Niveles de Triglicéridos y Colesterol en Recién Nacidos adecuados y pequeños para la Edad Gestacional con Índice Ponderal normal y bajo

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Niveles de Triglicéridos y Colesterol en Recién Nacidos adecuados y pequeños para la Edad Gestacional con Índice Ponderal Normal y Bajo. Triglycerides and Cholesterol Levels in normal and small for date Newborn Infants with Average and low weight level. * Dr. Pedro Rosso * Dra. Gabriela Juez * Dra. Blanca Luz Gutiérrez * Dra. Esther Fiallos RESUMEN Los niveles de triglicéridos, colesterol y el índice triglicéridos/colesterol fueron medidos en recién nacidos adecuados (AEG) y pequeños (PEG) para la edad gestacional, divididos de acuerdo al índice ponderal (IP) en “Normales” y ‘ Bajos”. El propósito de este estudio fue establecer si los niños AEG con IP bajo, presentaban una elevación en el nivel de triglicéridos o en el índice triglicéridos/colesterol, similar a la descrita en los niños PEG. Un grupo de niños AEG con IP normal, que sufrió complicaciones durante el parto, sirvió como grupo adicional de estudio. Los niveles de triglicéridos fueron similares en ambos subgrupos AEG y en el grupo PEG con IP normal; en cambio estuvieron significativamente elevados en el grupo PEG con IP bajo. En todos los casos los niveles de colesterol fueron similares. El índice triglicéridos/coleste rol fue más alto en los niños AEG y PEG con IP bajo, que en los AEG con IP normal. Sin embargo, los valores de este índice fueron similares en ambos subgrupos de niños PEG y, entre éstos y el grupo AEG con IP bajo. Los niños AEG con complicaciones del parto, tuvieron los valores más altos de triglicéridos y de índice triglicéridos/colesterol, observación que corrobora los hallazgos de estudios previos. Estos resultados indican que, los niños AEG con IP bajo tienen alteraciones del metabolismo de los triglicéridos sugerentes de un retardo de crecimiento en las semanas previas al término. Desde este punto de vista, los niños AEG con IP bajo deberían ser con*Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile.

siderados como un grupo especial, probablemente de mayor riesgo, pese a la normalidad de su peso. PALABRAS CLAVES: Niveles de Colesterol; Trigliceridos; Neonatos de bajo peso al nacimiento ABSTRACT Triglyceride and Cholesterol levels (T-Ch/1) such as Triglyceride /Cholesterol rate (T-Ch/r) were determined in “Normal’ (NGA) and ‘Small ’ fSGA) for gestational age newborns, previously classified as “Average” and ‘ Low” according to individual “Weight Rate” (WR) determinations. This study tried to establish if low WR/NGA infants usually increase T Ch/1 or T-Ch/r such as occurs in SGA neonates. A series of normal WR /NGA babies with past history of fetal distress was included as an aditional study group. Triglyceride levels were similar for both NGA subgroups and SGA/normal WR group; on the other hand, these levels were increased in SGA/low WR infants. Cholesterol levels were similar in all groups. T-Ch/r was higher in low WR/NGA and SGA infants than in normal WR /NGA babies. Similar findings were registered for both SGA’s subgroups and SGA/low iVi? infants. NGA s babies with past history of fetal distress showed the highest triglyceride levels and T-Ch/r. Results also showed low WR/NGA infants have failure of triglycerides metabolism which suggests a fetal growth retardation mechanism was initiated few weeks prior term Rev. Latin. Perinat. 15 (4) 2012

