Nuevos métodos Dietoterapéuticos para prevenir la progresión de la Enfermedad Crónica. Terapia para ERC estadíos 3 a 5 con Dieta Hipoproteica suplementada con Ketoanálogos y Aminoácidos Esenciales.

María Elvira Razeto W. Nutricionista Renal 2013

Introducción

•  La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública con relevancia epidémica. •  La prevalencia de la ERC-V indica que la población de pacientes a nivel mundial excede los dos millones. •  Este aumento se explica por el envejecimiento de la población , y por la incidencia de nefropatía hipertensiva y diabética. •  Es un problema económico importante en el mundo por su alto costo en Terapia de Soporte Renal (TSR), diálisis y trasplante.

Epidemiología de ERC en Chile 2012:

•  18 mil pacientes en diálisis y 6 mil trasplantados. •  En 10 años la prevalencia crecerá en un 50%. •  20% del presupuesto salud del Plan Auge 2012, aprox. $118 mil mills. •  HD: n = 17.000, con un costo mensual de $608.500 •  PD: n = 899 por $740.000 y por Instalación de catéter $346.290

Informe PD 2012 Soc. Chilena de Nefrología Dra. Marcela Valenzuela Dra. A. Mireya Ortiz. XXXII Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto de 2012) Dr. Hugo Poblete. Sociedad de Nefrología de Chile, 02/2013.

Prevalencia de ERC en Hemodiálisis en Chile

18000

Tasa de 1000 PMP

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1990

2005

2008

2009

2010

2011

2012

Años Año

Prevalencia

1990

1.145

2005

10.400

2008

13.636

2009

14.565

2010

15.449

2011

16.231

2012

17.018

Prevalencia Tasa de 1.000 PMP (Personas por Millón de Pobla. población de 17 mill. de habitantes.)

Estado del Paciente en Prediálisis

•  Acidosis metabólica •  Uremia •  Anemia •  HTA, Edema •  Alteraciones metabólicas: Proteínas, H. de C. y Lípidos •  Dislipidemia Mixta •  Alteraciones Hidroelectrolíticas: K, P, Na •  Anorexia. Náuseas y vómitos ! Hipercatabolismo, balance nitrogenado negativo ! Reducción progresiva del Peso (masa Grasa y masa magra) ! Desnutrición Calórico Proteica.

Trastornos de la nutrición del paciente con ERC Metabolismo proteínas

Metabolismo CHO

Metabolismo Lípidos

Acumulación productos nitrogenados

Insulino Resistencia en músculo esquelético.

Aumento LDL, VLDL y TG

Reducción de la Depuración extra renal de urea

Reducción de la depuración de Insulina.

Disminución HDL

Disminución de a.a. esenciales v/s a.a. no esenciales sobre lo normal Disminución síntesis proteínas del músculo por déficit de acción Insulina Hipercatabolismo proteico secundario a Acidosis Metabólica

Guía nutricional para le prevención renal SCHN, 2011

Dieta en Prediálisis: Baja en proteínas

•  Las dietas bajas en proteína (DBP) inicialmente utilizadas para aliviar la sintomatología urémica.

•  Las DBP pueden corregir las alteraciones metabólicas relacionadas con el balance nitrogenado, retardando la tasa de progresión del daño renal y contribuyendo a la mantención el estado nutricional, por un tiempo limitado.

¿Qué son los Ketoanálogos (KA)?

Los KA son un suplemento de aminoácidos esenciales para DBP y DMBP sin aporte de Nitrógeno. Estos ceto o hidroxi-ácidos son transaminados enzimáticamente a los correspondientes L-aminoácidos.

