Nutrición del lactante

1. Introducción 2. Fisiología de la digestión en el lactante 2.1. Boca 2.2. Esófago 2.3. Estómago 2.4. Intestino delgado 2.4.1. Secreción pancreática 2.4.2. Bilis 2.4.3. Secreción intestinal 2.4.4. Absorción intestinal 2.5. Intestino grueso 3. Necesidades nutricionales del lactante 3.1. Agua 3.2. Energía 3.3. Proteínas 3.4. Grasa 3.5. Hidratos de carbono 3.6. Minerales 3.7. Vitaminas

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1. Introducción

L

a nutrición en el primer año de la vida es de gran importancia, tanto porque debe satisfacer las necesidades del crecimiento y maduración de tejidos y órganos, como por las posibles implicaciones que pueda tener en la morbilidad y en la mortalidad del adulto (prevención de enfermedades crónicas). Para permitir un crecimiento y un desarrollo óptimos del lactante, es fundamental aportar todos los elementos nutritivos necesarios por medio de una alimentación equilibrada y adaptada a sus funciones digestivas, metabólicas y renales. Una alimentación inadecuada puede afectar al desarrollo de órganos y aparatos y, por tanto, incidir gravemente sobre la salud del lactante. Las necesidades alimentarias deben considerarse desde dos aspectos, uno cualitativo y otro cuantitativo. Las necesidades cualitativas exigen aportar, prioritariamente, los elementos que permitirán la síntesis y estructuración de nuevos tejidos y el crecimiento. Las necesidades cuantitativas requieren aportar las calorías y los diferentes elementos necesarios para la vida, el desarrollo y la actividad del lactante. El objetivo de este Capítulo es describir las características fisiológicas particulares de la digestión en el lactante, así como sus necesidades nutricionales. Además, se exponen las características de la composición de la leche de mujer y de las fórmulas lácteas utilizadas en la alimentación del lactante. Finalmente, se consideran los alimentos necesarios en la diversificación de la dieta del lactante.

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Nutrición del lactante

2. Fisiología de la digestión en el lactante

de las cifras del adulto, y persisten bajas hasta los 6 meses de edad. Gastrina. Existe una hipergastrinemia fisiológica que no se corresponde con la baja producción de ácido, por lo que probablemente tenga otra función, como contribuir a la maduración gastrointestinal y participar en la aceleración del crecimiento de la mucosa. Pepsina. La pepsina se segrega en forma del precursor pepsinógeno, cuyas tasas de producción son semejantes a las de ácido clorhídrico, transformándose en pepsina por la acción del ácido y por acción autocatalítica de la propia pepsina. La pepsina coagula la leche e inicia la hidrólisis de la caseína, pero no interviene sobre la lactoalbúmina ni la lactoglobulina. A los 3 meses de edad no alcanza los valores del adulto, cosa que parece producirse hacia los 2 años de vida. Esta hiposecreción no sería un factor limitante para la hidrólisis de las proteínas, ya que la capacidad proteolítica del jugo pancreático es suficiente para llevarla a cabo. Factor intrínseco. Interviene como factor esencial para la normal absorción de vitamina B12 en el intestino. La secreción gástrica de factor intrínseco alcanza valores dentro del rango de los correspondientes al adulto a los 3 meses de vida. Digestión. La degradación de los macronutrientes comienza en el estómago. La ptialina salival inicia la degradación de los polisacáridos. Las proteínas apenas son atacadas por la pepsina, dadas las condiciones de baja actividad enzimática y pH relativamente elevado; la caseína es desdoblada en varios polipéptidos, pero las proteínas del suero lácteo apenas se modifican. La lipasa gástrica, la estearasa pregástrica y la lipasa lingual inician la hidrólisis de las grasas, y su acción puede estar reforzada por la lipasa presente en la leche de mujer; estas enzimas lipolíticas no son dependientes de colipasa ni precisan la presencia de bilis, y su acción hidrolítica la realizan principalmente sobre los triglicéridos dentro de los glóbulos de la grasa láctea. Las grasas pasan al intestino parcialmente desdobladas en glicerina, monoglicéridos, diglicéridos y ácidos grasos. La digestión suele durar entre dos horas y media (leche de mujer) y tres horas y media (leche de vaca); éste es el motivo por el que el intervalo aconsejado entre tomas es de tres horas si se trata de lactancia al pecho, o de cuatro horas si es con fórmula láctea.

