2014 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

No tengas miedo,

Eudoxia Gay Pamos. La Instrumentalización de los psiquiatras: El poder que no queremos. Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero. Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. Una experiencia grupal de 2 años. Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología Javier Manjón González. La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz Sicilia, Miguel Ángel Rubio González. La dimensión terapéutica del espacio relacional público. María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual y de género. Diego Enrique Londoño. La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con .los conceptos de “normal” y “patológico”: una visión de la Era de la revolución (siglos XVIII-XIX). Federico Menéndez Osorio. Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología. Prevención y clínica en psicopatología infantil. Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica). Antonio Espino Granado. Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental). Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Olvidados por el DSM-5. PARA LEER PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN

no es sonido de guerra

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

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sino de vida.

Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 34, Abril - Junio, 2014

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Junta Directiva AEN:

Año 34, n.º 122. Abril - Junio, 2014 Director: Oscar Martínez Azumendi (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Secretaria de Redacción: Nekane Sagasti Legarda (Hospital de Galdakao - Osakidetza, Bizkaia). Consejo de Redacción: Sergi Andrés Fradera (PIR Red de Salud Mental Bizkaia – Osakidetza, Bizkaia). Paz Arias García (CSM I. Gijón, Asturias). Alberto Fernández Liria (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid). Manuel Gómez Beneyto (Universidad de Valencia, Valencia). Irantzu González Llona (MIR Hospital de Basurto - Osakidetza, Bizkaia). Juan Francisco Jiménez Estévez (Hospital Universitario San Cecilio - Servicio Andaluz de Salud, Granada). Lola López Mondéjar (Psicoanalista. Escritora, Murcia). Iñaki Markez Alonso (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Juan Medrano Albéniz (Salud Mental Álava - Osakidetza, Álava). Encarnación Mollejo Aparicio (Hospital Universitario del Sureste, Madrid). José Juan Uriarte Uriarte (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Consejo Asesor: Yrjö O. Alanen (Finlandia); Tiburcio Angosto (Vigo); Víctor Aparicio (Oviedo); Enrique Baca (Madrid); Eduardo Balbo (Madrid); Germán Berrios (Reino Unido); José Miguel Caldas de Almeida (Portugal); Fernando Colina (Valladolid); Valentín Corcés (Madrid); Manuel Desviat (Madrid); Julián Espinosa (Madrid); Alberto Fernández Liria (Madrid); Juan Fernández Sanabria (Huelva); Ramón García (Valencia); José García González (Oviedo); Elena Garralda (Reino Unido); Onésimo González (Huelva); Manuel González de Chávez (Madrid); José Guimón (Bilbao) Rafael Huertas (Madrid); Nobuko Kobayashi (Japón); Alberto Lasa (Bilbao); Isaac Levav (Israel); Fernando Lolas Stepke (Chile); Fernando Marquínez (Bilbao); Odette Masson (Suiza); Federico Menéndez (La Coruña); Vicente Mira (Madrid); Marcos Pacheco de Toledo (Brasil); Tomás Palomo (Madrid); Francisco Pereña (Madrid); Pierre Pichot (Francia); Fabricio Potestad (Pamplona); Giuliana Prata (Italia); Luis Prieto (Madrid); Antonio Rey González (Valencia); Jaime Rodríguez Sacristán (Sevilla); Maria E. Ruiz de Velasco (México); Benedetto Saraceno (Italia); Jaime Szpilka (Madrid); J. Manuel Susperregui (Valladolid); Michele Tansella (Italia); G. H. Ten Horn (Holanda); Amalia Tesoro (Almería); Jorge Luis Tizón (Barcelona); J. Thierry Tremine (Francia); Ernesto Venturini (ltalia). Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es). Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473 182. correo-e [email protected] Página web: www.RevistaAEN.es Depósito legal: M. 17149-1981 ISSN: 0211-5735 Periodicidad: Trimestral / N.° ejemplares: 2.200 Maquetación: Cristina Díez Fernández Impresión: Imprenta Arenas. Ezequiel Aguirre 15. 48930 Las Arenas-Getxo (Bizkaia) Suscripción anual: incluido envíos (4 números): Socios: gratuita. No socios: España 100 € (la suscripción a la revista, si se acompaña de la hoja de solicitud de ingreso en la AEN, permite la incorporación plena como socio, con derecho al resto de publicaciones de la asociación y otros beneficios añadidos); Resto del mundo 120 €. Número suelto: 25 €. Suscripciones y números sueltos disponibles en: www.tienda-aen.es La Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría está incluida en los siguientes índices y bases de datos: Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Ciencias Sociales y Humanidades (ISOC), Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (BIREME/OPS/OMS), Latindex, Scientific Electronic Library Online (SciELO España), Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (Redalyc), Dialnet, EBSCOhost, Plataforma Open Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y Latinoamericanas - CSIC (e-revistas), Directory Open Access Journals (DOAJ), Psicodoc, Dulcinea, MEDicina en ESpañol (MEDES), Anuario de Publicaciones de Psicoterapia en Lengua Española - FEAP. Open Archives Initiative (OAI).

Presidenta: Eudoxia Gay Pamos Vicepresidente: José Leal Rubio Secretario: José Carmona Calvo Vicesecretaria: Ana Moreno Pérez Tesorera: Amalia Tesoro Amate Director de Publicaciones: Óscar Martínez Azumendi Vocales: Natalia González Brito, Mikel Munárriz Ferrandis, Candela Santiago Alfaro. Presidentes de Asociaciones Autonómicas: Francisco del Río (Andaluza), Ana Martínez Calvo (Aragonesa), Paz Arias García (Asturiana), Catalina Sureda García (Balear), Francisco Rodríguez Pulido (Canaria), Deirdre Sierra Biddle (Cántabra), José María Redero San Román (Castellano-Leonesa), Juan A. Estévez Salinas (Castellano-Manchega), Francisco Villegas (Catalana), Alfonso García-Ordás (Extremeña), Iván de la Mata Ruiz (Madrileña), María José Lozano Semitiel (Murciana), Ana Sánchez Guerrero (Valenciana), Iñaki Markez Alonso (Vasco-Navarra).

La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental. Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y cualquier otro campo relacionado con la salud y enfermedad mental, recogiendo aportaciones de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no reduccionista. Sólo los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos. Los contenidos de la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría se encuentran bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3.0 Unported por la que se puede compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra, bajo las condiciones siguientes:- Atribución — Debe reconocer los créditos de la obra, es decir autoría y cita completa de su publicación, al menos la de su versión impresa. - No Comercial — No puede utilizar esta obra para fines comerciales. - Sin Obras Derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Puede ampliarse esta información en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es Para cualquier consulta sobre los números de esta revista, véase www.RevistaAEN.es

Haikus: Irantzu González Llona. El haiku, en español también jaiku (siguiendo la

transcripción fonética), es una forma de poesía tradicional japonesa consisten en un poema breve, generalmente formado por tres versos de cinco, siete y cinco sílabas, que suelen basarse en el asombro y el arrobo que produce en el poeta la contemplación de la naturaleza.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 241-447.

SUMARIO EDITORIAL Eudoxia Gay Pamos. La Instrumentalización de los psiquiatras: El poder que no queremos............. 243 ORIGINALES Y REVISIONES Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero. Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. Una experiencia grupal de 2 años ..................................................................................................................... 249 Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología.................................................................................. 267 Javier Manjón González. La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos....... 283 José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz Sicilia, Miguel Ángel Rubio González. La dimensión terapéutica del espacio relacional público ...................................................................................................................................... 301 María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual y de género ............................................................................................................................... 317 Diego Enrique Londoño. La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con los conceptos de “normal” y “patológico”: una visión de la Era de la revolución (siglos XVIIIXIX) .......................................................................................................................................... 337 Federico Menéndez Osorio. Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología. Prevención y clínica en psicopatología infantil .............................................. 353 NOTAS CLÍNICAS Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica) ............................................. 375 PARA EL DEBATE Antonio Espino Granado. Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental) ..................... 385 MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Olvidados por el DSM-5 .................................................. 407 PARA LEER VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 421 Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 425 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Posición de la Asociación Española de Neuropsiquiatria de Profesionales de Salud Mental sobre el anteproyecto de la ley del aborto. ................................................................................................... 437 Escrito de la Asociación Española de Neuropsiquiatría contra la inclusión de las enfermedades mentales en el documento “Intervenciones sanitarias en situaciones de riesgo para la salud pública” (Dirección General Salud Pública, Calidad e innovación). ............................................................ 440

