NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Laura B. Moreno Resumen Para definir “neumonía” podemos apelar a una variedad de conceptos relacionados con la anatomía patológica, la radiología o la clínica. En esta revisión se la define como el proceso inflamatorio de origen infeccioso del parénquima pulmonar refiriéndonos, en este caso, exclusivamente a los cuadros de etiología bacteriana, adquiridas en la comunidad, en menores de 15 años. Se realizó una búsqueda bibliográfica completa y actualizada sobre el tema; se seleccionaron las recomendaciones propuestas por la Sociedad Argentina de Pediatría para el manejo de niños con infecciones respiratorias y los aspectos de toma de decisiones de la estrategia AIEPI para niños entre 2 meses y 4 años de edad propuesta por OMS/OPS, adaptados por los autores, docentes de la Cátedra de Clínica Pediátrica de la Universidad Nacional de Córdoba. Palabras clave: neumonía- bacterias- manejo terapéutico- AIEPICátedra de Clínica Pediátrica. FCM. Universidad Nacional de Córdoba. Hospital de Niños de Córdoba. Abril 2006 Indice 1. Introducción 2. Epidemiología de las Infecciones respiratorias Agudas Bajas (IRAB) 3. Patogenia de las IRAB 4. Neumonía Bacteriana 4.1. Etiología 4.2. Fisiopatogenia 4.3. Cuadro clínico 4.4. Clasificación 4.5. Severidad Clínica 4.6. Aspectos de la Inmunidad 4.7. Diagnóstico etiológico 4.8. Diagnóstico presuntivo de Etiología 4.9. Manejo terapéutico 5. Discusión 6. Bibliografía

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1. INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan el principal motivo de consulta en la infancia. Dentro de ellas se cuentan el

resfrío común, traqueo-bronquitis, laringitis, bron- quiolitis, neumonía y supuración pleuropulmonar como principales en- tidades clínicas. Aunque pueden encontrarse en forma más o menos pura, no es excepcional que estos cuadros se presenten combinados. De todos ellos, es probable que la neumonía sea el más importante por su impacto en la morbimortalidad infantil (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido infección respi-ratoria aguda (IRA) como la afección respiratoria en la que el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción nasal. Por otro lado, se reserva el nombre de Infección respiratoria aguda baja (IRAB) cuando a los síntomas anteriores se le suma uno o más de los siguientes: taquipnea, tiraje, rales y/o sibilancias (2). Para definir “neumonía” podemos apelar a una variedad de conceptos que tienen que ver con la anatomía patológica, la radiología o la clínica. La OMS, con el fin de simplificar su manejo terapéutico en el primer nivel de atención, propuso basarse en datos clínicos como la frecuencia respiratoria para sugerir neumonía, y el tiraje (retracción torácica) para evidenciar severidad del cuadro clínico (hipoxemia) (2). Por otra parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) aplicada al diagnóstico de egreso de un paciente internado entiende por NEUMONIA a la “afección respiratoria aguda baja acompañada de infiltrados radioló-gicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, el intersticio pulmonar o ambos” (3). Observamos que esta última se basa casi exclusivamente en el informe radio-lógico y no hace referencia a ninguna etiología en particular. Desde la perspectiva anatómica podemos considerar a la neumonía “como la inflamación de origen infeccioso del parénquima pulmonar: más precisamente de 1

las “unidades de intercambio gaseoso”, es decir bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio (10). Figura 1. Figura 1. Esquema de la segmentación de la vía aérea y su inserción en el parénquima pulmonar. Localización anatómica de la neumonía Tráquea

1

Bronquios fuentes Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares

TRAQUEO

2

BRONQUITIS

3

4

Bronquios de la pequeña vía aérea

5

Bronquiolos propiamentedichos Bronquiolos terminales

Bronquiolos respiratorios

17-19

Conductos alveolares

20-22

Sacos alveolares

Las causas que explican las amplias diferencias en las tasas de mortalidad son complejas y no parecen estar relacionadas con los agentes etiológicos involucrados ya que, en general son similares en países desarrollados y en desarrollo. Otras variables como las condiciones socio-económicas y el acceso a la atención médica se cuentan como probables (9).

13-14 15-16

6-9 9 . 12

BRONQUIOLITIS

NEUMONIA

23

La neumonía se localiza anatómicamente en el parénquima pulmonar; más precisamente en las “unidades de intercambio gaseoso”, a saber: bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio.

En este trabajo asumiremos esta última y nos referiremos especialmente a las neumonías de etiología bacteriana. 2. EPIDEMIOLOGÍA Se ha estimado que la incidencia anual de neumonías varía de 36 a 40 episodios/1000 en menores de 5 años de edad, y de 11 a 16 episodios/1000 en niños de 5 a 15 años en Europa y Estados Unidos (4,5). En países en desarrollo las neumonías no sólo son más frecuentes sino también más severas. Las tasas de mortalidad son tan variables como 16/100.000 en Canadá y 3.072/100.000 en Haití (2). En Argentina la neumonía ocupa el tercer lugar como causa de muerte post-neonatal (6), representando un 15 a 25 % de los egresos hospitalarios (dependiendo de la época del año) (7). En la Provincia de Córdoba, la tasa de mortalidad específica por neumonía alcanzó 33/ 100.000 en menores de 1 año y 68/100.000 en menores de 5 años en el mismo período, acercándose al promedio nacional (8).

