CDE Número 01 | Febrero 2013

Colegio de Dentistas de Extremadura

13 10 Continuamos formándonos

Acciones del Colegio

Una oportunidad para volar

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Editorial Esta publicación es un nuevo medio de comunicación interno del Colegio de Dentistas de Extremadura. Nace con el objetivo de informar a sus colegiados sobre la actualidad de esta institución, además de servir de plataforma de presentación de casos clínicos y estudios científicos que puedan aportarnos algo nuevo o diferente. Queremos que esta revista sea de todos y para todos, por lo que pedimos la máxima colaboración y participación en este proyecto que comenzamos y en el que hemos depositado mucha ilusión y esfuerzo. Sabemos que el día a día deja poco tiempo para el ocio, pero esperamos que reservéis algunos minutos para participar, enviándonos todo lo que resulte interesante al resto de colegiados; noticias, resúmenes, valoraciones de cursos, casos clínicos, entrevistas con expertos etc. Muchas veces se ha dicho que el trabajo del dentista es solitario porque la mayoría trabajamos en régimen de “dentista/auxiliar/recepcionista” o incluso sólo “dentista/auxiliar”, con pocas posibilidades de compartir conversación, ideas o experiencias con un equipo de trabajo. De ahí que hayamos creado una sección de “Ocio y tiempo libre”, para que nos contéis las aficiones, hobbies y todo aquello que os gusta hacer una vez que termináis de atender a los pacientes. Esperamos que la revista llegue puntualmente a las clínicas a cada cuatro meses y que la experiencia nos permita una progresiva superación. Joaquín de Dios Varilla, presidente.

El Colegio, su sede, actividades y servicios que presta El Colegio de Dentistas de Extremadura es una entidad regional que agrupa a todos los colegiados que tienen como actividad principal la odontología y la estomatología. El Colegio cuenta con una sede física en la ciudad de Cáceres. Allí trabaja el personal de administración que además de desarrollar las tareas propias del puesto, colabora y ayuda al colegiado ante cualquier necesidad o duda que pueda surgirle. La sede cuenta con un amplio salón donde se celebran reuniones, cursos y otras acciones como presentaciones de productos o ruedas de prensa. En estos momentos, el Colegio cuenta con 435 colegiados, una cantidad en consonancia con el resto de España. Este número de profesionales casi duplica la proporción de dentistas recomendada por la Organización Mundial de la Salud.

Actividades

El Colegio de Dentistas de Extremadura organiza cursos de formación para sus colegiados, dado el continuo cambio tecnológico que la profesión requiere para su pleno desarrollo. El Colegio vigila el intrusismo profesional, pues todavía hay personas, sin la formación adecuada, que ponen en riesgo la salud de los extremeños, que muchas veces ignoran esta carencia con consecuencias a veces devastadoras. Desde esta institución se organizan campañas divulgativas de salud bucodental con la intención de informar a la población sobre posibles enfermedades y hábitos a desarrollar para evitarlos. El Colegio recibe las quejas de los usuarios o pacientes tratados por colegiados de la entidad y se encarga de gestionar su procedimiento.

C/ Santa Joaquina de Vedruna, nº 17 Entp. Izda. • 10001 Cáceres • Tlfo./Fax. 927.241060 3

Santa Apolonia 2013

El Colegio de Dentistas de Extremadura nombró Colegiado de Honor a Luis del Olmo

El pasado 9 de febrero, el Colegio de Dentistas de Extremadura celebró en la ciudad de Badajoz, los actos en honor a Sta. Apolonia. Para el colectivo fue una jornada muy completa que disfrutaron con los de compañeros de profesión.

El pasado 9 de febrero, el Colegio de Dentistas de Extremadura celebró en la ciudad de Badajoz, los actos en honor a Sta. Apolonia. Para el colectivo fue una jornada muy completa que disfrutaron con los de compañeros de profesión.

El alcalde de Badajoz dando la bienvenida a los asistentes.

El Dr. Monje en su ponencia.

A los actos acudieron más de un centenar de invitados entre colegiados y acompañantes, autoridades y representantes de los diferentes colegios profesionales sanitarios de la región extremeña. El alcalde de Badajoz, Miguel Ángel Celdrán, fue el encargado de dar la bienvenida a los asistentes. Seguidamente, el Dr. Florencio Monje, Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Infanta Cristina, ofreció una ponencia sobre su último libro; “La influencia de la pintura de Goya en las deformaciones dentofaciales”. Monje destacó la genialidad de Goya para recrear los rostros de las personas que pintaba, centrarse en un determinado detalle o mostrar un determinado momento de ánimo. La conferencia resultó muy interesante para todos los asistentes puesto relacionaba aspectos históricos y pictóricos con las diferentes patologías maxilofaciales. Tras la charla, las autoridades presentes y el presidente de la citada entidad colegial, procedieron a la entrega de diplomas de honor e imposición de insignias de plata a los colegiados que conmemoraban 25 años de ejercicio en el sector. En representación de todos ello intervino Fernando García Delgado quien destacó la formación continua como “el camino para llegar al éxito”. Así mismo, García animó a los jóvenes dentistas a que no desistieran en su empeño de seguir en la profesión a pesar de la plétora profesional que existe actualmente. El momento central del acto fue el nombramiento como Colegiado de Honor a Luis del Olmo Marote. El presidente del colegio, Joaquín de Dios Varillas, hizo entrega al periodista de este merecido galardón con el que la entidad colegial quería reconocer su excelente trayectoria profesional así 4

como su buena relación con la Odontoloestomatología. Del Olmo agradeció el reconocimiento, contó un sinfín de divertidas anécdotas con los dentistas a lo largo de su vida y habló con sinceridad sobre el final de Abc Punto Radio. A pesar de sus 76, el gran maestro de la radio dijo que aún cuenta con fuerzas suficientes para continuar dando los “Buenos días, España”. Para Del Olmo “la radio es como una medicina para los enfermos y una terapia contra el envejecimiento mental”. El presidente del colegio resaltó en su intervención el gran papel de los medios de comunicación a la hora de transmitir y hacer llegar a la población en general la información sanitaria. Se mostró satisfecho por la reciente ratificación del Tribunal Supremo que especifica que los protésicos dentales no pueden tomar medidas en la boca de los pacientes y aseguró que el colegio seguirá apostando por las buenas prácticas profesionales, la interdisciplinariedad y la formación. En este sentido, el delegado del Gobierno en Extremadura recordó que España se encuentra “entre los países

Luis del Olmo durante su ponencia.

más avanzados del mundo en cuanto a calidad y preparación profesional de los dentistas”. Germán López Iglesias aprovechó para felicitar al periodista por su reconocimiento y al colegio por su implicación en la realidad de la región. Finalmente, el consejero de Salud y Política Social de Extremadura, Luis Alfonso Hernández Carrón, destacó que el Plan de Atención Dental Infantil de Extremadura (Padiex) contará para el cuatrienio 2013-2016 con una dotación de casi 8 millones de euros y dijo que este plan es “ejemplo” de cómo la “colaboración públicoprivada” permite ofrecer “una prestación pública, universal y gratuita”. En este sentido, y en referencia a la propuesta de ley presentada por el Grupo Socialista para modificar la Ley de Sanidad regional, el consejero comentó que “hay quienes en estos momentos están intentando limitar la colaboración públicoprivada mediante leyes restrictivas que sin duda van a poner en peligro a este tipo de proyectos”. Para Hernández Carrón la “colaboración entre el sector privado y el público” ha permitido la puesta en marcha del Padiex, un programa que nació en el año 2005 y que progresivamente ha ido ampliando la edad de los beneficiarios para llegar, en este ejercicio, a cubrir la atención bucodental de los niños de 6 a 15 años. El titular de la cartera sanitaria extremeña recordó que esta fórmula no la inventó el gobierno de José Antonio Monago, sino el Ejecutivo del expresidente Juan Carlos Rodríguez Ibarra pero que el actual Gobierno mantiene, e incluso aumenta en el caso del Padiex, pese al momento de especial dificultad económica actual. Por todo ello, Hernández Carrón dijo que iniciativas como la que presentaba un día antes del acto el PSOE, para blindar la sanidad frente a “una supuesta tentación de privatización de la sanidad, puede echar por tierra proyectos como éste, que pusieron en marcha los gobiernos socialistas de Extremadura”. A juicio del consejero de Salud y Política Social, “la sanidad pública, universal y gratuita no se preserva con leyes restrictivas”, sino “con un presupuesto sin déficit y sin deuda y eso es lo que está haciendo el Gobierno de Extremadura”. Hernández Carrón insistió que el objetivo fundamental es “garantizar una sanidad pública, universal y gratuita con presupuestos que no quiebren esta sanidad”. El consejero quiso recordar a los asistentes y medios de comunicación que