TABLE OF CONTENTS EDITORIAL Eudoxia Gay Pamos. The instrumentalization of psychiatrists: The power that we don’t want.......... 243 ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero. Recovery model in psychosis. Use in dayly clinical practice. A two years group experience ....... 249 Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Treatment and use of resources in mental health of patients without pathology........................................................................... 267 Javier Manjón González. Self Help and Counsel as Psychotherapeutic Procedures........................... 283 José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz Sicilia, Miguel Ángel Rubio González. The therapeutic dimension of public relational space ........ 301 María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. The 7th version of Care Standars of WPATH. A different approach that goes beyond sexual dimorphism and gender ....... 317 Diego Enrique Londoño. The legitimization of psychiatric semeiology and its conjunction with the concepts of “normal” and “pathological”: a vision during the Age of Revolution (18th-19th centuries) .................................................................................................................................. 337 Federico Menéndez Osorio. Infantile Mental Health: what are we talking about whe referring child in psychopathology. Prevention and clinics in infantile psychopathology ..................... 353 CLINICAL CASE RECORDS Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psychiatric symptoms as initial presentation in limbic encephalitis: case report................................................................................. 375 FOR DISCUSSION Antonio Espino Granado. Economic crisis, politics, unemployment and (mental) health ............ 385 ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES Juan Medrano, Nervous reflections. Forgotten by DSM-5 ........................................................... 407 FOR READING Books ........................................................................................................................................... 421 Documents on the Web ................................................................................................................. 425 OFFICIAL ACTIONS

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 243-246

doi: 10.4321/S0211-57352014000200001

EDITORIAL La Instrumentalización de los psiquiatras: El poder que no queremos. Eudoxia Gay Pamos Desde el inicio de esta legislatura se está produciendo en todo el Estado una disminución de la inversión en los servicios públicos en general y en los sanitarios en particular, afectando de lleno a la atención a la Salud Mental. Además se están proponiendo modificaciones legislativas que merman el derecho a la salud, como la exclusión de la asistencia sanitaria de determinados colectivos, o tener que contribuir económicamente en el sostenimiento de los tratamientos, sobre todo en personas con enfermedades crónicas y escasos recursos económicos. En Salud Mental, asistimos a otras actuaciones que nos devuelven a situaciones que creíamos ya superadas, al menos legislativamente. Vuelve a estigmatizarse a los ciudadanos con problemas mentales, marcándolos con disposiciones y leyes específicas como si éstos necesitasen un estatus especial que requiere medidas y consideraciones más allá de las necesarias para cualquier ciudadano. El rol profesional de los psiquiatras se utiliza para coartar los derechos de las mujeres, mediante la denominada sarcásticamente “Ley Orgánica de la Protección de la Vida del concebido y no nacido y de los Derechos de la Mujer Embarazada” contra la que la AEN-profesionales de la Salud Mental, llevamos varios meses posicionándonos y debatiendo en diferentes foros. Como Asociación científica, cuyas señas de identidad incluyen compromiso con la sociedad, independencia, defensa de un modelo de atención público, una práctica profesional basada en principios técnico-científicos y éticos y respetuosa con los derechos de los ciudadanos, es nuestra obligación ética oponernos frontalmente a su contenido. La interrupción voluntaria de embarazo (IVE) está incluida entre los Derechos de la Salud Sexual y Reproductiva (SSR). Se estima que cada año se interrumpen unos 45 millones de embarazos en el mundo y unos 19 millones de esos abortos son peligrosos. El 40% del conjunto de los abortos peligrosos se da en jóvenes con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años. Según las estimaciones, los abortos peligrosos se cobran cada año la vida de 68.000 mujeres, lo que representa un 13% del total de defunciones relacionadas con el embarazo. Además, llevan asociada una considerable carga de morbilidad: los estudios indican, por ejemplo, que de cada cinco mujeres que se someten a abortos peligrosos, al menos una padece infecciones del aparato reproductor como resultado de ello; en algunos casos, se trata de infecciones graves que causan esterilidad1. En esta línea se entiende que las interrupciones del embarazo 1 Organización Mundial de la Salud, 2004. “Estrategia de Salud Reproductiva para Asegurar el Avance hacia la Consecución de los Objetivos y las Metas Internacionales de Desarrollo”.

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inseguras son un grave problema de salud pública. En algunos países, incluso, en los casos de embarazos producto de violaciones se niega el derecho a una interrupción voluntaria del embarazo. En estos países con grandes restricciones en derechos de SSR la Sociedad Civil Organizada precisa desarrollar redes y plataformas para la promoción de los servicios de salud sexual y reproductiva encaminadas a eliminar las barreras que impiden el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo en condiciones seguras, por medio de estrategias de información, derivación y acompañamiento. En España, el actual “Anteproyecto de Ley Orgánica para la protección de la vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada” aprobado el pasado mes de diciembre, por el Consejo de Ministros introduce importantes novedades sobre la ley actualmente en vigor. En términos generales supone un cambio de la ley de plazos por otra de supuestos, más restrictiva incluso que la de 1985 lo que no sitúa, desde la vanguardia de los derechos de las mujeres en éste ámbito, lograda con la ley de plazos del 2010, en el furgón de cola de los países menos respetuosos con la voluntad de las mujeres. Supone una regresión que pone en precario los derechos de las mujeres, estigmatizando sobre todo a las que se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad y, por ende, tiene un impacto negativo en toda la sociedad. En el caso de aprobarse, esta ley supondrá un retraso en la realización de las IVEs, sumiendo a la mujer en un verdadero laberinto sanitario administrativo, con el consiguiente aumento del sufrimiento mental, tanto para la mujer como para su familia. La depresión, la ansiedad, la inseguridad y la culpa traerá ineludiblemente un incremento de cuadros de la esfera depresiva y ansiosa, además de un aumento de los viajes a nuestro entorno próximo (Francia, Portugal), para interrumpir el embarazo en condiciones más civilizadas. Para las mujeres con menos información y recursos económicos y sociales supondrá un aumento de las IVEs en condiciones lamentables y clandestinas, con riesgos graves para su salud. Es bien sabido que no existen predictores clínicos ni psicopatológicos que evalúen futuribles en relación con cualquier circunstancia vital estresante, con suficiente evidencia científica de lo “importante y grave” del daño que puede causar ni de su permanencia en el tiempo, por tanto evaluar en una mujer sana, que quiere abortar, una futura vulnerabilidad o enfermedad mental no es fiable, si nos atenemos a una práctica científica y ética. Sin embargo, existen datos que nos orientan sobre el papel de los psiquiatras en las legislaciones españolas anteriores concernientes a la IVE. Desde la aplicación de la ley de 1985 (Ley de supuestos), hasta la promulgación de la nueva en 2010 (Ley de Plazos), un 96,77% de mujeres que abortaban lo hacían por el supuesto de riesgo psíquico para la madre constatado por un informe emitido por un psiquiatra2. 2 Las intervenciones se realizaron en más de 97% de los casos en clínicas privadas salvo en 2012 que fue en un 93%. En estadísticas del 2012 un 68% de IVE se produjeron dentro de las primeras 8 semanas. Fuente: Ministerio de Sanidad. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas_figuras.h

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Tras la ley orgánica 2/2010 (Ley de Salud sexual y reproductiva y la interrupción voluntaria del embarazo) que permitía abortar en las primeras 14 semanas sin que fuera necesario que la mujer argumentara motivos, el 89,58 % de mujeres lo hicieron por decisión propia y sólo en un 7,3% se argumentó riesgo para su salud. Estamos plenamente seguros de que en el caso de que se aprobara la ley tal como está configurada, el argumento de “enfermedad mental” aparecerá como causa mayoritaria de las interrupciones del embarazo, ya que con la nueva ley que se propone, ni siquiera el riesgo psíquico es motivo legal para abortar, como sí lo era en el 1985. Estos datos estadísticos tan elementales deben ponernos en guardia sobre el dudoso papel que la psiquiatría, realiza cuando se ocupa de tareas que no le corresponden. Puede lograrse fácilmente la perversión de datos epidemiológicos y, lo que es aun más grave, supone que las mujeres, para poder abortar legalmente, deban presentar dos informes psiquiátricos que valoren “un daño psíquico y persistente en el tiempo”, prácticamente que sean consideradas como enfermas mentales. Esta etiqueta diagnóstica puede condicionar que, en otra circunstancia vital, por ejemplo en caso de conflicto posterior respecto a la custodia de los hijos, se vuelva a valorar esa vulnerabilidad psíquica, cerrando un círculo infernal contra la mujer. Desde sus orígenes la psiquiatría ha constituido uno de los elementos del poder para dominar a la población mediante medidas de control especialmente en el ámbito de la libertad sexual (hasta 1973 se diagnosticaba que la homosexualidad como una condición patológica). No faltan desgraciadamente casos de utilización espuria de los psiquiatras, Lo demuestra la participación de algunos psiquiatras prestigiosos en los programas eugenésicos de los nazis, que llevaron a la muerte a miles de discapacitados psíquicos y mentales. O la depuración de la disidencia en la Unión Soviética. Quién sabe si también en la sofisticación de los interrogatorios en Guantánamo u otros agujeros negros del sistema. De esta manera, la función de los profesionales de la Salud Mental: promover la salud psíquica y las condiciones que la favorecen, prevenir la enfermedad, diagnosticarla, tratarla y acompañarla en alianza con los afectados, se ha pervertido en múltiples ocasiones en aras de utilizarla ideológicamente. Afortunadamente no estamos en el mismo caso, pero aquellos terribles acontecimientos tendrían que ser suficiente aviso del peligro que tenemos los psiquiatras cuando nos dan un poder que no nos corresponde. Este uso ilegítimo de la psiquiatría posibilita que los sectores más conservadores de la sociedad se amparen, y calmen su mala conciencia, apelando a un supuesto saber científico para justificar la imposición a toda la sociedad, de su moralidad y sus temores: a la homosexualidad, a la libertad de las mujeres, etc. invocando criterios profesionales, pretendida y falsamente científicos. El resultado final es una instrumentalización de los psiquiatras.