of gestation. These neonates must be classified as “high risk’ infants at spite of their normal W/R. Findings show a close correlation with previous reports. KEYWORDS: Cholesterol levels; Triglycerides; Low birth weight neonates. INTRODUCCIÓN Los resultados de varios estudios sobre los niveles de lípidos séricos en sangre de cordón, coinciden en demostrar situaciones que comprometen el intercambio materno-fetal de nutrientes y oxígeno, ya sea antes o durante el parto ( 1-3). En cambio, frente a las mismas situaciones la concentración de colesterol se mantiene estable ( 3-4). Aparentemente, las fluctuaciones en los niveles de triglicéridos en sangre de cordón, tendrían relación directa con la secreción fetal de catecolaminas (5). Estas provocarían mobilización de ácidos grasos y glicerol libre, los que serían usados como sustratos para la síntesis hepática de triglicéridos. Entre las situaciones en que se ha descrito una franca disociación entre los niveles de triglicéridos y colesterol en sangre de cordón, está el retardo de crecimiento intrauterino. Un estudio comparativo entre niños de término, con peso adecuado (AEG) y pequeños para la edad gestacional (PEG), encontró valores promedio de triglicéridos un 53 o/o más alto en los niños PEG mientras que los niveles de colesterol fueron similares. Por el contrario, en niños prematuros AEG los niveles de triglicéridos estaban significativamente disminuidos (6). Sin embargo, este trabajo no aporta información sobre las características del parto en los recién nacidos estudiados, por lo tanto, no es posible establecer si el aumento en los triglicéridos en los niños PEG, refleja un mayor número de complicaciones durante el nacimiento o características metabólicas presentes antes del parto. En favor de esta última posibilidad, se ha descrito que durante las primeras 48 horas de vida, los niños PEG hidrolizan triglicéridos infun- didos en forma intravenosa más lentamente que los niños AEF (7,8). La información anterior sugiere que tanto los niveles séricos de triglicéridos como el índice de triglicéridos/ colesterol, podrían servir como indicadores bioquímicos de retardo de crecimiento fetal. El objetivo de este estudio, fue explorar esta posibilidad mediante una comparación de los niveles de triglicéridos y colesterol en niños provenientes de partos

normales, que de acuerdo a su peso de nacimiento fueron clasificados como AEG o PEG, puesto que la relación peso/longitud se considera un buen indicador del crecimiento fetal en las semanas anteriores al parto (9,10).Cada uno de estos grupos fue subdividido en dos subgrupos: uno, de niños que tenían un índice ponderal (IP) normal y otro, de niños con IP bajo. Niños AEG en el que se presentaron diversas complicaciones del parto fueron estudiados como un grupo adicional. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó en forma prospectiva en recién nacidos sanos de ambos sexos, productos de embarazos únicos, del Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago. Los criterios de inclusión para los grupos del estudio principal fueron los siguientes: 1) embarazo sin complicaciones; 2) parto espontáneo de término (38- 42 semanas); 3 ) niño clínicamente sano. En todos los niños se tomó una muestra de sangre de cordón, de aproximadamente 2 mi, la que se dejó coagular; posteriormente, se separó el suero mediante centrifugación. Las muestras fueron almacenadas a -20oC hasta el momento de ser usadas en las determinaciones de triglicéridos y colesterol. Los recién nacidos fueron pesados y medidos inmediatamente después del parto usando instrumentos debidamente calibrados, que se sometieron a un examen físico completo y a evaluación de signos clínicos de maduración para determinar la edad gestacional. Solo se incluyeron en el estudio, los casos en los cuales la edad gestacional, basada en la fecha de última regla o evaluación ecográfica o ambas) coincidía con la estimación pediátrica. De acuerdo al peso para edad gestacional y al índice ponderal (IP), los recién nacidos fueron clasificados en 4 grupos: 1) AEG con IP normal;2) AEG con índice ponderal bajo: 3)PEG con IP normal; y 4) PEG con índice ponderal bajo. A los grupos anteriores se agregó uno adicional de niños AEG que cumplían con las mismas características del grupo 1, pero que durante el parto presentaron signos de sufrimiento fetal. Algunos de estos casos requirieron cesárea de urgencia y otros, fórceps terapéutico. El test de Apgar al minuto, indicó valores bajo 5 en varios de estos niños. La estimación de peso adecuado para edad fetal, se basó en la curva correspondiente de Juez y col. (11); Rev. Latin. Perinat. 15 (4) 2012

