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CONSENTIMIENTO INFORMADO ……………... HCL……………………………..

DE

CIRUGIA

CARDIOVASCULAR,

EN

Apellidos…………………………………………………………………………………… …………………………....... Nombres: …………………………..…………………………………………………………………… ……....……….. CI………………………………religión.........……………………………………Fecha ……../…….../..…........ Nombre de los Médicos que informa:…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………............……. Código profesional……............. REALIZACION DE POSOPERATORIOS.

ANESTESIA,

CIRUGIA

CARDIACA

Y

CUIDADOS

He sido informado de los beneficios y riesgos de la operación que consistiría en: ..................................................................................................................................... ..................................................……………………...................................................... ................ Se me ha notificado igualmente lo siguiente: 1.-Que el riesgo de muerte hospitalaria (quirúrgica, anestésica, y en cuidados coronarios o intensivos) en mi caso concreto es del………………...%. De no elegir tratamiento quirúrgico, el riesgo de complicaciones y muerte es muy alto en un futuro próximo. 1

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2.-Que durante el curso de la internación, pueden producirse circunstancias o encontrarse hallazgos no anticipados, que obliguen a modificar el plan quirúrgico establecido y a realizar una cirugía que pueda diferir de lo propuesto. 3.-Que durante esta intervención cardiovascular podría requerirse masiva cantidad de sangre o derivados, ante la posibilidad de muerte por sangrado e hipovolemia. Esta es la causa de que algunos corazones sean incapaces, o tengan dificultad para reasumir la circulación después de la cirugía. En el estado actual de la ciencia de la cirugía cardiovascular, los cirujanos son incapaces de prever que los corazones van a soportar esta detención sin daño irrecuperable, por lo que algunos pacientes fallecen en la intervención o poco tiempo después. Si los Médicos supieran como identificar que corazones no se van a recuperar después de dicha parada, no se operarían a tales pacientes y el riesgo de la cirugía sería cercana a cero. 4.-Que la intervención se realizara con la sangre circulando por el cuerpo, con heparina (para hacerla no coagulable por unas horas), hasta realizar el bypass, ello ocasionaría más sangrado, que sin bien es cierto utilizaran cell saver, pero este aparato solo recupera glóbulos rojos mas no elementos de la coagulación. 5.-Que en el posoperatorio inmediato es preciso ayudar y en algunos casos sustituir artificialmente la función de diversos órganos y sistemas. Estos soportes artificiales van inevitablemente unidos a un aumento de la frecuencia en aparición de complicaciones como hemorragias, insuficiencia respiratoria o infecciones. 6.-Que las complicaciones más frecuentes y su incidencia después de una cirugía cardiovascular a la que se me propone son: a.-Daño cerebral(incluido como profundo):…..casos de cada 100 operados.

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B.-Accidente vascular cerebral(embolia o hemorragia) o de otro órgano:…..….casos de cada 100 operados. El accidente vascular cerebral puede manifestarse como parálisis o afectación de la mitad derecha o izquierda(de una o dos extremidades) del cuerpo o como convulsiones. C.-Parálisis de la mitad inferior del cuerpo:…..….casos de cada 1.000 operados. D.-Incapacidad del corazón para circulación:…...…..casos de cada 100 operados.

mantener

la

E.-Necesidad de ayudar al corazón con dispositivos mecánicos(balón de contra pulsación aortica, corazón artificial):…...….casos de cada 100 operados F.-Hemorragia que prolongue la intervención,:.…..….casos de cada 100 operados. G.-Hemorragia que obligue a re operar a las pocas horas o tardíamente en el posoperatorio:…...…..casos por cada 100 operados. H.-Parada cardiocirculatoria en el posoperatorio: .….……casos por cada 100 operados. I.-Infarto de miocardio posoperatorio:…..…… casos por cada 100 operados. J.-Bloqueo aurículo-ventricular con necesidad definitivo:…..…..casos por cada 100 operados.

de

marcapaso

K.-Insuficiencia respiratoria que impida la desconexión temprana del respirador:….……casos por cada 100 operados L.-Fracaso renal agudo aislado o unido al fracaso de otros órganos que obligue a utilizar un riñón artificial:.……..casos por cada 100 operados. M.-Infección profunda del tórax por debajo del esternón:…..……casos por cada 100 operados. 3

