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REVISTA DE REVISTAS REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS

Nuevas aportaciones al tratamiento de la dimensión transversal ANDREU PUIGDOLLERS

Es habitual encontrar trabajos que comparan el efecto transversal de dos sistemas de disyunción o que analizan su efecto sobre la dimensión vertical. También son frecuentes trabajos que comparan el efecto esquelético y dental de diferentes aparatos de expansión maxilar y observan cómo varían los porcentajes en función de la edad. Más recientemente han proliferado estudios de disyunciones maxilares en adultos con ayuda quirúrgica. Todas estas investigaciones son importantes y necesarias, han permitido una mejor utilización de la aparatología de que disponemos para cada paciente y han abierto nuevas posibilidades terapéuticas. Algunas cuestiones como éstas, fundamentalmente los cambios dentales y esqueléticos en la expansión maxilar, son las que aparecen en la revisión de Will y Muhl. Sin embargo, las cuestiones relacionadas con la dimensión transversal no se limitan a conocer el mejor aparato para efectuar una disyunción. La clínica diaria obliga a plantearse otras cuestiones que han suscitado, paradójicamente, menos interés investigador o de reflexión. Por ejemplo: cuando se observa que las anchuras intercanina e intermolar no varían a partir de determinada edad ¿también se detiene el crecimiento transversal del hueso basal? Existen investigaciones como la de Gandini y Buschang que confirman, en contra de la creencia clásica, que existe, al final de la adolescencia, crecimiento transversal en las estructuras del hueso basal de maxilar y de mandíbula. Dirección para correspondencia: C/ Urgell 280, 1.º 2.ª 08036 Barcelona

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La compresión maxilar en los adultos, en los que se supone una finalización del crecimiento sutural, tiene una opción terapéutica clara en la disyunción con ayuda quirúrgica. Pero en una chica de 17 años o en un chico de 20 ¿debemos obligatoriamente hacer una disyunción con ayuda quirúrgica? Handelman et al. muestran una experiencia importante con expansiones maxilares en adultos sin ayuda quirúrgica, que parecen salirse de la ortodoxia hasta ahora imperante. El Dr. James McNamara, en el número de mayo del American Journal of Orthodontics homenaje al Dr. Tom Graber, resume su punto de vista sobre los tratamientos de la dimensión transversal. El interés de este trabajo radica en ver cómo relaciona las alteraciones de la dimensión transversal y su tratamiento con disyunción. Además de la corrección de las mordidas cruzadas, el autor habla de la relevancia de conseguir una dimensión transversal correcta en los casos de compresiones maxilares sin mordida cruzada, apiñamiento dentario, problemas estéticos en sonrisa o cuando existen maloclusiones esqueléticas sagitales. Por último, desde una perspectiva menos clínica y más biomecánica, presentamos el artículo de Kayhan et al., que explica los cambios histológicos que se observan en la pulpa de los dientes que están sometidos a las fuerzas de un disyuntor maxilar.

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Cambios dentales y esqueléticos en la dimensión transversal Dental and Skeletal Changes in the Transverse Dimension Will LA, Muhl ZF. Semin Orthod 2000; 6: 50-57.