Ketoanálogos

Composición de un KA + a.a. esenciales standar Ejemplo: Contenido de 1 comprimido: Aminoácidos esenciales: 105 mg 53 mg 23 mg 38 mg 30 mg 67 mg 101 mg 68 mg 86 mg 59 mg 50 mg

Acetato de Lisina treonina Triptofano Histidina Tirosina α-Ketoanálogo de Isoleucina, sales de Calcio α-Ketoanálogo de Leucina, sales de Calcio α-Ketoanálogo de Fenilalanina, sales de Calcio α-Ketoanálogo de Valina, sales de Calcio α-hidroxianálogo de Meteonina, sales de Calcio Calcio

1 comprimido = 2,25 g de proteínas de Alto Valor Biológico(AVB) Dosis indicada: Ej. Dosis recomendada 1 comp /5 kg Peso Ideal (70kg) = 14 comprimidos día = 31,5 g de Proteínas. Calcio: 50 mg X 14 = 700 mg

V. Teplan

L.Garneata

D. Fouque

Esquema Terapéutico propuesto por el Consenso DMBP y KA + a. a. en pacientes con ERC no diabéticos

Estadio

VFG (mL/minuto/1.73 m2)

Ingesta de Proteínas dia

Keto / Aminoácidos

1

≥ 90

Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g.proteína / kg / día)

No se requiere

2

60-89

Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g. Prot. / kg / día)

No se requiere

3

30-59 A. 45-59

Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g.proteína/ kg / día)

No se requiere

(aumento creatinina sérica)

B. 30-44 (aumento creatinina sérica)

4

Restricción proteica 0.6 / 0.7 g proteína/kg/día

15-29

Restricción proteica (aumento creatinina Sérica) 1. 0.6 g proteína/kg/ día 2.

5

< 10-15 (No en diálisis)

0.3 - 0.4 g proteína/kg/día

Restricción proteica 1. 0.6 g proteína / kg / día 2. 0.3 - 0.4 g proteína/kg/ día

Opcional: 1 comprimido/ 5 kg/día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta) 1. Opcional: 1 tableta/5 kg/día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta) 2. 1 comprimido/5kg/día 1. Opcional: 1 tableta/5 kg / día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta) 2. 1 comprimido/5Kg/día.

Consenso Final : Terapia con Keto ácido en ERC prediálisis : (2012) Aparicio et al. Journal of renal nutrition,vol22,nº2S (March),2012;ppS22-S24.

Objetivos Propuestos por el consenso para uso de DBP con KA + a.a. esenciales:

•  Compensar el déficit de a.a. esenciales producido por las DBP y DMBP. •  Una DBP, hipercalórica con KA + a.a. esenciales produciría efectos metabólicos favorables que inducirían a una mejoría en los síntomas y signos urémicos, un retardo en el deterioro de la función glomerular, permitiendo postergar el ingreso a TSR.

Efectos beneficiosos propuestos por el Consenso para DBP con KA + a.a. esenciales

•  Disminuye toxinas y síntomas urémicos •  Corrige Acidosis Metabólica ! Induce Anabolismo Proteico •  Reduce Proteinuria ! Evita Desnutrición proteica •  Mejora sensibilidad a Insulina y metabolismo H de C. •  Mejora producto Calcio Fósforo •  Previene Hiperparatiroidismo secundario •  Mejora perfil lipídico •  Reduce hiperfiltración glomerular ! Retarda progresión de ERC ! Posterga ingreso a TSR •  Mejora calidad de vida Consenso Final : Terapia con Keto ácido en ERC prediálisis : (2012) Aparicio et al. Journal of renal nutrition,vol22,nº2S(March),2012;ppS22-S24.

Efectos metabólicos Dietas bajas en proteínas con KA + a.a.esenciales

Regulación del Metabolismo Proteico

1. Ketoleucina juega un rol central en la promoción de la síntesis proteica (efecto insulinotrópico). 2. KA de cadena ramificada reparan grupos aminos y formar a.a. de cadena ramificada, favorecen la síntesis proteica del músculo esquelético (valina, isoluecina y leucina).

