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1. OBJETIVO Atender al usuario que es o se supone víctima de violencia sexual, violencia intrafamiliar o ambas, de forma integral, oportuna, segura y con calidad, que haya sido captado por cualquiera de los servicios. 2. ALCANCE Del usuario: Toda persona que es o se supone víctima de violencia sexual, intrafamiliar o ambas. De la institución: Todo el personal de medicina, psicología o de enfermería, previamente capacitado para la atención de los usuarios afectados o supuestamente afectados por violencia sexual, intrafamiliar o ambas. 3. RESPONSABLE Subgerencia científica. 4. CONDICIONES PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO Usuario captado en cualquiera de los servicios, incluso como caso sospechoso. 5. NORMATIVIDAD De la violencia sexual - Decreto 786 de 1990. Por el cual se reglamenta parcialmente el título IX de la ley 09 de 1979, en cuanto a la práctica de autopsias clínicas y médico -legales, así como viscerotomias y se dictan otras disposiciones. - Ley 360 de 1997. Por medio de la cual se modifican algunas normas del título XI del Libro II del Decreto-ley 100 de 1980 (Código Penal), relativo a los delitos contra la libertad y pudor sexuales, y se adiciona el artículo 417 del Decreto 2700 de 1991 (Código Protocolo Penal) y se dictan otras disposiciones. - Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. - Ley 599 de 2000 Código Penal. Sanciona los Delitos contra la libertad, integridad y formación sexuales. - Ley 906 del 2004. Por la cual se expide el Código de Protocolo Penal. - Ley 1098 del 2006. Por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia. - Decreto 4444 del 2006. Por el cual se reglamenta la prestación de unos servicios de salud sexual y reproductiva - Ley 1147 del 2007. Por medio de la cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente - Ley 1257 de 2008 Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención y REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se reforman los Códigos Penal, de Protocolo Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones. Decreto 4799 del 2011. El presente Decreto tiene por objeto reglamentar las Leyes 294 de 1996, 575 de 2000 y 1257 de 2008, en relación con las competencias de las Comisarías de Familia, la Fiscalía General de la Nación, los Juzgados Civiles y los Jueces de Control de Garantías, de manera que se garantice el efectivo acceso de las mujeres a los mecanismos y recursos que establece la Ley para su protección, como instrumento para erradicar todas las formas de violencia contra ellas. Ley 1438 del 2011 Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones Manual único de protocolos en materia de cadena de custodia de evidencias físicas de la fiscalía general de la republica Circular 116. Modelo de atención integral en salud para víctimas de violencia sexual (Ministerio de la protección social) Resolución 0459 del 2012. Por la cual se adopta el protocolo y modelo de atención integral en salud para víctimas de violencia sexual Ley 1616 del 2013 Por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se dictan otras disposiciones Resolución 2003 de 2014. Por la cual se definen los protocolos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud Ley 1719 de 2014 Por la cual se modifican algunos artículos de las Leyes 599 de 2000, 906 de 2004 y se adoptan medidas para garantizar el acceso a la justicia de las víctimas de violencia sexual, en especial la violencia sexual con ocasión del conflicto armado, y se dictan otras disposiciones. Resolución 4905 de 2006, Norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo. Atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) Adaptado de “Aborto sin riesgo: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud” -Organización Mundial de la Salud - Ginebra 2003. Bogotá, D.C., diciembre de 2006 y define la “Norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo. De la violencia intrafamiliar -