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En este Anteproyecto, a los psiquiatras se nos confiere el papel de tutores de la voluntad de las mujeres. Coloca a la mujer embarazada en la posición de ceder el control de su cuerpo a terceros, a nosotros los psiquiatras, otorgándonos un poder que no queremos: “el de tutelar en una decisión de relevancia biográfica crucial a personas adultas y competentes, por el simple hecho de ser mujeres, pasando de inmediato a ser consideradas incompetentes o menores de edad”. Así, este gobierno condena a las mujeres a ser ciudadanas de segunda, incapaces de ejercer la responsabilidad y su derecho a decidir cuándo, cómo y cuántas veces quiere ser madre. Como nos recordaba hace varios años Álvaro Múzquiz en un artículo titulado “colaboraciones, escisión y reconstrucción del lugar de la psiquiatría en la política del presente” publicado en en las páginas del Boletín de la AMSM: “En una sociedad en la que la vida es el mayor de sus valores políticos, en que toda política es biopolítica, la medicina y la psiquiatría son las disciplinas políticas por excelencia, en ellas es donde se está haciendo política. Los supuestos problemas técnicos de la psiquiatría son, entonces y sobre todo, problemas políticos”. El Ministro Gallardón con su reforma de la ley del aborto o el rescate de concepto de peligrosidad social en el nuevo anteproyecto de ley del Código Penal nos recuerda este lugar central de nuestras práctica. Este anteproyecto nos pone, también, en el dilema ético de la objeción de conciencia, que muchos reclaman para no ser instrumentalizados ni mentir en los futuros informes: tener que objetar y abandonar a la mujer en un trance vital estresante o hacer algo que no se ajusta a los criterios éticos de la práctica de la psiquiatría y reconocer un problema mental que no existe para que una mujer pueda abortar. Los pactos de objeción de conciencia que niegan actividad asistencial a aquellos cuya moral, etnia o religión no nos gusta no buscan proteger una parte frágil de los facultativos, inherente a ellos por ser personas; buscan otorgar a los médicos una categoría superior; buscan convertirles en ciudadanos de primera con potestad para regular los derechos de los ciudadanos de segunda, es decir, los usuarios. Una licenciatura en medicina, un título de especialista en psiquiatría no nos hacen ni mejores, ni expertos para decidir por las mujeres qué es moralmente adecuado y qué no lo es; cuándo una mujer desea o puede tener un hijo y cuándo no. Los psiquiatras no deseamos esa autoridad a la hora del aborto. Son las mujeres quienes deben decidir libremente sobre su embarazo y la ley debería establecerlo así sin disimulos, en vez de dejarlo en manos del psiquiatra, que no es guardián de la conciencia, de legisladores o sacerdotes. Cada uno a lo suyo y cada cual en su faena. Los psiquiatras con la nuestra ya tenemos bastante.

ORIGINALES Y REVISIONES

Me harte de mi,

de inviernos congelados y me rehice.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 249-266.

doi: 10.4321/S0211-57352014000200002

Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. Una experiencia grupal de 2 años. Recovery model in psychosis. Use in dayly clinical practice. A two years group experience. Matilde Blanco Venzalá a, Mª Ángeles Ramírez Morgado b, Mª José Rodríguez Sánchez c, María Iriarte Rivero d.

Facultativa Especialista en Psiquiatría. bEnfermera Especialista en Salud Mental. cTrabajadora Social. Facultativa Especialista en Psiquiatría. a, b, c y d Unidad de Salud Mental Comunitaria de Alcalá de Guadaira. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental de Valme. Sevilla, España. a

d

Correspondencia: Matilde Blanco Venzalá ([email protected])

Recibido: 20/04/2013; aceptado con modificaciones: 18/12/2013

RESUMEN: Introducción: Las premisas teóricas de la recuperación cuestionan el concepto kraepeliniano de la psicosis. Asumir la reversibilidad de esta condición favorece la incorporación de tratamientos integrados con el fin de abordar de forma eficiente las distintas dimensiones que la conforman. Objetivos del estudio: Describir la puesta en marcha de intervenciones grupales desde el punto de vista de la recuperación en personas con psicosis en un dispositivo comunitario de la red pública. Confirmar la eficacia de dichas intervenciones identificando los factores clínicos mejorados. Analizar el efecto de las intervenciones terapéuticas prolongadas en la evolución clínica. Pacientes: 28 personas con diagnósticos incluidos en los códigos CIE-10 (F20-25, F31, F60.0 y F60.1), tradicionalmente relacionados con la psicosis. Método: Se describe la estructura y el contenido del grupo, que han sido adaptados al contexto de trabajo: Grupo abierto en cuanto a pacientes y profesionales, sesiones quincenales, incorporación de técnicas corporales, evolución hacia la ayuda mutua etc… Se evalúa la situación clínica mediante las escalas PANSS y GAF. Resultados: Se objetiva una mejoría significativa a nivel de los síntomas negativos y sociales que se mantiene e incrementa entre los pacientes que continúan en seguimiento a lo largo del tiempo. Discusión: Dichos hallazgos resultan especialmente valiosos dada la resistencia de las dimensiones emocionales y sociales a los abordajes exclusivamente farmacológicos. Se plantean líneas de trabajo futuras, las dificultades en la generalización de los logros obtenidos en el contexto terapéutico a las actividades de la vida cotidiana y los ensayos que se han puesto en marcha para vencer dichas trabas. Asimismo se considera la posibilidad de incluir otros instrumentos de evaluación de naturaleza cualitativa que incluyan la visión subjetiva de los pacientes en su propio proceso. PALABRAS CLAVE: Psicosis, consultas externas, recuperación, grupo terapéutico.

ABSTRACT: Introduction: Theoretical background in recovery confronts the kraepelian concept of psychosis. Considering this condition as reversible involves looking for more efficient therapies for some of the dimensions. Objectives: Description of the process to start a group with people with psychosis under the recovery paradigm in a public health team. Confirmation of the efficacy of group intervention and treated symptoms. Analysis of effect of long-term group intervention. Patients: This work is based on a recovery group therapy experience in a community mental health team from a public health service in Spain. 28 subjects were diagnosed of disorders included in ICD10: F20-25, F31, F60.0 and F60.1 related to psychosis. Method: The study describes structure and contents of the group and clinical assessment trough PANSS and GAF scales. Results: Negative and social symptoms remarkably improved in a progressive way trough the two years course. Discussion: These facts are considered especially worthy given their traditionally resistant condition to an isolated pharmacological assessment. Future lines of study are drawn. Difficulties in generalization of results in real framework are discussed. We are considering new measurement tools including subjective and qualitative instruments. KEY WORDS: Psychosis, outpatients, recovery, group therapy

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M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte ORIGINALES Y REVISIONES