3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES ESPIRATORIAS El riesgo de padecer una infección respiratoria se relaciona con la capacidad del patógeno de alcanzar la superficie del epitelio respiratorio, y con la imposibilidad, por parte del huésped, de eliminarlo. La primera etapa puede conseguirse por extensión directa, por diseminación hematógena, por vía inhalatoria o a partir de la colonización previa de la superficie de la mucosa. Dentro de los mecanismos de defensa del huésped, por su parte, se describen: ♦ Filtración nasofaríngea del aire ♦ Protección laríngea de las vías aéreas del líquido oral o gástrico ♦ Depuración mucociliar de partí-culas y patógenos de las vías aéreas. ♦ Reflejo y fuerza de la tos normales ♦ Drenaje anatómicamente normal y sin obstrucción de la vía aérea ♦ Función inmunológica humoral y celular normal ♦ Defensas innatas del huésped normal tanto bioquímicas, como las basadas en la oxido-rreducción. Si todos los mecanismos de defensa del huésped funcionan adecuadamente, no se produce neumonía. Así, el proceso patológico surge ante algún desequilibrio en estos mecanismos (10). Según predomine el compromiso en la luz alveolar o en el intersticio, hablamos de NEUMONIA LOBAR (o lobular), o de NEUMONIA INTERSTICIAL. Clásicamente se asoció el primer tipo a etiología bacteriana y el segundo a etiología viral, aunque esta distinción no suele ser tan clara. No es infrecuente que la neumonía lobular, intersticial, la inflamación bronquial y la bronquiolar coexistan en el mismo paciente. 2

Se han estudiado algunos factores de riesgo para padecer con mayor frecuencia enfermedades respiratorias; dentro de ellos se describen, entre otros: edad (menor a dos años), hacinamiento, exposición al humo de cigarrillo, estado de inmunización incompleta. La edad es, sin duda, el factor más importante de vulnerabilidad respiratoria por características anatómicas y funcionales tanto del aparato respiratorio como de los mecanismos de defensa del huésped; los niños pequeños presentan predis-posición a la apnea y mala tolerancia a la hipoxemia (11). Por otra parte, se describen factores relacionados con la mayor severidad y peor evolución del cuadro clínico; entre ellos se cuentan prematurez, desnutrición, presencia de patología pulmonar crónica, cardiopatías, etc. (9,12). 4. NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 4.1. Etiología En esta revisión definiremos, entonces, Neumonía Bacteriana Adquirida en la Comunidad a aquella infección del parénquima pulmonar de etiología bacteriana adquirida fuera del ámbito hospitalario. Los agentes causales de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad varían considerablemente en los diferentes grupos etáreos, aunque también dependen de los factores del huésped; debe destacarse que Streptococcus pneumoniae (neumoco-co) sigue siendo el germen más común en todas las edades más allá del período neonatal, especialmente en niños menores de 2 años (13). Estudios llevados a cabo en diferentes pobla-ciones revelan que alrededor del 30% de las neumonías en niños menores de 15 años son provocadas por este microorganismo y son más frecuentes cuando se trata de neumonía lobar o lobular, o cuando se acompaña de derrame pleural (14). El 70 a 85% de las enfermedades neumocócicas invasivas ocurren antes de los 2 años de vida con una alta mortalidad (13% a 40%) particularmente en grupos de riesgo (aún

con el uso de antibióticos). El neumococo es el responsable más frecuente de bacteriemia en menores de 2 años; se estima, además, que causa alrededor de 20.000 a 30.000 casos de neumonía por año en Argentina (15). Algunos autores afirman que en la neumonía por neumococo ocurre bacteriemia en un 5 a 25% de los casos en menores de dos años; esta cifra se eleva cuando el cuadro se complica con derrame pleural purulento (bacteriemia en un 30 a 43%) (16). Otro agente bacteriano causante de neumonía que históricamente le siguió en frecuencia es el Haemophilus influenzae tipo b. La incidencia ha disminuido drásticamente a partir de la introducción de la vacuna (15). Otras bacterias menos frecuentes: Staphilococcus aureus es otra bacteria que puede provocar neumonías graves en pacientes menores de 4 años de edad, especialmente niños desnutridos o convalescientes de enfermedades exantemáticas (sarampión, varicela). También pueden seguir a una piodermitis. Streptococcus del grupo B es un patógeno pulmonar prevalente en la primera semana de vida. Chlamydia trachomatis puede producir neumonía afebril en lactantes de 1 a 3 meses. Mycoplasma pneumoniae es una causa predominante de neumonía en niños de edad escolar, adolescentes y adultos. Produce las llamadas neumonías atípicas, correspondiendo entre un 15% a un 48% del total de neumonías según el grupo etáreo considerado (17). Finalmente, Mycobacterium tube-rculosis debería considerarse en todo niño con neumonía de mala evolución o con una enfermedad pulmonar persistente sin respuesta al tratamiento antibiótico o con medio epidemiológico positivo o compatible para tuberculosis. Tabla I. Tabla I. Agentes etiológicos más frecuentes de neumonía aguda adquirida en la comunidad en niños.