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N.-Infección de hueso del esternón, cartílagos costales o de la herida de forma superficial:….….casos por cada 100 operados. Ñ.-Infección de la prótesis o del implante.(endocarditis):.……casos de cada 200 operados. O.-Otras infecciones(pulmonares, urinarias ,etc.)…...…..casos por cada 100 operados. P.-Hepatitis:….……casos de cada 100 transfusiones. Q.-SIDA:……...casos por cada 100.000 transfusiones. R.-Rechazo (en caso de cirugía de trasplante cardiaco):….…….casos por cada 100 operados. S.-Hemorragia operados.

gástrica o

digestiva:….…….casos por cada 100

T.-Cicatrices hipertróficas o queloideas:….…casos por cada 100 operados. U.-Otras complicaciones posibles, de su caso en particular son:…...sangrado operatorio o posoperatorio, ..........sind anemico,.......... síndrome de bajo gasto cardiaco,............cagulopatiadeconsumo............................................................ ...............infecciones,.................sepsis………………………………………………… ……etc 7.-Que en centro de Cirugía Cardiovascular, Servicio de Anestesia, Cuidados Coronarios, y Cuidados Intensivos están disponibles todos los aparatos y dispositivos necesarios para hacer la cirugía de la manera más correcta, y para reducir el riesgo todo lo posible. 8.-Que la alternativa al tratamiento quirúrgico propuesto sería mantenerle a Usted en tratamiento con medicinas, lo que no podría evitar un empeoramiento progresivo y/o no es efectivo para aumentar sus actuales expectativas de vida. 4

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9.-Que si rechazo la operación, en ningún caso se va a producir desatención, sino que se me va a continuar tratando de la mejor manera posible. 10.-Designo de entre mis familiares y allegados Sr/Sra…………………………………………………………………………

al

Para que durante el periodo que este dormido en quirófano o unidad de cuidados posoperatorios, sea informado y consultado, pudiendo autorizar o rechazar en mi nombre las alternativas terapéuticas propuestas por mis médicos, siempre y cuando las situaciones de gravedad no obliguen a una actuación médica inmediata urgente. Entiendo que los beneficios de la intervención son, estadísticamente, muy superiores a los riesgos señalados y en esta diferencia se basa la propuesta de cirugía. Por ello tomo libremente la decisión de operarme. Asumo y acepto los riesgos señalados y autorizo mediante este consentimiento al tratamiento quirúrgico de mi enfermedad y a todos aquellos procedimientos (maniobras anestésicas, transfusiones, cuidados posoperatorios, etc.)que sean necesarios para llevarlo a cabo, para lograr mi recuperación y mejorar en lo posible la calidad y duración de mi vida. SI PRECISA MAS INFORMACION O ALGUNA ACLARACION, NO DUDE EN PREGUNTARNOS. DECLARACIONES Y FIRMA Declaro que: -He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos del procedimiento mencionado, así como de sus alternativas. -Estoy satisfecho(a) con la información impartida. He podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y, han sido aclaradas todas mis dudas.

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-Si surgiera alguna situación urgente que requiriere algún procedimiento distinto de que he sido informado, autorizo al equipo médico para realizarlo sin previo consentimiento. -He sido informado de la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento, aceptando firmar la denegación si esto llegara a suceder. Firma paciente…………….......................................Cédula…..........…………….

del

Firma del Cirujano…………………………………………………..Código…….………………… .. Firma anestesiólogo....................................................Codigo.......................... Firma del cardiólogo....................................................Codigo.......................... Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación de carácter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc). Nombre:…………………………………………………………………….CI:………… ……………………………… En calidad de:……………………………………………….Autorizo la realización del procedimiento mencionado.

DENEGACION DE CONSENTIMIENTO Después de ser informado, de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACION DE CONSENTIMIENTO para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisión. 6

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Motivo:……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….………. Firma del paciente:…………………………………….Firma testigo…………………………………Firma de Medico…………………………

de

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente para consentir, ya sea por minoría de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicación del carácter con que interviene( Padre, Madre, Tutor, etc.) Nombre:……………………………………………………………………..CI:………… …………………………… En calidad de:…………………………….deniego la autorización para realizar el procedimiento mencionado.

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