Introduccion La corriente conceptual de la recuperación en los trastornos psicóticos se ha extendido progresivamente entre parte de los clínicos, las personas con psicosis y las instituciones sanitarias (1). La aparición de este movimiento coincide con la crisis del modelo kraepeliniano, cuyo paradigma falla al integrar las observaciones clínicas que refutan el deterioro crónico y progresivo de las personas con psicosis a largo plazo (2). A partir de estas observaciones discrepantes con el constructo teórico se originan cambios en la práctica clínica (3): - La toma de decisiones sobre el proceso terapéutico se desplaza desde el modelo médico tradicional hacia un modelo más consensuado y flexible. La presunción de defecto del paradigma previo excluía al paciente como sujeto activo y apto en la toma de decisiones sobre su propio tratamiento. - El hecho de recibir el diagnostico de una enfermedad mental de características psicóticas pasa de ser un elemento definitorio de la persona a constituir una experiencia integrable en la biografía del individuo, visualizando la psicosis como una crisis y no como un proceso. -Los objetivos, tratamientos y estrategias se hacen más ambiciosos, tendentes a minimizar o hacer retroceder los aspectos patológicos observados, trabajando desde las áreas sanas del individuo. Se sobreentiende que la corriente de la recuperación no plantea que la psicosis sea un estado de ausencia absoluta de síntomas sino una actitud a lo largo del proceso para mejorar la calidad de vida usando la resiliencia (4) de la persona diagnosticada y manteniendo las expectativas de mejoría en el futuro. Se entiende que no todas las personas con psicosis obtendrán un nivel de funcionamiento completo ni lo harán a la misma velocidad pero en todos los casos es posible contemplar un potencial de crecimiento. En este panorama los fármacos aunque necesarios en la gran mayoría de los casos no son suficientes para abordar todas las necesidades que se generan (5-6). Los tratamientos integrados a nivel práctico requieren analizar el plan terapéutico individualizado de manera que se clarifiquen los objetivos comunes aunque se lleven a cabo mediante tareas, herramientas y profesionales diferentes (7-8). Para precisar las intervenciones a realizar es útil identificar la fase del proceso de recuperación donde se encuentran las personas con psicosis. Las fases no son estáticas ni universales pero se han ido perfilando a través de las observaciones clínicas constituyendo descripciones sindrómicas que sitúan a los clínicos con respecto a las necesidades y habilidades de las personas con las que se está trabajando (9): -Primera fase: Encajando la enfermedad. Se trata de un periodo flexible que varía de un individuo a otro y que se inicia en el momento del diagnóstico con

Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. ORIGINALES Y REVISIONES

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una duración que puede oscilar de meses a años. La persona desarrolla estrategias como intento de comprender y controlar la situación, negando la enfermedad en múltiples ocasiones, lo que facilita las recaídas y los ingresos de repetición. -Segunda fase: Luchando con la enfermedad: Búsqueda de explicación y aceptación de la enfermedad como parte de la vida del individuo por un tiempo prolongado. Asimilación de la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento y reconocimiento de las mismas para poder reproducirlas de forma explícita. -Tercera fase: Vivir con las dificultades: La psicosis se transforma en un elemento más dentro de la vida del individuo distanciándose de la propia identidad. La experiencia en el manejo de los síntomas y la relación con las situaciones estresantes permite desarrollar el sentimiento de control. Las estrategias de afrontamiento son estables, bien reconocidas y manejadas con fluidez. -Cuarta fase: Vivir más allá de las dificultades, el fenómeno de los cuasi pacientes. El alejamiento de la psicosis como elemento de definición hace que no solo no precisen intervenciones intensivas sino que las limiten, colocando el foco de interés en otros aspectos de su vida que no incluyen el diagnóstico. Las etapas descritas son continuas, reversibles y modificables mediante las intervenciones terapéuticas tendentes a la adquisición de herramientas físicas, emocionales, interpersonales, intelectuales y sociales que permitan avanzar a través de los estadios de forma estable. De acuerdo con las recomendaciones generales para la psicoterapia en psicosis, dichas intervenciones deberán ser flexibles multimodales y adaptadas al individuo (10). El contexto del grupo nos parece el método más idóneo para asumir lo referido, al permitir desarrollar espacios donde se pueden tolerar afectos intensos y niveles altos de ambivalencia sin desarrollar dependencias (11) permitiendo: La incorporación de lo corporal/emocional/ comunicacional, la vivencia en profundidad de lo inmediato y la consideración del componente relacional (12), todo ello dirigido a la mejora de la cognición social. Partiendo de los presupuestos teóricos expuestos y de las experiencias pilotos ya realizadas en otro dispositivo similar al actual por parte del equipo terapéutico, planteamos el desarrollo de un grupo cuyos objetivos incluirían describir la puesta en marcha de intervenciones grupales desde el punto de vista de la recuperación en personas con psicosis en un dispositivo comunitario de la red pública, confirmar la eficacia de dichas intervenciones identificando los factores clínicos sobre los que actúa y analizar el potencial efecto beneficioso en la evolución clínica de las intervenciones terapéuticas prolongadas en un dispositivo comunitario. A continuación se expondrán los datos y las observaciones recogidas en los dos primeros años de esta experiencia en forma de estudio descriptivo.

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Material y método La experiencia se inició en Marzo de 2010. El contexto de trabajo es una Unidad de Salud Mental Comunitaria en una zona semiurbana de la provincia de Sevilla con una población de 73.000 habitantes. Dicho dispositivo pertenece a la red pública sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. Dadas las características de la atención en los dispositivos comunitarios nuestra intención fue crear un grupo abierto sin límite de tiempo que permitiera la salida y la reentrada de las personas diagnosticadas de psicosis sin trámites intermedios y sin fecha de finalización. La flexibilidad del planteamiento incluye también al equipo terapéutico que está formado por una psiquiatra, una enfermera especialista en salud mental y una trabajadora social. No todas las sesiones grupales tienen la misma estructura ni son lideradas por la misma profesional y no todas las profesionales están presentes en todas las actividades. La elección de esta metodología poco ortodoxa ha venido impuesta, en parte, por el propio funcionamiento del dispositivo comunitario ya que no podía garantizarse la presencia del equipo terapéutico al completo todos los días programados. La estructura base de las sesiones grupales tiene una periodicidad quincenal y una duración de 90 minutos con una orientación metacognitiva en la que se trabaja la conexión e integración de los aspectos conductuales, afectivos y cognitivos incluyendo los elementos relacionales intra y extra grupales con el objetivo de incrementar la cognición social (13). El formato de las intervenciones sigue las recomendaciones en este tipo de orientación: Realizar sesiones abreviadas, participación activa del terapeuta (se evitan silencios de más de 30-60 segundos), prácticas conjuntas, discusión reflexiva después de las prácticas para explicar y normalizar dudas y dificultades e inclusión de algunos ejercicios de duración limitada, 10 minutos, por sesión (14). Adicionalmente se han ido realizando, con las mismas personas, intervenciones paralelas a las sesiones grupales programadas. Dichas actividades han ido surgiendo a partir de los contenidos y sugerencias desarrollados en los espacios terapéuticos sensu estricto. De esta forma, se han realizado grupos de relajación (liderados por enfermería), sesiones aisladas con técnicas bioenergética (participación de todo el equipo), y por último de forma también estable y programada una actividad de baile (gestionada y coordinada por la trabajadora social) fuera de las instalaciones sanitarias, destacando el cuerpo como nexo común entre las 3 opciones. Los criterios de inclusión en el grupo son los siguientes. Edad adulta: 18-45 años. La elección del rango de edad se basó en el tiempo de evolución, que debía ser mayor de 5 años, tras el segundo período crítico (7),

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siendo la media del grupo de 8.5 años de evolución. Se pretendía evitar el predominio de los factores cognitivos y los antecedentes de periodos prolongados con fármacos antipsicóticos típicos. Diagnósticos codificados mediante la CIE-10 en las categorías incluidas en los códigos F20-25, F31.También se han incluido personas con diagnósticos de trastorno de personalidad en la línea de lo esquizoide, paranoide y límite (con predominio de sintomatología psicótica). (F60.0, 60.1 y F60.3) Estabilidad clínica parcial. Se permite la posibilidad de síntomas positivos activos sin repercusión conductual severa. Estadio con respecto a la recuperación 1 ó 2 con predominio de la fase 1. A lo largo de los 2 años analizados, 28 personas han pasado en algún mo
mento por el grupo terapéutico, 19 de ellas han sido hospitalizadas una o más
veces en
Unidad de Hospitalización de Salud Mental de Hospital General y 14
han realizado tratamientos previos en Hospital de Día de Salud Mental. Con respecto
a los recursos de FAISEM (Fundación de Ayuda a la Integración Social
del Enfermo Mental) uno de los integrantes pertenecía al programa residencial
de pisos
supervisados y 6 fueron derivados al programa ocupacional de la misma
fundación, abandonando 2 de ellos el grupo al iniciar la actividad laboral regla
da. Dentro de las 28 personas existe una importante variabilidad con respecto al
número
de sesiones al que han atendido, siendo el rango de 1-37 (Figura 1): 10 personas
de 1-5 sesiones, 9 personas de 5-10, 4 personas de 10-15 y 5 >15.