Grupo etáreo

Agentes etiológicos*

< 1 mes

E. Coli, otros bacilos gram negativos, Strptococcus B, Listeria monocitogenes, S pneumoniae, S aureus

1-3 meses

Virus respiratorios, S pneumoniae,C trachomatis, 3

H influenzae, Citomegalovirus, U urealyticum 3 meses - 5 años

Virus respiratorios, S pneumoniae, H influenzae, S aureus, M pneumoniae

> 5 años

Virus respiratorios, M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae**, S aureus Mycobacterium tuberculosis

*Frecuencias en orden decreciente de virus y bacterias **la verdadera frecuencia se desconoce Extraído de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatría (16).

4.2. Fisiopatogenia y patología de la neumonía bacteriana La infección pulmonar de etiología bacteriana requiere de la colonización previa de las vías aéreas superiores (portadores) con posterior aspiración de secreciones contaminadas. También se describe la forma de diseminación hematógena a partir de dicha colonización, u otro foco infeccioso a distancia (oído medio, articulación, etc). Estudios en familias han demostrado que el 38 a 60% de los niños menores de 5 años, el 30% de los niños de 5 a 15 años y 17% de los adolescentes albergan neumococos en sus fauces (16). El estado de portador es más prolongado en niños que en adultos. En menores de un año puede durar 30 días aunque en un 17% puede extenderse hasta los 3 meses. Alrededor de un 50% de sujetos sanos tienen aspiraciones de secreciones orofaríngeas durante el sueño, aunque los mecanismos de defensa del pulmón en la mayoría de los casos logran evitar la colonización e infección de las vías respiratorias inferiores. El macrófago es la célula fagocítica básica que mantiene la esterilidad de la región alveolar frente a gérmenes que llegan a la vía aérea distal. Si el inóculo bacteriano es grande, o los microorganismos son muy agresivos, el macrófago inicia una respuesta inflamatoria reclutando polimorfonucleares (PMN) circulantes al espacio alveolar. Ellos son responsables de fagocitar y destruir el patógeno. La respuesta inflamatoria aguda desencadenada para asegurar la completa eliminación del patógeno es la

manifestación histológica de la neumonía. Alvéolos bien perfundidos pero mal ventilados ocasionan una alteración ventilación /perfusión (V/Q) con la consiguiente hipoxemia (compromiso restrictivo). La neumonía LOBAR o LOBULAR tiene, tradi-cionalmente, cuatro estadíos: el de congestión (con líquido y neutrófilos en los alvéolos), hepatización roja (fibrina y glóbulos rojos), hepatización gris (fibrina y células) y finalmente, de curación que comienza después de una semana e involucra la digestión y fagocitosis del material fibrinoso. Los hallazgos en la anatomía patológica se evidencian en la radiografía de tórax mediante la presencia de infiltrados homogéneos (alveolares) configurando la denominada imagen de consolidación o condensación. En etapas muy incipientes del proceso infeccioso, durante el estadío de congestión (primeras 1224 horas) pueden no evidenciarse aún las características radiológicas características del com-promiso alveolar. La neumonía puede complicarse con derrame paraneumónico en la forma de exudado purulento (empiema) o no purulento; también puede sufrir necrosis y formar un absceso pulmonar o una neumonía necrosante, o producir neumatoceles, escape de aire, atelectasias, etc.(18) 4.3. Cuadro clínico de la neumonía bacteriana de la comunidad La neumonía lobar o segmentaria en pediatría se presenta clínicamente de manera diferente dependiendo de la edad y características del paciente, de la extensión lesional y del agente etiológico involucrado. Los signos y síntomas clásicos incluyen tos, fiebre, taquipnea, retracción o tiraje intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes (síndrome de condensación). En recién nacidos y niños menores de 3 meses de edad las manifestaciones respiratorias pueden no ser tan manifiestas y expresarse como apnea, letargo, rechazo del alimento e irritabilidad. En lactantes y niños pequeños la neumonía suele acompañarse de sibilancias manifestándose con signos y síntomas de un síndrome bronquial obstructivo, cuadro 4