-  Cano et al. (2006): Application of branched-chain amino acids in human pathological states: renal failure. J Nutr, 2006, 136, S299-S307 -  Kimball and Jefferson (2004): Regulation of global and specific mRNA translation by oral administration of branched-chain amino acids. Biochem Biophys Res Commun, 313, 423-427 -  Riedel et al. (2000): Amino acid and alpha keto acid metabolism depends on oxygen availability in chronic hemodialysis patietns. Clin Nephrol, 53, S56-S60 -  Louard et al. (1995) Overnight branched-chain amino acid infusion causes sustained suppression of muscle proteolysis. Metabolism, 44, 424-429 -  Mitch and Clark (1984): Specificity of the effect of leucine and its metabolites on protein degradation in skeletal muscle. Biochem J, 222, 579-586

Mejoría de la Acidosis Metabólica

Reducción significativa de la carga ácida diaria debido a la marcada restricción proteica dietaria y aumento de los niveles de bicarbonato sérico.

-Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188 -Aparacio et al. (2000): Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol, 12, 708-716 -Combe et al. (1993): Compliance and effects of nutritional treatment on progression and metabolic disorders of chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 8, 412-418

Mejorar y/o Mantener el Estado Nutricional

1.  La suplementación con KA + a.a. esenciales cumple con la recomendación proteica diaria (pese a la marcada restricción proteica). 2.  En las DBP, los KA + a.a. esenciales mejoran las alteraciones asociadas a ERC: evitan desnutrición, disminuyen síntomas urémicos, reducen proteinuria y retardan progresión de ERC.

-Bellizzi et al. (2007): Very low protein diet supplemented with ketoanalogues improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney Int, 2007, 71, 245-251 -Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188 -Prakash et al. (2004): Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Evaluate Efficacy of Ketodiet in Predialytic Chronic Renal Failure. J Renal Nutr, 14, 89-96 -Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828

Efecto del uso de una DBP con KA + a.a. en el estado Nutricional

25

50

40,7 40,5

46,2 43,9

21,3 21,4 21,4

44,5

45,1

30,9 31,1 20,1

24,6 24,7

20

40

15

30

Masa Corp. Magra (kg)

Masa Grasa (kg) IMC (kg/m2)

AMB (cm)

0

Albumina (g/dL)

T0

T3

T6

T12

T0

T3

T6

T12

12 mo

Chauveau Ph et al. Am J Kidney Dis, 34:500-507, 1999

Retardar progresión de ERC y Reducción de Proteinuria 1. Protección de función renal residual, a.a. de cadena ramificada y

KA no inducen la hiperfiltración renal. 2. Reduce los cambios hemodinámicos en el glomérulo. 3. Cambios en selectividad de membrana/funciones tubulares. 4. KA reducen la formación de radicales libres. -Mircescu

et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188

-Brunori et al (2007): Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized mulitcenter controlled study. Am J Kidney Dis, 49,569-580 -Fouque et al (2006) : Low protein diets for chronic kidney disease in non-diabetic adults (review), Cochrane Library, Issue 2 -Chauveau et al. (2007): Restricted protein diet is associated with decrease in proteinuria: consequences on the progression of renal failure. J Renal Nutrition, 17, 250-257 -Teplan, et al. (2003): Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter study. Am. J Kidney Dis, 41, S26-S30 -Aparacio et al. (2000): Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol, 12, 708-716

Reducción del Producto Ca / P y Mejoría Hormonas Sistémicas Ca / P 1.  Reducción de fosfatos (7 – 9 mg P/kg /día) debido a una marcada restricción proteica dietaria. 2.  Suplementación adicional con sales de calcio que aportan los KA PTH 1.  Corrección del nivel de fosfato plasmático. 2. Suplementación adicional gracias a sales de calcio de los KA. Insulina 1.  Mejora en insulinoresistencia. -Bellizzi et al. (2007): Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney Int, 2007, 71, 245-251 -Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188 -Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64,1822-1828 -Barsotti et al. (1998): Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake and calcium supplementation and calcium carbonate supplementation. Nephron, 79, 137-141 -Lafage et al. (1992): Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int, 42, 1217-1225-Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828 -Barsotti et al. (1998): Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake ancalcium supplementation and calcium carbonate supplementation. Nephron, 79, 137-141 -Lafage et al. (1992): Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int, 42, 1217-1225 -Gin et al. (1994): Effects of a low-protein, low-phosphorus diet on metabolic insulin clearance in patients with chronic renal failure. Am J Clin Nutr, 59, 663-666 -Rigalleau et al. (1997): Low protein diet in uremia: effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int, 51, 1222-12

Mejora en el Metabolismo de H de C y Lípidos

1. 