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Ley 51 de 1981. Diario Oficial No 35.794 de 7 de julio de 1981 Por medio de la cual se aprueba la "Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer", adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas el 18 de diciembre de 1979 y firmado en Copenhague el 17 de julio de 1980. Ley 12 de 1991, Ratifica e incorpora a la normativa nacional la Convención Internacional de los Derechos del Niño los Derechos del Niño-a. Ley 100 de 1993: Crea el Sistema General de Seguridad Social; herramienta que REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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permite a los usuarios(as) reclamar la atención oportuna como un derecho y obliga a las instituciones autorizadas a ofrecer servicios de calidad. Ley 294 de 1996 por la cual se desarrolla el artículo 42 de la Constitución Política y se dictan otras normas para prevenir, remediar y sancionar la violencia intrafamiliar. Acuerdo 117 de 1998 mediante el cual, el Consejo Nacional de Seguridad Social establece las prioridades en la atención de enfermedades de interés en salud pública entre las que se encuentran la violencia intrafamiliar y la violencia sexual y dicta las actividades, protocolos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento por parte de las EPS, entidades adaptadas y transformadas y las ARS. Ley 575 de 2000 "Por medio de la cual se reforma parcialmente la Ley 294 de 1996. Ley 679 de 2001 Dicta medidas de protección contra la explotación, la pornografía, el turismo sexual y demás formas de abuso sexual contra menores de edad. Decreto 652 de 2001 Por el cual se reglamenta la Ley 294 de 1996 reformada parcialmente por la Ley 575 de 2000. Ley 1098 de 2006 “Por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia”: Consagra los derechos fundamentales de la infancia y la adolescencia, determina las normas de protección, define las situaciones irregulares bajo las que pueda encontrarse, determina las medidas que deben adoptarse, señala competencias y protocolos, establece y reestructura los servicios encargados de protegerlo. Decreto 4840 de 2007 por el cual se reglamentan los artículos 52, 77, 79, 82, 83, 84, 86, 87, 96, 98, 99, 100, 105, 111 y 205 de la Ley 1098 de 2006. Ley 1146 de 2007 “Por medio de la cual se expiden normas para la prevención de la violencia sexual y atención integral de los niños, niñas y adolescentes abusados sexualmente”. Ley 1257 de 2008: Prevención y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres. Decreto número 4199 de 2011 Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 294 de 1996, 575 de 2000 y 1257de 2008. Decreto número 4796 de 2011 Por el cual se reglamentan parcialmente los artículos 8, 9, 13 Y 19 de la Ley 1257de 2008 y se dictan otras disposiciones. Ley 1542 del 2012 " Por la cual se reforma el artículo 74 de la ley 906 de 2004, código de protocolo penal.

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EPS: Empresa Promotora de Servicios de Salud. EPS-S: Empresa Promotora de servicio de salud Subsidiado (antes ARS). Guía de manejo: Protocolo a seguir durante una atención. Protocolo: Documento escrito que estipula el manejo estandarizado de las patologías más comunes en urgencias y otros servicios. POS: Plan Obligatorio en Salud para el régimen contributivo. POS–S: Plan Obligatorio en Salud para el régimen subsidiado. Referencia: Proceso de solicitud de atención en un nivel de complejidad superior. Triage: Clasificación del estado clínico que presenta el usuario, para definir la prioridad en la atención clínica. Usuario: Persona que requiere alguna atención en salud. Familia: la familia es el núcleo fundamental de la sociedad que se constituye por vínculos naturales o jurídicos, por la decisión libre de un hombre y una mujer de contraer matrimonio o por la voluntad responsable de conformarla. Los hijos habidos en el matrimonio o fuera de él, adoptados o procreados naturalmente (art 42 de la constitución). Grupo Familiar: está conformado por: Los cónyuges o compañeros permanentes (cualquier forma de matrimonio o de unión libre), El padre y la madre de familia, aunque no convivan en un mismo hogar, Los ascendientes o descendientes de los anteriores y los hijos adoptivos, Todas las demás personas que de manera permanente se hallaren integrados a la unidad doméstica. Violencia intrafamiliar: es toda agresión física, psíquica o daño a la integridad sexual, amenaza, agravio, ofensa o cualquier otra forma de agresión por parte de otro miembro del grupo familiar. Daño psicológico: Consecuencia proveniente de la acción u omisión destinada a degradar o controlar las acciones, comportamientos, creencias y decisiones de otras personas, por medio de intimidación, manipulación, amenaza, directa o indirecta, humillación, aislamiento o cualquier otra conducta que implique un perjuicio en la salud psicológica, la autodeterminación o el desarrollo personal. Daño o sufrimiento físico: Riesgo o disminución de la integridad corporal de una persona. Privación y Negligencia: acciones orientadas a la privación de los elementos básicos necesarios para garantizar el desarrollo armónico e integral de los miembros de la familia, tales como: alimentación, educación, salud, cuidado, seguridad, afecto entre otros. Violencia sexual: Todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios e insinuaciones sexuales no deseadas, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona. Violación/asalto sexual: Cualquier acto de naturaleza sexual no deseado como besos, caricias, sexo oral, anal o penetración vaginal que es impuesto a una persona. REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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- Abuso sexual: Aprovechamiento por parte del sujeto que comete el delito (agresor) de circunstancias que lo ubican en una situación ventajosa frente a la víctima. Puede ser del orden de autoridad manifiesta o de relaciones de autoridad dadas por la edad, poder o autoridad, incapacidad física o psicológica de la víctima entre otras. - Acceso carnal violento: La penetración del miembro viril por vía anal, vaginal u oral, así como la penetración vaginal o anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u otro objeto. 6. VIOLENCIA SEXUAL 6.1 CONTENIDO Políticas de operación violencia sexual: 

       