indistinguible de una infección viral (19). Finalmente, los niños mayores con neumonía bacteriana pueden presentarse con fiebre y dolor abdominal, remedando un cuadro de abdomen agudo (20). La neumonía por estafilococo puede presentarse como un cuadro más grave, que progresa rápidamente, muchas veces con compromiso bilateral, derrame pleural, neumatoceles o abscesos. Suele acompañarse de un cuadro toxiinfeccioso con anemia hemolítica que requiere cuidados intensivos. Es poco frecuente y se presenta, especialmente, en pacientes inmunocomprometidos. 4.4. Clasificación de la Neumonía bacteriana Neumonía “adquirida en la comunidad o extrahospitalaria” es aquella que fue adquirida fuera de instituciones de salud y “neumonía Intrahospitalaria o nosocomial es aquella en la que los signos y síntomas de infección respiratoria aparecieron 3 días después de haber ingresado el paciente al hospital y hasta 1 semana luego de haber sido dado de alta. No haremos referencia aquí a esta última, aunque debemos conocer que los agentes etiológicos responsables de la neumonía intrahospitalaria no son los mismo que en la neumonía de la comunidad por lo que el manejo terapéutico es diferente. También podemos hablar de “neumonía complicada” ante la presencia de derrame pleural, imágenes aéreas (neumatoceles), abscesos o focos múltiples en la radiografía de tórax y neumonía “no complicada” a los cuadros que no los presentan. En otras épocas, la presencia de una complicación sugería la posibilidad de que otro germen más agresivo fuera el responsable del cuadro clínico; en ese caso se recomendaba indicar antibióticos de segunda línea. Hoy sabemos que tanto la presencia de derrame pleural como de neumatoceles suelen formar parte de la evolución de la neumonía por neumococo en un paciente inmunocompetente. Por otra parte, no se ha evidenciado correlación entre virulencia del germen y sensibilidad al antibiótico. Por lo tanto, a presencia de

una neumonía complicada, nos deberá alertar sobre una evolución tórpida, con necesidad de hospitalización y de garantizar una dosificación adecuada del antibiótico mediante una vía de administración más efectiva. La necesidad de rotación del antibiótico tendrá que ver con el agente recuperado y la sensibilidad demostrada in vitro del mismo (si está disponible) más la evidencia de mala evolución clínica. Las neumonías complicadas requieren, además, un seguimiento clínico y radiológico para verificar la presencia de secuelas. 4.5. Severidad clínica La estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), promovidas por OPS/OMS para el primer nivel de atención, proponen clasificar al paciente menor de 5 años con IRAB en: “tiene neumonía” cuando se objetiva taquipnea, y como “neumonía grave”, cuando se evidencia retracción torácica importante; el niño con tiraje es considerado con alta posibilidad de presentar hipoxemia y alto riesgo de morir por claudicación respiratoria. Por otra parte se considera “enfermedad muy grave” a aquel que muestra alterado el estado de conciencia, el estado de hidratación, y/o ante la imposibilidad de alimentarse. Estos “signos generales de peligro” son indicadores de derivación urgente a un centro de mayor complejidad (2,21). Tabla II. Tabla II .Clasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR. AIEPI.

-

Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal o estridor en reposo Respiración rápida (taquipnea)* Tiene sibilancias** No tiene signos de neumonía

ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONIA GRAVE NEUMONIA SIBILANCIAS TOS O RESFRIO

* Se considera que hay “Respiración rápida” (taquipnea) cuando respira: más de 60 veces/ minuto en < 2 meses más de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 años **Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora continúa con taquipnea, clasificar como tiene neumonía.

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Por otro lado, en los pacientes internados se puede diferenciar dentro de la categoría “neumonía grave”, a los niños que requieren atención en sala de internación general (oxígeno, hidratación, antibióticos, etc) de los que presentan un cuadro de “neumonía muy grave” con insuficiencia respiratoria o descompensación hemodinámica y que requieren mayor complejidad de asistencia (UCI o UTI) (22). 4.6. Aspectos generales de la inmunidad antibacteriana Cuando las bacterias logran subvertir los mecanismos de defensa primarios del huésped, es decir, cuando consiguen atravesar o colonizar el epitelio respiratorio, establecen un proceso de infección cuya erradicación requiere la participación de componentes de la inmunidad innata o inespecífica hasta que se generen las células de respuesta adaptativa. La principal respuesta adaptativa frente a la infección por bacterias extracelulares es la inmunidad humoral. La reproducción de la bacteria puede producirse en la circulación, en los espacios extracelulares y/o en el espacio aéreo alveolar. Los efectos patógenos, en este caso, son el resultado de la inducción de reacciones inflamatorias generadas a partir de la destrucción del tejido infectado; en algunos casos también contribuye el efecto de toxinas. A partir de glucopéptidos presentes en la pared celular bacteriana se activa la vía alternativa del complemento permitiendo su reconocimiento y fagocitosis por parte de macrófagos, monocitos y neutrófilos. La activación del complemento se traduce, finalmente, en un reclutamiento local de fagocitos y proteínas séricas, como complemento y anticuerpos, y en la generación de edema por acumulación de líquido en los tejidos. Esto favorece el movimiento de los patógenos y/o productos derivados de los mismos hacia los órganos linfáticos. La presencia de la bacteria, por otra parte, estimula a los macrófagos a secretar citoquinas que ejercen importantes efectos locales y