Reducción metabolitos tóxicos de uremia por restricción proteica.

2. 

DBP KA + a.a. mejoran la sensibilidad a la insulina.

3. 

Cambios substanciales en los hábitos dietarios (restricción proteica).

4. 

Reducción de colesterol dietario y de ingesta de ac. grasos saturados. -Rigalleau et al (1997) Low protein diet in uremia : effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int, 51, 1222-1227 -Rigalleau and Gin (2005): Carbohydrate metabolism in uremia. Curr OpinClin Nutr Metab Care, 8, 463-469. -Gin et al. (1994): Effects of a low-protein, low-phosphorus diet on metabolic insulin clearance in patients with chronic renal failure. -Teplan et al. (2006): Obesity and progression of chronic renal insufficiency: a Czech long term prospective double-blind randomized multi-centre study Vnitr Lek, 52, 571-576 -Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828 -Bergesio et al. (2005): Cardiovascular risk factors in severe chronic renal failure: the role of dietary treatment. Clin Nephrol, 64, 103-112 -Teplan et al. (2003): Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter study. Am J Kidney Dis, 41, S26-S30 Am J Clin Nutr, 59, 663-666

4 Estudios de DBP y DMBP suplementadas con KA + a.a. esenciales:

Estudio N° 1

Nombre del Estudio y Autor

Efecto de una DMBP suplementada con KA + aa en ERC Mircescu G, Garneata L, Stacu SH, Capusa C. J Ren Nutr. 2007;17:179-188.

Método

Estudio prospectivo, paralelo, aleatorio y controlado, por 48 semanas.

N Estudiado

53 pctes. No DM con ERC con VFG 60 Estadio 2

59 – 30 Estadio 3

< 30 Estadio 4

0.8 – 1.0 g/kg/d

0.75 – 0.8 g/kg/d > 50 % AVB

0.6 – 0.75 g/kg/d > 60% AVB

30 - 35 Cal./kg/día Repleción > 35 Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día Repleción > 35 Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día Repleción > 35 Reducción 25 a 30

25 – 35 % VCT

25 – 35 % VCT

30 – 45 % VCT

50 – 60% VCT

50 – 60% VCT

50 – 60% VCT

European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association 2007

Recomendaciones Nutricionales en ERC, estadios 2 a 4 > 60 ESTADIO 2

59 – 30 ESTADIO 3

< 30 ESTADIO 4

Fibra

> 25 g/d

20 - 25 g/d

15 - 20 g/d

Sal (NaCl) según P.A.

< 6 g/d

2 – 4 g/d

1 – 3 g/d

Calcio

Sin restricción 1 – 2 g/d

1 – 1.5 g/d

1 – 1.5 g/d

Fósforo Desmineralizar

10-12 mg/kg /d

8 a 10 mg/kg/d

8 a 10 mg/kg /d

Potasio Desmineralizar

Sin restricción 3 – 4 g/d

< 2 g/d c/nivel alto

< 2 g/d c/nivel alto

DRI

Comp. B-C Ac. Fólico. Individualizar vit. D, Zn y Fe

Comp. B-C Ac. Fólico. Individualizar vit. D, Zn y Fe

Sin restricción

Sin restricción

s/edema y/o HTA

TFG (ml/min)

Vitaminas

Líquido

European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association 2007

Recomendaciones de suplementación con KA + a.a. esenciales en DBP

Indicaciones del Consenso 2012: • 

KA + a.a.: 1 comp./5 kg peso ideal/ día

• 

Opcional: Dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta.

• 

Aportes proteicos de 0.3 - 0.4 g/kg/día.

•  Adecuada selección de pacientes motivados. •  Vigilancia nutricional con encuestas alimentarias.

Ejemplo de Dieta Hipoprotéica e Hiposódica. Cals: 1950, Prot: (0.57 g x 70 kg) 40 g, H.de C: 283 g, Lips: 76 g y Sodio: 1 gr Alimento

cantidad

g proteínas

DESAYUNO : Café descafeinado, té y endulzante

A gusto

0.0

Pan sin sal

1 ud. 50 grs.