El presidente del Colegio en su intervención.

el Servicio Extremeño de Salud (SES) cuenta con 34 unidades de salud bucodental distribuidas por todas las áreas de salud para atender a la población tanto de las zonas urbanas como las rurales. Finalmente, Hernández Carrón comentó su intención de apoyar la línea seguida por la ministra de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, Ana Mato, en la defensa de la colegiación obligatoria de los profesionales sanitarios, porque entiende que es la “fórmula correcta para defender los intereses no solo de los profesionales, sino también y sobre todo de los pacientes”. Como colofón del día, los asistentes

disfrutaron de una comida de Hermandad y una divertida actuación de la murga Los Mirinda ya que ese fin de semana se celebraba en la ciudad los carnavales, fiesta declarada de Interés Turístico Nacional. Los murgueros lograron animar al conocido periodista y a sumarse a la fiesta interpretando un divertido tema. Hay que decir como curiosidad que este año, la murga Los Espantaperros, disfrazados de dientes en una espectacular dentadura, han ganado el concurso del carnaval de Badajoz. Un primer puesto que deja un “buen sabor de boca” a toda la ciudad por la originalidad de sus disfraces e interpretación.

El presidente del colegio, Joaquín de Dios Varillas, entrega la distinción a Luis del Olmo.

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Álbum de fotos Santa Apolonia 2013

Murga Los Espantaperros, en su actuación

Una de las premiadas con su regalo y con Los Mirinda.

luis del olmo y chirigota los mirinda badajoz carnaval 2013.

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Numerosos cole

Mesa de Colegiados

La Dra. Marisa Jurado presentando el acto de Sta Apolonia 2013.

egiados asistieron a la gala.

Numerosos colegiados asistieron a la gala.

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Homenajeados por 25 años de colegiación

Félix Izquierdo Rubio recoge el diploma de honor y la insignia de plata de manos del delegado del gobierno, D. Germán López Iglesias.

Anselmo Pascual Herrero recoge el diploma de honor y la insignia de plata de manos del alcalde de Badajoz, D. Miguel Ángel Celdrán.

El Delegado del Gobierno en Extremadura, Germán López Iglesias, en su intervención.

Fernando García Delgado recoge el diploma de honor y la insignia de plata de manos del consejero de sanidad y política social, D. Alfonso Hernández Carrón.

El Consejero Hernández Carrón en su intervención en el acto.

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Acciones

Con la intención de fomentar hábitos saludables, informar a la población sobre las enfermedades bucodentales y la forma de evitarlas, el Colegio de Dentistas de Extremadura desarrolló diferentes acciones.

Campaña de Salud de las Encías Algunos datos

El Dr Cabezas y el Dr. Corbacho presentando a los medios de comunicación la campaña.

Alrededor del 80% de los españoles con edades comprendidas entre los 35 y 44 años sufren enfermedades periodontales, de los cuales el 60% tendría gingivitis y el 28% periodontitis.Cerca del 90% los ciudadanos entre los 65 y 74 años sufren problemas periodontales. Más del 50% tendría gingivitis, mientras que casi el 40% padecería periodontitis.La diabetes o el tabaquismo triplican el riesgo de padecer periodontitis, enfermedad conocida comúnmente como “piorrea”.

Alrededor de cuarenta dentistas de la región participaron el año pasado en la campaña de la Salud de las Encías organizada por el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, respaldada por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) y que contó con la colaboración de Listerine. Durante una semana, los dentistas participantes llevaron a cabo revisiones gratuitas de las encías con el fin de ayudar a la población a detectar enfermedades periodontales como la gingivitis o la periodontitis comúnmente conocida como “piorrea. Entre otros objetivos, también se pretendía concienciar a los ciudadanos de la importancia que tiene el cuidado de las encías no sólo para tener una correcta salud bucal sino también una buena salud general.

Día Mundial sin Tabaco El día 31 de mayo se celebra cada año el Día Mundial Sin Tabaco. El año pasado, por primera vez, el Colegio de Dentistas de Extremadura se unía a los actos organizados por la Asociación Española contra el Cáncer de Cáceres. Para la ocasión, la entidad instaló una mesa informativa junto al kiosco de la música del Paseo de Cánovas. Durante toda la jornada, diferentes miembros de la asociación así como profesionales sanitarios (médicos, dentistas, neurólogos, otorrinos etc.) estuvieron presentes en la mesa atendiendo a las personas que por allí paseaban y solicitaban información. El objetivo de la acción no era otro que informar y concienciar a la población de los riesgos del consumo del tabaco y sus consecuencias.

Algunos datos Uno de cada cuatro jóvenes, de entre 16 y 24 años, fuma a diario. La edad de inicio del consumo de tabaco es entorno a los 13 años. El consumo de tabaco es la segunda causa mundial de muerte, tras la hipertensión. El tabaco provoca más de 650.000 muertes cada año en la Unión Europea, es decir, una de cada siete. De la anterior cifra, 19.000 muertes son por tabaquismo pasivo, es decir, personas que nunca habrían fumado. 10

Presentación de la Guía Salud Oral y Embarazo El Colegio de Dentistas de Extremadura, en colaboración con Lacer, presentó el pasado mes de octubre la primera Guía sobre Salud Oral y Embarazo en la que se incluyen una serie de recomendaciones y cuidados especiales para asegurar la adecuada salud de las mujeres durante los meses de embarazo y después del parto, así como la salud del recién nacido. El objetivo de esta guía es aclarar las posibles dudas sobre los cuidados y tratamientos odontológicos que pueden realizarse y recordar a los dentistas las principales pautas clínicas que deben tener en cuenta a la hora de tratar a estos pacientes.

Algunos datos

Los cambios hormonales y vasculares que se producen durante el embarazo pueden provocar caries, gingivitis, “tumor del embarazo”, erosión del esmalte o movilidad dentaria. Durante el embarazo se recomienda al menos ir una vez al dentista, preferiblemente en durante el 2º trimestre. La caries es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. La gingivitis del embarazo afecta a entre el 60 y 75% de las mujeres.

Primeros pasos con la nueva receta médico privada Hace un mes entraba en vigor el Real Decreto 1718/2010 sobre la nueva receta médica y sus órdenes de dispensación. Esta ley explica que las recetas médicas privadas, tanto en soporte papel como electrónico, deben incorporar medidas de seguridad que garanticen su autenticidad, identidad del prescriptor y su habilitación para el ejercicio profesional. Ante la llegada de esta norma, los Consejos Generales de las profesiones prescriptoras, de Médicos, Dentistas y Podólogos, pusieron en marcha una plataforma única de prescripción. Para llevar a cabo este proyecto, se estableció un código de verificación electrónica (CVE), asociado al número de receta, que permite comprobar a qué facultativo en concreto ha sido asignado un determinado talonario, a qué Colegio pertenece el prescriptor, cuál es su especialidad, qué medicamento y en qué farmacia se ha dispensado. La receta médica privada, al igual que la pública, tiene que ser un documento normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, dentistas o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias, prescriben a los pacientes medicamentos sujetos a prescripción médica para su posterior dispensación en las

oficinas de farmacia. Suponen un medio fundamental para la transmisión de información entre profesionales sanitarios y una garantía para los pacientes. Con esta nueva receta privada se pretende contribuir a mejorar el uso adecuado de los medicamentos, ayudar a simplificar la tarea de los profesionales prescriptores y farmacéuticos y a reforzar las garantías de los ciudadanos. La solicitud de talonarios o lotes de

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recetas se hacen a través del colegio, en la sede o a través de la página web. Es necesario que el colegiado cumplimente el formulario de datos (nombre, apellidos, DNI, nº de colegiado, teléfono, email y dirección del ejercicio profesional). Este nuevo modelo de receta ofrece un mayor control de la misma, dando un salto de calidad en la prescripción médica y poniendo en valor el insustituible papel de los Consejos y de los Colegios profesionales.