Debido a la gran velocidad de crecimiento, al intenso metabolismo, a la falta de maduración tisular y a la inmadurez de los órganos involucrados en la regulación del metabolismo endógeno, la nutrición del lactante presenta unas exigencias especiales tanto en aspectos cualitativos como cuantitativos. El aparato digestivo del lactante está especialmente adaptado a la alimentación láctea en los primeros meses de la vida, pero a lo largo del primer año acontece una maduración funcional que permitirá la entrada progresiva de alimentos más complejos, lográndose una alimentación más completa y variada.

2.1. Boca La principal función de la cavidad oral en el lactante es la succión, sin que exista una masticación verdadera hasta los 6-7 meses. La secreción de saliva es muy escasa hasta los 2 o 3 meses, y contiene amilasa o ptialina y lipasa lingual que actúan de forma óptima en medio ácido, por lo que su lugar de acción será el estómago.

2.2. Esófago Tiene como funciones propeler hacia el estómago los alimentos deglutidos y prevenir el reflujo del contenido gástrico. La inmadurez funcional de la región cardiotuberositaria durante los primeros meses de la vida favorece la regurgitación, especialmente en el periodo posprandial.

2.3. Estómago En el lactante sano, los movimientos peristálticos del estómago son débiles, y se hacen más evidentes cuando se introduce la alimentación complementaria. El peristaltismo del antro pilórico y la contracción del píloro regulan el vaciado del estómago, y no permiten que éste ocurra hasta que los sólidos se hayan reducido a finas partículas. Ácido. Durante los tres primeros meses la producción de ácido se sitúa por debajo del 50%

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2.4. Intestino delgado

2.4.2. Bilis

El tiempo de tránsito intestinal es rápido, ya que los movimientos peristálticos son frecuentes, y en la luz intestinal se continúa la digestión del quimo gástrico mediante la acción de las enzimas pancreáticas e intestinales y la presencia de la bilis.

En el recién nacido existe una reducción en la síntesis hepática y en la reabsorción ileal de las sales biliares, y un déficit en la captación hepática de los ácidos biliares; estas funciones maduran con rapidez y el lactante no tiene problemas relacionados con déficit fisiológicos de la secreción biliar. No existe problema en la conjugación, si bien ésta se hace en un principio fundamentalmente con taurina y el modelo con glicina no se establece de forma mayoritaria hasta los 2-7 meses, lo que constituye el principal aspecto diferencial de la secreción biliar en el lactante con respecto al niño y al adulto.

2.4.1. Secreción pancreática Amilasa. Está prácticamente ausente en el primer mes y su nivel permanecerá aún bajo a los 4 o 6 meses de vida, alcanzando los niveles del adulto a los 2 años de edad. En los primeros estadios de la lactancia el 50% de la amilasa intraduodenal es de origen salival, frente al 15% en el adulto. Por tanto, en los primeros meses de la vida existe una limitación para digerir los almidones, por lo que se aconseja que las fórmulas de inicio no contengan almidón, si bien pequeñas cantidades pueden ser digeridas por la acción de las amilasas salival, mamaria e intestinal. Proteasas. Su actividad es buena desde el nacimiento, sin que se hayan descrito casos de capacidad limitada en la digestión proteica del lactante. La actividad tripsina en el lactante pequeño es un 70% de la del adulto, de un 60-70% las actividades quimiotripsina y carboxipeptidasa y del 10% la actividad enterokinasa. Las elastasas presentan una actividad baja, que se desarrolla en paralelo a la de la amilasa pancreática, alcanzando los niveles del adulto a los 2 años de vida. Lipasa. Esta enzima es dependiente de colipasa y presenta valores bajos al nacer; dobla el valor al mes de vida y no alcanza valores de adulto hasta los 6-12 meses. Este hecho puede limitar la digestión de los triglicéridos. Otra lipasa pancreática, la del éster carboxilo, es idéntica a la de la lipasa láctea segregada por la glándula mamaria, la cual depende de sales biliares, y se supone que esta última contribuye a la digestión de las grasas en el lactante alimentado al pecho, pero se sabe poco acerca de la participación de la primera. La fosfolipasa hidroliza los fosfolípidos, y otras enzimas con actividad fosfolipasa están en estudio y se desconoce su acción en la digestión de las grasas en los primeros estadios de la vida, alcanzando valores semejantes a los del adulto hacia los 6 meses.

