Papila Excavada

No Glaucomatosa Haydée Martínez Jefe Sección Neuroftalmología Cátedra de Oftalmología - Prof. Pablo Chiaradia Hospital Clínicas – UBA [email protected]


 


Papila excavada NO glaucomatosa





Papila excavada: 1era opción à

Glaucoma

Pero no es la única opción…

Papila excavada: 1era opción à

Glaucoma

Pa post AION

“Empty disk”

Pero no es la única opción…

MegaloPapila

Foseta Pa

Morning Glory

Atrofia hereditaria

Neur. compresiva

Papila excavada NO glaucomatosa MEGALOPAPILA Área papilar mayor 2,5 mm - Hipertelorismo Dos variantes: configuración normal – - Rinorrea - excavación Meningitisdesplazada a repetición congénita – Adquirida (Glaucoma - Forma Hidrocefalia congénito tipo II)

Asociaciones: -

Encefalocele (4ta semana) Hipoplasia quiasmática Glioma Nervio óptico Fisura paladar

Dx ecográgico DD-con α feto glaucoma proteína Prevención: Ácido fólico

Papila excavada: 1era opción à

Glaucoma

Pero no es la única opción…

Poner la Papila excavada “en contexto”

Papila excavada: 1era opción à

Glaucoma

Pero no es la única opción…

Low tension Glaucoma Poner la Papila excavada “en contexto”

Low tension Glaucoma El glaucoma es una enfermedad en la cual el normal balance entre Po y presión sanguínea en los vasos coroideos que nutren la papila y la porción retrolaminar del nervio óptico se altera produciendo insuficiencia vascular que lleva a defectos del campo visual y alteración de la papila y del NO personas sanas – niños à gran aumento de Po con factores de riesgo: Po normal o regulada

Mujer de 52 años Glaucoma Tratamiento desde 18 a 42 años (embarazo) Latanoprost

Palidez temporal Papila OI excavada

Deterioro progresivo de CV + ↓ AV OD 10/10 OI 6/10 (previo 10/10)

Dx: GLAUCOMA DE PRESIÓN NORMAL (LTG): retoma tratamiento con Latanoprost Po actual 12 mm Hg AO – Paquimetría 527 / 556 Haydée Martínez – Htal. Clínicas - UBA

Dx: GLAUCOMA DE PRESIÓN NORMAL retoma tratamiento

Empeora el CVC pese al tratamiento Se descartaron Enf. Autoinmunes Hemáticas y se pidió RMN P.L.: 32 cm à

Dx PTC

Mejoró CVC y AV con tratamiento

Haydée Martínez – Htal. Clínicas - UBA

Sexo masculino - 52 años de edad: Glaucoma Dx 6 años antes – Bien regulado 13 mm Hg AO – CVC normal - TA y Dislipemia bien controladas Diagnóstico LOW TENSION GLAUCOMA RMN normal

En 6 meses severo compromiso CV ↓ AV OD 9/10 OI 6-7/10 FO: papilas borrosas

RMN previa (al inicio)

Nueva RMN

PL: 35 cm que con compresión yugular ↑ a 45 cm

PTC à

Vasoespasmo – Coronarioplastia - ACV

Cx de Válvula derivativa

Recuperó AV 10/10 dific Mejoró poco CV

Pseudotumor Cerebri Atípico Atípico: Niños – Puede aparecer a cualquier edad La mayoría son mujeres –jóvenes sin asociación obesas con sexo ni obesidad La cefalea El síntoma puede más estar frecuente ausenteeso simular crisis la cefalea migrañosa

El ElEdPa signo puede más frecuente ser asimétrico es el – unilateral Edema o estar deausente Papila Busquemos los síntomas menos frecuentes: visión borrosa – tinnitus – trastornos de motilidad y Signos de DCV progresivo o compromiso papilar “sin causa”

71 años – Disminución AV de OD DBT – HTA – Dislipemia – Infarto miocardio – 2 Stent Evaluado por 3 Neurólogos – RMN normal Dx: Alt. desmielinizante/ Retinopatía HTA con EdPa / LTG

A. I.A.O.I.N. O. arterítico N. + Cefalea – “No puedo apoyar la nuca porque se me parte la cabeza” à ES – Prot C +++++

zona α

zona β

N. ÓPTICA ISQUÉMICA Arterítica aAION Aumento de la excavación Disminución RIM Falta de atrofia parapapilar en zonas α y β Anillo es pálido Optic disc morphology after arteritic anterior ischemic optic neuropathy Ophthalmology Volume 108, Issue 9, September 2001, 1586-94 Sohan Singh Hayreh MD, PhD, 1, 1 and Jost B. Jonas MD2

nAION

AION arterítico: ClÍnica Arteritis temporal o de células gigantes o Enf de Horton: -

Etiología desconocida - Afecta a pacientes > 55 años y Mujeres 3:1 hombres – Compromete arterias de mediano y gran calibre – 15 -20% presentan aAION

