BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA JUNIO, 2000 / Vol.12 /No 23 BROTE DE SHIGELOSIS POR SHIGELLA SONNEI EN UN CENTRO MEDICO DE EDUCACIÓN ESPECIALIZADA (Noviembre 1998- Marzo 1999) INTRODUCCION Las Shigella son enterobacterias que comprenden 4 especies diferentes entre las que se encuentra Shigella sonnei (S. sonnei, subgrupo D). Su reservorio es estrictamente humano y la via de contaminación es fecal-oral. Son muy contagiosas y el modo de transmisión más frecuente es de persona a persona. Shigella sonnei es la especie detectada con más frecuencia en los paises desarrollados. Las epidemias normalmente tienen lugar en brotes que afectan principalmente a niños pequeños. Uno de los signos que sugieren su presencia es la presencia de sangre en las heces de los enfermos. El diagnóstico se realiza por coprocultivo: éste debe ser realizado sobre muestras recientes ya que las Shigellas son poco resistentes al medio exterior. No existe un medio selectivo. El diagnóstico diferencial con las infecciones por Escherichia Coli enterohemorrágico es a veces difícil. En Francia, el Centro Nacional de Referencia de Enterobacterias (CNR, Instituto Pasteur de Paris) recibe alrededor de 1000 cepas de Shigella al año, de las que la mitad son S. Sonnei. CONTEXTO El IMES (Instituto Médico Educativo Especializado) de Proisy es un establecimiento público tutelado por el ministerio de Sanidad y el ministerio de Educación Nacional. Ofrece cuidados y una educación especializada a niños entre 3 y 20 años aquejados de grandes deficiencias, sobre todo intelectuales ligadas a trastornos neuropsíquicos. Los niños están distribuídos en dos edificios; el de los pequeños (np=25) y el de los grandes (ng=60); además 21 externos acuden al centro durante el día. Emplea a 164 personas de las que 13 son personal de asistencia, 37 personal encargado de la higiene corporal (auxiliares puericultoras y ayudantes sanitarios) y 32 personal educativo. El 24 de diciembre el médico coordinador del Instituto médico educativo especializado (IMES) de Proisy notificó a la Dirección del Departamento de Asuntos Sanitarios y Sociales del Aisna (DDASS) la aparición entre el 14 y el 20 de diciembre, de 4 casos de infección por S. Sonnei entre los niños del Instituto. Se trataba de casos confirmados por coprocultivo positivo. Una parte de los niños y del personal del centro estaba de vacaciones y por lo tanto ausentes del IMES. El mismo día, un médico inspector de la DDASS visitaba las instalaciones para reforzar las medidas de control ya puestas en marcha desde el 20 de diciembre por el médico coordinador del IMES (lavado de manos antes y después de las comidas, los cuidados y los cambios, uso de guantes y batas para los cambios), llevando a cabo el aislamiento inmediato y estricto de los casos, coprocultivos de despistaje sistemático para la totalidad de los niños presentes entonces en el centro e información dirigida a las familias de los niños en vacaciones. La búsqueda de S. Sonnei en las heces fue realizada a la totalidad de los internos y personal que habían estado presentes en el IMES antes de las vacaciones de Navidad (del 19 de diciembre de 1998 al 3 de enero de 1999).

MATERIAL Y METODO Los objetivos de la encuesta fueron describir la evolución en el tiempo y en el espacio de la epidemia, afín de identificar el(los) modo(s) y la(s) fuente(s) de transmisión y proponer medidas de control adaptadas. La encuesta era retrospectiva y descriptiva. Comenzó en marzo de 1999. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.

La definición de caso era la siguiente: niños o personal del Instituto que hubieran presentado entre el 23 de noviembre de 1998 y el 31 de marzo de 1999 los signos siguientes: -

Coprocultivo positivo a S. sonnei con al menos diarrea o fiebre para caso confirmado. Presencia de sangre en heces y coprocultivo negativo a S. sonnei para caso probable. Cuadro clínico que incluyera al menos diarrea y fiebre con un coprocultivo negativo a S. sonnei para caso posible.