2.4.3. Secreción intestinal Proteasas. La digestión mediante oligopeptidasas presentes en las células intestinales y la absorción de proteínas está bien desarrollada. La enterokinasa, enzima que inicia la activación de las enzimas digestivas pancreáticas, tiene una actividad adecuada. Las aminopeptidasas y carboxipeptidasas tienen actividad suficiente para culminar la digestión proteica iniciada por las enzimas pancreáticas. Amilasa y disacaridasas. La glucoamilasa es en buena parte responsable de la actividad maltasa intestinal y también contribuye a la degradación del almidón. La hidrólisis de los hidratos de carbono se completa por la acción de las disacaridasas del borde en cepillo (lactasa, maltasa y sacarasa-isomaltasa). El lactante está preparado para digerir la lactosa y puede hidrolizar oligosacáridos de bajo peso molecular gracias a la glucoamilasa y a la isomaltasa, lo que permite la incorporación de dextrinomaltosa a las fórmulas lácteas. Lipasa. En cuanto a la grasa, ésta se aprovecha tanto peor cuanto más joven e inmaduro es el lactante, en el que existe una esteatorrea fisiológica. La lipasa entérica contribuye a la degradación de los triacilgliceroles, de modo que junto con las lipasas lingual, gástrica y láctea, se suple la deficiencia de la lipasa pancreática.

2.4.4. Absorción intestinal Por acción de las secreciones pancreática e intestinal, los alimentos de la dieta se transforman

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Nutrición del lactante

Tabla 1. INGESTAS DIETÉTICAS DIARIAS RECOMENDADAS DE LOS PRINCIPALES NUTRIENTES (RDA) Edad (años)

Energía (kcal)

Proteínas (g)

Calcio (mg)

Fósforo (mg)

Magnesio (mg)

0-0,5 0,5-1

650 850

13 14

400 600

300 500

40 60

ción: con la leche de mujer son más numerosas, de color amarillo oro, consistencia blanda y olor ligero, mientras que con la lactancia artificial son más escasas, más pálidas, más duras y más fétidas. Se habla de “reflejo gastrocólico” para designar la motilidad aumentada del colon inducida por la ingestión de alimento; este reflejo puede determinar la eliminación de una pequeña cantidad de heces, lo que constituye en el lactante un fenómeno fisiológico.

en compuestos que pueden ser absorbidos y asimilados. Las proteínas se absorben en forma de aminoácidos y dipéptidos, y esta función está bien desarrollada en el lactante. La absorción de hidratos de carbono no está disminuida en el lactante, excepto la de la lactosa, que no se hidroliza por completo; la fracción no digerida da origen a ácido láctico que contribuye a crear una barrera química y bacteriológica contra la infección. La absorción se considera normal si llega a ser del 80% de la grasa ingerida, es decir, el lactante tiene una esteatorrea fisiológica, menor en la lactancia natural que en la artificial. La glicerina y los ácidos grasos de cadena corta y media son hidrosolubles y atraviesan la pared intestinal y se absorben directamente por vía portal. Los ácidos grasos de cadena larga y los monoglicéridos no son hidrosolubles y se absorben tras unirse a las sales biliares. Es de interés la posición que ocupan en la molécula de glicerol los ácidos grasos palmítico y esteárico, ya que cuando se encuentran en posición terminal (carbonos 1 y 3), como ocurre en la leche de vaca, quedan pronto libres y son difícilmente absorbidos, mientras que cuando se encuentran en posición central (carbono 2), como ocurre en la leche de mujer, su absorción se ve facilitada.

