Nefrología infantil en Atención Primaria: del laboratorio a la práctica clínica

Rubén García CS Txurdinaga-ko OZ (Bilbo Eskualdea) Editor del blog Hij@s de Eva y Adán

Mirene Beriain Hospital Quirón Bizkaia

Anatomofisiología del riñón Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria

Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial Ecografía Bibliografía

Anatomofisiología del riñón Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial Ecografía

Bibliografía

Homeostasis de líquidos y electrolitos Síntesis hormonal (vitamina D, EPO) Regulación de varios sistemas (reninaangiotensina-aldosterona y calicreínacinina)

Homeostasis de líquidos y electrolitos Síntesis hormonal (vitamina D, EPO) Regulación de varios sistemas (reninaangiotensina-aldosterona y calicreínacinina)

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Bibliografía

≥10 |15-20/mm3 ≥ 5 | 10/campo

Infección urinaria (*Pseudomonas/ estreptococos: no capacidad de producitr nitritos)

4,5-7,5

1001-1030 (40-1200 mOsm/kg)

Sano

Hemólisis

Hígado

Obstrucción

-

-

-/+

+

URB BR

Leve

Moderada

Nefrótica

4-15

15-40

>40

150 mg/24 horas

mg/m2/h

8, hematuria Fisiológica: RN, preescolares (5%), adollescentes (10%), estrés, fiebre, ejercicio Ortostática >10 he/mm3 | >5 he/campo | >5000 he/min

FP: Fármacos Alimentos Errores metabolismo Uratos Facticia Mb/Hb: reacción positiva, sin hematíes

Cilindros: celulares (hematíes, leucocitos, células epiteliales, bacterias) acelulares(proteínicos, grasos, cera, granulares) Cristales: oxalato, fosfato, carbonato cálcico, urato, estruvita cistina (siempre patológicos) Urocultivo

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Bibliografía

900 litros/día

180 litros/día

1,8 litros/día Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)

Filtrado glomerular (FG)-Aclaramiento de creatinina(ClCr) Volp (ml/min) x Sustp (mg/dl)=Volo (ml/min) x Susto (mg/dl)

Volp (ml/min) =

ClCr (ml/min/1,73m2) =

Volo (ml/min) x Susto (mg/dl) Sustp (mg/dl)

Volo (ml/min) x Cro (mg/dl) x 1,73m2 Crp (mg/dl) SC

ClCr (ml/min/1,73m2) =

Talla (cm) x k Crp (mg/dl) K Prematuros Recién nacidos-1 año 1-14 años >14 años >14 años

Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)

0,33 0.45 0,55 0,57 0,70

Vol % (expresión de la concentración de la orina) FG ------------------------- Volo 100 -------------------------x

Vol % =

100 x Volo FG

= 100

x Volo Volo x Cro Crp

=

Crp x 100 Cro

Excreción fraccional (EF) (expresión el manejo tubular del soluto) ClCr ------------------------- 100 ClNa ------------------------- x EFNa = 100 x ClNa ClCr

Volo x Nao Nap ) = Crp x Nao x 100 =( Volo x Cro Cro x Nap Crp

Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)

Cocientes urinarios (excreción urinaria de una sustancia)

Calcio / Creatinina =

Proteínas / Creatinina =

Cao Cro

Proto Cro

Excreción urinaria Calciuria (mg/día) = Cao x Volo Calciuria (mg/kg/día) = Cao x Volo Kg

Excreción (4)=Filtrado (1)-Reabsorción (2)+Secreción(3)

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Bibliografía

Anatomofisiología del riñón Recursos diagnósticos (de laboratorio) en Atención Primaria

Tiras reactivas, sistemático de orina y urocultivo Parámetros para el análisis de la función renal Medir la Presión Arterial Ecografía Bibliografía

Aspectos valorables en la ecografía abdomino-renal Tamaño renal (en función edad):

Estructuras que (no) se ven: uréteres, ectasias (y sus grados)

Vejiga (grosor pared, presencia de divertículos…)

Bibliografia Antón Gamero M, García Martínez E. Estudio de la función renal. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011;4(2):104-10 García-Sicilia López J et. al. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria, Hospital La Paz-Publimed, 2002 GPC sobre ITU en población pediátrica, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011 Loftus WK, Gent R.J. Renal Lenght in chinese children; Sonographic measurement and comparation with Western Data; John Wiley and Sons Inc. Vol. 26, No. 7, September 1998 Cortés Rico, O. Prevención de la hipertensión arterial en la infancia y la adolescencia. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado diciembre de 2006. [consultado 11-12-2012]. Disponible en http://www.aepap.org/previnfad/hta.htm The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114:555-576

Hoy lo difícil no es soñar, sino encontrar un sueño que se centre en los demás Luis Guitarra

HEMATURIA PROTEINURIA INFECCIÓN URINARIA ACIDOSIS TUBULARES

HEMATURIA • • • • •

Confirmar ¿Macroscópica o microscópica? Historia clínica ¿Glomerular o urológica? ¿Proteinuria?