La atención de toda víctima de violencia sexual es de carácter urgente independientemente del tiempo transcurrido entre el momento de la agresión y la consulta al sector salud y así mismo el consiguiente deber de brindar atención integral a las víctimas. El personal de la ESE que interviene en la atención de cualquier usuario víctima de violencia sexual debe cumplir lo establecido en la resolución 459 de 2012, el protocolo y ruta de atención de víctimas de violencia sexual. El médico de la ESE que realiza la atención al usuario de víctima de violencia sexual debe notificar el caso a las autoridades competentes y diligenciar la ficha de notificación para el SIVIGILA. La atención de toda víctima de violencia sexual no requiere en ningún momento autorización de la EPS. El personal de la ESE debe garantizar el derecho de las víctimas de violencia sexual o intrafamiliar a ser tratadas dentro de los servicios de salud con dignidad, discreción y respeto por su privacidad. En violencia sexual, la autonomía de las víctimas es prevalente ante las recomendaciones médicas. La violencia intrafamiliar impacta significativamente la salud física y mental de todos los miembros del núcleo familiar. Entre los factores de Riesgo encontramos la Edad, sexo, discapacidad, Antecedentes personal y/o familiar de exposición a la violencia, hacinamiento, consumo de sustancias psicoactivas, Familia Disfuncional entre otros. Los profesionales de salud una vez tienen la sospecha de violencia o detecta la víctima en los servicio de urgencias o consulta externa, deberá realizar una atención integral y humanizada y garantizar la protección en caso de que la víctima sea un menor de edad. REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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6.2 DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD 1. Admisión.

DESCRICIÓN RESPONSABLE Solicitar documentación original, o del acudiente Auxiliar cuando es menor de edad, discapacitado o administrativo compañero permanente de embarazada. Verificación en las bases de datos correspondientes del estado del aseguramiento en el sistema general de seguridad social en salud. Hacer firmar la factura de ingreso al servicio de urgencia, y dejar constancia de verificación en bases de datos. En víctimas de violencia sexual es inaceptable interponer cualquier barrera de acceso para la atención por el servicio de urgencias

2. Triage

Clasificación, rojo: Médico Prioridad de triage I en las primeras 72 horas del acto. Prioridad de triage II luego de transcurridas las 72 horas, excepto que la víctima tenga una condición especial que indique alto riesgo para la vida o la salud. En caso que la víctima de violencia sexual sea detectada en consulta externa o en los centros de salud, deberá referirse al servicio de urgencias para que se realice la atención integral. Valoración del peligro inminente que pueda estar Médico corriendo la vida de la víctima, de modo que se brinde la estabilización necesaria. Estabilización (si es necesaria) y continuar los pasos del protocolo de atención integral de la víctima. (Res 459/2002) Explicar derechos (Anexo 1). Entregar para la lectura y firma del consentimiento informado, para la atención clínica integral, previa aclaración de dudas si fuera necesario.

3. Evaluación médica

3.1 Anamnesis

Pedir de la víctima un relato completo de los hechos. Medico Evitar la re-victimización, asegurar confidencialidad y privacidad. Remisión al tercer nivel para atención integral si el REVISADO POR

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abuso o la violación han ocurrido en menos de 72 horas. Dejar consignada en la historia clínica la atención prestada. Contactar al paciente luego de atención clínica, para continuar el seguimiento. ATENCIÓN DE EVENTO PASADAS LAS 72 HORAS

3.2 Anamnesis

Pedir a la víctima un relato completo de los hechos, Médico evitando orientar respuestas, sin hacer suposiciones. En Menores de tres años, proceda a tomar la información de la persona adulta protectora cuidadora que esté a cargo, verificando que no sea el victimario. Adecuar entrevista acorde al nivel de desarrollo en niños, niñas y adolescentes mayores. Evitar re-victimización y asegurar confidencialidad y privacidad. Indagar por:  uso de anticonceptivos  Historia menstrual y obstétrica en el caso de mujeres, niñas, adolescentes. (No es pertinente preguntar ni registrar el número de compañeros sexuales, ni la edad de inicio de las relaciones sexuales).  Historia de relaciones sexuales consentidas durante la última semana.  Historia de mutilación sexual femenina.  Verificar carne de vacunas hepatitis B y tétanos.  Estado ante el VIH/Sida Registrar en la historia clínica la descripción libre y espontánea que realiza la víctima y/o sus acompañantes.