Continuamos formándonos Como ya sabéis, el Colegio de Dentistas de Extremadura no cesa en su apuesta por las buenas prácticas profesionales, la interdisciplinariedad y la formación continuada. Trabajamos en un sector en el que las técnicas que aplicamos, los materiales que usamos y la tecnología que vamos incorporando a nuestro día a día van cambiando y mejorando. Aunque no lo queramos, nos vemos obligados a estar continuamente formándonos para conocer y descubrir todo aquello que pueden aportarnos. Hasta la fecha, el Colegio tiene programado cuatro cursos muy diferentes, que esperamos sean del interés y agrado de todos los colegiados.

fotografías adecuadamente, y posteriormente comentarlas en común. Igualmente, tras una explicación previa los propios asistentes tendrán que tratar y gestionar sus fotografías adecuadamente, generando diferentes formatos y guardándolas de forma correcta; así como hacer ellos mismos su archivo digital para las fotografías. Este curso, de 8 horas de duración, será dictado por el Dr. Francisco Cardona Tortajada.

Los días 26 y 27 de abril se impartirá también en Cáceres el segundo curso programado: Odontología en paciente especiales: ¿cómo actuar en pacientes con alto riesgo medico? En este caso, el curso estará dictado por el Dr. Fco. Javier Silvestre Donat y el Dr. Andrés Plaza Casta. Los objetivos generales del curso, de unas 10 h. de duración, son: realizar una puesta al día de las situaciones de riesgo médico en la consulta dental, conocer las guías clínicas de manejo odontológico en los pacientes médicamente comprometidos, describir los procedimientos generales para el control y manejo del paciente discapacitado en la consulta dental y reconocer las pautas para prevenir las urgencias en el consultorio dental en el tratamiento de pacientes especiales y médicamente comprometidos. El último curso del primer semestre se impartirá en Badajoz los días 24 y 25 de mayo. En este caso, será un curso práctico de análisis manual funcional y feruloterapia oclusal a cargo del Dr. Mario Valenciano Suárez. Este curso servirá a los asistentes para aprender a analizar manualmente el estado anatomofuncional de ATM, confeccionar los tres principales tipos de férula oclusal así como para conocer cómo tomar la decisión terapéutica definitiva. Esta formación, al igual que la anterior, es también de 10 horas de duración y se impartirá en la tarde del viernes y la mañana del sábado.

Además de todos los cursos anteriores, el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón de Cáceres recientemente ha impartido en Cáceres el “I Curso de Técnicas Microscópicas y Piezoeléctricas en Odontología: Endodoncia, Implantología y Prótesis”. Durante los tres días que duró el curso, los alumnos pudieron aprender, de manos de expertos doctores de estos campos, a XXXXXXXXXXX

Segundo semestre

I Curso de Técnicas Microscópicas y Piezoeléctricas en Odontología: Endodoncia, Implantología y Prótesis

Microcirugía en Odontología y Cirugía Bucal

Pero además de esta formación, el CCMIJU impartirá, los días 5 y 6 de abril, un curso de Microcirugía en Odontología y Cirugía Bucal en el que se abordará el concepto de microcirugía, se hará una introducirá de la microscopía en Odontología y los alumnos podrán realizar prácticas de sutura en pletina, de disección, sutura en tejido orgánico, prácticas de injertos en tejido orgánico así como de anastomosis términoterminal en carótida de rata. La formación cuenta con el siguiente grupo de profesores: • Alberto Ballestín Rodríguez, Unidad de Microcirugía CCMMIJU • Dr. David Gallego, Odontólogo y Especialista en Cirugía Bucal • Dr. Manuel García Calderón, Estomatólogo. • Dra. Carmen Calles, Coordinadora Unidad de Microcirugía CCMIJU • Elena Abellán, Unidad de Microcirugía CCMIJU • Javier Cabezas, Odontólogo.

Ya en el segundo semestre se impartirán otros dos cursos; uno de endodoncia y otro de fotografía dental. El primero de ellos lleva por título Éxito/Fracaso de la terapéutica endodontica y será impartido por el Dr. Borja Zabalegui. En este caso la formación será los días 18 y 19 de octubre en la sede del Colegio, en Cáceres. El objetivo general del curso es la actualización de los principios biológicos y de las técnicas que influyen el los resultados clínicos de la terapéutica endodóntica en la práctica diaria. El segundo y último curso del año se impartirá los días 15 y 16 de noviembre en Badajoz. Será un taller de Fotografía dental eminentemente práctico en el cual tras unas explicaciones teóricas los asistentes tendrán que realizar las 12

Reunión del Consejo Interautonómico del Consejo General de Colegios de Dentistas Además, el día 5 de abril se celebrará por primera vez en Extremadura, en concreto en Cáceres, en el CCMIJU, una reunión del Consejo Interautonómico del Consejo General de Colegios de Dentistas de España. Acudirán a esta reunión los presidentes o representantes

de los diferentes colegios profesionales de dentistas de toda España. Aprovechando este importante evento, el presidente del Consejo, Alfonso Villa Vigil, presentará el día 4 de abril, el libro que recientemente ha publicado: “Defendámonos de esta crisis”. En el libro, Villa explica, con un lenguaje llano y claro, la meridiana necesidad de adoptar políticas expansionistas anticíclicas, estratégicamente elegidas (que no consisten en despilfarrar recursos) y aportar las soluciones que cree únicas para una rápida recuperación económica. La presentación del libro, a la que invitamos a todos los colegiados y público en general, se llevará a cabo en el Aula de Cultura de Caja Extremadura de la calle Clavellinas a las 20.30 horas.

Fundación Dental Española

7, 8 y 9 de marzo

El Dentibús VISITA BADAJOZ Gracias a un acuerdo de colaboración entre la Fundación Dental Española y El Corte Inglés. España es el cuarto país de la UE que menos va al dentista.

Elisa Scandella, Ana Serra, Joaquín de Dios Varillas y Miguel Luna.

El Dentibús –el autobús de la Fundación Dental Española adaptado como clínica dental para la prevención y el diagnóstico odontológico– visitó los días, 7, 8 y 9 de marzo, El Corte Inglés de Badajoz para cuidar la salud bucodental de la población. El Dentibús llegó a la ciudad gracias a un acuerdo de colaboración entre la Fundación Dental Española, la Concejalía de Salud del Ayuntamiento de Badajoz y El Corte Inglés. Con este tipo de iniciativa, ha dicho la concejala de Sani-

dad, Ana Serra, se quiere seguir apostando por el actual programa de “Educación para la Salud” que tiene puesto en marcha la concejalía que dirige. El Dentibús realiza revisiones por toda España y es capaz de realizar en un sólo día más de 100 revisiones. Cuenta con dos gabinetes dentales atendidos por un equipo de dentistas colegiados y realizará exploraciones bucodentales gratuitas a todos los pacenses que lo deseen. Una vez efectuada la revisión, se informa a los pacien13

tes del estado de su salud bucodental y se les ofrecen propuestas para solucionar las patologías que pudieran tener. Asimismo, los facultativos informan sobre la importancia de tener una buena higiene bucodental y ofrecen los consejos para unas prácticas adecuadas. Con esta iniciativa se pretende concienciar a la población de la necesidad de acudir al dentista para someterse a revisiones preventivas, al menos, una vez al año. Según el presidente del Colegio de Dentistas de Extremadura, Joaquín de Dios Varillas, la prevención es necesaria y “este tipo de revisiones ayuda a detectar cualquier enfermedad bucodental así como las patologías más frecuentes como son las caries o las enfermedades periodontales”. Desde el Consejo General de Dentistas se sigue insistiendo en la necesidad de llevar a cabo este tipo de campañas ya que España es el cuarto país de la Unión Europea que menos va al dentista, sólo por delante de Letonia, Hungría y Rumanía.

El TS dictamina que un protésico dental no puede colocar prótesis ni tomar medidas de la boca El Consejo General de Dentistas insiste en que cualquier intervención del protésico en la boca del paciente está tipificado en el Código Penal como intrusismo profesional.