HEMATURIA: Definición • Macroscópica: • > 5.000 glóbulos rojos/mm3 • > 500.000 glóbulos rojos/min (Addis)

• Microscópica: • 1+ en tira reactiva • > 3-5 glóbulos rojos/campo (centrifugada) • > 5-6 glóbulos rojos/mm3 (no centrifugada) • > 5.000 glóbulos rojos/min (Addis)

CONFIRMAR tira reactiva

SEDIMENTO

HEMATURIA: Definición TIRA -, SEDIMENTO –

TIRA +, SEDIMENTO –

Sustancias que oscurecen orina ROSA, NARANJA, ROJO

HEMOGLOBINURIA MIOGLOBINURIA

MARRÓN OSCURO/NEGRO Enfermedades: Serratia marcescens, uratos, alcaptonuria, aciduria homogentísica, metahemoglobinuria Fármacos: ibuprofeno, nitrofurantoína, rifampicina, difenhilhidantoina, metronidazol. Colorantes: fenoftaleina, B rodamina (confitería)

HEMATURIA: Historia Clínica • ¿Cómo se ha presentado? Forma, cronología, desencadenantes, otros síntomas.

• Antecedentes personales: ITU, amigdalitis, litiasis.

• Antecedentes familiares: Hematuria, insuf. renal, litiasis, problemas auditivos, enf. quísticas.

• Exploración física: Peso, TA, color, edemas, hidratación, lesiones cutáneas, artritis, masas, genitales.

HEMATURIA: Clasificación •

GLOMERULAR: – Color oscuro, marrón (Té, coca-cola) – Glóbulos rojos dismórficos. Pequeños. – Cilindros. Proteinas. – Función renal y complemento alterados. – Edemas +/- HTA. No dolor. Sistémicos.

•

UROLÓGICA: – Color rojo/rosa. Coágulos. Cambia durante la micción. – Glóbulos rojos normales. – No cilindros ni proteinuria elevada. – Función renal normal. – Síntomas miccionales. Dolor.

HEMATURIA: Etiología GLOMERULAR INFECCIOSA: • GN aguda postinfecciosa (postestreptocócica y otras)

• Endocarditis bacteriana • Nefritis del shunt

PRIMARIA: • Nefropatía Ig A o Berger • Otras glomerulonefritis

SISTÉMICA: • Síndr. Hemolítico-urémico • Púrpura Schönlein-Henoch • LES, Goodpasture, PAN, Wegener

FAMILIAR: • Síndr. Alport • Enf. Membrana basal fina

HEMATURIA: Etiología UROLÓGICA RENAL: • Nefropatía túbulo-intersticial (infecciosa, metabólica, tóxica)

• Enfermedades quísticas • Enfermedades vasculares (trombosis)

• Traumatismos • Tumores (Wilms) ENFERMEDADES SANGRE: • Coagulopatías. • Tromocitopenias

VÍA URINARIA: • Infección urinaria (cistitis, uretritis) • Hipercalciuria. Hiperuricosuria. Litiasis. • Traumatismos. • Tumores (rabdomiosarcoma) • Fármacos (ciclofosfamida) • Malformaciones vasc. (S. Nutcracker)

HEMATURIA DE ESFUERZO

HEMATURIA: Manejo • MACROSCÓPICA

• MICROSCÓPICA AISLADA • MICROSCÓPICA NO AISLADA

HEMATURIA: Manejo MACROSCÓPICA Síntomas vía urinaria Nitrituria Leucocituria

INFECCIÓN URINARIA

Cultivo Tratamiento

UROLÓGICA

GLOMERULAR

Traumatismo Litiasis/hipercalciuria

GNA postinfecciosa Nefropatía IgA Alport/Enf Membrana Basal

HOSPITAL Analítica orina (proteinuria) Morfología hematíes orina Analítica sangre (función renal, otros)

GNA postinfecciosa: GNA postestrepotocócica •

Edad: 4-15 años. Hombres 2:1.

•

Infección previa estreptocócica; cutánea (4-6 semanas) o amigdalar (2 semanas).

•

Muchos asintomáticos, subclínicos. Hematuria macroscópica (glomerular)/microscópica, proteinuria rango variable, oliguria, HTA, edemas.

•

Analítica: C3 bajo.

•

Episodio único.

•

Microhematuria durante periodo prolongado.

NEFROPATÍA IgA: •

Edad: 10 años. Hombres 2:1.

•

Forma sistémica: Púrpura Schönlein-Henoch.

•

1-2 días tras infección respiratoria/GEA. Otras infecciones.

