Neuropatía Diabética Profesor Mario Medici Departamento de Neurología y Neurofisiología Clínica del Hospital Italiano Santa Cruz 2004

DEFINICION O

O O O

Neuropatía diabética es la disfunción del nervio periférico, clínica o subclínica observada en un diabético conocido o como primera manifestación de una diabetes desconocida 1 de las 3 más importantes complicaciones de la diabetes Es la causa más frecuente de neuropatía No toda neuropatia en diabético es de ese origen

CONCEPTOS · ·

·

SINT. IMPORTANTES EN SOLO 5 A 10 % SINTOMAS O SIGNOS EN EXAMEN DE DIABETICO AISLADOS EN 40 % -Alteraciones de reflejos -Hipopalestesia -Déficit sensitivo distal SIN SINTOMAS NI SIGNOS PERO CON ALTERACIONES EN EL ESTUDIO ELECTRICO O BIOPSIA

CONCEPTOS · DIABETES : 1.3 a 4 % total de población mundial · 2/3 neuropatia clínica o subclinica · 50% polineuropatía simétrica · 25% STC · 5%neuropatía autonómica · 1% neuropatía asimétrica proximal

CLASIFICACION NEUROPATIA DIABETICA

·POLINEUROPATIAS SIMETRICAS ·NEUROPATIA ASIMETRICA FOCAL Y MULTIFOCAL

POLINEUROPATIAS SIMETRICAS · DEFICIT RELATIVAMENTE FIJO

1-Polineuropatía sensitiva distal (PNSD) 2-Variantes : -PNSD severa aguda en diabetes precoz -Neuropatía seudosiringomiélica NSS -Neuropatía seudotabética NST 3-Neuropatía autonómica NA

· SINTOMAS EPISODICOS

1-Neuropatía diabética con caquexia

2-Neuropatía hiperglicémica 3-Neuropatía inducida por tratamiento

NEUROPATIA ASIMETRICA FOCAL Y MULTIFOCAL · Radiculoplexopatia lumbosacra diabetica rpdls =amiotrofia de garland · Neuropatias de tronco (toracica) · Neuropatias craneanas · Mononeuropatias de miembros

EVALUACION DIAGNOSTICA O

O

CUANDO?

-lo más precoz -por síntomas -por signos -por estudio de sens. cuantificada. -por electrofisiología. -por autónomo

PARAQUE? .para fijar estado base.

.diferenciar etiología

O

EVOLUTIVA: -permite seguir evol. -decidir tratamiento -evaluar resultados -plantear cambios

SIGNOS CLINICOS MINIMOS PARESIA DE MUSCULOS DEL PIE · ALTERACION DE REFLEJOS MINIMA · TIEMPO DE PERSISTENCIA DE PALESTESIA EN DEDO GORDO 256hz ·

SIGNOS CLINICOS MINIMOS HIPOESTESIA AL FILAMENTO DE 0.01 · NO COLAPSO VENOSO A MAS DE 25º · SUDORACION DESCENDIDA EN PIE · HIPOPERFUSION DISTAL ·

CUANTIFICACION DE NEUROPATIA DIABETICA O

POR LA CLINICA

-GRADOS DE PARESIA Y TRASTORNOS REFLEJOS -GRADO DE DEFICIT SENSITIVO SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL E INTERINDIVIDUAL IMPORTANTE.

CUANTIFICACION

POR LA ELECTROFISIOLOGIA CON:

1-CONDUCCIONES: -Motora (amplitud, latencias y velocidades) -Sensitiva (amplitud, latencias y velocidad) -Onda F 2-RESPUESTA SENSITIVA CUANTIFICADA (RSC o QST)

3-ESTUDIOS DE SNA

Cantidad de nervios alterados

GRADOS DE NEUROPATIA Ausencia de neuropatia · Neuropatía asintomática o leve · Neuropatía sintomática o mediana · Neuropatía discapacitante o severa · Basado en valores de cuantificación mencionados. ·

PNSD „

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La más común, sensitiva predominante, relacionada con longitud de fibras parestesias, disestesias, dolor, hipopalestesia, hipoestesia, hipoalgesia, hiporreflexia distal Progresión distal-proximal lenta

POLINEUROPATIA SIMETRICA De fibras poco mielinizadas o amielínicas. · De fibras muy mielinizadas · Ambas afectadas, lo más comun · Sensitivomotora · Diabéticos mal controlados · Miembros inferiores · Lenta y progresiva ·