sistémicos. La IL-1, IL-6 y el FNT-alfa ejercen un amplio espectro de actividades biológicas: a- Son pirógenos endógenos (estimu-lan el termostato hipotalámico) b- Actuando sobre el hepatocito, inducen la producción de proteínas de fase aguda (que actúan como opsonizadoras y activadoras del complemento) c- Actuando sobre la médula ósea y el endotelio, incrementan la dispo-nibilidad de neutrófilos circulantes al inducir su movilización desde la médula ósea y mediar su liberación desde el pool marginal de neutrófilos (neutrofilia). Los anticuerpos producidos en respuesta a antígenos bacterianos, por su parte, median la eliminación del patógeno a través de los siguientes mecanismos efectores: a- Los de clase IgG funcionan como opsoninas promoviendo la fago-citosis por los neutrófilos, mono-citos y macrófagos. b- Los de clase IgM e IgG median la activación de la vía clásica del complemento y la neutralización de exotoxinas. c- Los de clase IgA impiden la colonización de los epitelios y neutralizan el efecto de exotoxinas producidas por bacterias infectantes (23). Como resultado de la interacción de todos estos mecanismos complejos, y en un tiempo variable para cada sujeto, se arriba a la curación y reparación de los tejidos afectados con restitución “ad integrum”, en el mejor de los casos, o con mayor o menor grado de secuelas, en otros.

4.7. Diagnóstico de neumonía bacteriana Establecer el diagnóstico etiológico de una neumonía bacteriana no resulta fácil en la mayoría de los casos ya que no existe un método simple, rápido y confiable que nos permita arribar a un diagnóstico etiológico de certeza. El estudio bacteriológico de esputo no es útil en neumonía ya que los responsables de la infección aguda son bacterias que generalmente colonizan el tracto respiratorio 6

superior. El lavado broncoalveolar (24), así como la punción biopsia pulmonar (25,26), por su parte, han sido consideradas estándar de refrencia en el diagnóstico etiológico de neumonía; pero al ser métodos invasivos no están justificados en todos los niños con infección respiratoria aguda (27). Métodos no invasivos:
El hemocultivo es una técnica poco sensible para diagnosticar etiología en neumonía. La positividad es menor al 10% -15% en los pacientes ambulatorios, ascendiendo aprox.madamente a un 20% en niños internados (15). Publicaciones del Hospital Ricardo Gutierrez de Buenos Aires (28) relatan el aislamiento de bacterias en un 40% entre sus pacientes internados, aunque es probable que caracte- rísticas particulares de la muestra constituyan un sesgo de selección en sus datos. La posibilidad de bacteriemia aumenta con la presencia de derrame pleural. La congestión vascular, el aumento de permeabilidad capilar venosa y de drenaje linfático pleuropulmonar posibilitaría el ingreso de bacterias al torrente sanguíneo, explicando los resultados.
El cultivo de líquido pleural es otra posibilidad, en los casos com-plicados, con una sensibilidad mucho mayor (43%). La ventaja de obtener un cultivo positivo radica en la oportunidad de identificar serotipos y obtener la sensibilidad antibiótica in vitro.
Técnicas rápidas de detección de antígenos bacterianos: Las pruebas rápidas de aglutinación en látex para Haemophilus influenza tipo b y neumococo en orina tienen falsos positivos (bajo valor predictivo positivo) ya que pueden estar presentes en niños con otitis media aguda así como en controles sanos (29). Su presencia en esputo o secreciones nasofaríngeas tampoco es diagnóstica por no poder diferenciar colonización, de infección. Por último, la detección de antígeno bacteriano (látex o contrainmunoelectroforesis / CIE) en suero

ofrece muy baja sensibilidad y especificidad. Tienen utilidad en líquidos normalmente estériles, como líquido pleural (en neumonía complicada).
Estudios serológicos: tienen valor limitado ya que se basan en un aumento de los títulos entre sueros pareados recolectados en la etapa aguda y de convalecencia, obtenida por lo menos 3 semanas después. Por otra parte, la respuesta inmune en niños pequeños en ocasiones es pobre (30,31).
Otras pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección de S pneumoniae en sangre de pacientes con neumonía son costosas y su verdadera sensibilidad y especificidad no está aún bien establecida. 4.8. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO DE ETIOLOGIA Los mejores métodos diagnósticos para determinar etiología en niños con neumonía, decíamos, son proce-dimientos invasivos como el lavado broncoalveolar y la punción biopsia, ambos injustificados en una patología relativamente benigna y curable como la infección respiratoria aguda (25). Entre los métodos no invasivos, el cultivo de sangre es el más utilizado para pesquizar bacterias, y la identificación de antígenos en secreciones nasales por IF, así como de anticuerpos en suero son los más difundidos para infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydias. Como expresáramos antes, el cultivo tiene baja sensibilidad en pediatría. Ante la imposibilidad, entonces, de arribar a un diagnóstico etiológico de certeza en la mayoría de los niños menores de 5 años de edad con neumonía, la posibilidad de recurrir a los llamados elementos de “inferencia diagnóstica” o de “presunción” de etiología, se convierten en una muy buena opción para la práctica clínica. En el caso de las neumonías elementos clínicos, radiológicos y de laboratorio representan, indirectamente, las carac-terísticas fisiopatogénicas y anatómicas del cuadro infeccioso (32,33). Se ha descrito que un solo elemento (leucocitosis, fiebre alta, radiología) interpretado individualmente no alcanza valores predictivos positivos para asegurar etiología. 7