3.3 Examen clínico genital y anal de la víctima de violencia sexual

Valorar la pertinencia o no de realizar examen físico Médico genital o anal cuidadosamente, dependiendo de la edad, de la narración y vivencia que tenga la persona sobre los hechos. Cuando la consulta inicial se hace después de 72 horas, pero antes de una semana de transcurrida la agresión sexual, la valoración física y genital se REVISADO POR

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debe orientar a documentar el tamaño y color de cualquier tipo de herida o cicatriz en cualquier parte del cuerpo. Igualmente, se registrará cualquier lesión en proceso de curación y cicatrices en el área genital. Si la consulta ocurre después de una semana de la agresión sexual, y no hay contusiones, laceraciones, ni tampoco quejas, ni síntomas, hay poca indicación para un examen pélvico. A no ser que el objetivo sea tranquilizar al paciente e informar que todo está bien. Si hay embarazo previo, debe documentarse la edad gestacional. Informar siempre a la víctima sobre cada parte del examen genital y anal que vaya a ser realizado, solicitando su aprobación. No ejecutar ninguna valoración si la víctima no autoriza. 3.4 Diagnósticos Según circular 275 de 2012 de la Secretaria clínicos en la Seccional de Salud y Protección social, los víctima de violencia diagnósticos 901- abandono, 902- abuso sexual, 903- Negligencia, 904- violencia física, 905violencia psicológica, 906- violencia sexual cambian por código 875 para notificación de violencia sexual y violencia intrafamiliar. 3.5 Tomar las víctimas que consultan cuatro días después de pruebas la agresión sexual diagnósticas Prueba de Embarazo. Asesoría para prueba de VIH. Prueba rápida de anticuerpos para VIH. Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba rápida positiva. Exámenes diagnósticos y confirmatorios para ITS. Muestra de sangre para determinar antígenos contra Hepatitis B, Gram y directo de flujo vaginal.

Médico

Médico, Enfermera Auxiliar Enfermería.

o de

Exámenes diagnósticos necesarios, según la condición clínica de la víctima Registro en la historia clínica de la solicitud, de los resultados y de las interpretaciones de las pruebas realizadas.

3.6 Asegurar

Realizar la prescripción inmediata de profilaxis Médico REVISADO POR

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o

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profilaxis sindromática para ITS y VIH/Sida durante la consulta inicial por salud

3.7 Asegurar anticoncepción de emergencia y acceso para la interrupción voluntaria del embarazo

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sindromática para ITS en todos los casos de asalto Enfermera sexual. La toma de exámenes de laboratorio no es pre requisito para iniciar la profilaxis, a excepción de la prueba de VIH antes de iniciar tratamiento con Anti retrovirales. En cualquier caso de asalto sexual, abuso sexual, ESCNNA (explotación sexual comercial de niñas, niños y adolescentes) y de otras formas de violencia sexual que consultan luego de transcurridas 72 horas de la agresión inicial o de un contacto de alto riesgo reconocido para VIH/Sida, se procede a iniciar manejo integral según protocolos si los resultados de las pruebas diagnósticas lo indican necesario. Consulta después de 72 horas y antes de 120 horas Médico (5 días) de una agresión sexual, puede efectuarse anticoncepción de emergencia con DIU siempre y cuando cumpla con los criterios. La información sobre el derecho a IVE debe darse desde el primer contacto de la víctima de violencia sexual. Sentencia C355 de 2006. -En caso positivo: verificar denuncia. Si aún no se ha hecho, gestionarla a través de la institución y brindar asesoría para IVE. -Si la paciente define IVE: garantizar protocolo e iniciar acompañamiento en salud mental. -Si la paciente define continuar con el embarazo, remitir a controles prenatales e iniciar acompañamiento en salud mental. Es constitucionalmente inaceptable que transcurran más de cinco días corridos entre la solicitud y la realización de una IVE a cualquier mujer embarazada como resultado de violencia sexual que exprese su decisión de ejercer ese derecho. NUNCA se debe retrasar la realización de la IVE solicitada en espera de una denuncia. (Sentencia T209 de 2008). La decisión de la niña prima sobre la de sus padres, en caso de que ellos no estén de acuerdo con la IVE, pero ella la solicite. (Sentencias T-209 de 2008, T-388 de 2009, C-355 de 2006). REVISADO POR

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3.8 Asegurar una intervención terapéutica inicial especializada en salud

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(Anexo 2) -Recepción empática y no revictimizadora -Primeros auxilios psicológicos. Los primeros auxilios psicológicos son brindados por el médico general de urgencias, junto con las demás personas del equipo de salud no especializado en salud mental (Anexo 3). Efectuar interconsulta para la evaluación inicial en salud mental. Manejar los riesgos de autoagresión y heteroagresión así como la hospitalización o remisión para protección en casos de riesgo de revictimización o ausencia de mecanismos de protección efectivos para la seguridad en general de la víctima. Remisión para continuar manejo especializado por salud mental en el mediano y largo plazo. Es responsabilidad de las Empresas Promotoras de Salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, “la prestación de servicios de asistencia médica, sicológica y siquiátrica a las mujeres víctimas de violencia, a sus hijos e hijas”. Además, “las prestaciones de alojamiento y alimentación suministradas a la mujer víctima de violencia, hacen parte de las medidas de protección y atención propias de su derecho integral a la salud”. La Ley 1257 de 2008 en el artículo 19, declarado exequible por la Sentencia C-776-10 de 2010,