Existen muchas modalidades para el tratamiento ortodóncico de la dimensión transversal, aunque resulta difícil comparar las aparatologías debido a las diferencias en el tipo de mediciones efectuadas. El objetivo de este artículo ha sido el de revisar los efectos de diferentes aparatologías que permiten la expansión maxilar como la cantidad de expansión dental y esquelética conseguida, su estabilidad o si existen efectos indeseables. Asimismo, la revisión incluye la revisión del momento o la edad ideal para realizar la expansión. Disyuntores con tornillo de expansión. Para expandir el maxilar se suelen utilizar dos métodos: los aparatos apoyados únicamente sobre los dientes mediante bandas, tipo Hyrax, o cementados con pistas de acrílico que cubren la superficie oclusal, y aquellos aparatos que tienen un soporte mixto dental y de acrílico sobre la mucosa palatina que, según sus defensores, tienen más efecto esquelético porque transmiten la fuerza más directamente a la bóveda palatina. Los disyuntores con tornillo de expansión pueden producir una expansión molar de entre 4,69 mm hasta 7,9 mm. La expansión esquelética tiene un rango del 46 hasta el 58%. Con todo ninguno de los estudios que emplearon estos disyuntores cuantificó la expansión esquelética directamente de radiografías frontales. Uno de los efectos de la disyunción maxilar que puede ser no deseado es el desplazamiento inferior del maxilar. Se trata de un efecto causado por la inclinación de los dientes posteriores a medida que las dos mitades del maxilar se separaran. Estudios de disyunción con aparatos cementados con pistas de oclusión de resina muestran un menor desplazamiento vertical del maxilar en comparación con los disyuntores cementados sobre bandas. Es difícil establecer comparaciones en relación con la estabilidad y la cantidad de expansión esquelética entre los disyuntores con apoyo dental o con apoyo palatino debido a las diferencias en las variables estudiadas. En general, parece que la expansión esquelética representa aproximadamente del 30 al 50% del total de la expansión dental. Ningún estudio se ha referido a la ganancia de espacio en longitud de arcada mediante la expansión palatina. Sin embargo, parece que el método de Schwartz para evaluar la cantidad de amplitud de arcada que se precisa para aliviar el apiñamiento maxilar era más preciso que el Índice de Pont y que la amplitud molar de McNamara, que sobreestimaban la cantidad de expansión de arcada necesaria. Expansores removibles. Otras publicaciones reflejan el uso de aparatos con tornillo removibles para expandir el maxilar. Excepto un estudio en que la expansión esquelética era mayor que la dental, los resultados de los estudios indican que la expansión basal con la placa removible es menor que con los quad-helix y que la expansión molar es mayor que la esquelética. Expansores sin tornillo. Otros aparatos empleados para la expansión maxilar son las barras palatinas y los quad-helix. En un estudio en que se emplearon barras palatinas con torque radiculovestibular en el molar no cruzado para corregir mordidas cruzadas unilaterales, se consiguió una apertura de la sutura palatina de menos de 1 mm. En diversos estudios en que se emplearon quad-helix en pacientes con dentición temporal o mixta, se consiguió tanto

una apertura de la sutura palatina como incrementos en la amplitud maxilar, ambos efectos medidos sobre radiografías frontales. Sin embargo, no ha sido posible determinar la cantidad de expansión esquelética que se mantuvo a largo plazo. Parece que, aunque con ambos aparatos se puede conseguir una apertura de la sutura maxilar, es mínima. Estos aparatos están más indicados en expansiones dentales en niños con dentición temporal o mixta. Expansión lenta. Es una alternativa a la expansión rápida y tarda meses en lugar de semanas en conseguir la misma cantidad de expansión. Diversos estudios utilizan el expansor Minne, que tiene un tornillo y un resorte que se apoyan sobre cuatro bandas. El tornillo se gira y comprime el resorte que se expande lentamente liberando una fuerza constante. Investigaciones indican que la expansión esquelética es de un 24 a 30% de la expansión dental en niños de 10-11 años y de un 16% en adolescentes de 15 años. Otro estudio indica que la expansión esquelética alcanzaba el 50%. La comparación en la cantidad de expansión molar en pacientes tratados con Hyrax o con Minne no mostró diferencias. Aparatología funcional. Con aparatos funcionales se han referido expansiones dentales y, en ocasiones, esqueléticas, aunque los datos sobre la recidiva de la expansión son incompletos. Parece que la recidiva dental puede ser importante desde el 19 al 100%. Aparatología multibrackets y auxiliar. En casos de no extracciones se suele aumentar la anchura molar unos 2,96 mm y recidivan unos 0,52 mm. En casos de extracciones la anchura molar se estrecha unos 0,22 mm y después del tratamiento se observa una expansión adicional de 0,67 mm. En otro estudio con tracción extraoral cervical se demuestra una expansión dental de 2,8 mm hasta 5,1 mm, aunque no se mencionó la expansión esquelética ni la recidiva. Momento de la expansión. Björk y Skieller, en su estudio longitudinal con implantes, encontraron que el crecimiento transversal maxilar seguía una velocidad y cantidad parecidas a las curvas de crecimiento estatural, con momentos similares de brote puberal y de fin de crecimiento. El maxilar crecía tres veces más en su región posterior que en la anterior, y la arcada dental mostró sólo una cuarta parte del crecimiento observado en el hueso basal. En otra investigación con radiografías frontales en niños entre los 6 y los 15 años, evidenció que de los 9 a los 12 años no aumentaba la anchura intermolar maxilar y que la mandibular no mostraba cambios durante todo el estudio. En otro estudio longitudinal se controló el crecimiento transversal y vertical craneal en niñas de los 4 a los 20 años y niños de los 4 a los 25 años. Se detectaron diferencias por sexo al alcanzar los valores de adulto las niñas antes que los niños y acabar su crecimiento también antes, alrededor de los 17 años, mientras que los chicos aún crecían a los 18 años excep to en la dimensión transversal. A los 6 años tanto las niñas como los niños habían alcanzado un 103 y 102% respectivamente de la anchura al nivel del segundo molar. Como contraste sólo se había alcanzado entre el 71 al 84% de los parámetros verticales. El crecimiento maxilar tenía un ritmo de crecimiento que diminuía de los 6 a los 14 años con una aceleración de los 14 a los 15 años. Los estudios sobre el crecimiento y maduración de la sutura intermaxilar muestran que es raro encontrar un marcado grado de cierre sutural antes de la tercera década de vida, aunque progresa rápidamente durante este tiempo. Con todo, el cierre de la sutura mediopalatina es altamente variable.