•

50% Macrohematuria glomerular, proteinuria grado variable (en general poco). TA, diuresis y función renal normal. Raros edemas.

•

Ig A elevada 15% (inespecífico). C3 normal.

•

Recurrente. Cada episodio puede ser diferente. Cuidado con la proteinuria. La microhematuria se puede mantener.

SINDROME ALPORT: • Genético: Frecuentemente ligado a X. • Error en el colágeno tipo IV. • Problemas auditivos, visuales, hematuria (microscópica o macroscópica recurrente), proteinuria progresiva y alteración de la función renal.

• Antecedentes familiares positivos.

HEMATURIA: Manejo MICROSCÓPICA AISLADA Confirmar que se mantiene (2-3 muestras separadas de 2-4 semanas)

TRANSITORIA - Lo más frecuente - Fiebre, otras infecciones - Deporte

PERMANENTE - Hipercalciuria/hiperuricosuria - Enf. Membrana basal - Seguimiento trimestral. - Sedimento. - Urocultivo (lactantes) - Ca/Cr - Tira reactiva hermanos/padres (repetir) - Eco y analítica dependiendo caso

HIPERCALCIURIA IDIOP. Ca/Cr 2º orina mañana ayunas

Calciuria orina 24 horas (2 muestras)

0-6 meses < 0,8 6-12 meses < 0,6 12-24 meses < 0,5 2 años < 0,2

< 4 mg/kg/día

• Calcio en sangre normal.

• SÍNTOMAS: Asintomático. Miccionales, macro-microhematuria, dolor abdominal, infecciones. • Antecedentes familiares positivos con frecuencia.

• Descartar otras causas de hipercalciuria. Estudio metabólico. Analítica y ecografía. • Tratamiento; hidratación, dieta ( sal, proteínas), citrato potásico, tiacidas.

MEMBRANA BASAL FINA • Genética: Portadores de alteraciones de Alport AR. Alteración colágeno tipo IV. • Microhematuria aislada. A veces macro. • Antecedentes familiares: no sordera ni IR.

• Asociación con hipercalciuria/hiperuricosuria. • Diagnóstico: historia clínica, analítica +/- ecografía. • TA y proteinuria anual.

HEMATURIA: Manejo MICROSCÓPICA NO AISLADA CON PROTEINURIA LEVE • Asintomática. • AF negativos.

- CON PROTEINURIA ELEVADA - SINTOMÁTICA: HTA, edemas, IR, síntomas sistémicos.

-Cuantificar proteinuria -Confirmar que se mantiene (en 2-3 semanas)

TRANSITORIA

PERMANENTE PROTEINURIA > 4 mg/m2/h

HOSPITAL NEFROLOGÍA INFANTIL

PROTEINURIA

PROTEINURIA: Cuantificación TIRA REACTIVA (Albúmina)

Proteinas/Creatinina (mg/mg) (1ª orina) Proteinuria (mg/m2/h) (orina de 24 h)

Indicios: 15-20 mg/dL 1+: 30-100 mg/dL. 2+: 100-300 mg/dL. 3+: 300-1000 mg/dL. 4+: > 1000 mg/dL.

Proteinuria

Mg/m2/h

Prot/creat

Fisiológica

40

>2

PROTEINURIA: Cuantificación MICROALBUMINURIA

Beta 2- MICROGLOBULINA

- Pérdida de albúmina mayor de

- Proteína tubular. No detectable en

lo fisiológico pero indetectable en tira reactiva.

tira reactiva.

- Implica lesión glomerular.

- Diagnóstico de problemas tubulares.

- Relación con riesgo cardiovascular e IR.

- Suele asociarse a otras pérdidas tubulares (glucosuria, fosfaturia...)

- Es útil el cociente MAU/Creatinina. Normal < 30.

- Normal < 400 mg/dL.

PROTEINURIA: Clasificación • FISIOLÓGICA • TRANSITORIA • ORTOSTÁTICA • PERMANENTE: • Glomerular • Tubular • Por sobrecarga

PROTEINURIA: Clasificación FISIOLÓGICA: • 39ºC > 48 h sin foco. Otros: irritabilidad, anorexia, vómitos, ictericia, orina maloliente.

•

> 24 m: Dolor abdominal/dolor lumbar febril, disuria, polaquiuria y nueva incontinencia. Otros.

Descartar ITU • •

ALTA: Fiebre, síntomas generales. BAJA: Síntomas miccionales. Síntomas inesp en lactante.

SOSPECHA CLÍNICA

CONFIRMACIÓN ANALÍTICA

ITU: Diagnóstico ¡ Confirmación microbiológica

CULTIVO !

•

Muestras adecuadas: – Continentes: Mitad del chorro. – Incontinentes: Bolsa Normal Alta. Valorar repetir. Alterado PSP Sondaje Adecuada manipulación muestra. < 4 h. Sino refrigerar. Sino conservantes.

