Neurólisis del plexo celiaco como tratamiento del dolor abdominal de difícil manejo Poster no.:

S-0648

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

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D. A. Puentes Bejarano , M. Leyva Vasquez-Caicedo , C. M. 3

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Ochoa Osorio , Y. Rodriguez , J. E. Armijo Astrain , J. V. Mendez 2 1

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Montero ; Segovia/ES, Madrid/ES, Alcalá de henares/ES Palabras clave:

Neoplasia, Quimioterapia, Química, TC, Redes neuronales, Percutáneo, Oncología, Intervencionista no vascular, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-0648

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Objetivos Identificar la anatomía morfológica y funcional del plexo celiaco y su visualización en imágenes CT multidetector. Describir las principales indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones de la neurólisis del plexo celíaco. Conocer las ventajas y desventajas que presentan las distintas modalidades de imagen usadas como guía en el bloqueo del plexo celiaco. Describir los tipo de abordaje que se pueden realizar y sus indicaciones.

Material y método Se realiza búsqueda bibliográfica online en bases de datos medicas de las principales indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones de la neurólisis del plexo celiaco.

Resultados Introducción: El dolor por cáncer es un gran problema médico el cual afecta al paciente y sus familiares. En los pacientes con cáncer - 20-50% El dolor aparece como manifestación inicial. - 75-90% De los pacientes con cáncer avanzado tienen dolor. - Aproximadamente 33% El dolor es resultado del tratamiento. - Aproximadamente 70% El dolor es resultado de invasión de tejidos adyacentes. Existen varias categorías terapéuticas para el dolor como son:

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-Tratamientos específicos contra el cáncer como: radioterapia, quimioterapia, hormono terapia y cirugía. - Procedimientos no invasivos como analgésicos y otros medicamentos sistémicos, técnicas psicológicas, terapia física, y técnicas de neuroestimulación. - Técnicas invasivas: analgesia regional (anestesia local, narcóticos intraespinales) analgesia regional prolongada (agentes neurolíticos, alcoholización del tumor, cementoplastia analgésica (vertebroplastia percutánea con cemento acrílico ) técnicas ablativas neuroquirúrgicas. Dentro de las técnicas invasivas guiada por TC de analgesia regional con bloqueo neurolíticos tenemos: -Bloqueo de nervios espinales -Bloqueo del ganglio pterigopalatino y nervio maxilar. -Bloqueo del plexo braquial. -Bloque de cadena simpática. -Bloqueo simpático cervicotoracico. -Bloqueo simpático torácico y lumbar. -Bloqueo de nervios esplacnicos - Bloqueo del plexo celiaco. - Alcoholización de metástasis óseas. - Cementoplastia percutánea. Neurólisis del plexo celiaco Definición: Destrucción permanente del plexo celiaco con agentes químicos como el etanol o fenol. Localización: Gran plexo visceral, se encuentra en el retroperitoneo, sobre la superficie anterolateral de la aorta y alrededor del origen del tronco celiaco. Ver Fig.1

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Sirve como un centro de transmisión de impulsos nociceptivos originados en las vísceras del abdomen superior, desde el estomago hasta el colon transversal proximal. Anatomía: Contiene fibras viscerales simpáticas, parasimpáticas y fibras aferentes sensoriales de las vísceras del abdomen superior, incluyendo el páncreas, el hígado, del tracto biliar, la vesícula biliar, el bazo, las glándulas suprarrenales, los riñones, el mesenterio, estómago, el intestino delgado y grueso hasta la región proximal del colon transverso. Ver Fig.2 El 94 % de los ganglios celiacos se encuentran en el nivel de D12 o L1. La posición puede variar y encontrarse en cualquier parte desde el disco intervertebral de D12-L1 hasta la parte media del cuerpo vertebral de L2. Modalidades de guía por imagen: Las ventajas y desventajas de la distintas modalidades guiadas por imagen las podemos ver en la Tabla 1. Indicaciones: Dolor abdominal persistente e intratable de causa maligna esofágica, gástrica, pancreática o biliar. Cáncer hepático metastásica, adenopatías metastásicas retroperitoneales. Puede haber beneficio en el manejo de las nauseas y el vomito severo en pacientes con cáncer pancreático. También proporciona alivio en dolor abdominal originado por pancreatitis crónica. No indicado en extensión a sistema musculo esquelético o pared abdominal o compromiso peritoneal. Contraindicaciones Coagulopatía o trombocitopenia severas. Aneurisma de aorta abdominal, trombosis mural aortica, origen excéntrico del tronco celíaco.