FIGURA 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO ATENDIDO DE Figura 1. SESIONES

Distribución de la muestra por número atendido de sesiones

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Hay que tener en cuenta que el momento de la incorporación se ha ido escalonando a lo largo del tiempo y que en los subgrupos de 1-5 sesiones (10 personas) y de 5-15 sesiones (9 personas) se entremezclan individuos que no se han vinculado al espacio o lo han abandonado en algún momento, con otros que se han incorporado recientemente y están empezando a acudir de forma regular. En el colectivo de 10 personas con 1-5 sesiones los motivos de salida se distribuyen de la siguiente manera: Cambio de domicilio:1; Derivación a Comunidad Terapéutica:1; Incorporación laboral:2; Inicio reciente:2 y abandono definitivo del grupo:4. Entre los que han acudido 5-15 sesiones, 9 personas: 1 ha cambiado de domicilio y continúa acudiendo a algunas sesiones de forma esporádica, 2 han abandonado, 2 han interrumpido el tratamiento en varias ocasiones volviendo al grupo tras modificarse de nuevo sus circunstancias manteniendo una vinculación intermitente, y 4 se han incorporado más tarde con atención regular desde entonces. A nivel descriptivo en cuanto a genero 11 son mujeres y 17 son hombres, con edades dentro del rango entre los 23 y los 47 años, predominando el subgrupo de los mayores de 40 (Figura 2.). Recalcamos que a pesar de que los criterios de inclusión iniciales tenían 45 años como límite superior el mantenimiento a lo largo del tiempo del grupo permite que la muestra se vaya desplazando a edades crecientes. Figura 2.

Distribución de la muestra por edad

FIGURA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EDAD




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En cuanto a los diagnostico (Figura. 3) predominan las personas con esquizofrenia: 19, seguidos de trastorno afectivo bipolar: 6 y en menor proporción, trastorno esquizoafectivo: 1 y trastorno de personalidad: 2. Figura 3. Distribución de la muestra por diagnostico

FIGURA 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DIAGNOSTICO

La evaluación se realiza mediante la PANSS (15) y la GAF(16) eligiendo estas escalas por su amplia implantación y validación internacional. Las mediciones se repiten anualmente a finales de Junio ya que las sesiones se interrumpen durante los meses de Julio y Agosto.

Resultados En el análisis a nivel observacional, se aprecian cambios en la fase de recuperación predominante entre los participantes. En el inicio de la experiencia la mayoría de las personas se encontraban entre las fases 1 y 2 verificándose una transición progresiva hacia las fases 2-3. En cuanto a los contenidos del grupo durante el primer año las temáticas se centran en los síntomas positivos, el sentimiento de desesperanza con respecto a la enfermedad, el miedo al reingreso y la vivencia de fracaso. El concepto de enfermedad mental predominante es esta fase se comparte con la sociedad observándose el fenómeno del autoestigma lo que dificulta la aceptación al no querer identificarse con la imagen de enfermo mental predominante en nuestro entorno. Esto se traduce en un contacto ambivalente con la actividad grupal con llegadas

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tarde, abandonos tempranos, escasa participación y casi nulo dialogo entre los participantes pivotando todas las intervenciones a través del equipo terapéutico. De forma progresiva nos desplazamos a la fase dos caracterizada en cuanto a los contenidos por un cierto sentimiento de control pero sobre todo por un miedo paralizante a las recaídas. Los esfuerzos para recuperar funciones, roles, habilidades etc, se viven en ocasiones como estresantes y peligrosos en cuanto a la posibilidad de fomentar la reaparición de los síntomas positivos identificados con la hospitalización. Presentan dificultades para medir las capacidades propias y calcular las posibilidades de éxito en la tarea iniciando en ocasiones actividades poco apropiadas para ese momento vital, viviéndose en muchos casos la incapacidad para llevarlas a cabo como una confirmación del fracaso y una imposibilidad de mejora. Una buena parte del trabajo terapéutico de esta fase está en transmitir la necesidad de ajustar los esfuerzos y ser capaz de monitorizarse en cuanto a capacidades y deseos. Este hecho no impide ser ambicioso a largo plazo sin poner límites definitivos a priori ya que estos se irán expandiendo en función de los logros adquiridos y el momento personal. La presencia de síntomas positivos activos es expresada cada vez con mayor naturalidad, perdiendo la importancia por si mismos y vinculándose a las situaciones vitales y emocionales de los integrantes del grupo incluyendo el uso del humor al abordar la propia sintomatología. Se van estableciendo relaciones de ayuda mutua inicialmente con carácter instrumental (monitor de baile, profesora de inglés, información sobre las ofertas ocupacionales y laborales, etc)… y posteriormente a nivel emocional. Las diferencias entre las fases de la recuperación se observan más claramente al seguir incorporándose personas que han debutado posteriormente y se encuentran en estadios previos. La coincidencia en el espacio del grupo con los miembros con más bagaje y que actúan utilizando su propia experiencia como modelo modifica la estructura grupal hacia la ayuda mutua soportada y estructurada por el equipo terapéutico. Con respecto a la dinámica grupal se incrementa el tiempo de intervención de los pacientes, la fluidez verbal y la capacidad para relacionar las situaciones externas con escenarios mentales a nivel cognitivo y emocional, viviéndose a sí mismos con un papel más activo y menos indefenso en la resolución de los síntomas (empoderamiento de los participantes como expertos en el terreno de su recuperación). Se incrementa el dialogo sin participación del terapeuta y proliferan las actuaciones encuadradas en el concepto de ayuda mutua extrapolándose al espacio terapéutico extra sanitario para hacerse presente en el desarrollo cotidiano de los participantes. De forma paralela a estas observaciones, en el ámbito extra-terapéutico se objetiva un aumento en la incorporación a actividades normalizadas individuali-

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zadas: asistencia a cursos para población general (fotografía, informática, inglés baile etc…), recuperación de rol de cuidadores en sus sistemas de referencia (hijos y padres) y mejoría en la integración del uso de los recursos con la enfermedad. Como expresión de estas observaciones se han producido modificaciones con respecto a la vivencia de los ingresos hospitalarios. Durante estos años se han producido 2 descompensaciones en miembros activos del grupo. En ambas ocasiones, la persona afectada se ha apartado preventivamente y ha solicitado el ingreso programado a su referente clínico, interpretándose como un intento de proteger el espacio grupal. A destacar que en estos 2 casos existían antecedentes de ingresos involuntarios traumáticos con graves trastornos de conducta y repercusión negativa posterior en los sistemas familiares que eran culpabilizados por el ingreso. En los 2 casos referidos tras los ingresos programados se ha permitido la incorporación de la familia a las entrevistas individuales respetando la frecuencia y las formas que previamente se habían pactado con los interesados. Anecdóticamente también se ha dado la situación en la que otra de las participantes ha gestionado el ingreso involuntario de un conocido con diagnostico de trastorno mental grave en el contexto de una descompensación psicopatológica con serios trastornos de conducta. La estructura flexible también ha permitido derivar en momentos puntuales a otros dispositivos terciarios como la comunidad terapéutica o el hospital de día y acoger a la persona a su vuelta garantizando su continuidad asistencial. También ha permitido que los pacientes se ausenten por razones familiares (tener que hacerse cargo de algún familiar, hijos, hermanos o padres) laborales (cursos de formación o actividad laboral reglada) o judiciales (cumplimiento de pena judicial), fomentando el desarrollo de los roles sanos extragrupales y el sentimiento de permanencia y pertenencia. Los contenidos de estas “ausencias” son elaborados en el grupo según los deseos y necesidades de las personas y el acontecimiento en particular. En cuanto al análisis cuantitativo, la primera consideración se plantea desde las dificultades para realizar evaluaciones en la estructura terapéutica descrita. Dadas las características metodológicas es difícil encontrar 2 participantes que hayan tenido exactamente la misma ruta terapéutica. Estas circunstancias complican la obtención de resultados numéricos y reduce el peso de la evidencia pero tiene a su favor haber primado los elementos terapéuticos y realizar las cuantificaciones desde la realidad clínica. Aun con estas limitaciones metodológicas las tendencias en las puntuaciones en las escalas confirman las impresiones de los clínicos y de los propios pacientes. La evolución de la media de las puntuaciones de la GAF de las 6 personas que llevan acudiendo 2 años es 34.6 (año 2010); 51.2 (año 2011) y 60,2 (año

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2012) indicando una mejoría progresiva del funcionamiento social (Figura 4). Destaca que la mejoría experimentada en el primer año se mantiene e incrementa en el segundo periodo anual aunque en menor proporción. FIGURA 4. EVOLUCION GAF

Figura 4. Evolucion gaf

Los mismos avances se reproducen en las mediciones de las 12 personas que solo han permanecido un año en el grupo, pasando la media de la GAF de 50,2 (año 2011) a 66 (años 2012) (Figura 4). A pesar de que el análisis inicial la GAF da una primera impresión de mejoría de los aspectos sociales las características del instrumento no permiten sacar conclusiones específicas en cuanto a los factores recuperados y aún deficitarios. Con respecto a las puntuaciones de la PANSS global, suma de las subescalas de síntomas positivos, negativos y psicopatología general se verifica una evolución favorable. En la Figura 5 se muestra que la media de las puntuaciones de las 6 personas que han permanecido 2 años en el grupo sigue una tendencia a la mejoría a lo largo del tiempo, manteniéndose e incrementándose en el segundo año: 98 (2010); 65.8 (2011) y 52.4 (2012)

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Figura 5. Evolución escala panss

FIGURA 5. EVOLUCIÓN ESCALA PANSS

Un análisis pormenorizado muestra que la reducción observada se ha producido
especialmente a expensas de los síntomas negativos cuya media ha pasado desde
28.3 (2010) a 16.6 (2011) y 15.5 (2012). El valor de estos hallazgos adquiere su verdadera importancia al tener en cuenta que tradicionalmente los síntomas negativos son los más resistentes al abordaje farmacológico único. Señalar que la disminución de las 3 escalas, síntomas positivos, negativos y psicopatología general siguen un curso paralelo entre sí y con la GAF, la reducción es mayor en el primer año, aunque se mantiene e incrementa durante el segundo año.