Médico, Enfermera Auxiliar enfermería.

y de

Atención psicosocial: CASA DE LA MUJER: 2751409 FUNDACION LUCERITO (Afiliados Savia): 2162900 EXT 6877 – CELULAR 3104700864 correo: [email protected] (Contacto Saida Ocampo) 3. 9 Seguimiento clínico

El médico general que atiende la consulta inicial de urgencia debe dejar debidamente programados todos los seguimientos que se requieren (como se REVISADO POR

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indica abajo). Tener en cuenta el consentimiento previo de las víctimas adultas para hacer su búsqueda activa en caso de que no se presenten a los seguimientos. Este consentimiento o desistimiento informado debe quedar establecido en el contacto inicial, y registrado en la historia clínica. En los niños, niñas y adolescentes, es obligatoria la búsqueda activa ante pérdida del caso en los seguimientos. Se tiene previsto que a cada víctima de violencia sexual le sean realizados un total de cinco consultas de control luego de efectuada la atención inicial de urgencia, con la siguiente periodicidad: Dos semanas: – Se debe solicitar prueba subunidad beta gonadotropina coriónica. Si es positivo: se remite a asesoría para IVE. Si la paciente define IVE: garantizar protocolo e iniciar acompañamiento en salud mental. Si la paciente define continuar con el embarazo, remitir a controles prenatales e iniciar acompañamiento en salud mental. – Revisión de resultados de ITS. Se deben solicitar pruebas confirmatorias e iniciar tratamiento en caso que no se haya iniciado. – Se evaluará su evolución mental, social y familiar. – Se verificará la necesidad de tratamiento especializado.

Cuatro semanas Seguimiento a la ruta de atención, a procesos y protocolos recibidos y a otros diagnósticos asociados. – Se evaluará también su evolución mental, social y familiar. – Se verificará la necesidad de tratamiento especializado. – Solicitar VDRL de seguimiento. REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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Tres meses – Seguimiento diagnóstico para VIH, prueba confirmatoria y asesoría en VIH. – Se evaluará también su evolución mental, social y familiar. – Se verificará la necesidad de tratamiento especializado. Seis meses y doce meses. – Seguimiento diagnóstico para VIH, prueba confirmatoria y asesoría en VIH. – Se evaluará también su evolución mental, social y familiar. – Se verificará la necesidad de tratamiento especializado. 3.10 Derivar a otros La víctima debe ser remitida a otros profesionales profesionales de la en virtud de sus necesidades clínicas. salud Profesionales sanitarios entrenados o capacitados para la atención de la víctima de violencia sexual que solicita una IVE y para efectuar consejería pre y post test de VIH-SIDA. Profesionales especializados en salud mental (psiquiatras y psicólogas/os clínicos). Otros médicos especialistas que se requieren para la atención integral de lesiones o condiciones clínicas. 3.11 Derivar hacia El sector salud ante la detección de casos de otros sectores violencia sexual, debe activar inmediatamente al involucrados en la sector protección, < 18 años ICBF en cabeza del atención inicial del Defensor de Familia cuando el agresor es diferente caso de violencia al núcleo familiar y si se trata de alguien que sexual pertenece al grupo familiar o de una víctima mujer adulta debe activar la ruta de protección de la Comisaría de Familia. De manera simultánea, el sector Salud debe activar el sector Justicia, preferiblemente Fiscalía, Policía Judicial – Sijín, Dijín, CTI o, en su defecto, informar a la Policía Nacional – estaciones de policía.

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Médico, Enfermera

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TELEFONOS: * COMISARIA DE FAMILIA:274 76 27- 401 07 27 *INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR (ICBF): 482 33 33 * POLICIA COPACABANA: 274 00 49 – 274 08 69 * SECRETARIA DE SALUD: 274 00 69 * CASA DE JUSTICIA(NIQUIA): 483 01 13

En casos excepcionales, cuando por razones de seguridad las derivaciones a justicia o protección pongan en peligro la vida de la víctima o los prestadores de salud, el personal sanitario puede cumplir con el deber de informar a las autoridades administrativas o judiciales competentes sobre los casos sin necesidad de efectuar denuncias formales, mediante el reporte diligenciando y enviando a los entes de Justicia (casa justicia) el reporte de comisión de posible delito. (Anexo 4)