-

Síntomas principales: cefalea (56%) Solumedrol (metilprednisolona ) 1 gr/dia EV en y episodios de amaurosis fugax

-

goteo lento 2 horas

Síntomas generales: astenia – anorexia oral meprednisona y Tratamiento pérdida de peso (52%) – febrícula 1 mg/kg/día – artralgias y mialgias – hipersensibildad Monitoreo con Clínica + ES y Prot C en cuero cabelludo Claudicación mandibular (48%)

80% refieren Síntomas previos al aAION 20% de los pacientes son ASINTOMÁTICOS

AION arterítico: ClÍnica Arteritis temporal o de células gigantes o Enf de Horton: Compromiso visual: - AV: variable – 50% van de MPL a cuenta dedos – Más severo que en nAION - Compromiso bilateral: sincrónico o corto plazo promedio 0.4 mes contra 32.4 meses en aAION - Campo visual: altitudinal - arcuato - FO: Edema pálido – Hemorragias NO es Pa pequeña – Termina como Pa pálida excavada

Ni el grado de compromiso visual ni el FO permiten establecer con certeza el DD entre aAION y nAION

Paciente de 47 años que consulta por presbicia y se halla Po 28 mm Hg Dx glaucoma AV 10/10 AO - CVC – FO normales A los 50 años comienza con caída del pelo y en CVC rutina se halla escotomas arciformes con Po regulada

Ni la Papila Excavada ni los Escotomas Arciformes PEDIR NEUROIMÁGENES son EXCLUSIVIDAD del Glaucoma ESCOTOMAS ARCIFORMES ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Neuropatía óptica isquémica Trastornos hipofisarios Meningiomas Drusen de papila Papila inclinada - Miopía (escotomas refractivos)

Adenoma Hipófisis

Paciente de 66 años con disminución progresiva de agudeza visual de 1 año y medio de evolución. AV OD 8/10 OI 3/10 Po 19 mm Hg AO FO: Pa excavada OI à

LTG

Continúa la disminución de AV en OI : 1 /10 Sin dolor ni diplopia ni síntomas sistémicos

Meningioma Vaina N. óptico

85 años - GLAUCOMA sin tratamiento luego de facoemulsificación “Oscurecimiento” OD : Cx de párpados sin mejoría XT y le indicaron prismas sin mejoría. Tiene indicada Cx Estrabismo AP: HTA – Valvulopatía – Dislipemia Clínicamente controlada AF: hermana operada de Glaucoma - AV OD 9-10/10 OI 9 - 10/10 - Po OD 17 OI 18 mm Hg - FO Pa excavada OD à AION + XT

Meningioma peñasco –

Hipoflujo Oftálmica derecha

Glaucoma asimétrico

TC con engrosamiento muscular y de VOS Dilatación venosa (Cj y FO) - CVC alterado

FÍSTULA ARTERIO-VENOSA: detección de mínima fístula con angioRMN

PAPILA EXCAVADA UNILATERAL DETERORO DE CV UNILATERAL Exoftalmos progresivo OD – Dx Glaucoma inicia tratamiento GLAUCOMA UNILATERAL ESTUDIARLO Dx Oftalmopatía distiroidea: inicia tratamiento Marcada disminución de visión Dx. TROMBOSIS DE SENO CAVERNOSO (antec. Traumatismo cuatro BUSCAR meses antes)PATOLOGÍA VASCULAR

AngioRMN arterial y venosa

A los 29 años por “puntadas oculares” le Dx LTG – Po entre 16 y 18 mmHg - Papila excavada 3 – 4/6 à Travoprost CVC OD: depresión sup. // OI escotoma arciforma inferior à FLUCTUABA Y LAS “PUNTADAS” CONTINUABAN

Veno RMN: obstrucción venosa COAGULOPATÍA

Pas excavadas con Po entre 13 y 16 mmHg – Episodios Amaurosis fugax - 1 Episodio de “Desconexión” – RMN normal Presurometría: HTA ignorada – Curva glucemia patológica

FACTORES DE RIESGO VASCULAR Y RACIAL OI: Papila excavada – Mb epiretinal “leve” HTA - Valvulopatía mitral y tricuspídea – Hipertensión pulmonar

A.I.O.N.

Paciente con Glaucoma Bien regulado (+) DBT HTA Dislipemia Obesidad Apnea de sueño Cardiopatía AV OD Bultos – OI 5 /10 Remanente central de CV

à Pésima evolución pese a todos los tratamientos

DUDAR DE LA PROGRESIÓN

L. T. G. DESCARTADA LA INFLUENCIA DE OTROS POSIBLES DIAGNÓSTICOS (Doppler carotídeo, presurometría, neuroimágenes, etc.)

…”Se observa gran variabilidad entre campos visuales persistiendo defecto localizado. No hay correlación entre evaluación de papila y campo visual. Dx presuntivo Glaucoma de presión normal?”

Objetivo Logrado