Discusión Como primer punto a discutir planteamos como denominar nuestra experiencia clínica. La diversidad de las actividades emprendidas a lo largo de su desarrollo nos ha hecho considerar que su naturaleza excedería el concepto de grupo terapéutico para pasar a ser lo que hemos bautizado como una plataforma de recuperación. En el término de plataforma de recuperación se incluiría una oferta de actividades diversificada y estable en el tiempo a la cual los pacientes pueden recurrir en los momentos necesarios permitiendo la salida y la reentrada de forma fluida sin intermediarios ni fecha de finalización. Este soporte resultaría plena-

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mente integrable en la estructura y la filosofía de los servicios comunitarios de salud mental uno de cuyos puntos fuertes es la estabilidad y la accesibilidad en el espacio y tiempo en la vida de las personas con psicosis. El hecho de que la plataforma esté constituida por un amplio número de elementos terapéuticos diversifica y multiplica las opciones de recuperación permitiendo el desarrollo de itinerarios individualizados para cada uno de los integrantes, de acuerdo con sus gustos, necesidades y habilidades. Asimismo, el término plataforma también hace referencia al concepto de red donde las interrelaciones entre los miembros tejen una estructura de apoyo mutuo que sobrepasaría las características típicas grupales y estimularía el desarrollo de contactos dentro y fuera del contexto terapéutico, generalizando el uso de los recursos adquiridos a la vida cotidiana real. El ámbito de acción sobrepasaría el espacio puramente sanitario fomentando el desarrollo de otros encuadres como grupos de ayuda mutua y/o asociaciones de pacientes. Planteamos que la opción que se expone supone un puente terapéutico entre los programas intensivos y los programas transversales para poder garantizar la continuidad asistencial en el proceso de la recuperación. En los últimos años ha existido la tendencia al desarrollo de programas terapéuticos como las intervenciones tempranas en las psicosis o los hospitales de día que permiten avances terapéuticos importantes mediante actuaciones en profundidad en un periodo limitado de tiempo más o memos prolongado. No obstante, la critica a estas intervenciones proviene de la fragilidad que los avances obtenidos demuestran cuando las personas son altadas y pasan a ser seguidas por dispositivos comunitarios que se caracterizan por el alto número de pacientes y la limitación en las ofertas terapéuticas. Existen datos de que una vez se desplaza el tratamiento habitual en los dispositivos comunitarios se objetiva una perdida de los avances adquiridos y una homogenización de las evoluciones con aquellos que nunca recibieron tratamientos específicos (17). Entendemos que ofertas de tratamiento como la expuesta en este trabajo permiten acompañar a las personas en el proceso de transición entre las distintas estructuras sanitarias sin que se pongan en peligro los avances terapéuticos. El contacto terapéutico a lo largo del tiempo facilita el desarrollo de relaciones estables y de confianza con los terapeutas y los otros miembros del grupo. También facilita el avance hacia fases más autónomas sin cortes bruscos pudiendo permanecer en un segundo plano en la vida de la persona con psicosis que puede recurrir a esta estructura de apoyo en el periodo y la frecuencia que considere oportuna y necesaria. Estos aspectos teóricos se complementan con en el análisis de los datos descriptivos obtenidos en el estudio donde se muestra que parte de los integrantes del grupo han superado los 45 años y que el subgrupo predominante es el de

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mayores de 40. En nuestra opinión, la lectura de estos datos se relaciona con la existencia en nuestra Unidad de Gestión Clínica de un programa de Intervención Precoz de la Psicosis que aglutina los casos de inicio reciente y que podría explicar el menor número de sujetos más jóvenes y un Hospital de Día donde una buena parte de las personas pertenecientes a la plataforma han realizado un periodo de tratamiento intensivo en el pasado. Esta organización confirma el hincapié clínico sobre las fases precoces y su importancia en el curso posterior de la patología y también demuestra que hasta ahora se ha dejado en inferioridad de condiciones, con respecto a la oferta terapéutica, a la población > 35 años. Por ello, consideramos que la plataforma puede ser especialmente valiosa para este sector de personas ya que su continuidad en el tiempo y su accesibilidad podrían tener un papel crucial para prevenir la cronicidad y fomentar la autonomía disminuyendo la necesidad de institucionalización residencial a medio-largo plazo y permitiendo la reincorporación a roles sanos y la mejoría de la calidad de vida percibida. A lo largo del proceso tanto a nivel individual como grupal, se pueden establecer paralelismos con las fases de desarrollo humano sin patología apreciándose en espejo la postura de los sistemas cuidadores formales e informales. • En la primera fase (leída como infancia), predomina la dependencia, correspondiéndose con la sobreprotección de la familia y de los sistemas profesionales de cuidado, se habla de la alta emoción expresada del sistema familiar pero no se tiene en cuenta que los profesionales en ocasiones también tendemos a la sobreprotección y al hipercriticismo intentando imponer nuestras tesis sobre la enfermedad. • En la fase de lucha (leída como adolescencia) destacan los roles ambivalentes potenciados por las ganancias secundarias. Se recupera la funcionalidad pero paralelamente existe el miedo a la recaída, y el peligro de instrumentalización del rol de enfermo. En los sistemas cuidadores se adopta las posturas complementarias como por ejemplo el concepto de conciencia de enfermedad o “ser un buen enfermo”, tradicionalmente sinónimo de obediencia o asumir el modelo médico de la enfermedad. • Fase adulta: los cuasi pacientes. Se coloca la enfermedad de forma periférica e incluso se rechaza el exceso de cuidado. No se trata de una negación ya que siguen manteniendo los seguimientos, la medicación etc… pero no desean pertenecer a grupos terapéuticos, de pacientes, etc… predomina la reincorporación a actividades normalizadas no definidas por la enfermedad. Es un punto crítico también en los sistemas cuidadores que tienen que soportar la distancia sin disminuirla para acallar la propia angustia a riesgo de que la persona con psicosis decida algo contrario a nuestro propio criterio.

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A nivel de expresión emocional se observa la presencia de emociones básicas negativas como miedo, ira y tristeza. La tristeza suele estar centrada en la pérdida de la identidad y de su valor mientras que el miedo y la ira son frecuentemente proyectados mediante sintomatología positiva. El efecto terapéutico generaría alternativas sanas en la integración de los elementos emocionales y comunicacionales (18) en el grupo modificando la vivencia del otro como objeto acompañante o protector y no amenazante y la vivencia de uno mismo como elemento útil tras ser desposeído de este valor por parte de la enfermedad. A nivel corporal, no hemos realizado mediciones aunque destacan el cambio postural, la disminución de la rigidez, el aumento de la expresividad facial y de los movimientos espontáneos, la velocidad de expresión y la riqueza en el vocabulario. Consideramos que a pesar de que alguno de ellos se asocia con una disminución de la medicación antipsicótica el fenómeno observado está más en relación con los cambios psicopatológicos y vitales. Lo corporal adquirió su cara más autónoma cuando los participantes se hacen cargo del desarrollo por medio de la propuesta de las clases de baile, aunque las gestiones y contactos con el Ayuntamiento se realizaron por parte de la Trabajadora Social se trata de un espacio propio en el que la intención es que los encuentros funcionen de forma autónoma desarrollándose a lo largo del tiempo como grupo de ayuda mutua. En esta línea en el futuro también es deseable que las sesiones se amplíen a otras actividades propuestas por los propios participantes permitiendo enriquecer la oferta ocupacional, especialmente durante las tardes, periodo que tradicionalmente no ha tenido cobertura por parte de los dispositivos sanitarios (19). Desde el punto de vista cuantitativo las mediciones que hasta ahora hemos realizado nos permiten concluir que la realización de esta experiencia terapéutica grupal a nivel comunitario tienen un efecto positivo en la situación clínica general y específicamente en los síntomas negativos, comunicacionales y sociales. Estos cambios se traducen en una mejoría en el funcionamiento social según la GAF y de la escala PANSS en general y de su subescala de síntomas negativos en particular. Los hallazgos coinciden con los efectos beneficiosos descritos en la literatura internacional de la terapia grupal en personas con psicosis basada en habilidades sociales(20) que demuestran un efecto positivo moderado sobre la adquisición de habilidades sociales y sobre la sintomatología negativa. Destacamos que en el metanálisis referenciado se apunta una disminución del efecto de la intervención a lo largo del tiempo conforme se produce un alejamiento de la intervención terapéutica. Por ello, destacamos que, en nuestro estudio, los avances se mantienen e incrementan en el segundo año, aunque de forma asintótica, con una ralentización de la mejoría. De hecho, en los datos recogidos existen indicios