3.12 Ejecutar los protocolos de vigilancia en salud pública

3.13 Efectuar seguimientos rutinarios

1. Diligenciamiento completo de la historia clínica (según especificación de la Resolución 459 de 2012). 2. Registro de los RIPS con el código específicos de violencia sexual en el diagnostico principal. (código 875). 3. Reporte de la ficha de vigilancia epidemiológica. 4. Reporte de comisión de posible delito. Delegar a un profesional de la medicina general el seguimiento ambulatorio de todos los casos de violencia sexual que se atiendan en la institución sanitaria. Seguir tanto los casos que asisten a los controles programados como aquellos casos de inasistencia a consultas o protocolos e intervenciones indicados, de manera que se garantice la atención integral en REVISADO POR

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Médico Enfermera

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salud y el adecuado restablecimiento de derechos. 3.14 Efectuar un El médico general que se encuentre a cargo de la Adecuado cierre de atención inicial de urgencias o del seguimiento caso ambulatorio del caso de violencia sexual es el responsable del efectuar el cierre de caso. Un adecuado cierre de caso permite contar con una evaluación sintética sobre la caracterización del mismo, el manejo dado y los pronósticos obtenidos.

Médico

7. VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN

RESPONSABLE

7.1 Detección caso

del Cualquier usuario que solicite atención o durante la atención por otra causa, se sospeche o exponga una situación definida como víctima de violencia. 7.2 Examen Médico, Realiza valoración del peligro inminente que anamnesis e historia pueda estar corriendo la vida de la víctima, de clínica. modo que se brinde la estabilización necesaria. Solicitar que la víctima relate los acontecimientos de manera espontánea, evitar juicios de valor, y la re victimización. Registrar en la historia clínica todos los detalles encontrados, describiendo tipo de lesión encontrada como edemas, hematomas, fracturas, golpes o heridas y el sitio anatómico en caso de violencia física o los detalles del tipo de violencia que se está sospechando. En caso de que la víctima sea un niño, interróguelo a solas, buscando incongruencias en la información y observando la actitud del agredido y los acompañantes. Respecto a la decisión de hospitalizar no dependerá solo del estado clínico, sino también del riesgo de ser agredido nuevamente o la REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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Equipo de salud.

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necesidad de protección. 7.3 Efectúe los protocolos de vigilancia en salud pública

1. Diligenciamiento completo de la historia clínica. 2. Registro de los RIPS con el código específicos de violencia Intrafamiliar en el diagnostico principal. (código 875). 3. Reporte de la ficha de vigilancia epidemiológica.

Médico

4. Reporte de comisión de posible delito 7.4 Notificación

Cuando la víctima es menor de edad, la institución de salud siempre deberá remitir a las instituciones de protección para impulsar el desarrollo de las investigaciones pertinentes, por lo tanto deberá garantizar la custodia del menor hasta el momento que sea recibida por la institución de protección. Cuando se trata de una víctima adulta, la decisión de regresar a casa o no junto con el agresor es una decisión que toma la víctima y debe ser respetada. Si la mujer agredida requiere y acepta la protección, la institución de salud debe realizar los contactos necesarios para garantizar que la víctima sea atendida en la institución de protección. En todos los casos se debe dar información sobre los servicios locales disponibles para la atención y protección de víctimas, así mismo un listado con números telefónicos de personas o sitios a los que puede acudir en un momento de emergencia, además de diligenciar el reporte de comisión de posible delito (anexo 4). ICBF BELLO: 4823333 COMISARIA DE FAMILIA: 4664276/4830379 CASA DE JUSTICIA: 4830113 Todo caso de sospecha o diagnóstico de maltrato de cualquier clase contra una mujer REVISADO POR

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debe ser reportado al sistema de vigilancia en salud pública

ANEXO 1 DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL (Ley 360 de 1997)

a) Ser tratadas con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista o actuación con fines médicos, legales o de asistencia social. b) Ser informadas acerca de los protocolos legales que se derivan del hecho punible. c) Ser informadas de los servicios disponibles para atender las necesidades que le haya generado el delito. d) Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuita para la víctima y su familia, atendido por personal calificado. e) Tener acceso gratuito a los siguientes servicios: 1. Examen y tratamiento para la prevención de infecciones de transmisión sexual, incluido el del VIH/sida. 2. Examen y tratamiento para cualquier trauma físico y emocional. 3. Recopilación correcta, ajustada a la ley, de evidencia cualquier evidencia médico-legal. 4. Ser informada sobre la posibilidad de acceder a la indemnización de los perjuicios ocasionados con el delito.

ANEXO 2 REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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Componentes para una atención adecuada de la IVE por violencia sexual Componente

Descripción Mínima

Recepción

Tiempo de espera breve incluso sin cita previa. Ausencia de interrogatorios más allá de la toma de datos establecidos para la identificación de la persona. Respeto a la intimidad de la consultante. No es necesario pedir a la víctima que relate lo que le sucedió.

