de bebidas y los patrones de dieta, y que hay que tenerlos en cuenta a la hora de interpretar los estudios de asociación con estas bebidas.

Esto es todo por hoy, nos vemos mañana, en el último día del congreso.