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La revisión de Will y Muhl es interesante porque resume la literatura sobre los métodos para conseguir una expansión maxilar y los efectos que se consiguen. Analizan un número importante de artículos y los resumen en tablas de modo que al lector le resulta sencillo encontrar las referencias y compararlas. En su trabajo, agrupado en apartados según el tipo de aparatología, se observa que sólo se consiguen efectos esqueléticos con el empleo de disyuntores. El uso de placas removibles o de quad-helix no parecen que tengan poco más (en el caso de este último existe más efecto en el hueso basal) que un efecto de expansión dental. La revisión merece el interés del lector porque se recogen numerosos e interesantes artículos sobre este tema, desde trabajos clásicos hasta investigaciones recientes. Desde esta perspectiva, sin duda, vale la pena leerlo. Sin embargo, creemos que hubiese sido interesante revisar, además, otros aspectos relacionados con la dimensión transversal que no se mencionan tan habitualmente: revisar el porcentaje de efectos deletéreos como dolor en los diferentes grupos de edad; diferenciar más el efecto esquelético y dental entre los diferentes grupos de edad como los artículos clásicos de Wertz y Dreskin o el de Krebs hicieron; recoger en qué casos aparecen retracciones gingivales; qué referencias existen sobre fracasos en las disyunciones; cuáles son los efectos del tratamiento transversal sobre la dimensión sagital, etc. Porque todos estos son interrogantes que se nos presentan en la práctica diaria. Esta revisión, en ocasiones, parece pecar de poco clarificadora. Se comprende que las diferencias entre las investigaciones dificulta la comparación de los efectos, pero la revisión no siempre deja clara la cantidad de desplazamiento dental y esquelético de cada aparato y no señala las mejores indicaciones para cada uno de ellos. También se echa en falta precisión sobre el momento adecuado para la expansión. Los artículos incluidos en el apartado son clásicos pero no se aporta una visión de conjunto que permita al lector sacar unas pautas para decidir.

Déficit transversal maxilar Maxillary transverse deficiency McNamara JA Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70

El déficit transversal maxilar es uno de los problemas más omnipresentes en la región craneofacial. Sus manifestaciones se encuentran cada día, pero habitualmente no se cuantifican. Como evaluación inicial de rutina recomienda medir la anchura transpalatina (la distancia entre los puntos más

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cercanos entre los primeros molares), que en condiciones normales mide entre 36 a 39 mm y permite acomodar una dentición de tamaño medio. Menos de 31 mm de anchura, habrá apiñamiento. La dimensión transversal del maxilar puede ser la más adaptable de las regiones del complejo craneofacial. Da la impresión de que no se reconocen la mayor parte de los desequilibrios esqueléticos transversales del maxilar y, por tanto, las opciones de tratamiento para estos pacientes están más limitadas. Además de la mordida cruzada, los problemas más comunes son el apiñamiento y la protrusión dental. Howe ha demostrado que el apiñamiento dental está más relacionado con un déficit en la longitud del perímetro dental que con unos dientes demasiado grandes. Un factor principal en el apiñamiento es el déficit maxilar transversal o el déficit sagital. Si la posición dental refleja la discrepancia esquelética, entonces se manifiesta la mordida cruzada; pero si la constricción maxilar está camuflada por la dentición, aparecen ambas arcadas comprimidas, con apiñamiento, pero no se ve mordida cruzada. Uno de los factores limitantes es el espacio disponible en la mandíbula. La expansión ortopédica mandibular es posible con las técnicas de distracción osteogénica. Sin embargo, se ha observado que la posición de la dentición mandibular puede influirse por la morfología esquelética maxilar más que modificando el tamaño y forma de la mandíbula con distracción. Tras la RME se expande no sólo la arcada dental maxilar sino también la mandibular por descompensación y enderezamiento de los dientes posteriores que habían erupcionado más linguales por la constricción del maxilar. Dos de los signos de constricción maxilar son la mordida cruzada y el apiñamiento dental, pero otros no son tan fáciles de identificar. Por ejemplo: dientes maxilares posteriores inclinados hacia vestibular, aunque parece que tienen una oclusión posterior normal, la distancia intermolar es estrecha y la curva de Wilson está acentuada, las cúspides linguales están por debajo del plano oclusal que a menudo provocan interferencias durante la función. Estos pacientes son candidatos a RME antes del tratamiento con arco de canto. Otra manifestación de déficit maxilar transversal es la aparición de espacios negros en los lados de la boca, en los corredores bucales, los espacios negativos. La RME por motivos estéticos será una indicación cada vez más frecuente. Ciertos tipos de maloclusiones sagitales están asociadas con déficits maxilares. En el 50% de las Clases III existe una retrusión esquelética maxilar. En dentición mixta temprana el tratamiento combinado de RME con máscara facial es el tratamiento más eficiente y efectivo. En algunos pacientes con desequilibrios esqueléticos leves la disyunción maxilar puede conducir, sin máscara facial, a la corrección espontánea de la mordida cruzada anterior y a la resolución de la relación molar de Clase III. En pacientes más graves se combinan los dos tratamientos. En los adultos la osteotomía de Le Fort I permite avanzar y ensanchar el maxilar sin necesidad de que el tratamiento de la Clase III se base exclusivamente en la cirugía mandibular. En contra de lo que parece, las Clases II también se pueden asociar con déficits en el maxilar. En sentido sagital el 1015% de los pacientes de Clase II tienen una protrusión maxilar esquelética, pero en el 30% de las Clases II el paciente puede tener una retrusión maxilar. Clínicamente puede no haber una compresión maxilar y, sin embargo, al poner los modelos en Clase I se observa una mordida cruzada uni o bilateral. El primer paso de tratamiento debe ser la expansión ortopédica del maxilar y mantener sobreexpandidos los dientes posteriores y estabilizar con una placa removible o con multibrackets.

