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www.miamibeachvein.com (305) 417-VEIN [8346] 400 arthur godfrey rd #310 Miami beach, Florida 33140 3850 bird road #201 Coral Gables, Florida 33146 Seguros reclamación addressI autorizar la divulgación de información médica desde y hacia la atención primaria y mi médico remitente (s) fuera de los laboratorios o consultores, en caso necesario, en el curso de mi examen y tratamiento, y si es necesario para procesar las reclamaciones de seguros, solicitudes de seguros y las recetas hasta revocado por escrito. También autorizo el pago de beneficios médicos al Dr. M. Albert Malvehy o médicos asociados con Palm Access, LLC. Al firmar este formulario, le aseguro la información proporcionada es completa y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Si alguna de la información anterior debe cambiar, entiendo que es mi responsabilidad informar a la organización de tales cambios. He revisado y entiendo, y una copia de la siguiente información ha sido puesto a mi disposición: La información relativa a la titularidad de la práctica, la experiencia de los médicos asociados, Derechos y Responsabilidades del Paciente, el proceso de quejas del paciente; Aviso de Prácticas de Privacidad.

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Fecha:

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Nombre: Condición para el que está aquí hoy: Medicamentos:

Allergias: favor circule)?

Antes reacción a la anestesia lidocaína o local (por SÍ

NO

¿Está usted embarazada, planea quedar embarazada o de enfermería (por favor marque)? SÍ NO HISTORIAL MEDICO (POR FAVOR CIRCULE TODO LO QUE CORRESPONDA): Diabetes

ataque del corazón

Arterial periférica o enfermedad vascular

presion arterial alta

accidente cerebrovascular

trastorno hemorrágico

migraña otro:

Cirugías: Tobacco:

SÍ

NO

ultima ves usada:

Alcohol:

SÍ

NO

ultima

ves usada: ¿Ha tenido alguno de los siguientes tratamientos para las venas (por favor marque todo lo que corresponda)?: cirugía:

ligation

stripping

derecha

izquerda

fecha(s)

Inyecciones:

pierna derecha

pierna izquerda

fecha(s)

Laser o RF:

pierna derecha

pierna izquerda

fecha(s)

HISTORIAL FAMILIAL (POR FAVOR CIRCULE TODO LO QUE CORRESPONDA) coágulo /DVT

varices

la mala circulación

trastorno hemorrágico

otro:

Las síntomas (POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN) PESADEZ PICAZON

DOLOR

CALAMBRES DOLOR MORETONES FACIL

SANGRANDO DE LAS PIERNAS ULCERACION

DOLOR ARDIENTE

INQUIETUD

FATIGA

INFLAMACION

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Las síntomas se ponen peor cuando (POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN): SENTADO

ESTAR DE PIE

EJERCISIO

CON CALOR

POR LA NOCHE

PRE-MENSTRUAR

OTRO

MIS SINTOMAS EMPERSARON CON MI EMBARAZO POR FAVOR MARQUE TODAS LAS QUE APLICAN Puedo usar medias de compresión o medias de compresión Hago un montón de pie durante el día Elevo mis piernas en la noche para mejorar mis síntomas Mis piernas se sienten peor al final del día

3850 bird road #201 Coral Gables, Florida 33146

CAMINANDO O HACIENDO

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AVISO DE PRIVACIDAD FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE (HIPAA) AVISO DE RECONOCIMIENTO DE PRIVACIDAD DEL PACIENTE Nuestro aviso de las políticas de privacidad se ha desarrollado de acuerdo con la Portabilidad del Seguro de Salud Federal y Accountability Act (HIPAA). Estas normas nacionales se han desarrollado para proteger aún más la privacidad, la confidencialidad y la integridad de la información de salud del

paciente.

Nuestro

personal

se

asegurará

de

que

sus

prácticas

y

estándares

de

cumplimiento de HIPAA y otras leyes aplicables federales y estatales. El aviso proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud protegida que forma parte de su expediente médico, cuáles son sus derechos como paciente de restringir la divulgación; cuáles son sus derechos para obtener un informe de divulgaciones y lo que son nuestras obligaciones para liberar su información médica a otros proveedores de atención de salud, compañías de seguros, reglamentación y cumplimiento de la ley y las agencias de salud pública. Al firmar este formulario, usted reconoce que ha recibido una copia de la notificación de prácticas de privacidad, que se convirtió a partir de abril 14 de 2003. Usted tiene el derecho de revisar el aviso de privacidad antes de firmar este formulario.

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Testigo firma

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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Y OTRAS PERSONAS DIRECTAMENTE IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD Autorizo la divulgación de mi información de salud (incluido el VIH / SIDA, información relacionada, si la hay) al miembro de la familia siguiente (s) representante (s) legal, amigo personal cercano (s) u otra persona (s) que pueden estar implicados con mi cuidado o el pago de servicios de atención de salud en mi nombre.

Nombre:

relación:

Nombre:

relación:

Nombre:

relación:

Nombre:

relación:

Nombre:

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Nombre:

relación:

También autorizo la divulgación de mi información de salud (incluido el VIH / SIDA, información relacionada, en su caso) a cualquier persona que se identifica por mí en el curso de mi tratamiento en la medida de dicha información es directamente relevante a la participación de esta persona con mi cuidado o el pago de servicios de salud en mi nombre.

Firma de paciente

Nombre de paciente

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EXPEDIENTES DE AUTORIZACIÓN DE PRENSA Para:

Yo autorizo y solicito que mis expedientes a: M. Albert Malvehy, M.D. 400 W. 41 Street #310 Miami Beach, Florida 33140 (305) 417-8346

Office

(305) 424-9226

FAX

Los registros históricos completos en su poder referente a mi enfermedad y / o tratamiento durante el período comprendido entre:

hasta

. Nombre:

Fecha:

Direccion: Firma: Testigo:

Fecha:

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Si no se presenta o llamas Las siguientes son las políticas con respecto a las cancelaciones y no-shows. Tomamos este asunto en serio, ya que puede hacer la diferencia entre si tienes éxito en su tratamiento o no. Usted o su médico de referencia preocupa lo suficiente acerca de la circulación que se hizo una cita con nuestra oficina. Requerimos 24 horas de antelación en el caso de una cancelación o reprogramar. Es su responsabilidad, cuando usted llame en, para tener un tiempo alternativo en mente. Haremos todos los esfuerzos razonables para acomodar el cambio. Nos reservamos el derecho de cobrar $ 50.00 por una cancelación o no presentación sin previo aviso de 24 horas. Este cargo no será cubierto por el seguro, pero tendrá que ser abonado por usted personalmente. Cuando un paciente no muestra como estaba previsto, tres personas están heridas: 1) Usted, porque no va a obtener el tratamiento que necesita según lo prescrito por el médico. 2) Ell médico, que ahora tiene un espacio en su calendario desde el momento de la reserva para usted personalmente. 3) Otro paciente que podría haber sido programada para el tratamiento si no hubiera habido la debida notificación. Por favor, coopere con nosotros en este sentido y vamos a tener que salir del dolor y de nuevo a la función completa lo antes posible. Estamos deseando trabajar con usted.

Nombre

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1. Compression stockings

1. Not a covered benefit

1. $25-30/each

2. Cosmetic treatments including sclerotherapy

2. Not a covered benefit

2. Varies