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de que el efecto terapéutico del grupo parece tener una relación proporcional al numero de sesiones al que se atiende aunque el escaso tamaño de la muestra y la heterogeneidad de los datos complica el calculo de coeficiente de correlación. Por otra parte, en el momento actual no existe suficiente evidencia que avale la Terapia de Mejora Cognitiva, en cuyo marco teórico-práctico podría encuadrarse nuestro grupo, pero existen indicios de que podría tener un efecto positivo sobre el procesamiento de la información, el estilo cognitivo, la cognición social y el ajuste social (21) lo que concuerda con nuestros resultados. En este sentido a pesar de que los datos son prometedores, tras completar el análisis de nuestros datos, una de nuestras conclusiones es que los instrumentos elegidos no nos permiten afinar sobre los factores que se han movilizado específicamente ni confirmar las hipótesis terapéuticas expuestas a lo largo de todo este epígrafe de discusión. Por lo tanto para continuar profundizando en el conocimiento de los mecanismos de la recuperación y su aplicación clínica precisamos añadir nuevos instrumentos que resulten más específicos en la identificación de los factores concretos en los que se ha incidido y en los que quedan pendientes de trabajar. Nuestra propuesta para verificar la mejoría e intentar desarrollar vías de tratamiento diferenciadas en función de la persona pasa por incluir herramientas semicualitativas basándonos en instrumentos como la escala de niveles de conciencia emocional (22). Este instrumento plantea escenarios potencialmente emocionales y sitúa al individuo con respecto a sus emociones y a las del otro, puntuando el nivel de conciencia en función del número de términos incluidos y la complejidad afectiva de los mismos. En la misma línea planteamos incluir la escala de calidad de vida(23) para poder identificar con mayor detalle en que áreas se están produciendo los cambios a nivel funcional y como potenciarlos y determinar si existen patrones comunes o diferenciados en la recuperación. Destacable también la similitud en la estructura de nuestra propuesta terapéutica con la presentada por otros dispositivos comunitarios públicos, como los del País Vasco (24), que tras una revisión extensiva de las evidencias existentes en la literatura y sus experiencias previas plantean el desarrollo de un ensayo clínico aleatorizado en el que compararan su propuesta terapéutica (fase cerrada más estructurada y fase abierta en tiempo y contenido) con el tratamiento habitual. Para terminar, consideramos que trabajar desde el paradigma de la recuperación supone asumir que se van a producir movimientos espontáneos que no son planificados por los terapeutas y que en ocasiones precipitan cambios que son necesarios gestionar para convertir en avances. Movernos en una estructura tan flexible supone una gran cantidad de ventajas y una considerable cantidad de incertidumbre.

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Como ya hemos expuesto con respecto a la edad cuyo rango se amplia a lo largo del tiempo también sucede lo mismo con el número de participantes simultáneos y las fases de recuperación. Es posible que estas situaciones en un futuro no muy lejano nos obliguen a formularnos nuevos abordajes como subdividir el grupo y mantener uno comunal fuera de nuestras instalaciones, impulsar y colaborar en el movimiento asociativo etc.. A través de la experiencia estamos aprendiendo que a pesar de estas movilizaciones francamente positivas se objetivan retrocesos posteriores, en los que el miedo a la recaída individual o grupal se hace patente y requieren la intervención más activa del grupo profesional por lo que es importante la continuidad terapéutica. Al igual que en otras opciones la dificultad es la generalización de tras los avances obtenidos dentro del contexto del grupo al mundo real. En ocasiones existe la imagen de pseudonormalidad con la incorporación a actividades y grupos de población general pero con una clara preferencia por permanecer en lo que consideran un grupo de iguales y donde los códigos de comportamiento y comunicación permanecen explícitos. A nivel teórico nos resulta grato comprobar que esta experiencia no se produce de forma aislada y fuera de contexto. Encontramos elementos comunes en la lectura de modelos como el finlandés que ha reconocido que la confianza y el acompañamiento son la base de la acción terapéutica. El concepto de la confianza estaría detrás del desmantelamiento progresivo de dos pensamientos automáticos omnipresentes en la patología psicótica, “No te puedes fiar de nadie” y “Ya no valgo nada como persona”. Intuimos que parte del efecto terapéutico que observamos se relaciona con la vivencia del otro como menos hostil, colaborador, no persecutorio y con la recuperación de la confianza en uno mismo al vivirse como útil para los demás. Nuestra intención es mantener la oferta terapéutica tal como se ha descrito en este articulo a lo largo del tiempo. Pensamos que trabajar en un dispositivo comunitario, a pesar de la sobrecarga asistencial, permite ser ambiciosos en cuanto a los objetivos. Antes, las expectativas de la gente con psicosis terminaba en los fármacos y la ausencia de ingresos hospitalarios, ahora el futuro se abre a partir de ahí y se extiende hasta donde seamos capaces de llegar entre todos.

BIBLIOGRAFÍA: (1) Anthony, W: Recovery from mental illness: The new visión of services researches. Innovation and Research 1991; 1: 13-14. (2) Harding, C et al: The Vermont Longitudinal study of personal with severe mental ill-

Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. ORIGINALES Y REVISIONES

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doi: 10.4321/S0211-57352014000200003

Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología. Treatment and use of resources in mental health of patients without pathology. Carolina Lozano Serrano a, Alberto Ortiz Lobo b, Carlos González Juárez c. Psiquiatra. a CSM Leganés. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés, Madrid, España. b CSM Salamanca. Hospital La Princesa, Madrid, España. c Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid, España.

a, b y c

Correspondencia: Carolina Lozano Serrano ([email protected])

Recibido: 16/06/2013; aceptado: 05/09/2013

RESUMEN: Objetivo: Determinar si existen diferencias en el uso de recursos y la actividad terapéutica llevada a cabo con las personas con y sin trastorno mental diagnosticable (códigos Z según CIE-10) en los Servicios de Salud Mental. Metodología: Diseño: estudio descriptivo comparativo. Ámbito: área sanitaria urbana. Población: todos los pacientes derivados al Centro de Salud Mental (n=1187) durante un año. Variables: se han analizado la indicación clínica, el número de citas y la intervención terapéutica a lo largo de un año de seguimiento. Asimismo, se recogieron también variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales mediante la entrevista clínica, el test GHQ-28 y una escala de expectativas, para poder completar el estudio. Resultados: Los códigos Z son dados de alta en mayor proporción, reciben un tercio de visitas a lo largo de un año, faltan a mayor número de citas y tienen una probabilidad casi 5 veces mayor de abandonar tras la primera consulta que los trastornos mentales. Los pacientes diagnosticados de trastorno mental llegan con más tratamiento pautado desde atención primaria, se les añade más tratamiento, sobre todo si habían llegado sin ello a consulta, si viven solos y en el caso de ser derivados vía normal, que los códigos Z. A los 12 meses también están tomando psicofármacos en mayor proporción. Conclusiones: La indicación de alta o seguimiento en la primera entrevista, el número de citas y los abandonos discriminan las dos poblaciones mejor que en trabajos previos. Nuestros pacientes tienen más medicación pautada en el momento de la consulta, sobre todo en el caso de los códigos Z, que en los estudios internacionales. No obstante, la intervención farmacológica con los códigos Z suele ir encaminada en su mayoría a suspender los psicofármacos. Palabras clave: Códigos Z, trastornos mentales, uso de recursos, tratamiento farmacológico.

ABSTRACT: Aims: to establish the differences in the use of resorurces and treatment with the people with and without diagnosable mental (Z codes according to CIE 10) in a Community Mental Health Center. Method: Design: comparative descriptive study. Scope: urban area. Population: all patientes referred to de mental health service during a year (n=1187). Variables: clinical indication, number of consults and therapeutic intervention throughout a year of pursuit have been analyzed. Also, were also collected sociodemographic, clinical and health services utilization variables by clinical interview, the test GHQ-28 and a scale of expectations, in order to complete the study. Results: Z codes are discharged to a greater extent, receive one-third of visits over a year, missing more citations and have a nearly 5 times more likely to leave after the first consultation that mental disorders. Patients diagnosed as mental disorder come with more prescribed treatment from primary care, further treatment is added, especially if they come without it to see, if they live alone and if they are referred for normal track than Z. codes At 12 months are also taking psychotropic drugs in greater proportion. Conclusions: The indication of discharge or pursuit in the first interview, the number of consults and drop-outs discriminates the two populations better than in previous works. Our patients have more medication at the moment of the consultation, mainly in the case of the Z codes, than other studies. However, the pharmacology intervention with Z codes usually goes directed in its majority to suspend the psychotropic drug. Key words: Z codes, mental disorder, use of resources, psychotropic drug treatment.