RESULTADOS Las características antropométricas de los niños incluidos en los grupos AEG y PEG, reflejaron los criterios de selección. (Tabla 2).

mientras que la de adecuación de índice ponderal, en el estudio de Juez y Ventura (12) de la misma población, considerando sexo y edad gestacional del niño. Se consideró IP bajo, todo valor inferior al percentil 10 para sexo y edad gestacional (Tabla 1). TABLA 1. Valores correspondiente al percentil 10 de índice ponderal (IP) en recién nacidos chilenos de ambos sexos para edades gestacionales correspondientes a las semanas 38 - 41 de gestión. Edad Gestional (semanal) 38 39 40 41

Valores del percentil Niños

10 para IP Niñas

2.47 2.46 2.46 2.46

2.48 2.49 2.50 2.49

Triglicéridos y Colesterol total se midieron usando métodos colorimétricos enzimáticos, con los kits “triglicéridos GPO-PAP’’ y “Monotest-Colesterol”, respectivamente,.

Se observaron con diferencias significativas en el peso promedio de los grupos AEG entre si y con el peso de los niños, incluidos en ambos grupos de PEG. La longitud corporal fue similar en ambos grupos AEG y mayor en los PEG con IP bajo, que en los PEG con IP normal. La circunferencia creaneana fue mayor en los niños AEG con IP normal que en los AEG con IP bajo, mientras que en los recién nacidos PEG se observó la situación inversa. No hubo diferencias significativas en los valores promedio de circunferencia craneana, entre los niños AEG con IP normal y los PEG con IP bajo. La edad gestacional de nacimiento fue similar en los grupos AEG y a su vez, ligeramente superior que la de los recién nacidos PEG,entre los cuales no hubo diferencias significativas estadísticamente.

TABLA 2. Características antropométricas y edad gestional de los recién nacidos AEG y PEG con índice ponderal normal (N) y bajo (B) (x + DE) (1). Grupo

n

Peso

AEG/N

36

AEG/B

(g)

Longitud

C.C.

3615 a +364

(cm) 50.8 a +1.6

(cm) 35.1 a +1.0

24

3240 b +242

51.5 a +1.2

PEG/N

16

2723 c +149

PEG/B

17

2703 c +142

I.P.

E.G.

2.8 a +0.1

(sem.) 39.2 a +1.0

34.0 a +0.8

2.4 b +0.1

39.4 a +0.8

47.0 b +0.9

33.1 b +0.7

2.6 c +0.1

38.9 b +1.0

48.5 c +1.3

35.5 d,a +1.6

2.4 b +0.1

38.5 b +1.3

1. Promedios que no comparten letras similares son significativamente distintos (p< 0.05)

TABLA 3. Concentración sérica (sangre de cordón) de triglicéridos y colesterol e índice triglicéridos / colesterol en recién nacidos AEG y PEG con índice ponderal normal (N) y bajo (B) (x + D.E.) (1). Trigl./Clesterol

Grupo

n

AEG/N

36

26.8+9.6 a

66.0+16.1 a

0.4+0.1 a

AEG/B

24

32.6+13.3 a,c

60.4+11.8 a

0.6+0.3 b

PEG/N

16

31.2+15.7 a

61.2+14.2 a

0.5+0.3 a,b

PEG/B

17

35.1+12.8 b,c

63.5+12.9 a

0.6+0.2 b

Triglicéridos (mg/dl)

Colesterol (mg/dl)

1. Promedios que no comparten letras similares son significativamente distintos (p< 0.05)

Rev. Latin. Perinat. 15 (4) 2012

Los niveles de triglicéricos séricos de los niños AEG con IP normal, fueron similares a los del grupo AEG con IP bajo y a los del grupo PEG con IP normal. Los valores promedio mas elevados se observaron en los niños PEG con IP bajo, sin embargo, las diferencias entre este grupo y el de niños AEG con IP bajo no fueron estadísticamente significativas. Los niveles séricos de colesterol fueron similares en todos los grupos. El índices triglicéridos/colesterol del grupo AEG con IP normal, fue similar a la del grupo PEG con IP normal y significativamente más baja, que los valores observados en los grupos AEG con IP bajo. Sin embargo, los datos de estos dos grupos fueron similares a los del grupo PEG con IP normal (Tabla 3).