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Es interesante observar la corrección espontánea de las Clases II durante el período de retención en pacientes que no tienen un desequilibrio esquelético grave. Este fenómeno se observa antes de la deriva mesial del molar permanente al perder el segundo molar temporal. Este hecho hace replantearse el concepto de corrección de la Clase II molar. La soreexpansión del maxilar que se estabiliza con una placa removible desbloquea la oclusión y el paciente se encuentra más inclinado a colocar su mandíbula más hacia delante eliminando la tendencia a la mordida en tijera, producto de la disyunción, y mejorando la relación oclusal. Presumiblemente, el posterior crecimiento mandibular hace que este cambio postural inicial sea permanente. Esta corrección espontánea, cuando ocurre, lo hace habitualmente los primeros 6 a 12 meses tras la disyunción. La corrección molar se puede aumentar rotando los molares con una barra palatina. Si continúa la Clase II pueden estar indicados la tracción extraoral o la aparatología funcional. Todo lo mostrado sugiere el uso de la RME para incorporar en los protocolos de tratamiento como opción terapéutica adjunta a la aparatología multibrackets con mayor frecuencia.

El trabajo del Dr. McNamara es fundamentalmente un artículo de opinión. En él resume parte de su filosofía de tratamiento que ya ha quedado reflejada, con mucho más detalle, en otras fuentes como en el libro que coedita con Brudon, Tratamiento ortodóncico y ortopédico en dentición mixta, o en el capítulo de la segunda y tercera edición del libro Ortodoncia Principios y técnicas actuales, editado por los Dres. Graber y Vanarsdall. Los aspectos de interés del artículo son diversos. Indica, en una rápida perspectiva, cuáles son los rasgos más evidentes que reflejan la existencia de un problema transversal del maxilar y qué otros no son tan evidentes, que hay que ir a buscar. Por ejemplo: las compresiones maxilares camufladas por la dentición o el cambio que representa valorar la relación transversal entre maxilar y mandíbula en la oclusión habitual o en Clase I. Hace hincapié en cuestiones de diagnóstico básicas como es la necesidad de valorar y cuantificar la dimensión transversal de forma rutinaria. O se lamenta de la falta de seguimiento a largo plazo de los efectos de la expansión palatina. En efecto, muchos estudios no siguen sus casos hasta años después, lo que permitiría una mejor perspectiva de si los resultados son estables. Plantea cuestiones que pueden resultar ciertamente atrevidas. Por ejemplo, al relacionar el tratamiento de los problemas sagitales con el tratamiento de la dimensión transversal. Esta cuestión es muy interesante, pero precisa de estudios rigurosos que no se comentan. Otra cuestión que puede ser polémica es la de poner en cuestión la «bondad» única de la

distracción osteogénica para modificar la dimensión transversal mandibular. El autor indica que la influencia del maxilar (de modificarlo con una disyunción) sobre la mandíbula es mayor que la posibilidad de modificar la mandíbula con distracción osteogénica. McNamara en este ensayo pretende aumentar el protagonismo que tiene la dimensión transversal en el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones. Como indica, los signos de déficit maxilar abarcan mucho más que las mordidas cruzadas anterior, posterior o el apiñamiento. Los signos de déficit maxilar a menudo aparecen juntos en lo que él denomina el síndrome de deficiencia maxilar. Un síndrome poliédrico en el que hay que reparar al realizar el diagnóstico y al pensar el tratamiento.