Componentes para una atención adecuada de la IVE por violencia sexual Componente

Descripción Mínima

Información inicial

Un profesional debe brindar a la mujer información sobre el protocolo en condiciones de confidencialidad, con una actitud cálida, escucha activa, tiempo suficiente para atender sin prisa, transmisión de confianza y plena aceptación, transmisión de certeza de que la paciente será atendida en sus necesidades en esa u otra institución, explicación de pasos a seguir, programación de consulta médica y psicológica ese mismo día (si se trata de una víctima en crisis debe ser conducida primero a la valoración psicológica y desde allí, ser acompañada a la consulta médica). Definir qué tipo de ayuda ha pedido y de quién la ha recibido previamente.

Consulta médica

Requiere una duración mucho mayor que otras consultas médicas. Se debe saludar empáticamente y proporcionar el nombre. En privado preguntar a la víctima si desea que su acompañante (si lo tiene) esté presente en la valoración. No se debe permitir la presencia de personas extrañas o las interrupciones durante el examen, evitar hacer contar nuevamente todo lo sucedido. Preguntarle cómo se siente en ese momento. Efectuar una toma de antecedentes médicos relevantes. Revisar los exámenes médicos que traiga. Sostener una conversación tranquila con la víctima mientras se le atiende, repitiéndole constantemente que no es culpable por lo sucedido. Explicar desde el inicio el tipo de examen que se realizará así como el uso del especulo o del examen bimanual, si es necesario, indicar cómo acomodarse en la mesa de examen. Si acepta que se realice un examen ginecológico, ser especialmente cuidadoso. Tal examen está orientado primordialmente a establecer la edad gestacional REVISADO POR

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para recomendar la técnica más apropiada, detectar la presencia de posibles infecciones genitales que deben ser tratadas antes del protocolo para evitar complicaciones (sin embargo, es prioritaria la IVE, por lo cual este tipo de tratamiento no debe convertirse en un obstáculo de acceso), o establecer si debe ser derivada a otro tipo de prestador de servicios de salud. Si la víctima no desea un examen ginecológico no debe ser obligada pues este no es un prerrequisito para acceder a una IVE, se puede recurrir a la ecografía para establecer edad gestacional. Por otra parte, este tipo de negativa puede indicar que se ha de requerir sedación durante el protocolo. Solicitar de rutina los siguientes exámenes: serología, títulos para VIH, anticuerpos para herpes tipo II, frotis vaginal, solo si es necesario. Al finalizar la consulta se debe explicar el protocolo y los pasos a seguir. Orientación por profesionales de salud mental o ciencias sociales

Esta orientación debe ser realizada por profesionales de trabajo social, psicología, psiquiatría y otros profesionales de la salud y las ciencias sociales, debidamente entrenados en el manejo de violencias sexuales y con experticia tanto en temas de salud sexual y reproductiva, como de derechos sexuales y reproductivos. Quien atiende debe ser una persona amable, cálida y empática. El espacio de la consulta debe ser agradable y confidencial, sin presencia de familiares al menos al inicio de la entrevista, luego si la paciente lo desea, puede permitirse el acceso de un acompañante que ella quiera tener cerca. En caso de niñas, niños y adolescentes en este segundo momento de entrevista debe involucrarse siempre un familiar protector (nunca el agresor, si ha sido violencia sexual intrafamiliar). La participación de una tercera persona en la entrevista siempre debe contar con el asentimiento informado de la niña, niño o adolescente. No se deben permitir las interrupciones. La actitud debe ser de escucha activa, respetando el ritmo narrativo de la víctima, desculpabilizando y sin ir más allá de lo que la consultante pueda manejar con facilidad. Debe familiarizarse a la víctima con posibles reacciones emocionales y su manejo acorde con recursos internos. Igualmente, se valorarán las redes de apoyo y los riesgos de revictimización. Debe informársele sobre sus derechos, en particular a la IVE, junto con otras posibilidades ante el embarazo, y respetar las decisiones de REVISADO POR

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la víctima, sin tratar de influenciarla en ningún sentido. Remisión y articulación interinstitucional

Si la víctima de violencia sexual no va a ser atendida para IVE en la misma institución donde fue valorada inicialmente, por requerir un mayor nivel de complejidad, se le deben facilitar todos los trámites administrativos, soportes de información y acompañamiento necesarios durante todo el proceso (por profesional en psicología o trabajo social). Debe evitarse cualquier retraso innecesario en el acceso a la IVE durante el proceso de remisión. La mujer debe conocer que su solicitud tiene que ser resuelta en los cinco días siguientes a la petición inicial y se debe hacer seguimiento continuo hasta asegurarse que ha recibido la atención solicitada.

Información, autonomía y consentimiento informado

Las mujeres víctimas de violencia sexual que solicitan una IVE deben recibir información completa, clara, oportuna y veraz sobre sus derechos, los protocolos a realizar, riesgos y efectos para su salud y su vida. Esta es una condición irrenunciable para solicitar la firma del consentimiento informado.