La conclusión anterior parece redundante, puesto que un IP bajo, necesariamente implica un menor incremento de peso en las semanas previas al nacimiento; sin embargo, dentro de los conceptos neonatológicos actuales, en los que la adecuación de peso para edad gestacional se considera un signo de normalidad del crecimiento previo, la elevación de triglicéridos asociada a IP bajo refuerza la idea de que estos niños deberían ser considerados un grupo “especial”. Hace dos décadas, un estudio de mortalidad neonatal sugirió que IP bajo, independientemente de edad gestacional y peso de nacimiento, implicaba un riesgo mayor de mortalidad (13), pero esta posibilidad no ha sido explorada en estudios más recientes.

Los recién nacidos del grupo con complicaciones en el período del parto, tuvieron las características antropométricas siguientes: peso: 3415 g; longitud: 49,0 cm.; circunferencia craneana: 35,5 cm.; IP: 2,9; y edad gestacional: 39,5 sem. Todas estas características son similares a las del grupo AEG con IP normal. Los niveles de triglicéridos séricos de los niños con complicaciones del parto, fueron significativamente más elevadas que los del grupo AEG con IP normal (Tabla IV), como también del resto de los grupos. Igualmente, el índice del trigliceridos / colesterol de este grupo, fue significativamente superior al del grupo AEG con IP normal.

En base a la explicación anterior, el hallazgo de que el índice triglicéridos/colesterol en los niños PEG con IP normal es similar a la de los niños AEG con IP normal, aparece como un hecho contradic-torio, ya que, por definición, se supone que la mayoría de los niños PEG han sufrido un retardo decrecimiento fetal severo. Sin embargo, se ha descrito que las complicaciones neonatales clásicamente asociadas al retardo de crecimiento fetal, son mucho más frecuentes en los niños PEG con IP bajo que aquellos con IP normal (14). Esto último, sugiere una mejor adaptación de los niños PEG con IP normal a la situación intrauterina, incluyendo al estrés adicional del trabajo de parto. En este contexto, la similitud observada en el índice triglicéridos/colesterol entre los niños AEG y PEG con IP normal, podría reflejar esa mejor adaptación de los niños PEG con IP normal a la situación intrauterina desfavorable. El índice triglicéridos/colesterol en los niños PEG con IP bajo, fue más elevado que en los niños AEG con IP normal, pero similar a la de los niños PEG con IP normal. Esto se debe, a que

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio demuestran que los niños AEG con IP bajo, tienen elevación del índice triglicéridos/colesterol similar al de los niños PEG. Este hallazgo sugiere a su vez que, pese a la normalidad de peso al nacimiento, los niños AEG con IP bajo han sufrido retardo de crecimiento.

TABLA 4.

Concentración sérica (sangre de cordón) de triglicéridos y colesterol e índice triglicéridos / colesterol en recién nacidos AEG con índice ponderal normal y APGAR sobre 7 y bajo 5 (x + D.E.) Grupo

n

Triglicéridos

Colesterol

Trigl./Clesterol

Apgar > 7

36

26.8+9.6

66.0+16.1

0.4+0.1

Apgar < 5

24

48.2+2.0*

69.7+13.5

0.7+0.2*

(mg/dl)

(mg/dl)

* Diferencia estadísticamente significativa (p< 0.05)