Cambios en la anchura maxilar y mandibular estudiados mediante implantes metálicos Maxillary and mandibular width changes studied using metallic implants Gandini Jr LG, Buschang PH Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 75-80

El propósito de este estudio fue el de evaluar los cambios longitudinales en la anchura maxilar y mandibular mediante el uso de implantes metálicos como referencias estables. Material y métodos. Se estudiaron 25 pacientes con maloclusiones de Clase I con apiñamiento, que iniciaron tratamiento de cuatro extracciones y aparatología multibrackets entre los 11,7 y los 18,3 años de edad. Antes de iniciar el tratamiento se colocaron, siguiendo la técnica descrita por Björk, siete implantes metálicos: en el maxilar, dos en ambos procesos cigomáticos y otros dos en ambos lados de la espina nasal anterior; en la mandíbula se colocaron dos en la parte inferior del primer molar y uno en la línea media de la sínfisis. Se tomaron radiografías lateral y frontal de cráneo y ortopantomografía antes de los implantes (T1), de 3 a 6 meses después para evaluar la estabilidad de los implantes (T2) y al final del tratamiento (T3). Se valoró el crecimiento transversal al comparar las radiografías entre T2 y T3 que fue, en promedio, de 2,6 años. El estudio de los cambios de crecimiento en la altura facial (Na-Me) y en la longitud mandibular (Ar-Me) permitieron dividir la muestra en dos grupos: grupo GROW++, formado por 13 pacientes, que mostraron los mayores cambios de crecimiento; y grupo GROW+, formado por los 12 individuos restantes, cuyos cambios por crecimiento no eran significativos. Resultados y discusión. En el grupo GROW++ los cambios entre los implantes posteriores maxilares y los posteriores mandibulares mostraron un ensanchamiento significativo, de 0,8 mm y 0,6 mm respectivamente. Sin embargo, la distancia entre los implantes anteriores maxilares mostró una disminución de 0,2 mm, valor que no era significativamente diferente de 0. El ritmo de crecimiento anual en anchura en el maxilar estuvo entre 0,13 mm/año a 0,54 mm/año. El crecimiento transversal maxilar y mandibular de las estructuras basales implica una rotación transversal de los lados derecho e izquierdo. En efecto, el ángulo de rotación transversal aumentó

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significativamente tanto en maxilar como en mandíbula. Los incrementos en anchura en maxilar y mandíbula estaban correlacionados de forma que los individuos con mayores incrementos en maxilar también lo tenían en mandíbula. En el grupo GROW+ no se detectaron cambios significativos ni lineales ni rotacionales entre los implantes maxilares o mandibulares. Desde una perspectiva clínica el estudio explica por qué el aumento en la dimensión transversal debido al tratamiento se puede esperar que sea estable. Por esta razón, no parece haber fundamento para mantener la dimensión transversal posterior en los tratamientos igual a la original. Clínicamente también es importante observar que los cambios eran pequeños y que al nivel anterior no había aumento de la anchura, esto es consistente con la estabilidad de la anchura intercanina mandibular. En conclusión, el estudio demuestra crecimiento en anchura de las estructuras basales de maxilar y mandíbula durante la adolescencia tardía.

La dimensión transversal craneofacial es, de las tres, la que alcanza el nivel adulto antes y la que, por tanto, cesa antes en su crecimiento. Estudios longitudinales publicados en la década de los noventa indican que a partir de los 13-14 años ya no se observa aumento transversal intermolar y que mucho antes cesa el crecimiento de la anchura intercanina. Sin embargo, el trabajo de Gandini y Buschang confirma, en una muestra de individuos al final del período adolescente, la existencia de crecimiento transversal en el hueso basal de maxilar y de mandíbula, como ya habían observado Björk y Skieller (Br J Orthod 1977) o Korn y Baumbrind (J Dent Res 1990). Con todo, los ritmos anuales de crecimiento que se observan en este estudio fueron menores que los de los otros estudios mencionados, probablemente, porque la edad de la muestra presente era algo mayor. Esta aparente contradicción entre la constatación del crecimiento transversal del hueso basal maxilar y mandibular y el cese en el aumento de la anchura dental se debe a la rotación transversal que experimentan los cuerpos maxilar y mandibular izquierdo y derecho y a los fenómenos de aposición en la superficie ósea. En el presente trabajo se echa en falta que, disponiendo de todos los registros, no se haya realizado la comparación de las mediciones esqueléticas con las dentales sobre los modelos de estudio. Otra cuestión importante que suscita este trabajo se refiere a la metodología empleada. El uso de implantes demuestra crecimiento transversal mandibular al nivel posterior. Sin embargo, al colocar sólo un implante en la línea media de la sínfisis parece que se desaprovecha la oportunidad de comprobar