Una escala clínico-radiológica de predicción de etiología para niños hospitalizados por neumonía fue diseñada por Moreno y col (34) a partir de un modelo preexistente (Khamapirad -Glazen, en 1987) (35). La escala arrojó una sensibilidad del 100%, Espe-cificidad de 93,8%, valor predictivo positivo de 75,8% y negativo de 100% para predecir etiología bacteriana. Tabla III.

Tabla III. Score para la presunción de etiología en niños con neumonía. Moreno L et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-337 Característica Puntos 2 Edad ≥ 9 meses 3 Temperatura al ingreso ≥ 39 °C 2 Neutrófilos totales ≥ 8000 /mm3 1 Neutrófilos inmaduros ≥ 5 % Bien definido, lobar, segmentario, subsegmentario (redondeado): 2 R Inflitrado Pobremente definido, en parche: 1 a Intersticial, peribronquial: -1 d Un solo lóbulo: 1 i Multiples lóbulos en uno o ambos o Localizapulmones pero bien definidos: 1 ción g Múltiples sitios, perihiliar, r pobremente definido: -1 a Fluido en Borramiento mínimo de senos: 1 -3 a 7 fí el espacio Derrame evidente: 2 a pleural d Absceso, Dudoso: 1 e neumatocel Evidente: 2 t e o bulla ó Subsegmentaria (usualmente r multiples sitios): -1 a x Atelectasia Lobar (lóbulos superior o medio derechos): -1 Lobar (otros lóbulos): 0 R≥ 4: Neumonía R ≤ 3: Neumonía presumiblemente bacteriana” “presumiblemente viral”

Si bien la escala muestra una validez dentro cifras confiables, está diseñada y validada en poblaciones hospitalizadas. Su utilidad clínica debería restringirse a ese tipo de pacientes incorporándola como un instrumento dinámico de valoración cotidiana. la implementación de la escala permitiría evidenciar la presencia de infecciones mixtas (virus-bacteria) ante un paciente con diagnóstico viral positivo en secreciones, posibilitaría, además, una mejor percepción de eventuales complicaciones durante el proceso de la enfermedad (complicación bacteriana de un cuadro viral), así como contribuir a una definición diagnóstica más precisa en el momento del alta hospitalaria (Ej: Epicrisis: neumonía presumiblemente

bacteriana o presumiblemente viral, con total independencia de cómo haya sido medicada). 4.9. MANEJO TERAPEUTICO Con la intención de actualizar el manejo terapéutico de las neumonías de la comunidad se resumen las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría (36). Se sugiere al lector remitirse a las mismas para más detalles. Tratamiento de sostén - Hidratación: En el paciente ambulatorio se recomendará al encargado de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), éste se corregirá inicialmente. - Alimentación: Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna; en todos los casos se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica. - Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis). - Kinesioterapia: se recomienda, mantener la vía aérea superior permeable mediante la aspiración de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posición semisentada para favorecer la mecánica respiratoria. La aplicación de kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con neumonía, y menos aún en los ambulatorios. Más aún, en estadios agudos de neumonías no com-plicadas suele ser inefectiva y eventualmente 8

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dolorosa. En los casos Excepcionales que requieran kinesio-terapia, ésta deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo. Oxigenoterapia: No es habitual que los pacientes con neumonía bacteriana requieran oxígeno suplementario, aún los que debieran ser internados. Cuando sea necesario se administrará oxigeno para mantener saturaciones superiores a 95%.

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Tratamiento antibiótico. Pese a la alta prevalencia de infección viral en niños con neumonía, ante la sospecha clínica de etiología bacteriana, se debe instituir tratamiento antibiótico. a) Tratamiento empírico inicial. Se basa en los datos obtenidos de la prevalencia de diversos agentes patógenos según elementos epidemiológicos o clínicos. En los pacientes ambulatorios sólo se modificará si la evolución es desfavorable. En los que requieran internación se modificará o no, además, de acuerdo al resultado de la pesquisa etiológica. - Los pacientes menores de 3 meses, con o sin factores de riesgo, para IRAB grave requieren internación y se indicará cefotaxime 200 mg/kg/día (EV) c/6 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día (EV) c/12h, por 10 días. Como alternativa podrá emplearse ampicilina 200 mg/kg/día (EV), c/ 6 hs, más gentamicina 5 mg/kg/día (IM), c/12 hs. - Los pacientes mayores de 3 meses, sin factores de riesgo para IRAB grave se indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día (vía oral) c/8 hs, durante 10 días. Como alternativa podrá emplearse ampicilina 200 mg/kg/día (oral) c/6 hs, lejos de las comidas, durante 10 días. - Los pacientes mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave requieren internación y se indicará ampicilina 200 mg/kg/día (EV) cada 6 horas durante 10 días. Cuando la evolución clínica sea desfavorable se reemplazará por cefotaxime o ceftriaxona.