En respuesta a las históricas pretensiones de algunos protésicos dentales de querer asumir como atribuciones profesionales propias la colocación de las prótesis en la boca del paciente y la toma de medidas de la boca para fabricar las prótesis dentales, el Tribunal Supremo ha ratificado en la sentencia 7867/2012 de veintisiete de noviembre de 2012, que los dentistas son los únicos profesionales que pueden llevar a cabo estos trabajos. Es más, la sentencia señala que en ningún momento, el Tribunal Supremo ha considerado, ni tan siquiera apuntado, que la toma de medidas y la colocación de las prótesis dentales formen parte de las atribuciones profesionales de los protésicos. El Tribunal Supremo señala que la legislación vigente tampoco ampara la idea de que, para poder llevar a cabo las atribuciones profesionales de los protésicos dentales sea necesario que exista una relación profesional entre el protésico dental y el paciente. Lo que sí apunta es que los protésicos dentales deben diseñar, fabricar y reparar las prótesis siguiendo siempre las prescripciones e indicaciones de los dentistas. Por todo ello, el Consejo General de Dentistas de España quiere aclarar a la población que los dentistas son los únicos profesionales que pueden atender clínicamente a los pacientes y cualquier intervención de un protésico dental en la boca del paciente sería intrusismo profesional y podría poner en peligro la salud de la población.

Por otro lado, el Consejo General de Dentistas nunca ha negado que los pacientes tengan libertad para proponer al dentista que su prótesis sea fabricada por un determinado protésico. Sin embargo, la Comisión Nacional de la Competencia (CNC) también reconoce que los dentistas tienen libertad para no trabajar con un protésico que no sea de su confianza tal y como recoge el art. 70 del Código Deontológico: “La relación entre el dentista y el protésico es de confianza, por lo que el dentista tiene derecho a elegir el laboratorio que considere conveniente y puede negarse a realizar prestaciones en las que se imponga la elección de protésico o que incumplan las normas éticodeontológicas recogidas en este Código.” Y esto es exactamente lo que el Consejo General de Colegios de Dentistas ha venido defendiendo. En lo que se refiere a la prescripción de las prótesis, el Consejo General de Dentistas recuerda que, según la legislación vigente, los laboratorios de fabricación de prótesis dentales no son establecimientos sanitarios, como ocurre por ejemplo con las farmacias, por lo que no pueden entregar las prótesis directamente a los pacientes. Estas prótesis —como productos sa14

nitarios hechos a medida— tampoco pueden ser recetadas a los pacientes. Por lo tanto, es el dentista el responsable de encargar su fabricación, de realizar su colocación y puesta en servicio adaptándolas a las características de cada boca, y de entregarlas al usuario libres de la posible patogenicidad. En cuanto a los costes de fabricación, el Consejo General aclara que los dentistas no pueden por ley, y porque no es su competencia, influir en los costes de fabricación de los productos sanitarios. Lo que el dentista cobra al paciente por el tratamiento rehabilitador mediante prótesis es el coste exacto de la fabricación de la prótesis más sus honorarios. Todos los pacientes podrán ver en sus facturas ambos conceptos desglosados. En cuanto a la reciente sanción de la CNC contra el Consejo General de Dentistas por infringir supuestamente la normativa de la competencia, es absolutamente incierto que el Consejo General de Dentistas haya recomendado, ni directa ni indirectamente, honorarios profesionales orientativos. El Consejo General de Dentistas recurrirá dicha sanción mediante recurso contencioso administrativo.

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Ocio y tiempo libre

Una oportunidad para volar

El Real Aeroclub de Badajoz nos brinda la oportunidad de acercarnos al mundo de la aeronáutica a todos los aficionados del vuelo.

Es un lugar de encuentro para los amantes de esta afición a volar; un lugar donde poder compartir experiencias unos y otros, desde pilotos que remodelan con sus manos su propio avión hasta pilotos de caza de la base aérea, pasando por campeones de España de acrobacia. Todos se reúnen en las fechas navideñas para celebrar su comida de confraternidad. De siempre he tenido la afición e intriga de aprender a volar, pero por una

cosa o por otra nunca era el momento. Un buen día les mandé un mail para interesarme por la impartición de cursos de piloto y al cabo de poco tiempo me respondieron informándome de una charla informativa sobre dicho curso. Tal fue el estímulo en esa charla que en quince días estaba volando en una Piper Tomahawk haciendo tomas y despegues en el aeropuerto militar de Talavera la Real. Actualmente cuento con la licencia de Piloto privado de avión, es decir, que no es solo de avionetas, por lo que tengo la posibilidad de hacer habilitaciones en bimotores, jet, etc. Para conseguir esa licencia tuve que cursar varias asignaturas, a las cuales hay que dedicarles tiempo y estudio, y además realicé unas prácticas en Talavera y en varios aeródromos homologados de tierra. Hay que decir que en Extremadura somos unos privilegiados en lo que a meteorología se refiere pues el clima es muy estable. Además el aeropuerto tiene poco tráfico y la orografía del terreno es muy sencilla por lo que volar sobre nuestras dehesas y pantanos es una auténtica gozada. Así que anímense compañeros si les pica el gusanillo. Un abrazo a todos. Ricardo Fernández-Blanco Cerrato

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Anatomía radicular y del sistema de conductos del primer molar inferior permanente: implicaciones clínicas y recomendaciones Autores:Óliver Valencia de Pablo, DDS 1 Roberto Estevez, DDS 1 Carlos Heilborn, DDS 2 Nestor Cohenca, DDS 3 Máster en Endodoncia Avanzada, Universidad Europea de Madrid, España 1. Departamento de Endodoncia, Universidad del Pacífico, Asunción, Paraguay 2. Departamento de Endodoncia, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington, USA 3. Correspondencia:Dr. Óliver Valencia de Pablo Department of Endodontics Universidad Europea de Madrid C/ Alberto Aguilera 62 1º dcha 28015 Madrid (España) Tel: 91 542 35 79 E-mail: [email protected]

Título y referencia orginales Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: Clinical implications and recommendations. QUINTESSENCE 2012, 43 (1): 15-27

INTERNATIONAL

RESUMEN La anatomía de los conductos radiculares puede suponer al clínico un complejo desafío que requiere un adecuado diagnóstico, modificaciones en el acceso cameral, y unas habilidades específicas para conseguir localizar, negociar, desinfectar y sellar todo el sistema de conductos radiculares. En este artículo se discuten las implicaciones clínicas del tratamiento endodóntico en los primeros molares permanentes inferiores. El número de raíces en el primer molar inferior está directamente relacionado con el origen étnico. La morfología del sistema de conductos tiene un efecto significativo en el protocolo de tratamiento: las raíces mesiales, como norma general, presentan dos conductos, siendo las configuraciones 2-1 y 2-1 las más comunes. La presencia de un

tercer conducto ocurre en el 2,6% de la población. La configuración más común en la raíz distal es de tipo I (62,7%), seguido de tipo II (14,5%) y tipo IV (12,4%). El diagnóstico y tratamiento de los casos con complejos sistemas radiculares suelen requerir una formación especializada que puede estar más allá del alcance del odontólogo general. Son necesarias modificaciones en el acceso para encontrar los conductos y/o raíces adicionales. La instrumentación de la tercera raíz requiere un acceso diferente al habitual e instrumentos pequeños y flexibles, teniendo en cuenta la curvatura que se suelen presentar su tercio apical hacia vestibular. La incidencia de istmos es de un 55% en la raíz mesial y un 20% en la raíz distal. Esta configuración anatómica se debe tener en cuenta tanto durante el tratamiento ortógrado como durante la cirugía periapical. (Quintessence Int 2012;43:15.27)

PALABRAS CLAVE Recomendaciones clínicas, primer molar mandibular, anatomía del sistema de conductos, morfología radicular. 18