3. Necesidades nutricionales del lactante En las Tablas 1 y 2 se recoge la ingesta recomendada para cada nutriente.

3.1. Agua Las necesidades diarias de agua en el lactante son de 150 ml/kg/día, aproximadamente, aunque esta cantidad varía ampliamente en función de la temperatura, de las pérdidas anormales de líquidos (heces, orina) y de la carga de solutos de la alimentación.

2.5. Intestino grueso

3.2. Energía

A este nivel se absorbe gran cantidad de agua y sales y se producen fenómenos fermentativos sobre restos de hidratos de carbono y proteínas. Potentes contracciones peristálticas desplazan las heces en dirección caudal, siendo el principal estímulo fisiológico de la motilidad del colon la ingesta de alimentos. Las características de las heces dependen del tipo de alimenta-

Durante el primer año de vida, las necesidades energéticas se estiman en 100 kcal/kg y 98 kcal/ kg durante el primer y segundo semestre, respectivamente, cifras que son aproximadamente tres veces superiores a las recomendadas para la persona adulta.

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Tabla 2. INGESTAS DIETÉTICAS DIARIAS RECOMENDADAS DE OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS 0-0,5 años

0,5-1 años

6 5 40 10 0,4-0,6 0,3-0,6 0,1-0,5 10-40 15-30

10 5 50 15 0,6-0,7 0,6-1 0,2-1 20-60 20-40

5 0,3 0,4 0,3 0,3 25 10 2 30 375 7,5 3 5

6 0,4 0,5 0,6 0,5 25 15 3 35 375 10 4 10

• Hierro (mg) • Zinc (mg) • Yodo (g) • Selenio (μg) • Cobre (μg) • Manganeso (mg) • Flúor (mg) • Cromo (μg) • Molibdeno (μg) • Vitaminas - Niacina (mg NE) - B1 (mg) - B2 (mg) - B6 (mg) - B12 (μg) - Folatos (μg EDF) - Biotina (μg) - Ácido pantoténico (mg) - C (mg) - A (μg RE) - D (μg) - E (mg α-TE) - K (μg)

EDF: equivalentes dietéticos de folato; NE: equivalentes de niacina; RE: equivalentes de retinol; α-TE: equivalentes de α-tocoferol.

3.3. Proteínas

sina, treonina y triptófano), hay algunos que deben ser considerados también como esenciales durante la infancia porque las necesidades son mayores que la capacidad de síntesis, debido a la inmadurez de los sistemas enzimáticos. Tal ocurre con la histidina hasta los 6 meses y con la cisteína en el recién nacido. En la Tabla 3 se recogen los valores de los requerimientos de aminoácidos esenciales en los primeros años de vida. Igualmente, dado que el recién nacido tiene reservas limitadas de L-carnitina intrínseca, debe asegurarse un aporte exógeno similar al de la leche humana, que es aproximadamente de 65 μmol/l.

Las proteínas constituyen de un 10 a un 12% de la ingesta de energía y proporcionan el nitrógeno necesario para la renovación de los aminoácidos y para la síntesis de las diferentes proteínas del organismo. En el lactante, los valores revisados de los requerimientos nutricionales muestran que de los 2,2 g/kg/día para lactantes de 1 a 3 meses se disminuye hasta 1,6 g/kg/día a los 4-6 meses y a 1 g/kg/ día a los 9-12 meses, no existiendo ventajas si los aportes son más elevados. Los requerimientos de aminoácidos decrecen progresivamente con la edad, siendo este descenso mucho más acusado en el caso de los aminoácidos esenciales, que de un 43% en los lactantes pasa a un 36% en niños mayores y a un 19% en el adulto. Además de los ocho aminoácidos esenciales (leucina, valina, isoleucina, fenilalanina, metionina, li-

3.4. Grasa Durante los primeros 4 meses de vida, la grasa debe representar del 40 al 55% del aporte energé-

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Nutrición del lactante

Tabla 3. REQUERIMIENTOS DE AMINOÁCIDOS ESENCIALES (mg/kg/día) 0-6 meses

Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina + cisteína Fenilalanina + tirosina Treonina Triptófano Valina