•

Tira reactiva/sedimento: En < 3 m Sedimento/gram y urocultivo. < 2 años mejor sedimento. Sino tira reactiva y urocultivo. Leucocituria o nitrituria o bacteriuria y FSF Urocultivo. > 2 años tira reactiva. Urocultivo si orina alterada.

•

Cultivo (recogida estéril): No consenso sobre el número de colonias.

ITU: Tratamiento • Ante sospecha de ITU febril TTO EMPÍRICO tras urocultivo. • VÍA ORAL. Si patología obstructiva, RVU alto grado o infección grave IV. • REEVALUACIÓN clínica (máx 48 h). • Medidas generales: aporte líquidos, micciones frecuentes. • TTO ELECCIÓN depende de resistencias locales. • ITU AFEBRIL: Amox-clav. Cef 1ª-2ª 5 días Fosfomicina Nitrofurantoína.

• ITU FEBRIL: Cef. 3ª. Amox-clav. Cef 2ª

7-10 días.

ITU: Tratamiento

ITU: Pruebas de imagen ECO RENAL: INDICACIONES: * Primera ITU si; - ITU febril • Tamaño renal • Morfología renal • Malformaciones • Dilatación vía urinaria • Vejiga y vaciamiento • No RVU ni cicatrices

- No controla micción, sin ecos prenatales - Disfunción tracto urinario - Masa abdominal/vesical - Creat. Elevada - Organismo distinto a E. Coli

* ITU recurrente

ITU: Pruebas de imagen DMSA:

INDICACIONES: • No se recomienda en fase aguda • DMSA diferido (> 6 m):

- Afectación parénquima renal en fase aguda. Gold standard para PNA. - Afectación cicatricial posterior (> 6-12 m). Diferentes grados.

-Tras primera ITU febril: - Evolución atípica (fiebre > 48 h) - Disfunción tracto urinario inf. - Masa abdominal o vesical - Creat. elevada - Septicemia - Organismo distinto a E.Coli - ECO/CUMS alterado - ITU recurrente febril

ITU: Pruebas de imagen CUMS: INDICACIONES: • No se recomienda de rutina tras primera ITU.

- Identificar RVU y su grado - Identificar algunas anomalías del tracto urinario inferior

Otros; Ecocistografía Cistografía isotópica

• Indicado si: - Niño o niña ITU recurrente. - Alteración pruebas imagen. - Disfunción tracto urinario. - AF de RVU.

(1)

ITU: Pruebas imagen seguimiento

(2) (3)

(4)

(5) (6)

RVU: Grado I-III niños y I-II niñas seguimiento clínico sin profilaxis salvo ITUs recurrentes u otras alteraciones (miccionales…)

ITU: Profilaxis • No rutinaria tras primera ITU. • No en bacteriuria asintomática. No tratar. • TTO de elección: Tener en cuenta resistencias locales. - < 2 m: Amoxicilina. - > 2 m: TMP-SMX. - > 2-3 años: Nitrofurantoina.

INDICACIONES: • Valorar individualmente en ITU recurrente. Investigar y mejorar mecánica miccional/estreñimiento. • RVU III-V en niñas y IV-V en niños (1 año). No en RVU de menor grado.

• En dilataciones vía urinaria obstructivas.

ITU: Seguimiento

• Investigar mecánica miccional y hábito intestinal, sobre todo en > 2-3 años • No es necesario el urocultivo ni tira reactiva de control durante ni tras el tratamiento si la evolución clínica es favorable y el paciente está asintomático

ITU: Cuando derivar

ACIDOSIS TUBULARES: • Imposibilidad renal de mantener niveles de bicarbonato: – El bicarbonato que se filtra no se reabsorbe.

– Menor eliminación de protones.

• 4 tipos.

ACIDOSIS: ¿Cuándo sospecharlas? • • • • • •

Retraso crecimiento. Poliuria y polidipsia. Avidez por agua y sal. Deshidratación. Anorexia. Nauseas y vómitos. Nefrocalcinosis. Debilidad muscular.

ACIDOSIS: Clasificación ACIDOSIS METABÓLICA E HIPERCLORÉMICA. GAPp normal

DISTAL (Tipo 1):

HCO3 %80 PROXIMAL (Tipo 2): pH urinario puede ser ácido GAP urinario normal K bajo o normal

H+ Amonio Fosfato

pH urinario > 5,5 GAP urinario positivo K bajo o normal Hipercalciuria, hipocitraturia

•GAP

urinario: (Na+k)-Cl

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- Rees L, Webb NJA, Broga PA, Urinalysis and the approach to the child with haematuria and proteinuria. En: Paediatric Nephrology. 1st ed. 2007. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 3. pp 13-21.

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-

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