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si se produce expansión, como observaron en algunos individuos Baumrind y Korn (Europ J Orthod 1992). Es muy posible que no se detectase crecimiento, ya que tampoco se observa a nivel de los dos implantes anteriores del maxilar, pero la cuestión queda pendiente. Desde un punto de vista clínico, la observación de que no existe crecimiento esquelético anterior, como indican los autores, demuestra la validez del criterio de no aumentar la anchura intercanina. Sin embargo, al nivel posterior los resultados del estudio indican que es posible acabar los casos de nuestros pacientes con un ligero aumento de la dimensión transversal posterior sin temor a la recidiva. El artículo de Gandini y Buschang es modesto pero riguroso, porque los autores reconocen que los hallazgos quedan limitados por el tamaño de la muestra y por el sesgo potencial debido al tratamiento que se realizó a los integrantes de la muestra. La posibilidad de aumentar la muestra permitiría agrupar a las personas estudiadas en grupos más homogéneos, que ayudaría a individualizar más el valor de los resultados. Si se dispusiera del crecimiento anual medio en una muestra mayor supondría un valor concreto de aplicación clínica inmediata en los pacientes.

Disyunción maxilar rápida no quirúrgica en adultos: informe sobre 47 casos en que se ha utilizado el disyuntor de Haas Nonsurgical rapid maxillary expansión in adults: report on 47 cases using the Haas expander Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ. Angle Orthod 2000; 70: 129-44

El objetivo de este trabajo era el de estudiar la eficacia de la disyunción maxilar rápida (RME) sin ayuda quirúrgica en adultos y la incidencia y gravedad de las complicaciones que aparecen con este procedimiento. Material y métodos. La muestra de estudio la constituían tres grupos de pacientes: 1) grupo de 47 adultos (de 18 o más años) a los que se realizó una RME con un disyuntor tipo Haas seguido de tratamiento con aparatología de arco de canto. Todos estos pacientes tenían algún tipo de déficit transversal maxilar que requería expansión; 2) grupo de 47 niños en dentición mixta que se trataron con un disyuntor tipo Haas en una primera fase de tratamiento; y 3) grupo de 52 adultos, que sirvió de control, que no tenía compresión maxilar y que se trataron con aparatología de arco de canto. Se tomaron registros diagnósticos antes del tratamiento (T1), al finalizar el tratamiento (T2) y después de la retención (T3). Tras el tratamiento se mantuvo una retención maxilar un promedio de 5 años. Resultados y discusión. Expansión. El grupo de estudio mostró una expansión de 4,6 al nivel de primeros molares y de 5,5. mm en los premolares maxilares, lo que permitió corregir la maloclusión transversal. La expansión en el grupo de adultos fue estadísticamente similar al de la del grupo de niños.

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Recidiva de la expansión. Se valoró en los pacientes adultos tratados con RME, que por lo menos estaban más de un año sin retención, pero que en la mayoría de los casos hacía más de 10 años sin retención. La amplitud maxilar transversal disminuyó alrededor de 0,5 mm. Este 8 o 9% de disminución transversal no dio lugar a una recidiva de la mordida cruzada. Dolor e inflamación. Los cuerpos de acrílico del disyuntor, siguiendo las instrucciones del Dr. Haas, estaban redondeados, se liberaron los márgenes gingivales de los dientes y no se extendieron hasta la región de los segundos molares. Nueve de los 47 adultos con RME experimentaron dolor o inflamación de la mucosa. En todos los casos se completó la fase de expansión volviendo unas vueltas atrás, dejando un período de reposo de una semana y volviendo a hacer la expansión a un ritmo más lento, a días alternos. Recesión gingival. La expansión en el grupo de adultos en estudio se realizó con el alveolo y no a través del alveolo. Esto se manifestó en que no se observaron diferencias significativas en pérdida de inserción vestibular cuando se comparaban los adultos en estudio con los adultos control de sexo masculino. Por el contrario, en las mujeres sí se detectaron diferencias significativas al nivel de primeros premolares y primeros molares. La cantidad de pérdida de inserción no era clínicamente significativa y promediaba unos 0,6 mm en las mujeres y 0,3 mm en los hombres con RME para 0,1 mm de recesión en los adultos control. Expansión del alveolo. La expansión conseguida se consiguió por el desplazamiento del proceso alveolar que empezaba en el tercio apical hasta la zona media de la bóveda palatina. El hueso alveolar se doblaba por la presión del acrílico del disyuntor. Desde un punto de vista esquelético vertical, la disyunción no cambió ni el plano mandibular ni la altura facial inferior.