16 40 93 60 33 72 50 10 54

6 meses-2 años

(19) 28 66 58 25 63 34 11 35

3.6. Minerales

tico, y del 30 al 35% a partir de esa edad; el ácido linoleico debe representar del 4,5 al 10,8% del valor calórico total. Es posible que estos aportes de ácido linoleico estén sobreestimados y que sea suficiente con que represente del 3 al 6% del valor calórico total. Se recomienda que el aporte de ácido α-linolénico sea de alrededor del 1% de la cuota energética diaria, en una proporción que no debe ser inferior a 1:10 con respecto al ácido linoleico. Por lo que se refiere a los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, los niveles que se encuentran en la leche madura parecen constituir una buena referencia, y se recomienda que no excedan el 1% para los de la serie n-3 y el 2% para los de la serie n-6, respectivamente, del total de ácidos grasos de una fórmula láctea. Después del sexto mes de vida se produce el cambio a una dieta mixta, y parece recomendable un valor de ácidos grasos poliinsaturados totales de alrededor del 5 al 8% del aporte energético.

Sodio, cloro y potasio. Los requerimientos basales de sodio y cloro quedan generalmente cubiertos con un aporte de unos 2-3 mEq/100 kcal (1-2 mEq/kg/día). La ingesta de cantidades insuficientes de sodio puede desencadenar hiperaldosteronismo con depleción de potasio, hipopotasemia y retraso del crecimiento. Por otra parte, la ingesta de cantidades elevadas de sodio también implica riesgos, y no sólo a corto plazo (hipernatremia) sino también a largo plazo, por su implicación en la patogenia de la hipertensión arterial, por lo que se debe restringir la ingesta a un máximo de 3 g/día. Los requerimientos de potasio dependen de las pérdidas obligadas y de las necesidades para el crecimiento. Estos requerimientos quedan satisfechos con una ingesta de 2 mEq/100 kcal (1 mEq/kg/día). La suma de sodio, cloro y potasio no deberá exceder 50 mEq/100 ml de fórmula reconstituida. Calcio y fósforo. Se recomienda una ingesta de calcio de 60 a 75 mg/100 kcal, y de fósforo, de 30 a 50 mg/100 kcal. Las recomendaciones de aporte diario (RDA: Recommended Daily Allowances) son de 400 mg/día en el primer semestre, 600 mg/día en el segundo y 800 mg a partir del primer año, siendo deseable una relación calcio/ fósforo de 1:1, sin superar 1:1,5, por el riesgo de pérdida de masa ósea. La ingestión elevada de calcio puede ocasionar hipercalciuria y litiasis renal y disminuir la absorción de hierro, zinc y otros minerales, siendo 3.000 mg/día la ingesta máxima de calcio sin que se produzcan efectos adversos.

3.5. Hidratos de carbono Durante los cuatro primeros meses los hidratos de carbono deben representar del 32 al 48% del aporte calórico total, porcentaje que irá disminuyendo hasta representar del 30 al 35% al año de edad. La lactosa debe ser el hidrato de carbono predominante, si no exclusivo, para los lactantes de 0 a 4 meses, lactosa, dextrinomaltosa y almidón lo serán para la edad de 4 a 6 meses, y lactosa, dextrinomaltosa, almidón, fructosa y sacarosa para los mayores de 5 a 6 meses.

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Tabla 4. SUPLEMENTOS DE FLÚOR (mg)