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C. Lozano, A. Ortiz, C. González

ORIGINALES Y REVISIONES

Introduccion En los últimos años estamos asistiendo al fenómeno de la medicalización de la vida por el cual la medicina está expandiendo sus límites hacia estados o situaciones que antes no se consideraban objeto de atención sanitaria. En el campo de la salud mental, las reacciones emocionales normales en forma de sentimientos legítimos y adaptativos como la tristeza, la rabia, el miedo o la indignación son consideradas con mayor frecuencia, entidades que precisan un tratamiento. Esto supone que muchos pacientes que no pueden ser diagnosticados de trastorno mental (los que la CIE-10 denomina códigos Z) son tratados no solo en atención primaria (AP), sino en los servicios de salud mental y expuestos a los efectos secundarios de los tratamientos que se les prescribe (1-2). Se ha señalado que el tratamiento de los códigos Z y del disconfort de la vida diaria, no tiene fundamento científico (3), es éticamente cuestionable (4) y daña a los pacientes (5). Además representa un gasto innecesario en los servicios públicos de salud mental y perjudica a los pacientes más graves porque se proporciona mayor atención a quién la demanda y no tanto a quien la necesita por la ley de cuidados inversos (6). No es sencillo trazar la frontera entre los códigos Z y los trastornos mentales porque probablemente no la hay. Se trata más bien de un territorio caracterizado por el sufrimiento y el malestar que bordea entre la salud y la enfermedad. Sin embargo, en ningún caso este grupo de pacientes debería ser tratado en un servicio de salud mental especializado porque incluso los trastornos mentales leves ya deberían recibir el tratamiento en atención primaria. Detectar a los códigos Z permite evitar exponer a esta población a la mayor iatrogenia de un servicio especializado y favorece la racionalización de los recursos asistenciales. Sólo hay cuatro trabajos publicados en la literatura científica que revisan el fenómeno de los pacientes sin trastorno mental diagnosticable y comparan esta población con la de los trastornos mentales de forma escueta y en un sistema sanitario diferente (7-10). El objetivo de nuestro estudio es determinar si existen diferencias en el uso de recursos y la actividad terapéutica llevada a cabo con las personas con y sin trastorno mental diagnosticable en los Servicios de Salud Mental.

Material y métodos Diseño Estudio descriptivo longitudinal.

Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología ORIGINALES Y REVISIONES

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Emplazamiento Este estudio se realizó en el Centro de salud mental (CSM) del Distrito de Salamanca que pertenece al Área Sanitaria 2 de Madrid y atiende a una población urbana de 140.000 habitantes. Población Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años derivados al CSM que solicitaron atención durante un año, que no tenían historia clínica abierta o, si la tenían, habían transcurrido más de dos años desde su último contacto en el centro. La derivación desde AP se realiza cumplimentando un volante por el médico de familia, en el que se especifica si solicita una cita preferente (en menos de dos semanas) o normal (entre uno y dos meses de espera). Por defecto, se cita como normal. Excepcionalmente se reciben derivaciones desde el hospital de referencia, otros servicios médicos especializados, Servicios Sociales del distrito o de los juzgados. Finalmente acudieron a la consulta 1004 pacientes. Se obtuvo una muestra total de 244 pacientes sin trastorno mental diagnosticable. Se seleccionó otra muestra de igual tamaño de pacientes con trastorno mental diagnosticable mediante un muestreo aleatorio simple entre los 760 pacientes diagnosticados de trastorno mental. Mediciones e intervenciones En la primera cita en el CSM (cita de evaluación) previo a la consulta, se invita a los pacientes a participar en el estudio y se solicita su consentimiento informado. Se les entrega el cuestionario GHQ-28 (11-12) para ser autocumplimentado en la sala de espera, el SCL-90-R (Symptom Check List) (13) y una escala de expectativas, tipo likert, puntuada de 0 (nada) a 10 (completamente), en la que se le pregunta al paciente cuánto cree que va a mejorar al venir al centro de salud mental. Se consideraron expectativas negativas a aquellas que puntuaron entre 0 y 4,5, positivas a las que lo hicieron entre 5 y 8,5 y mágicas las de aquellos pacientes que puntuaron entre 9 y 10. A continuación, se realiza una entrevista clínica de una hora realizada por uno de los cinco psiquiatras o dos psicólogos del equipo del CSM según la práctica asistencial habitual. Todos los profesionales involucrados en el estudio tiene una experiencia clínica de al menos de 10 años en la valoración del trastorno mental y en el uso diario de la CIE 10. De todos modos, para incrementar la fiabilidad, previamente se consensuaron los criterios CIE-10, se delimitó qué se consideraba trastorno mental con todos los profesionales implicados y se realizó un estudio piloto durante 3 meses. Tras la evaluación se emitía un juicio diagnóstico y se clasificaba a los pacientes como trastornos mentales o no, según la CIE-10, y se decidía la actitud terapéutica de alta o seguimiento.

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C. Lozano, A. Ortiz, C. González

ORIGINALES Y REVISIONES

De todos los pacientes se recogían las siguientes variables dependientes: indicación tras evaluación, indicación terapéutica a los 6 y 12 meses de seguimiento, mantenimiento o no del tratamiento inicial pautado desde Atención Primara, tratamiento que se suspende y tratamiento que se añade tras la evaluación, tratamiento farmacológico a los 12 meses de seguimiento y el número de citas y ausencias relativas a lo largo de los 6 y 12 meses de evolución. Se estableció un punto de corte en 6 visitas al centro de salud mental para poder comparar los resultados con otros estudios. Además se recogieron variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, convivencia, nivel educativo, situación laboral), asistenciales (tipo y sexo del profesional, tipo de derivación) y clínicas (antecedentes psiquiátricos, tratamiento inicial) para poder realizar un análisis estratificado de las variables dependientes. Para conocer los datos correspondientes a los 6 y 12 meses de seguimiento se consultaron las historias clínicas de los pacientes. Estrategia de análisis Se realizó un análisis comparativo de las dos muestras. Para ello se emplea t de Student para muestras independientes para la comparación de variables cuantitativas y chi cuadrado para variables categóricas. En segundo lugar se realizó un análisis estratificado para las variables que recogen la indicación terapéutica tras la evaluación, la intervención psicofarmacológica en el momento de la entrevista y a los 12 meses y el número de citas y ausencias con el objeto de identificar factores de confusión o modificadores del efecto.

Resultados Los códigos Z son dados de alta con mayor frecuencia en la primera cita y realizan menos seguimientos al cabo de 6 y 12 meses que los trastornos mentales. El seguimiento, cuando se produce, es con mayor frecuencia, psiquiátrico, para los trastornos mentales y psicológico para los códigos Z (Tabla 1). Los códigos Z tienen pautado con menor frecuencia un tratamiento psicofarmacológico desde atención primaria respecto a los trastornos mentales, pero tienen prescritas más benzodicepinas que estos. Cuando llegan al CSM, se añade tratamiento a un 25% de los códigos Z y suele ser benzodiacepinas mientras que a los trastornos mentales se les añade, en un 38%, principalmente antidepresivos (Tabla 2). El añadir tratamiento está modulado por el tipo de derivación, el tratamiento inicial y el resultado del GHQ-28 (Tabla 3). Globalmente no hay diferencias entre códigos Z y trastornos mentales al modificar tratamiento psicofarmacológico en la primera cita, aunque esta variable está

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Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología ORIGINALES Y REVISIONES

Tabla 1.

Indicación terapéutica tras la evaluación y a los 6 y 12 meses.

Códigos Z

Trastorno mental

x2

n (%)

n (%)

p

127(52,0)

51 (20,9)

Seguimiento psiquiátrico

39 (16,0)

155 (63,5)

Psicoterapia individual

74 (30,3)

36 (14,7)

Psicoterapia de grupo

1 (0,4)

1 (0,4)

Relajación

1 (0,4)

0 (0)

Trabajo social

2 (0,8)

0 (0)

Rehabilitación

0 (0)

1 (0,4)

Total seguimiento

117(48)

193(79,1)

Abandono

58 (23,8)

44 (18,0)

Alta

161 (66)

101 (41,4)

Seguimiento Abandono

25 (10,2) 66 (27,0)

99 (40,6) 64 (26,2)

Alta

157 (64,3)

113 (46,3)

21 (8,6)

67 (27,5)

Categorías

Alta

Indicación terapéutica tras 1ª cita

Resolución a los 6 meses Resolución a los 12 meses

Seguimiento