FORMAS ESPECIALES PNSD ∗ Neuropatía sensitivo autonómica ∗

∗

severa al inicio de diabetes tipo 1 Seudosiringomiélica: -fibras del dolor selectiva -úlceras y artropatías neurogénicas Seudotabética menos común -pérdida fibras mielinizadas -ataxia + autonómico -descartar otras etiologias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NEUROPATIAS INMUNITARIAS · NEUROPATIAS CARENCIALES · NEUROPATIAS TOXICAS · NEUROPATIAS ENDOCRINAS ·

Neuropatia autonómica Acompaña a trastornos sensitivos ∗ Gastrointestinales ∗ Genitourinarios ∗ Sudorales ∗ Pupilares

FORMAS CLINICAS POCO FRECUENTES Radiculopatías diabéticas de miembros · Neuropatías o radiculopatías a nivel del tronco · En todas lo importante es descartar las causas más frecuentes de lesión en esas topografías. ·

CAQUEXIA NEUROPATICA DIABETICA ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗

Infrecuente Adelgazamiento hasta 60% Reversible en semanas Dolores intensos con mínimo déficit Diabetes tipo 1 y 2 Sin relación con nefro ni retinopatia

OTRAS NEUROPATIAS TRANSITORIAS ·NEUROPATIA HIPERGLICEMICA -luego de coma hiperglicémico -discutible ·NEUROPATIA INSULINICA

RPLSD ∗ Diabetes tipo 2, más de 50 a. ∗ no relación con control ni tiempo ∗ déficit motor proximal severo con arreflexia proximal y distal ∗ ¿Son 2 síndromes asociados? ∗ ¿Es inmunitaria y se debe tratar?

NEUROPATIAS CRANEANAS ·III par con dolor retroocular intenso en 50%: -pupilas normales -recuperación en 2 a 3 m. ·VI ·otros menos frecuentes

Mononeuropatías de miembros ·Mediano en carpo ·Cubital en codo ·CPE en cabeza de peroné ·Fémorocutaneo

MECANISMOS PNSD ·METABOLICO ·VASCULAR ·INMUNITARIO

MECANISMO METABOLICO Captación y déficit mioinositol · Ciclo del poliol con aldoreductasa normal=hipoxia endoneural+stress oxidativo · Alteración metabolismo de acidos grasos=altera flujo endoneural · Aumento de glicosilación de proteínas+stress oxidativo=enf. microvascular ·

MECANISMO VASCULAR ∗

de área de base de membrana+ degeneración de célula endoteliales ∗ Distribución espacial de pérdida de fibras:multifocal máxima próximal, de raíz a nervio, más distal ∗ hiperglicemia crónica=hipoxia o isque ∗ En asimétricas lo vascular más claro isquemia centrofascicular+infartos isquémicos+multifocal

MECANISMO INMUNITARIO ∗ Planteado por células

inflamatorias tipo linfocitos en el epineuro

TIPO ANATOMICO LESIONAL ∗ AXONAL O MIELINICA: -degeneración axonal primaria -desmielinización primaria o secundaria ∗ Puede ser por asociación lesional, pero también por diabetes

IMPORTANCIA DE PREVENCION Y DIAGNOSTICO „

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LA NEUROPATIA ES UNA ENFERMEDAD DEL SNP CON ETIOLOGIA CONOCIDA: el manejo es del área Neurológica en su diagnóstico precoz, por lo cual:

EL NEUROLOGO DEBE FORMAR PARTE DE LOS GRUPOS MULTIDISCIPLINARIOS POR:

-ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ Y LA EVALUACION PRECOZ -ESENCIAL EN ESTADIFICACION DEL GRADO Y EN EL TIPO DE LESION (axonal, mielínica o mixta) -ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TODA NEUROPATIA: toda neuropatía en un diabético no es obligatoriamente de ese origen

EN LA NEUROPATIA ESTABLECIDA ∗ Confirmado el origen diabético, el neurológo es el que necesariamente está mas habituado a manejar todo tipo de neuropatía, en todas las etiologías, de todo tipo de fibras, tanto en los trastornos sensitivos, motores o autonómicos ∗ Precisa hacerlo permanentemente acompañado del resto del equipo de tratamiento multidisciplinario

TRATAMIENTO ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗

Control metabólico el más importante Diagnóstico precoz Inhibidores de la aldolasareductasa Acido Lipoico que mejora la manifestaciones y los parámetros VC Manejo del dolor neuropático Vigilancia del pie diabético

Tratamiento del dolor neuropático · Antidepresivos: -tricíclicos: Amitriptilina 25 a75 mg -IRS: especialmente sertralina, paroxetina y velaflaxina

· Antiepilépticos: -Valproato -topiramato -carbamazepina -oxcarbazepina