Los portadores asintomáticos no estaban incluidos. La identificación de los contactos de los casos no era posible debido a la mezcla importante de los niños y a la movilidad del personal. La recogida de datos fue realizada a través de un cuestionario estandarizado. Las variables recogidas fueron las siguientes: caso (si/no), categoría del niño (interno/externo), categoría del personal (cambio, cuidados, educación, menaje, administrativo, operario), sexo y edad de los niños, edificio (grandes/pequeños), piso, hospitalización (si/no), signos clínicos, duración de los sígnos, resultado del coprocultivo (S. sonnei si/no), tratamiento antibiótico, resistencia a los antibióticos (si/no). Este informe fue realizado por una sola persona (interno de salud pública CIRE), in situ y a partir de los informes de enfermería para los niños del instituto y por teléfono para el personal. Los niños y el personal fueron estudiados separadamente. Fueron utilizados el test de Chi cuadrado de Pearson, y el test exacto (nivel de significación del 5%) para comprobar la distribución de los casos por categoría de niños, de personal y por piso. Los datos fueron analizados por el programa Epiinfo versión 6.04 b.

RESULTADOS En total, 45 casos fueron detectados entre el 23 de noviembre de 1998 y el 21 de marzo de 1999: 29 casos confirmados, 6 casos probables, 10 casos posibles. La tasa de ataque global fue del 17% (45/270). La tasa de ataque en los niños fue del 33% (35/106) y del 6% (10/164) en el personal. Los casos ocurrieron en un periodo de 4 meses entre el 23-29 de noviembre de 1998 y el 16-22 de marzo de 1999 (Fig.1). La mayoría de los casos aparecieron entre el 7 de diciembre de 1998 y el 27 de diciembre de 1998. Figura 1.- Brote de shigellosis por Shigella sonnei. Distribucion semanal de casos segun fecha de comienzo de sintomas (IMES, Aisna, noviembre1998-marzo 1999). 14 posible

Alerta+ 1ª medidas

12

probable

Comida de Navidad

confirmado

10 8 6 Aislamiento de pequeños 4

13/04-19/04

06/04-12/04

30/03-05/04

23/03-29/03

16/03-22/03

02/03-08/03

23/02-01/03

16/02-22/02

09/02-15/02

02/02-08/02

26/01-01/02

19/01-25/01

11/01-18/01

04/01-10/01

28/12-03/01

21/12-27/12

14/12-20/12

07/12-13/12

30/11-06/12

23/11-29/11

16/11-22/11

09/11-15/11

02/11-08/11

0

09/03-15/03

Aislamiento de mayores

2

La curva epidémica muestra como la duración de la epidemia (4 meses) sugiere una transmisión de persona a persona. La impresión del pico entre el 14 y el 26 de diciembre está ligada a la escala (semana), el examen de la distribución de los casos diariamente confirma la exposición (Fig. 2). 135

Figura 2.- Brote de shigellosis por Shigella sonnei. Distribucion diaria de casos entre el 7/12 y el 27/12/98 segun fecha de comienzo de sintomas (IMES, Aisna, noviembre1998-marzo 1999). 7 confirmado 6

probable posible

Comida de Navidad

5 4 3 2

27/12

26/12

25/12

24/12

23/12

22/12

21/12

20/12

19/12

18/12

17/12

16/12

15/12

14/12

13/12

12/12

11/12

9/12

10/12

8/12

0

7/12

1

La edad media de los casos en los niños era de 15 años (mínimo 4, máximo 23). Todos los casos eran internos. En los niños pequeños la tasa de ataque era del 52% (13/25), con 8 casos confirmados, 3 casos probables y 2 casos posibles. En los grandes, la tasa de ataque era de un 37% (22/60), con 14 casos confirmados, 3 casos probables, y 5 casos posibles. En cada edificio, los casos estaban concentrados en el mismo piso (Cuadro 1).

Cuadro 1.- Distribución de casos por categoría de niños y por piso (n=35)

Categoría

Número

Casos confirmados

Casos probable s

Casos posibles

Total casos

TA(%)

Internos Externos Total

85 51 106

22 0 22

6 0 6

7 0 7

35 0 35

41 0 33

Pequeños Rdc 11 piso Total

16 9 25

8 0 8

3 0 3

2 0 2

13 0 13

81,25 0 52

Mayores Rdc 11 piso 21 piso Total

12 24 24 60

0 14 0 14

0 2 1 3

0 5 0 5

0 21 1 22

0 87,5 4 37

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