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Infección local, intra-abdominal o sepsis. Obstrucción intestinal. Mala visualización de estructuras anatómicas. Pre procedimiento: En la evaluación pre procedimiento debemos informar al paciente, realizar una valoración neurológica y escala del dolor. Explicar el consentimiento informado. Técnica Planeación y posición del paciente: Un primer paso esencial en la guía por TC es la planeación pre procedimiento como la posición del paciente, sitio de entrada y trayecto de la aguja y el lugar de inyección del agente neurolítico. La posición del paciente depende de escoger el camino más idóneo, menos lesivo y complicado, el más seguro, más confortable y con menor movimiento. La posición más usada es la de decúbito prono. Seguida del decúbito lateral. Otras menos comunes son el supino que es más cómoda pero requiere atravesar órganos y las posiciones oblicuas. Según el bloqueo que queramos realizar utilizaremos la técnica antecrural, retrocrural o mixta. Ver Fig.3 La inyección del agente neurolítico en la técnica antecrural se realiza en el espacio anterior a la crura diafragmática y la aorta. El espacio retrocrural se refiere a detrás de la crura diafragmática y la inyección en este espacio produce un bloque del nervio esplácnico. Agentes neurolíticos Los agentes neurolíticos usados son: (Ver Tabla 2) Etanol: Se alcanza la neurolisis con una concentración de más del 50%. Fenol: Más viscoso menos efectivo. Cocktail etanol absoluto (95-100%), Bupivacaina y medio de contraste Iodado en una relación de (6:3:1)

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Neurolisis guiada por TC Técnica Existen varias técnicas de abordaje por TC las cuales se describirán a continuación. Ver Fig.4 Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Esta técnica es el método más frecuentemente realizado para la neurolisis. Sus pasos son: Se realiza un TC abdominal preliminar sin contraste para localizar el tronco celíaco y el plexo celiaco. Se seleccionar los sitios de punción Se determinar el ángulo y la profundidad de entrada de la aguja Se identifica la trayectoria de la aguja percutánea para el plexo celiaco. Se determinar el sitio de inyección del agente neurolítico. El sitio óptimo de la inyección es en el corte de TC axial situada entre el tronco celíaco y el AMS. La piel en el punto de entrada de la aguja se limpia con una solución antiséptica y se prepara un campo estéril. Después de la infiltración subcutánea con anestésico local, se hace avanzar al lado de los cuerpos vertebrales una aguja de bisel con punta de 20 a 24 gauge (Aguja de biopsia Chiba; Cook, Bloomington) hasta el espacio antecrural, teniendo cuidado de evitar la costilla, apófisis transversa, cuerpo vertebral, los riñones, y principales estructuras vasculares. Se aspira para valorar que no refluye sangre. Se inyecta 5 ml de material de contraste yodado diluido en el espacio antecrural por ejemplo 1ml de iopamidol (Isovue 370) diluido en 50 ml de solución salina. La correcta posición de la aguja está indicado por la presencia de la libre difusión de material de contraste en el espacio antecrural en la TC y no hay molestias del paciente de entumecimiento o disfunción motora en las extremidades inferiores. Si la difusión libre de material de contraste no se ve, las agujas deben ser recolocadas de nuevo y la secuencia repetida.

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Después de que la libre difusión de material de contraste es documentada, se inyecta aproximadamente 40 ml (20 ml en cada lado) de etanol absoluto (95 % -100 %) a través de la aguja y en el espacio antecrural. El agente neurolítico debe difundirse a lo largo de la pared anterolateral de la aorta en el retroperitoneo. A continuación, este proceso se repite en el lado contralateral. Es importante antes de que se retira la aguja, 2-5 ml de solución salina normal se inyecta para reducir al mínimo el riesgo de propagación de cualquier agente neurolítico que queda en la aguja y evitar el dolor ardiente que se produce tras la fuga del agente neurolítico en la ruta de punción. Ver Fig.5, 6, 7, 8 y 9. Abordaje Anterior El abordaje anterior se esta dejando de realizar porque tiene una mayor tasa de complicaciones. Indicado cuando no es posible el abordaje posterior. Por dificultad de colocar al paciente en prono o en aquellos con historia de ileostomía o colostomía. Tiene menor riesgos de lesión renal o neurológica tanto de raíces nerviosas como del cordón espinal. La aguja puede atraviesa el estomago, el hígado o el páncreas antes de llegar al plexo celiaco. Es un abordaje mas cómodo para el paciente. Las complicaciones que se pueden presentar son: perforación gástrica, peritonitis química, fístula pancreática o hematoma subcapsular. Abordaje retrocrural paravertebral posterior bilateral Se usa para neurolisis de nervio esplácnico o como alternativa cuando hay invasión o perdida de la anatomía del espacio preaórtico. Se utiliza menor cantidad de neurolítico de 5-10ml (por cada lado) por ser un espacio mas confinado. Frecuentemente se combina con el abordaje anterior. Abordaje intervertebral discal posterior Indicado en casos que hay obstrucción en apófisis transversas o por las costillas. Enfermedad degenerativa severa en región toraco-lumbar Se atraviesa el disco de D12-L1 ó L1-L2. Puedes ser uni o bilateral con 25-30ml de neurolítico. Esta disminuido el riesgo de lesión de vísceras. Las complicaciones son: trauma discal como discitis, hernia discal y punción de cordón espinal. Página 7 de 18