INTRODUCCIÓN Varios son los avances que han permitido desarrollar la ciencia endodóntica durante la pasada década. Nuevas tecnología, instrumentos y materiales nos permiten realizar una diagnóstico más certero, convirtiendo la terapéutica endodóntica en un procedimiento predecible. Dentro de todas ellas, destacamos el uso del microscopio operatorio, la radiología digital, la Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT, por sus siglas en inglés “Cone Beam Computed Tomography”), la instrumentación rotatoria con Níquel Titanio, los instrumentos sónicos y ultrasónicos y los nuevos sistemas de irrigación. La microcirugía endodóntica ha evolucionado significativamente y se ha convertido en un procedimiento exitoso y predecible(1-3). El desarrollo de materiales biocompatibles para conseguir el sellado y la reparación, como el agregado de trióxido mineral (MTA) también ha contribuido al desarrollo de terapias más conservadoras(3). Sin embargo, a pesar de todas estas mejoras, el éxito total, en especial del tratamiento ortógrado, no ha aumentado significativamente(4-11). Es probable que ésto se deba al hecho de que hay dos facto-

res directamente relacionados con el pronóstico: la erradicación predecible de los microorganismos y el acceso de la totalidad del sistema de conductos, donde pueden estar asentados. Hess(12) fue el primero en estudiar la compleja anatomía del sistema de conductos. Sus datos mostraban un menor número de conductos que algunas publicaciones actuales, pero esto no implica un cambio en la anatomía de nuestros dientes, sino el desarrollo constante de las técnicas de estudio. En el interior de todo libro o publicación sobre anatomía podemos encontrar una frase que se repite casi de manera invariable desde hace muchos años: “para obtener el éxito en la terapéutica endodóntica, es esencial disponer de un profundo conocimiento práctico sobre la anatomía dental y coronal, junto a una apreciación tridimensional del espacio pulpar”(13-14). Las características anatómicas y complejidades del primer molar superior han sido ampliamente reportadas en publicaciones científicas; no obstante, el primer molar mandibular permanente es el diente tratado endodónticamente con más frecuencia(15-17). Su anatomía radicular y la configuración de su sistema de conductos son un reto clínico, incluso para un endodoncista experimentado. El éxito en el tratamiento de los molares mandibulares requiere un considerable conocimiento de la curvatura de los conductos y de las variaciones anatómicas(18). Es más, su irregular forma las comunicaciones intercoducto y las curvaturas adicionales no visibles radiográficamente, hacen que la dificultad de su tratamiento sea máxima. No hay un método de instrumentación ni de obturación único para todos los casos. El endodoncista debe ser capaz de anticiparse a la morfología de los conductos y seleccionar la modalidad de tratamiento más adecuada(18). Swartz y cols.(19)analizaron el resultado de 1007 dientes endodonciados y el porcentaje de éxito del tratamiento de conductos fue del 87,79%. Sin embargo, el primer molar inferior mostró una significativamente menor tasa de éxito que el resto de las piezas del 81,48%. Losmetabolitos tóxicos y los subproductos de los microorganismos albergados en zonas inaccesibles del sistema de conductos pueden difundir hacia los tejidos periapicales y producir respuestas inflamatorias y reabsorción ósea(20,21). A nivel clínico, este hecho relaciona el fracaso endodóntico con la infección persistente como resultado de espacios del

Fig. 1

sistema de conductos no tratados y una incompleta remoción de los microorganismos y los remanentes de tejido pulpar. Por lo tanto, es esencial un mejor conocimiento de la anatomía para aumentar la tasa de curación en los tratamientos de conductos realizados en el primer molar inferior(22-24). En base a todo lo dicho anteriormente, nuestro grupo publicó de manera reciente una revisión sistemática sobre la anatomía radicular y la configuración del sistema de conductos del primer molar inferior incluyendo 41 estudios y un total de 18,781 dientes(25). De dichos dientes, 2,450 (13%) presentaban tres raíces. En un grupo de 4,745 molares, 61.3% tenían tres conductos, 35.7% tenían cuatro conductos y 0.8% tenían cinco conductos. De las 4,535 raíces mesiales, 3.3% tenían un conducto, 94.2% tenían dos conductos, y un 2.6% tenía tres conductos. El 35% de las raíces mesiales presentaba una configuración del sistema de conductos tipo II, 52.3% una tipo IV, y 0.9% una configuración tipo VIII. De las raíces distales estudiadas, 62.7% presentaba una configuración tipo I, 14.5% una configuración tipo II y 12.4% una configuración tipo IV. Con respecto al número de forámenes, en las raíces mesiales, el 38.2% tenía un foramen, el 59.2% tenía dos forámenes, y un 1.6% tenía tres forámenes. En cuanto a los istmos tipo V, 54.8% de las raíces mesiales los presentaban en sus tercios medio y apical, mientras el 20.2% de las raíces distales los tenían en el tercio medio. Esta exhaustiva revisión nos proporcionó información directamente relacionada con nuestros procedimientos clínicos. 19

Número de raíces. El número de raíces sigue siendo la variación más común, relacionada de forma directa con la etnia de la población de estudio. A diferencia del número de conductos, la revisión de la literatura revela claramente una fuerte correlación entre la presencia de una tercera raíz en un 13% de los dientes y la raza de los pacientes, en concreto la origen mongoloide (indios americanos, esquimales y chinos). De hecho, cuando tratemos pacientes de estas etnias, la presencia de una tercera raíz debe ser considerada la regla más que la excepción(26). En el mapa mundial (Fig. 1) podemos apreciar con enorme claridad cómo el origen de las poblaciones tiene determinado su mapa genético y, por lo tanto, la frecuencia de aparición de la tercera raíz. En Brasil vemos una gran variabilidad debido a la coexistencia de múltiples razas.Estudios más recientes usandotécnicas de imagen tridimensional concluyen que la presencia bilateral de la tercera raíz ocurre en un 50% de los casos(27-29). De ser unilateral, predomina su aparición en el lado derecho y no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres. Para observar claramente la tercera raíz son necesarias varias proyecciones radiográficas(30-31). Una única proyección puede llevar fácilmente a que dicha variación no sea diagnosticada (Fig. 2a). Una lima introducida en la raíz extra puede dar la apariencia radiográfica de una perforación (Fig. 2b)(13). Si los hallazgos radiográficos no son definitivos, la información que nos aporta un localizador electrónico de ápices puede ayudarnos a establecer el diagnóstico diferencial y confirmar la presencia de conductos adi-

Fig. 2

de distolingual (que estaría encima de la entrada del conducto (Fig. 2d) sino en una cúspide de la cara vestibular. Si sumamos esta inclinación en su entrada a que generalmente presenta una curvatura hacia vestibular en su tercio apical (Fig. 4c), el resultado es una raíz de instrumentación e irrigación sumamente complejas. Para evitar errores iatrogénicos, debemos optar por la elección de instrumentos de bajo calibre y elevada flexibilidad cuando tratemos su porción apical. En lafigura 4 vemos un primer molar inferior con tres raíces extraído por un fracaso endodóntico debido a un stripping (Fig. 4d) en la cara interna de la raíz distolingual.

primeros molares inferiores. Debemos extender el lado distal de nuestra apertura hacia la cara lingual para obtener un acceso en línea recta (ver fig. 2d y 4a). No obstante, para evitar perforaciones o strippings en el tercio coronal de esta raíz con una brusca curvatura de entrada, se debe tener cuidado de no remover excesivas cantidades de dentina en el lado lingual de la cavidad de entrada a la raíz accesoria.

La localización de la entrada a su sistema de conductos requiere modificaciones en la apertura convencional de los

una cirugía endodóntica, la tercera raíz puede suponer un importante reto clínico(30). Tu y cols.(29) reportaron un ele-

Dentro del complejo sistema radicular del primer molar inferior, el diagnóstico de la tercera raíz, su acceso y un adecuado abordaje son esenciales para conseguir un tratamiento endodóntico satisfactorio. En el caso de tratarse de

Fig. 3

cionales. Walker y Quackenbush(26) llevaron a cabo un estudio y concluyeron que un simple estudio de radiografías de aleta de mordida permitió la detección de la raíz distolingual en un 90% de los casos (Fig. 3). Carlsen y Alexandersen(32) mostraron el estudio de 398 molares permanentes inferiores con su complejo radicular y una raíz accesoria localizada en la cara lingual. Esta macroestructura, llamada radix entomolaris, presentaba una alta variación en cuanto a su posición mesio-distal. Cuando la tercera raíz se situaba en la cara vestibular se denomina radix paramolaris. Sólo dos publicaciones describen la presencia de una raíz extra en la cara vestibular del molar inferior(33,34). Su forma y curvatura son muy variables (27,35,36),pudiendo variar desde una corta extensión cónica, hasta ser una raíz de tamaño completamente normal (Figs. 2a, 2b y 2c). Es habitual que el eje mayor de la raíz esté orientado hacia la cara vestibular del molar a tratar. A diferencia de los otros conductos del molar, para determinar nuestra longitud de trabajo, no debemos tomar una referencia en la cúspi-

Fig. 4

20

tran la existencia de molares de 6(42) e incluso 7(43) conductos radiculares. La figura 5 muestra la compleja anatomía de un primer molar mandibular con seis conductos, los tres de la raíz mesial totalmente independientes. La parte coronal de la obturación del conducto distovestibular se ha removido, dejando el conducto preparado para poste.