Rev. Latin. Perinat. 15 (4) 2012

los valores promedios del grupo PEG con IP normal son intermedios, comparados con los del grupo AEG con IP normal y los del grupo PEG con IP bajo y en cada uno de estos grupos, la dispersión de valores fue relativamente grande. Las observaciones en los niños AEG, con complicaciones del parto, corroboran las observaciones de otros autores en el sentido que períodos de hipoxia aguda, se asocian a elevaciones marcadas en el nivel de triglicéridos (2). Estas observaciones sugieren, que la elevación en el índice triglicéridos/colesterol de los niños AEG con IP bajo, no se debe a estrés intraparto. Por otra parte, podría especularse que, dentro de los límites de normalidad clínica, estos niños sufren un cierto grado de estrés intraparto comparado con los niños AEG con IP normal. La gran variabilidad individual de los valores de triglicéridos séricos o del índice triglicéridos/colesterol observada en este estudio, es similar a la reportada por otros autores (1-3). Este hecho, unido a la observación que los niveles de lípidos séricos del recién nacido, pueden ser alterados por hiperlipidemias congénitas y diabetes materna, hacen poco viable el uso clínico de estos indicadores Sin embargo, como lo demuestran los hallazgos aquí reportados, el estudio de las alteraciones del metabolismo de los triglicéridos puede aportar a una mejor comprensión de las características metabólicas del retardo de crecimiento intrauterino. BIBLIOGRAFIA 1. Hardell L. I.: Serum lipids and lipoproteins at birth based on a study of 2815 newborn infants. Relations between maternalfetal factors and the concentrations of triglycerides and cholesterol. Acta Paediatr. Scand. Suppl 285: 11, 1981. 2. Andersen G. E., Friis Hansen B.: Neonatal hypertriglyceridemia. A new index of antepartum-intrapartum-fetal stress?. Acta Paediatr. Scand 65: 369, 2006. 3. Lane D. M., McConathy W. J.: Factors affecting the lipid and apolipoprotein levels of cord sera. Pediatr Res. 17: 83, 1983. 4. Mau G., Brinkmann G., Anger H.: Lipoprotein pattern in umbilical cord blood of neonates of smoking and non-smoking mothers. Acta Paediatr. Scand 72: 755, 1983. 5. Hertel J., Kuhl C., Christensen N. J., Pedersen S. A.’ Plasma noradrenaline and adrenaline in newborn infants of diabetic mothers: relation to plasma lipids.

Acta Paediatr. Scand. 74: 521, 2005. 6. Fosbrooks A. S., Wharton B. A.: Plasma lipids in umbilical cord blood from infants of normal and low birth weight. Biol. Neonate 23: 330, 1973. 7. Okgand R., Gurtafson A., Kjellmer I., Victorin L.: Nutrition in low-birth-weight infants. Lipolysis and free fatty acid elimination after intravenous administration of fat emulsion. Acta Paediatr. Scand. 64: 745, 1975. 8. Andrew G. Chan G., Schiff D.: Lipid metabolism in the neonate. I. The effects of Intralipid infusion on plasma triglyceride and free fatty acid concentrations in the neonate. J. of Pediatrics 88: 273, 1976. 9. Miller H. C., Hassanein K.: Diagnosis of impaired fetal growth in newborn infants. Pediatrics 48: 511, 1971. 10. Villar J., Belizan J. M.: The timing factor in the pathophysiology of intrauterine growth retardation syndrome. Obstet. Gynecol. Surv. 37 499,1982. 11. Juez G., Ventura-Juncá P., Lucero E. F.: Crecimiento intrauterino en un grupo selecciona-do de recién nacidos chilenos. Rev. Med. Chile 112 759, 1984. 12. Juez G., Lucero E. F.. Ventura-Juncá P.. Crecimiento intrauterino según sexo fetal y paridad materna. Rev. Chil. Ped. 60: 204, 1989. 13. Miller H. C.: Fetal growth and neonatal mortality. Pediatrics 49: 392, 2009. 14. Walther F. J., Ramaekers L. H. J.: Neonatal morbidity of SGA infants in relation to their nutritional status at birth. Acta Paedistr. Scand. 71: 437-440, 2008. Dirección del Autor Dr. Pedro Rosso Escuela de Medicina Casilla 114-D Santiago-Chile

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