Abordaje transaortico posterior Se realiza a través de la aorta por sus paredes posterior y anterior. Con una aguja por el lado izquierdo. Aunque es dramático es relativamente seguro, importante la correcta ubicación y la aspiración Como ventajas es una sola punción, se presenta menor daño en el cordón espinal. Las complicaciones son: hemorragia retroperitoneal (hipertensión coagulopatía) Infiltración directa del tumor La infiltración directa del tumor esta indicada en pacientes con invasión completa del espacio retroperitoneal tanto del tumor primario como adenopatías metastásicas. Pueden realizarse múltiples puncione por haber una mayor resistencia a la inyección. Técnicas adyuvantes Los cuidados al atravesar órganos son: en el hígado debemos evitar el hilio, grandes vasos, conductos biliares dilatados, múltiples punciones de la capsula y buscar siempre la vía mas corta. El estomago y asas intestinales de delgado se pueden puncionar. Evitar asas de colon y principalmente las rellenas con restos. Páncreas riñón y aorta se podrían atravesar. La hidrodisección es una técnica de separar órganos de la vía de abordaje. Se realiza con una aguja de chiba de 20-22 con solución salina 0.9%. También es usada en radiofrecuencia y drenaje de abscesos. Cuidados post procedimiento: Valorar complicaciones inmediatas como la hipotensión. Ingreso y una noche de observación. 12 horas de descanso. Vigilar signos vitales. Reposiciones hidroelectrolíticas. Valoración neurológica inmediata y a las 24 horas. Valoración de la escala de dolor y comparar con el pretest. Ajustar analgésicos Complicaciones: Página 8 de 18

La mayoría son transitorias o menores tales como: Dolor de espalda 96% Hipotensión ortostatica 10-52% por disminución del tono simpático. Diarrea transitoria 46% raro diarrea crónica. Dolor de espalda radiado al hombro por irritación diafragmática. Dolor abdominal anterior por irritación peritoneal. Otras más raras: Daños neurológicos, monoplejia, disfunción de esfínter vesical o anal. Neumotórax, pleuritis, pericarditis, daño arterial, hematoma local, hematuria transitoria, absceso, daño al disco intervertebral. Consejos: Los dos factores más importantes que afectan a la destrucción del plexo celíaco son la cantidad de neurolítico inyectado y el grado de difusión del agente neurolítico en el espacio antecrural. El principal beneficio de la neurólisis del plexo celíaco está en la reducción del consumo de analgésicos y la menor incidencia de efectos adversos relacionada con la medicación. Educación al paciente. Entender la neurolisis como un componte del tratamiento estratégico multidisciplinario. La realización de la neurolisis en estadio de inicio del dolor tiene mejores resultados. Guiado por TC y adecuada planificación. Las dos razones más comunes de fallo de la neurolisis del plexo celíaco son: la insuficiente propagación del agente neurolítico en el espacio preaórtico, como resultado de interrupciones anatómicas regionales por infiltración del tumor, cambios postoperatorios o cambios post radio terapia, todo lo cual limita el acceso al plexo celíaco. la inyección de una cantidad inadecuada de agente neurolítico. Images for this section:

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Fig. 1: Esquema anatómico de la localización del plexo celiaco.

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Fig. 2: Esquema de fibras aferentes sensoriales del plexo celiaco.

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Table 1: Ventajas y desventajas de las modalidades de imagen usadas como guía en el bloqueo del Plexo Celiaco

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Fig. 3: Técnicas de abordaje del Plexo Celiaco. A. Antecrural. B. Retrocrural. C. Mixta.

Table 2: Agentes neurolíticos

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Fig. 4: Técnicas de Abordajes por TC. A. Antecrural paravertebral posterior bilateral. B. Anterior. C. Intervertebral discal posterior. D. Transaortico posterior.

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Fig. 5: A-D Abordaje Antecrural paravertebral posterior derecho. Guía por TC. Paciente en decúbito prono. Introducción de agujas "chiba"(Flechas) 22G hasta el espacio antecrural.

Fig. 6: A y B Abordaje Antecrural paravertebral posterior Izquierdo. Guía por TC. Paciente en decúbito prono. Introducción de agujas "chiba" 22G hasta el espacio antecrural.

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Fig. 7: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Guía por TC. Paciente en decúbito prono. Comprobación de posición de agujas "chiba" 22G en el espacio antecrural. A. Plano Axial. B. Planos Coronales.

Fig. 8: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Guía por TC. Paciente en decúbito prono. A-D Introducción y difusión del neurolítico.

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Fig. 9: Abordaje Antecrural paravertebral posterior bilateral. Guía por TC. Paciente en decúbito prono. A-D Introducción y difusión del neurolítico.

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Conclusiones - La neurólisis del plexo celíaco es una técnica segura y eficaz para el manejo del dolor paliativo, con una tasa baja de complicaciones. - Se debe ofrecer a los pacientes con malignidad abdominal como un componente clave del enfoque multidisciplinario para el control del dolor abdominal intratable. - La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de guia por imagen de elección y ha reemplazado otras como la fluoroscopia o la guiada por ecografía. - El principal beneficio está en la reducción del consumo analgésico y la menor incidencia de los efectos adversos relacionados con medicamentos. -Los radiólogos intervencionistas usando una técnica eficaz guiada por imágenes pueden aumentar la precisión de los procedimientos analgésicos mejorando los resultados y reduciendo las complicaciones.

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