Morfología de la raíz mesial. Fig.5

vado porcentaje de prevalencia de la raíz distolingual en la población de Taiwán. Aún más interesante, los autores relacionaron de forma directa la incapacidad de reconocer y tratar la raíz accesoria con el fracaso del tratamiento endodóntico y la extracción del diente. En un estudio epidemiológico(37) sobre la retención de dientes en boca tras tratamientos endodónticos no quirúrgicos en una amplia población de Taiwán, la frecuencia de eventos desafortunados en molares se asoció con la extracción en un 70,1% de los casos, comparado con el 27,2% de los retratamientos y el 2,7% de las cirugías periapicales. La alta prevalencia de las raíces distolinguales y el posible fallo en su diagnóstico durante los tratamientos endodónticos por dentistas generales puede contribuir de manera directa a incrementar la proporción de extracciones de molares inferiores en Taiwán.

Los primeros molares erupcionan sobre los 6 años y terminan la maduración de su raíz aproximadamente 3 años después. Hess explicó que la diferenciación de los conductos radiculares aparece sólo tras el completo desarrollo de la raíz (tras el cierre del foramen apical). Varios investigadores están de acuerdo y confirman que la raíz mesial de los molares inferiores tiene un único conducto (Figura 6) hasta los 11 años. Entre los 12 y los 20 años podemos observar patrones mixtos (Figura 7) en la configuración de conductos y, por tanto, estos años parecen ser una época de transición para la diferenciación de conductos(44). Durante este periodo, la deposición de dentina secundaria en dirección mesio distal dentro del conducto, en los tres tercios radiculares causa la separación de conductos.

Número de conductos. A pesar de los numerosos estudios disponibles sobre la anatomía interna del primer molar inferior, pocos de ellos hacen referencia al número total de conductos. Los hallazgos de la revisión sistemática realizada revelan datos sobre 4,745 primeros molares inferiores que resumimos a continuación. La presencia de tres conductos fue del 61.3%, seguida de cuatro conductos en un 35.7% y cinco en casi en el 1% de los casos. No obstante, si centramos nuestra atención en los cuatro únicos estudios in vivo llevados a cabo por endodoncistas exclusivos(38-41) podemos observar cómo el porcentaje de cuatro conductos asciende al 45%. Estos resultados sugieren que la experiencia del operador puede ser un factor determinante a la hora de explicar los diferentes resultados obtenidos tras comparar estudios in vivo llevados a cabo por dentistas generales y por endodoncistas experimentados. Cinco conductos se encontraron en el 0,8% de las muestras, mientras algunos publicaciones de casos clínicos mues-

Fig. 6

21

La revisión sistemática de la literatura, con más de 4000 raíces mesiales, confirma la presencia de 2 conductos en un 94.2% de los dientes(25). El 35% de estos conductos se unían en el tercio apical, compartiendo el mismo foramen (tipo II) o permanecían independientes con forámenes apicales independientes en un 52,3 % de los casos (tipo IV de la clasificación de Vertucci)(25). Además de los porcentajes mostrados, una guía para orientarnos sobre la posible configuración que van a adoptar los conductos mesiales es evaluar la distancia entre ambos. Se ha demostrado que cuando los orificios

Fig. 7

de entrada están más juntos, la disposición de los mismos suele llevar a su confluencia y la terminación en un foramen común. Sin embargo, cuando aumenta su separación, se incrementan las posibilidades de encontrar configuración tipo IV con dos forámenes independientes(45). Poco se ha escrito acerca de cómo instrumentar los conductos que se unen en el tercio apical. Castelucci(46) aborda el tema en profundidad y explica que no debemos instrumentar ambos conductos hasta longitud de trabajo, para evitar desgastar dentina de forma innecesaria y porque el resultado final sería una preparación en “reloj de arena”, donde el punto de confluencia de ambos conductos a la zona más estrecha y, a partir de ella, veríamos un ligero ensanchamiento del conducto. La obturación tridimensional en este caso es mucho más complicada y corremos el riesgo de dejar algún espacio vacío en la zona más apical(40). Todas las raíces mesiales presentan una concavidad hacia distal y un menor espesor de dentina que hacia vestibular. El conducto mesiovestibular es el más cercano a la superficie externa de la raíz y además presenta más y mayores curvaturas que el mesiolingual(47,48). Por tanto, podríamos concluir que, en caso de unirse, es más seguro tomar como conducto principal el mesiolingual e instrumentar el mesiovestibular sólo hasta la confluencia. Identificar la posible confluencia de los conductos en la raíz mesial está también relacionado con la selección de nuestra lima apical maestra. Marroquín y cols.(49)nos demuestran que cuando el foramen apical es único, el tamaño de su diámetro mayor asciende de media a los 0.31mm. En cambio, cuando vemos la presencia de dos forámenes independientes, la media de su diámetro mayor no supera los 0.25 mm. Estos datos sugieren que ante una configuración tipo 2-1, deberíamos elegir un tamaño mayor de lima apical maestra que cuando abordamos una configuración 2-2, donde podemos ser más conservadores. No obstante, la preparación biomecánica debe estar relacionada no sólo con la anatomía de la raíz, sino con el estatus microbiológico de la misma. Mientras los casos vitales deben ser tratados de forma conservadora, los conductos infectados pueden requerir de mayores preparaciones apicales para permitir una correcta irrigación y desinfección(50).

incidencia del 2.6% (Figs. 5 y 8)(25). Para localizarlo, al igual que el orificio de entrada a la raíz distolingual, son necesarias modificaciones en la apertura convencionalLa figura 9 ilustra los procedimientos requeridos para encontrar un tercer conducto tanto en las raíces mesiales como distales (Fig. 9). Brevemente, una vez instrumentados los conductos principales, debemos utilizar fresas de pequeño calibre o ultrasonidos para eliminar la protuberancia dentinaria que separa sus entradas. Su remoción nos proporciona una visión directa del ángulo formado por la pared mesial y el suelo de la cámara pupar. Generalmente apreciaremos un surco más o menos pronunciado entre ambos conductos (Fig. 10). Es entonces cuando con la sonda endodóntica y limas de pequeño calibre podemos intentar permeabilizar un conducto extra.Se ha demostrado que el uso del microscopio durante este procedimiento facilita el proceso(53). Teniendo en consideración la concavidad distal de la raíz mesial, la instrumentación del tercer conducto debe realizarse cuidadosamente con pequeños instrumentos para evitar las perfo-

Fig. 8

Fig.9 Fig. 10

Desde que la presencia de tres conducto fue descrita por primera vez, varias publicaciones la han descrito(51,52). Nuestra revisión sistemática incluye 4,535 raíces mesiales y muestran una 22

raciones en forma de stripping(38). La configuración interna de este tipo de raíces mesiales es altamente variable, y nunca debemos descartar la opción de que el tercer conducto sea totalmente independiente, pues la literatura refleja que puede ser así hasta en un 25% de los casos(25).

Morfología de la raíz distal. Gulabivala y cols.(13) evaluaron 139 primeros molares inferiores y observaron que el 74.8% de las raíces distales presentaban una morfología aplanada en sentido mesio-distal. Además, observaron una sencilla configuración Tipo I sólo en las raíces cónicas, mientras que la amplia mayoría tenía configuraciones más complejas. Por ello, hemos de modificar nuevamente nuestras aperturas en busca de un segundo conducto o bien un conducto de forma acintada. El diseño de la apertura ha evolucionado del clásico triangular centrado en la mitad mesial de la cara oclusal, hasta uno rectangular desplazado hacia el cuadrante mesiovestibular, buscando la proyección en la superficie oclusal de la entrada de los conductos radiculares

esquimales y chinos), la presencia de una tercera raíz se considera una variante anatómica normal. 2. La instrumentación de la tercera raíz requiere de un acceso conservador, debido al ángulo de entrada, y del uso de instrumentos finos y flexibles, por la curvatura que suele presentar su tercio apical hacia vestibular.