En el año 1997 el Dr. Handelman publicó un artículo sobre el efecto de la RME sin ayuda quirúrgica en 5 pacientes (Angle Orthod 1997). Como es muy frecuente en el Angle, al artículo le siguió una crítica contundente realizada por otro profesional (Vanarsdall, Angle Orthod 1997). En resumen, el Dr. Vanarsdall ponía en duda la eficacia de la disyunción cuando existía una compresión esquelética transversal y criticaba que el intento de expansión pudiese conllevar más efectos indeseables que beneficios. Aunque el Dr. Handelman realizó una interesante contrarréplica, da la impresión de que quería volver a replicar, de nuevo, con una muestra de adultos más numerosa tratados con RME sin ayuda quirúrgica y con un grupo control. La polémica parte del hecho de que el uso de disyuntores para expandir el maxilar (RME) en pacientes adultos se ha visto a menudo como algo no factible debido, en parte, a los estudios anatómicos que muestran la fusión de las suturas mediopalatina y circunmaxilares al terminar la adolescencia. Con el fin de evitar la resistencia de las suturas en los adultos que requieren expansión maxilar se utiliza la disyunción maxilar rápida con ayuda quirúrgica

(SARPE o SARME). Desde la perspectiva del ortodoncista, la cirugía tiene unos riesgos y unos costos que llevan a replantearse la posibilidad de emplear la RME como alternativa a la SARPE. Como se observa en el resumen, los resultados del estudio indican que con la expansión palatina rápida del maxilar en adultos es posible corregir déficits transversales maxilares sin apenas efectos indeseables. Se ha de destacar que el empleo del disyuntor de Haas, con sus alas de resina apoyadas sobre la mucosa palatina, permite la expansión, el «doblado», del hueso alveolar, aunque, y esto es muy importante, sin conseguir una disyunción de la sutura palatina. El mecanismo para conseguir la expansión es diferente del que se observa en niños en los que sí existe disyunción palatina. El protocolo de activación empleado para evitar efectos indeseables también es diferente al que se emplea en niños y adolescentes. En el protocolo actual de uso en adultos las activaciones se realizan a días alternos o cada tres días si la edad del paciente es de más de 50 años o tiene signos de retracción gingival. A pesar de todo, los pacientes con una gran retracción gingival previa al tratamiento y compresión maxilar tienen una mejor indicación de tratamiento con la RME y ayuda quirúrgica. En estos casos la expansión consigue un auténtico movimiento esquelético y no tan solo un «doblado» del hueso alveolar. La cuestión está en realizar un buen diagnóstico, en qué necesita el paciente y en evaluar los riesgos y los beneficios. El estudio de Handelman et al. es un trabajo serio, que recoge una muestra importante, con los pacientes seleccionados de forma seriada y con la participación de un grupo de adultos control y otro experimental de niños. El estudio tiene un indudable interés clínico porque confirma una opción terapéutica que ofrecía muchas dudas como alternativa a la expansión con ayuda quirúrgica y además aporta pautas clínicas, fundamentalmente en el protocolo, que ayudan a su puesta en práctica.

Examen histológico e histomorfométrico de las reacciones pulpares en la expansión palatina rápida A histologic and histomorphometric evaluation of pulpal reactions following rapid palatal expansion Kayhan F, Küçükkeles N, Demirel D Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 465-73

El objetivo de este estudio era el de evaluar los cambios histológicos e histomorfométricos que ocurren en los tejidos pulpares de premolares de anclaje durante la expansión palatina rápida (RPE).