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Los pacientes mayores de 3 meses sin factores de riesgo para IRAB grave que por algún motivo requieran internación podrán ser tratados con ampicilina 200 mg/kg/día, c/6 hs. En pacientes con mala evolución clínica tratados con cefalosporinas de 3ra generación se indicará vancomicina (40 mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas. Hablamos de mala evolución clínica cuando a las 48 hs, no hay mejoría o empeora el estado general y/o la dificultad respiratoria y/o aparecen complicaciones radiológicas o empeoran las existentes. En pacientes con derrame, menores de 3 meses inicialmente se indicará igual esquema antibiótico que en las neumonías. En los mayores de 3 meses con derrame se indicará ampicilina (200 mg/kg/día) (EV) c/6hs; cuando existan factores de riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/ día) (EV) c/12 hs (como alternativa podrá considerarse el empleo de ceftriaxone o cefotaxime más rifampicina). La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica de la infección, del estado general del paciente y de la evolución, pero no será inferior a 14 días.

b) Tratamiento específico: Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente (tabla V). En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma. Tabla V. Tratamiento antibiótico según germen S. pneumoniae H. influenzae b M. pneumoniae S. grupo B S.aureus C. trachomatis

Penicilina G 200.000 U/kg/día Ampicilina 200 mg/kg/día Eritromicina 50 mg/kg/día (*) Penicilina G 150.000 U/kg/día Cefalotina 100 mg/kg/día Eritromicina 50 mg/kg/día (*)

S pneumoniae resistente (con fracaso clínico)

Ceftriaxone 80 mg/kg/día o Cefotaxime 150 mg/kg/día (**) Vancomicina 40 mg/kg/día

H influenzae Cefuroxime 150 mg/kg/día o (beta-lactamasa +) (con Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores fracaso línico) de beta-lactamasa (*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos (claritromicina, roxitromicina). (**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.

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Punción y drenaje pleural En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera su magnitud, debe efectuarse punción pleural diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, con metodología apropiada (Tabla VI). Tabla VI Características del líquido pleural Trasudado Exudado pH > 7,20 < 7,20 Proteínas (líq/suero) < 0,5 > 0,5 LDH (líquido/suero) < 0,6 > 0,6 LDH (UI) < 200 > 200 < 40 Glucosa (mg/dl) > 40 < 5.000 > 5.000 Hematíes (mm3) Leucocitos (mm3) < 10.000 (MMN) > 10.000 (PMN)

En las pleuresías purulentas se colocará drenaje quirúrgico cuando en la punción inicial se encuentre líquido de difícil extracción (espeso), que no agote su volumen cuando el análisis citoquímico demuestre la presencia de exudado o exista compromiso mecánico o del estado general. Cuando el líquido sea un trasudado, de fácil extracción, escaso, se agote su volumen y el paciente experimente mejoría clínica, no se dejará drenaje quirúrgico, manteniendo conducta expectante con reevaluaciones periódicas. Si durante la evolución se observara reaparición del derrame se colocará drenaje quirúrgico (37). En todos los casos en que se requiera drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo por más de 72 horas, excepto casos especiales. El tiempo de permanencia del drenaje pleural dependerá de la evolución del paciente. Cuando el débito sea menor a 20 mL por día, con mejoría clínica y radiografía de tórax que demuestre ausencia de líquido, se podrá retirar el drenaje. Más detalles ver normas de SAP (26). 5. DISCUSIÓN Clásicamente se asoció el diagnóstico de neumonía a la etiología bacteriana en oposición al de bronquiolitis de reconocida causa viral. A partir de la incorporación a la prácticas clínica de métodos rápidos de detección de antígenos virales en secreciones nasofaríngeas (IFI), han sido docu-mentados numerosos cuadros de