Fig. 11

(Fig. 10). Este diseño modificado nos permite localizar y tratar más fácilmente los dos conductos distales (14,38). De las 2,992 raíces incluidas en la revisión sistemática, 62.7% de las raíces distales presentaban un conducto, mientras que el 29.6% se poseía dos conductos divididos entre las configuraciones Tipo II (2-1) y tipo IV (2-2). Martínez-Berná y Badanelli(54) fueron los primeros en describir la posibilidad de encontrar un tercer conducto en la raíz distal, situado entre los orificios de los conductos DV y DL. Lo denominaron conducto distocentral (Fig. 11). En su estudio sobre 2362 molares inferiores (1418 primeros molares inferiores), sólo encontraron 3 raíces distales con 3 conductos. La configuración de conductos fue diferente en todas ellas. El análisis de varios estudios sobre la morfología interna del primer molar inferior sitúa su incidencia en el 1%(13,34,42,55-60).

debería ser considerada una regla, más que una excepción, durante el tratamiento endodóntico de primeros molares inferiores. Dada la extrema dificultad en la desinfección de estos espacios inaccesibles(64), nuestros esfuerzos deben ir enfocados a mejorar nuestra irrigación con los diversos métodos disponibles hoy en día. La importancia clínica de reconocer, tratar y desinfectar los istmos ha sido señalada por Von Arx(65) quien identificó anastomosis transversales completas en un 29% de los tratamientos endodónticos fracasados que requerían una cirugía periapical.

3.La raíz mesial presenta dos conductos de manera habitual, adoptando las configuraciones 2-2- y 2-1 como las más frecuentes. De existir un tercer conducto, se denomina mesiocentral y su incidencia alcanza el 2.6% de la población.

Conclusiones

6.La presencia de istmos alcanza el 55% en la raíz mesial y el 20% en la distal. Esta configuración anatómica debe ser tenida en cuenta tanto durante el tratamiento endodóntico como en la cirugía periapical.

1.El número de raíces en el primer molar mandibular está directamente relacionado con la raza de la población estudiada. En las poblaciones de origen mongoloide (indios americanos,

Comunicaciones interconducto: istmos. La configuración anatómica de los conductos radiculares nos presenta complejos sistemas morfológicos, incluyendo istmos entre ellos (Fig. 12). La morfología y la anchura vestíbulo-lingual de la raíz mesial permite la existencia de istmos y comunicaciones interconducto. Actualmente, un istmo (anastomosis) es definido como un camino pulpar que conecta dos o más conductos en una misma raíz(61). En pacientes jóvenes debemos esperar encontrar conductos mayores e istmos mas anchos (ver Fig. 12c). Puesto que la dentina secundaria se va depositando a medida que el diente madura, esas grandes comunicaciones se dividen en otras más pequeñas y numerosas hasta los 40 años. A partir de entonces su número comienza a disminuir(62). Hsu y Kim(63) clasificaron los diferentes tipos de istmos, siendo el tipo V el más frecuente en las raíces mesiales de los primeros molares inferiores. El Tipo V supone una verdadera conexión entre los dos conductos principales. Tras revisar 1,615 primeros molares mandibulares, la mitad de las raíces mesiales y el 20% de las distales presentaba istmos tipo V. Por tanto, la presencia de istmos 23 Fig. 12

4.La configuración más frecuente en la raíz distal es la tipo I (62.7%), seguida de la tipo II (14.5%) y la tipo IV (12.4%). 5.Se requieren modificaciones en el acceso cameral para localizar raíces y/o conductos extra.

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LISTADO DE FIGURAS

•Figura 1. Frecuencia de aparición de la tercera raíz en la población mundial(25). •Figura 2. Tratamiento de conductos en un primer molar inferior con tres raíces. Fig. 2a. Radiografía inicial. Fig. 2b. Conductometría, se aprecia la curvatura apical de la lima en la raíz distolingual. Fig. 2c. Radiografía final. Fig. 2d. Acceso modificado para permitir un abordaje en línea recta al conducto distolingual, bajo la cúspide distolingual. •Figure 3. Radiografía de aleta de mordida demostrando la presencia de una raíz distolingual (flechas). •Figura 4.Primer molar inferior con tres raíces extraído tras un fracaso endodóntico causado por un stripping en la raíz distolingual. Fig. 3a. Visión de la cara oclusal, donde podemos apreciar la extensión de la apertura hacia distolingual para acceder a la raíz accesoria. Fig. 3b. Visión desde la cara distal - nótese la curvatura hacia vestibular de la raíz distolingual. Fig. 3c. Visión de la cara vestibular, mostrando la localización y el ángulo agudo de la raíz distolingual. Fig. 3d. Visión directa de la perforación en forma de stripping (flecha) en la cara interna de la raíz distolingual. •Figura 5. Primer molar inferior permanente con 6 conductos. Cortesía del Dr. Freddy Belliard, Guadalajara, España. •Figura 6.Primer molar inferior con un conducto en la raíz mesial. Fig. 6a. Radiografía inicial. Fig. 6b. Acceso al único conducto de la raíz mesial. Fig. 6c. Tejido pulpar extraído de la raíz mesial. Fig. 6d. Radiografía final. •Figura 7. Raíz mesial de una paciente joven con compleja configuración de conductos. Podemos apreciar tres conductos desde la cámara pulpar y en los tercios medio y apical, vemos intercomunicaciones entre los conductos mesial y distal. •Figura 8.Primer molar inferior con 5 conductos, tres en mesial y dos en distal. Fig. 8a. Radiografía final ortorradial. Fig. 8b. Radiografía final mesiorradial. Fig. 8c. Radiografía de control mesializada 2 años posterior al tratamiento. Vemos el perfecto estado de los tejidos periapicales a pesar de la colocación de un poste en uno de los conductos de la raíz mesial. •Figura 9. Secuencia in vitro de la modificación en la apertura para la localización de los conductos mesiocentral y distocentral. Fig. 9a. Imagen de la cámara pulpar tras la localización y el preensanchamiento de los cuatro conductos principales. Fig. 9b. Utilización de una punta de ultrasonido fina para desgastar el murete de dentina entre los dos conducto principales de la raíz mesial. Fig. 9c. Poco a poco podemos apreciar el istmo de unión que suele estar presente entre ambos conductos. Fig. 9d. Tras los procedimientos anteriores, con limas de pequeño calibre, intentamos permeabilizar el acceso al conducto mesiocentral, que puede estar centrado o bien cercano a alguno de los conductos principales. Fig. 9e. Si la raíz distal tiene dos conductos principales, realizamos el mismo procedimiento visto en la raíz mesial. Fig. 9f. Finalmente podemos observar tres conductos en la raíz distal. Los dos principales ya están ensanchados y el distocentral sólo ha sido tratado con una lima #10. •Figura 10.Acceso modificado para localizar los conductos mesiales y distales. •Figura 11. Primer molar inferior con cinco conductos, dos en mesial y tres en distal. Fig. 10a. Radiografía inicial, donde se aprecia la bifurcación en la parte apical de la raíz mesial. Fig. 10b. Conductometría de la raíz distal. Fig. 10c. Radiografía final mesializada. •Figura 12. Diafanizaciones de raíces de primeros molares inferiores donde podemos apreciar anastomosis transversales completas. Fig. 11a. Raíz mesial con tres conductos. En el tercio medio vemos varias intercomunicaciones entre el conducto mesiocentral y el mesiolingual, que terminan uniéndose. Fig. 11b. Raíz distal con una compleja anatomía. Vemos dos istmos tipo V, uno en el tercio medio y otro en el apical.Fig. 11c. Radiografía postoperatoria en un paciente de 14 años demostrando la presencia de varios istmos e intercomunicaciones interconducto.