4.5

Mantequilla sin sal o aceite

2 cdtas de té

0.0

Mermelada común baja en potasio

3 cdtas. de té

0.0

Verduras bajas en potasio

1 porción

2.0

Aceite

2 cdtas. de té

0.0

Limón o vinagre

1 cdta. de té

0.0

Carne baja en grasas (1 cajita de fósforos)

50 grs

11

Arroz o fideos o choclo o papas desmin.

3/4 taza

3.0

Aceite

3 cdtas. de té

0.0

Fruta baja en potasio

1 ud.

ONCE:

A gusto

0.0

Pan sin sal

1 ud. 50 grs.

4.5

Mantequilla sin sal o aceite

2 cdtas de té

0.0

Mermelada común baja en potasio

2 cdtas. de té

0.0

Verduras bajas en potasio

1 porción

2.0

Aceite

2 cdtas. de té

0.0

Limón o vinagre

1 cdta. de té

0.0

Fideos o tallarines o arroz o choclo desmineralizados

3/4 taza

4.5

Huevo

1 ud.

7.2

Aceite

2 cdta.

0.0

Fruta baja en potasio

1 ud.

ALMUERZO:

Café descafeinado, té y endulzante

1

CENA:

TOTAL

Solo un

45% de Prot. AVB:

1

40

Ejemplo de Minutas DBP (40 g de prots.) por 3 días Comida Desayuno

Día 2

Once

con endulzante

2 reb.pan de molde

1 ud pan s/sal

6 galls. Agua s/ sal.

mermelada frambuesa

mermelada Arándano

mermelada de mora

!

1 pepino mediano

!

1 manzana mediana

Ensalada de

Ensalada de

Ensalada de

Repollo y betarraga cocidos c/ aceite 2 cdtas.

Cebolla amortig. c/ Apio cocido c/ aceite 2 cdtas.

Lechuga y rabanitos c/ aceite 2cdtas.

Tortilla de fideos

1/2 zap. Italiano

guiso de acelgas

Cabello (3/4 taza)

relleno c/2 claras

con 2 claras

c/2 claras

3/4 taza de choclo

1 papa dorada desmineralizada

1 pera mediana

2 reb. Piña nat.

1 pepino dulce mediano

1 taza de Té simple

1 taza de Té simple

1 taza de Té simple

1 ud pan s/sal

6 galls. agua s/ sal.

1 ud pan s/sal

Mermel. c/azúcar (3) cdtas. Comida

Día 3

c/Té o café descafeinado

1 pera mediana Almuerzo

Día 2

!

!

Ens. pepino-lechuga

Ens. brócoli cocido

Ens. Betarraga coc.

Aceite: 3 cdtas.

Aceite: 3 cdtas.

Aceite: 3 cdtas.

¾ taza de arroz

1 papa desmineraliz.

¾ taza de tallarines

C/ 50g de pescado

C/50g de posta mol.

c/50g de carne picada

Con aceite (2) cdtas.

Con aceite (2) cdtas.

Con aceite (2) cdtas.

1 pera mediana

1 pepino mediano

1 manzana verde

Menú con imágenes Ejemplo de Minuta DBP (40 g de prots.) suplementada KA + a.a.

Comprimidos, recubiertos masticables, no divisibles. Desayuno !

+

colación

+

Almuerzo !

Once !

Cena !

+

+

+

+

CONCLUSIONES

La intervención con DBP y DMBP suplementadas con KA + a.a. esenciales en ERC En Prevención se puede lograr 1.

Disminuir los factores de riesgo cardiovascular y renal.

2.

Postergar inicio de la TSR.

3. 

Disminuir gasto del presupuesto en salud, impacto económico positivo.

4.

Preservar o mejorar el estado nutricional del paciente.

5.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Muchas Gracias http://www.nefro.cl/biblioteca/category/45-nutrición.html -Guía Nutricional para la Prevención Renal