Edad

0-6 meses 6 meses-3 años

Contenido en flúor del agua (ppm) < 0,3

0 0,25

Magnesio. El aporte óptimo no está definitivamente establecido, aunque se recomienda una ingesta mínima de 6 mg/100 kcal para el lactante. Hierro. La leche humana y la de vaca tienen un contenido de entre 0,01 y 0,05 mg/dl, que permite cubrir las necesidades del recién nacido y del lactante hasta las 8 semanas de vida. A partir del tercer mes, el niño necesita aproximadamente 1 mg/ kg/día, por lo que las fórmulas lácteas deberán ser enriquecidas con hierro a partir del tercer mes; se recomienda una concentración igual o superior a 1 mg/100 kcal, sin que la ingesta total exceda de 15 mg/día. Yodo. Mientras que las recomendaciones respecto a la ingesta de yodo a partir del segundo año de vida están bien establecidas, no son tan exactas, sin embargo, para el primer año de vida, y en especial para el primer semestre, precisamente cuando el desarrollo del sistema nervioso central es más importante, y donde el yodo y las hormonas tiroideas tienen un papel determinante. Las recomendaciones establecidas recientemente de administrar a los recién nacidos pretérmino 20 μg/dl, y 10 μg/dl a los nacidos a término, parecen seguras y fisiológicas. Zinc. Se estima que los requerimientos de zinc durante los primeros 4 meses de edad son de 225 μg/kg/día y 250 μg/kg/día para las mujeres y los varones, respectivamente. Los requerimientos de zinc descienden progresivamente con la edad; entre los 4 y los 6 meses se estiman en 100 μg/kg, y en 93 μg/kg hasta el primer año de vida. Cobre. El equilibrio en la homeostasis del cobre se consigue cuando los lactantes reciben una cantidad diaria de 27 μg/kg/día a partir de la leche materna, si bien no se han observado problemas clínicos por deficiencia en un rango de ingesta de 15 a 30 μg/ kg/día. En contraste con estos datos, se han descrito signos clínicos de deficiencia en los lactantes ali-

0,3-0,6

> 0,6

0 0

0 0

mentados con fórmulas que recibían 50 μg/kg/día, sobre todo en el caso de fórmulas basadas en la soja. De acuerdo con esto, los lactantes alimentados artificialmente deberían recibir al menos 50 μg/kg/día y la ingesta debería aumentarse en los alimentados con fórmulas de soja, aunque la cantidad suministrada no debería sobrepasar los 100 μg/kg/día. Selenio. Una ingesta de 0,82 a 0,37 μg/kg/día en lactantes y niños, dependiendo de la edad, es suficiente para saturar la glutatión peroxidasa. Manganeso. No existen datos suficientes para establecer los requerimientos basales de manganeso. La ingesta estimada como segura oscila desde 0,3 a 0,6 mg/día en los lactantes de corta edad. Molibdeno. Diferentes datos sugieren que la ingesta de molibdeno en los lactantes alimentados al pecho oscila entre 0,1 y 0,5 μg/kg/día, claramente inferiores a las recomendadas por las RDA (3060 μg/día). La ingesta de molibdeno entre el periodo de destete y los 3 años parecen más elevadas (5-7 μg/kg/día). Cromo. La ingesta estimada como segura para los lactantes durante los 6 primeros meses de vida oscila entre 10 y 40 μg/día, y en el segundo semestre entre 20 y 60 μg/día. Flúor. La ingesta recomendada es de 0,1 a 0,5 mg/día en el primer semestre y de 0,2 a 1 mg en el segundo. Las recomendaciones sobre la suplementación de flúor se recogen en la Tabla 4, y para su administración adecuada se ha de tener en cuenta la concentración de flúor en el agua de bebida.

3.7.Vitaminas Vitamina A. Las necesidades aumentan en los periodos de rápido crecimiento y, por tanto, es uno de los nutrientes esenciales cuyo contenido en la dieta hay que vigilar. El aporte dietético

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recomendado varía con la edad desde 375 μg/día de retinol en el lactante a 1.000 μg/día en etapas posteriores de la vida. Vitamina D. Se aconseja una ingesta de 300 UI/día para los lactantes menores de 6 meses, y 400 UI/día para los mayores de esta edad. Como la leche humana contiene una cantidad muy pequeña (50 UI/l), los lactantes deben tomar un suplemento de 300 UI/día. Vitamina E. La ingesta recomendada es de 0,9 mg de vitamina E por gramo de ácidos grasos poliinsaturados consumidos, o 0,6 mg/100 kcal de α-tocoferol. Vitamina K. Las recomendaciones son 5 μg/ día en menores de 6 meses y 10 μg/día en los mayores de esta edad. Vitamina C. Se recomienda una proporción molar de 5:1 entre vitamina C y hierro en la composición de las fórmulas lácteas, por lo que se requiere un valor mínimo de vitamina C de 16 mg/100 kcal.

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