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Solución estética en el sector anterosuperior con implantes cono morse Dr. Fernando Molina Lazcano N.º colegiado: 06000343 Odontólogo por la Univerdidad Nacional de Buenos Aires (UBA) Argentina Master Internacional de Rehabiltación, Inplantología y Periodoncia Homologado por el jurado Europeo para la Implantología y Rehabilitación Oral (Paris VII) Diplomado en Implantología por la SEI Clínica privada, Almendralejo (Badajoz) www.clinicadentalfml.com / [email protected]

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad encontramos más pacientes que demandan tratamientos definitivos garantizados y una óptima estética. En el siguiente caso exponemos un tratamiento con implantes cono morse BICON y QUANTUM, unas de su ventajas son: Hombro inclinado, que permite la formación ósea a nivel crestal haciendo que las papilas y la

Dra. V. Lidia Fernández Gómez N.º colegiado: 06000769 Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid Diplomada en Enfermería por la Universidad de Extremadura E-mail: [email protected]

encía vestibular sean las adecuadas para mejorar la estética. El diseño, distancia y profundidad de las espiras, permiten un anclaje óptimo en el tejido óseo. Stephen Morse (1850) presentó un sistema nuevo de conexión que es autobloqueante cuando el ángulo de apertura es inferior a 5 grados. La fuerza para su fijación es similar a la equivalente a un cuerpo de 30gr que cae de una altura de 20cm. Se desbloquea con tracción y rotación. Palabras clave: cono morse, implante, Corona Integrada al poste (I.A.E., Integrated Abutment Crown)

CASO CLÍNICO:

Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude a nuestra consulta por problemas estéticos, sangrado al cepillado y dolor. La paciente quiere solucionar sus problemas de una forma definitiva, que ha probado otros tratamientos con prótesis fija que no han cumplido sus expectativas estéticas. En la primera visita, realizamos una historia clínica exhaustiva, fotografías, radiografías (periapicales y ortopantomografía) y un TAC dental. A la exploración se observa abundante placa bacteriana, sangrado de las encías y halitosis. A la exploración radiográfica infección apical en las piezas 11 y 22, como fracaso de tratamientos endodónticos, un puente fijo del 11 al 23, con ausencia del 21. En el TAC se ve la gran pérdida ósea a nivel del 21 y 22, manifestando el problema periodontal severo.

Realizamos el plan de tratamiento decidiendo hacerlo de la siguiente manera: • Técnicas de higiene oral y prescripción de clorhexidina al 0,12% en cada cepillado (motivar a la paciente para que siga una correcta higiene bucal, concienciándola de la importancia de ello para que el tratamiento tenga un pronóstico favorable). • RAR por cuadrantes. • Toma de impresión con alginato para realizar una pró tesis parcial provisional del 11 y 21. Toma de color. • Toma de impresión con silicona, para la realización de las coronas provisionales 23 y 22. Fase quirúrgica en dos tramos. El primero de las piezas 11 y 21 y el segundo tramo el 22 y la corona del 23. • Exodoncia del 11 y legrado del alveolo. Cementamos las coronas provisionales del 22 y 23, y colocamos la resina acrílica removible del 11 y 21. Prescripción de antibióticos, 500 mg cada 8 horas durante 10 días. Indicaciones postoperatorias del cuidado de la intervención. 27

 Un mes después y previa firma del consentimiento informado de la S.E.I. para implantólogia, procederemos a la colocación de implantes 11 y 21. Realizamos una incisión crestal, colgajo mucoperióstico e implantación. A nivel del 21, se prepara el lecho con múltiples orificios con fresa redonda pequeña de cirugía, para aumentar el sangrado sobre la cortical vestibular y la cresta alveolar, se adapta el Gel CorticalEsponjosa Normon y Collagen Gel de Normon (membrana). Se prescriben analgésicosantiinfalmatorios y antibióticos, 500 mg, durante 12 días.

 Decidimos no extraer la pieza 22 y dejar así un pequeño tabique óseo. Por los malos hábitos higiénicos de la paciente nos hace temer una infección y aumentaríamos la perdida de tejido óseo. Este es el motivo por el que realizaremos una exodondia del 22 más adelante (segundo tramo).  5 meses después: Destapamos la entrada de los implantes, medimos la altura y angulación de los postes que utilizare-

 En revisión efectuada 2 meses después, observamos la regeneración de la encía y el aumento del reborde alveolar.

mos y colocamos dos postes Oring, para soporte del tramo del puente provisional en acrílico. Hacemos gingivoplastia con bisturí eléctrico, por palatino del 11, 21, 22 y 23 sin tocar la cara vestibular de los mismos y así evitar la recesión de la encía. No colocamos tornillos de cicatrización por el mismo motivo (así la estética será mucho mejor). Se adapta un tramo de puente acrílico provisional.

 15 días después se adaptan los postes angulados en clínica y tomamos una impresión directa arrastrando los mismos (con silicona pesada y fluida con la técnica de doble mezcla en un solo paso). Y una impresión con alginato para el antagonista. Enviamos al laboratorio para la realización de las coronas tipo I.A.C. 11 y 21

 20 días después se colocan las coronas tipo I.A.C. en el 11 y 21, previo lavado con clorhexidina 0,12% del receptáculo del cono morse y secado con aire.

 a diferencia de altura entre las coronas 12 y 13 se corrige realizando una gingiL voplastia, midiendo previamente el fondo del surco periodontal.  Revisión una semana después. Vemos una correcta evolución del tratamiento.

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 Aquí comenzamos con la 2ª parte del tratamiento. Exodoncia del 22 y legrado del alveolo. Colocamos un recorte de goma para dique evitando que los excesos del provisional penetren en el alveolo. Prescribimos antibiótico durante 10 días.

 Un mes después, colocamos el implante 22 haciendo una incisión supracrestal y colgajo mucoperióstico. Previamente retiramos la corona del 21 con movimientos de rotación y tracción. De esta manera conseguimos mejorar el campo de trabajo. Seguimos protocolos de asepsia en todas las intervenciones. Control radiográfico.

 A los 45 días, colocamos el implante 22 haciendo una incisión supracrestal y colgajo mucoperióstico. Previamente retiramos la corona del 21 con movimientos de rotación y tracción para mejorar el campo operatorio.  Seguimos protocolos de asepsia en todas las intervenciones.  Control radiográfico.  Colocado de la membrana. Con un periostótomo se separa el colgajo mucoperióstico del hueso, por palatino y vestibular, para poder adaptar luego la membrana reabsorvible (BioGide) que cubrirá el relleno óseo (BioOss). Sutura continua. Podemos observar la pérdida ósea que presenta el canino, el cual será tallado posteriormente para una corona I.P.S. Empress.  También realizaremos gingivolastia del 23. Al terminar la cirugía volvemos a colocar y ajustar la I.A.C. del 21. Hacemos radiografía de control y cementamos las coronas provisionales 22 Y 23 con Fortex.

 Retirada de puntos de sutura 10 días después.  Al mes, procedemos a levantar el poste de cicatrización. Con un bisturí circular se recorta la encía que lo recubre. Medimos la altura y angulación del poste y se coloca un tapón de cicatrización. 29

R  etirada de puntos de sutura 10 días después. A  los 5 meses, procedemos a levantar el tapón de plástico. Con un bisturí circular se recorta la encía que lo recubre. Medimos la altura y angulación del poste y se coloca un poste de cicatrización. E  speramos 20 días y retiramos el poste de cicatrización. Vemos el festoneado gingival que será útil al laboratorio para confeccionar la corona tipo I.A.C. Colocamos el poste definitivo para tomar la impresión y arrastrarlo. Marcamos la encía con un rotulador indeleble para la gingivectomía del 23, tomando como referencia los dientes adyacentes. C  on silicona y técnica de doble mezcla en un solo paso, tomamos la impresión. Se cementa nuevamente el provisional.

 Al recibir la corona I.P.S. Empress del 23 y la corona tipo I.A.C. del 22 se retira el provisional y el pilar de cicatrización.  Vemos el buen estado gingival y se ajusta el 22 en su eje de inserción. Cementamos la corona del 23 con Variolim.

 Resultado final:

CONCLUSIÓN: Como sabemos es muy grande el compromiso a nivel estético en sector anterosuperior, pero también sabemos que explicando los pros y los contras al paciente jugamos con la ventaja en el resultado, puesto que todo problema no explicado en un principio puede ser usado como una excusa posterior. En este tratamiento conseguimos el agradecimiento y satisfacción de la paciente por los resultados obtenidos. Este sistema de CONO MORSE nos da una estabilidad primaria desde el momento de su inserción, (carga inmediata con implantes Quantum), y luego el ensamblaje perfecto del implante con el poste (cono morse), evitando los tan temidos micromovimientos, que en parte son la causa de las reabsorciones del tejido óseo a nivel cervical, al ser colocados a nivel subcrestal (sumergidos). Sumamos a estas coronas tipo I.A.C. (al ser una sola pieza poste y corona), la no utilización de cemento (evitamos los restos de cemento y gaps donde se acumula placa bacteriana). En los implantes atornillados existe el compromiso estético al cubrir la chimenea con composite, que no existe en este sistema. Sumando todos estos puntos a los conceptos que daremos más adelante en otros artículos veremos como en un porcentaje muy alto prevenimos la tan temible periimplantitis.

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