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Material y métodos. La investigación se llevó a cabo sobre 34 premolares sanos que se debían extraer por razones ortodóncicas en pacientes de entre 15 y 17 años. Se utilizaron dos grupos experimentales de dientes y uno control: 1) grupo de «1 mes», formado por 10 premolares que se extrajeron al mes de iniciada la disyunción; 2) grupo de «3 meses», formado por 13 premolares que se mantuvieron en boca en el disyuntor hasta que se extrajeron a los tres meses; y 3) grupo control, formado por 11 premolares que se extrajeron sin haber experimentado ningún tipo de fuerza. Para el examen histológico se utilizó la parte media del diente una vez descartada la corona y la zona de la raíz. Se determinó el estado de los vasos pulpares, su número y diámetro. Se investigó el tejido pulpar para valorar la presencia de hemorragia, congestión vascular e infiltrado inflamatorio. Se observó, por último, la capa de odontoblastos y la amplitud de la capa de predentina. Resultados y discusión. En ninguno de los dos grupos experimentales ni en los dientes control se visualizaron células inflamatorias, zonas hemorrágicas o calcificaciones distróficas. Alrededor de los vasos se vieron ligeros aumentos de tejidos fibrosos en el grupo de «1 mes» y un aumento mayor de elementos colágenos en el grupo de «3 meses». A diferencia de los otros dos grupos, el de «3 meses» mostraba una disminución en el número de vasos presentes, aunque la diferencia no era significativa y un aumento en el área y el diámetro de los vasos que sí era significativa. Este aumento en el grupo de «3 meses» estaba relacionado con la duración de la aplicación de la fuerza. En el grupo de «3 meses» se detectó un aumento en la anchura de la predentina que no resultó significativo. Estos cambios vasculares y de los elementos fibrosos pueden indicar un aumento en la aceleración del proceso de envejecimiento de los dientes sometidos más tiempo a la fuerza, o a la duración más prolongada de la fuerza, o ser el resultado del inicio del movimiento dentario una vez disminuidas las fuerzas ortopédicas. Los datos de este estudio pueden asumirse como una respuesta al proceso inflamatorio que tiene lugar en el periodonto, o puede ser una zona isquémica que aparece debido a las cargas excesivas que producen una agresión vascular. Los cambios vasculares y de fibrosis aparecen bastante después de que las fuerzas intensas se hayan disipado, lo que revela la importancia de la duración de la fuerza así como de la cantidad de fuerza.

Dado que la expansión palatina rápida (RPE) es un procedimiento ortopédico que se utiliza con frecuencia, es importante para los ortodoncistas comprender cada uno de los aspectos de sus efectos. La expansión palatina causa, como otros procedimientos, dolor periodontal y pulpar. La explicación del dolor pulpar se debe a los cambios en el área y diámetro de los vasos intrapulpares, como se ve en este estudio. Y una importante implicación clínica: el efecto vascular estaba relacionado con la duración de la aplicación de la fuerza. Esto nos ha de recordar la necesidad de ser precavidos con el uso de fuerzas intensas y/o prolongadas. En la discusión se observan diferencias en los resultados de este estudio en comparación con otros que

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investigaban los mismos efectos. Las diferencias encontradas pueden deberse al tipo de dientes empleados, al tipo de fuerza aplicada (en este caso una RPE) y a la dirección de la fuerza (extrusiva, intrusiva…).

CONCLUSIONES En esta Revista de Revistas se han revisado diversos artículos relacionados con la dimensión transversal de las estructuras faciales. En primer lugar, aparece la revisión de Will y Muhl, que pone al corriente del «estado de la cuestión» de la disyunción palatina. Los diferentes modelos de disyuntores, no las placas removibles o los quad-helix, consiguen una disyunción esquelética. Otros artículos traen consideraciones diferentes, más atrevidas, que ponen mucho más énfasis que antes en la dimensión transversal. Gandini y Buschang destacan que, estudiado con implantes, existe crecimiento de la dimensión transversal de los maxilares cuando al nivel dental hace ya tiempo que se ha estabilizado. Esto permite acabar los casos con un ligero ensanchamiento de la posición molar de forma estable. Otras enseñanzas provienen de la importancia que tiene la valoración cuidadosa de la dimensión transversal de nuestros pacientes. Para McNamara el tratamiento con una disyunción maxilar corrige compresiones maxilares y evita desviaciones funcionales, ayuda indirectamente a aumentar la longitud de arcada, colabora en la mejora de la estética de la sonrisa e influye en la corrección de las maloclusiones sagitales. Pero es fundamental ir a buscar las alteraciones transversales que en muchas ocasiones están «camufladas»ß por problemas más aparentes como el apiñamiento o una Clase II o III. Con respecto al artículo de Handelman et al., es muy interesante comprobar que se puede conseguir una corrección transversal estable y sin apenas efectos indeseados en adultos jóvenes y medios. Es necesario seguir un protocolo correcto y tener presente que no se consigue un efecto esquelético sino alveolar. Por último, la investigación de Kayhan et al. nos pone en alerta sobre los efectos histológicos que provocamos al realizar una disyunción. Siempre hay que recordar que nuestros tratamientos pueden provocar alteraciones si las fuerzas que se aplican son excesivas y/o demasiado prolongadas.

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