neumonía diagnosticadas como “presumiblemente bacterianas” y cuyo agente etiológico se relaciona, en realidad con virus respiratorios (34). Algunos errores de interpretación radiológica (atelectasias Vs. Consolidación, entre otras) se cuentan entre sus causas (32). Se ha tratado de reclasificar a los cuadros respiratorios y redefinirlos para orientar su manejo terapéutico y así optimizar los recursos en salud (OMS/OPS, Ministerio de Salud de la Nación, etc). Para lograr un manejo normatizado efectivo de los pacientes con IRAB debemos considerar que así como los cuadros bacterianos requieren de antibióticos como prioridad para su resolución, los cuadros virales necesitan oxígeno y, eventualmente, medicación broncodilatadora para su recuperación. No está de más mencionar aquí las más efectivas medidas de prevención y manejo de este tipo de pacientes como la identificación de pacientes de riesgo, detección de signos de alarma, consulta precoz, y medidas de prevención primaria en salud como control de embarazo, evitar partos prematuros, tabaquismo materno y pasivo en el niño, inmunizaciones, lactancia materna, entre otras. El desafío se plantea, a nuestro entender, entre la imperiosa necesidad de tratar oportunamente con antibióticos a los cuadros bacterianos (medida indispensable para disminuir la morbimortalidad por esta causa) y de restringir, por otro lado, su uso indiscriminado en cuadros virales (que conlleva al aumento de resistencia de las bacterias a los antibióticos). Con respecto a neumoncoco, a mediados de los 80`s se han publicado informes en varios países sobre el aumento de la resistencia a la penicilina del Streptococcus pneumoniae. En nuestro país se está ha desarrollando un estudio colaborativo para evaluar la magnitud del problema a nivel local. La información preliminar indica que la sensibilidad disminuida a la penicilina en cepas invasivas sería del 30% (la mitad de ellos resistencia alta: CIM ≥ 2 µg/ml) (38). Si bien estos datos producen un estado de preocupación, por el momento no justifican el 10

reemplazo del esquema sugerido en las neumonías bacterianas de la comunidad. Por el contrario, nuestra realidad obliga a los profesionales a racionalizar el uso de antibióticos intentando arribar a un diagnóstico etiológico de certeza siempre que sea posible. Finalmente recordemos que ante la utilización de vacunas anti-neumococo (polisacárida 23 valente y conjugada heptavalente), de reciente salida al mercado, cambiará necesariamente el escenario epidemiológico de las infecciones por este germen; tanto en la selección de sepas de colonización en portadores, como en el desarrollo de patología clínica. Las indicaciones de la vacuna se detallan en la tabla VII. Tabla 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica Anemia drepanocítica Cardiopatía crónica Enfermedades pulmonares crónicas (incluye asma grave, en tratamiento con altas dosis Inmunocompete de corticoides por vía oral) ntes Diabetes mellitus Hepatopatía crónica Comunicación externa con LCR (senus dérmico) Asplenia funcional o anatómica HIV Leucemias Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin Mieloma múltiple Inmunocompro Enfermedad maligna generalizada metidos Falla renal crónica Sindrome nefrótico Tratamientos con quimioterapia o corticoides Transplantes de órganos

En el apartado sobre MANEJO TERAPEUTICO incluimos solo las normas que propone la Sociedad Argentina de Pediatría, actualizadas recientemente por profesionales de nuestro medio. Presentamos a continuación, los aspectos resumidos y adaptada por los autores de la revisión (docentes de la Cátedra de Clínica Pediátrica de la Universidad Nacional de Córdoba) de la estrategia AIEPI (OMS/OPS) para el manejo ambulatorio de niños entre 2 meses y 4 años de edad con la intención de reforzar el momento de “toma de decisiones” al que todo profesional debe enfrentarse en la consulta ante un niño con tos o dificultad para respirar. (21). Tabla VIII.

Tabla VIII. AIEPI para tratar niños entre 2 meses y 4 años. modificada por los autores de esta revisión ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar? URGENTE AL HOSPITAL. · Cualquier signo -Oxígeno (si está general de peligro NEUMONIA · Tiraje subcostal disponible) GRAVE O · Estridor en - Ampicilina si la ENFERMEreposo referencia demora más de DAD MUY GRAVE 5 horas · Respiración - Antibiótico adecuado rápida por 10 días. -Enseñar signos de 2 a 11 m > 50 peligro. NEUMONIA /min - Control 24 horas. BACTERIANA 12 m a 4 a > 40 /min

· Sibilancias después de broncodilatador -Salbutamol inhalado (**) 3 en 1 hora (con oxígeno si tiene tiraje), si no mejora, prednisona (VO) 1 a 2 mg/kg más salbutamol 3 veces en la 2º h Ningún signo de neumonía o enfermedad muy grave

-Si hace más de 14 de días, referirlo. -Salbutamol inhalado (1gota /2kg nebulizado o NO TIENE 2 puff con aerosol con NEUMONIA espaciador) cada 6-8 BACTERIANA horas durante 10 días. TIENE Evaluar utilización de SIBILANCIAS corticoides orales (***). ( INFECCION -Enseñar a la madre los VIRAL) signos de peligro. - Controlar a las 24 horas.

NO TIENE NEUMONIA TIENE TOS O RESFRIO

- Si hace más de 14 de días, referirlo para su examen. - Enseñar a la madre los signos de peligro. - Si no mejora, hacer una consulta 5 días después.

(*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para respirar. (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el niño sentado utilizando máscara espaciadora (aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del niño. Esperar 12 segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol) sin retirar la aerocámara. La dosis es independiente de la edad del niño. No importa si el niño llora. (***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol inhalado más corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg día cada 12 horas por 5 días).

Para más información remitirse a AIEPI, Manual para estudiantes de Medicina. 2004 (21). 6. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3.

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