Protocolos IVE

de

La guía de IVE construida por la OMS indica diferentes tipos de protocolos recomendables según la edad gestacional. Los métodos preferidos según esa misma guía son la aspiración al vacío y los métodos farmacológicos, que pueden ser atendidos en el primer nivel por médicos generales. La dilatación y curetaje, lo que se conoce como “legrado uterino”, no se considera un método de elección. Deben ofrecerse métodos para manejo del dolor acordes con las características clínicas de la paciente, operar la cadena de custodia sobre los tejidos obtenidos durante el protocolo, brindar cuidados de recuperación posteriores al protocolo durante 30 – 40 minutos, programar una cita post –protocolo para 7-15 días después de este. Debe hacerse la notificación y reporte de los casos, acogiendo los lineamientos del Ministerio de la Protección Social. Como la violencia sexual es una urgencia médica, cuando se practique una IVE por causal de violencia sexual la provisión de servicios, protocolos o medicamentos necesarios para brindar la atención NO ESTÁ RESTRINGIDA por el régimen de aseguramiento o el nivel de complejidad.(ver anexo N° )

y

El objetivo de este control es evaluar la salud general de la mujer, la ausencia de complicaciones que no hayan sido

Control seguimiento

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reconocidas a través de los signos de alarma durante los días posteriores al protocolo, y el reforzamiento de los aspectos educativos y las acciones preventivas iniciadas durante la atención inicial. En el caso de IVE con medicamentos, el control también está encaminado a confirmar si el tratamiento fue exitoso. Cuando se sospeche una falla del tratamiento o un aborto incompleto, se debe confirmar. En caso de confirmarse, se debe realizar un protocolo de evacuación uterina por aspiración. Si se detecta una complicación debe iniciarse inmediatamente el tratamiento. La visita de control y seguimiento es una oportunidad para hablar con la mujer de sus experiencias, si es necesario, así como de ofrecer asesoramiento adicional. La asesoría anticonceptiva es esencial en el seguimiento y siempre debe hacer parte de la atención. Si la mujer aún no ha iniciado un método anticonceptivo, debe ofrecérsele en este momento. La información detallada y completa sobre la atención se encuentra en el protocolo de prevención del aborto inseguro.

MÉTODOS EN EL PRIMER NIVEL 

MISOPROSTOL 400 µg VO hasta la semana 7 d.u. 800 µg INTRA VAGINAL hasta la semana 9 d.u.



MIFEPRISTONE (antiprogestágeno): 200 mg VO du.



ASPIRACIÓN AL VACÍO (hasta la semana 12). Por personal entrenado

ANEXO: 3 PRIMEROS AUXILIOS PSICOLOGICOS REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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Los primeros auxilios psicológicos para las víctimas de violencia sexual involucran los siguientes componentes: 1. Orientación y apoyo a la víctima en torno a su revelación sobre la agresión sexual sufrida. 2. Apoyo inmediato y constante durante todo el proceso de conducción de la valoración e intervenciones por la médica o el médico general. 3. Promover la desculpabilización de la víctima. 4. Permitir y promover que la víctima y sus acompañantes se expresen desde las emociones y no desde la racionalidad. 5. No se debe presionar a hablar de los hechos ocurridos. 6. Se darán explicaciones sobre los posibles síntomas que pueda tener la víctima. 7. Orientar e informar adecuadamente a la víctima y su familia sobre sus derechos y las rutas de atención. 8. Apoyar la búsqueda de mecanismos individuales, familiares, sociales e institucionales para la protección de la víctima. 9. Activar estrategias y rutas de protección. 10. Efectuar una completa valoración física y mental acorde con los requerimientos de la valoración inicial de urgencias para una víctima de violencia sexual, garantizando los principios del trato humanizado, digno y la confidencialidad.

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ANEXO: 4 FORMATO REPORTE COMISIÓN DE POSIBLE DELITO REPORTE DE COMISION DE POSIBLE DELITO Este reporte se hace con el objeto de dar a conocer a la autoridad competente la ocurrencia de un posible delito

Departamento

Municipio

Fecha

Hora:

1. DESTINO DEL REPORTE

2. POSIBLE DELITO 1. 2. 3. 4.

3. LUGAR DE LOS HECHOS Dirección Barrio Municipio Características

Zona Departamento

4. INFORMACIÓN DEL PRESUNTO AGRESOR: Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Dirección:

Teléfono:

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Edad:

Años. Género: M

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F

D

de

30 M

A

Características físicas: Relación con la presunta víctima: 5. INFORMACION DE LA PRESUNTA VICTIMA: Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Dirección:

Teléfono:

Documento de Identidad Edad:

C.C

otra

Años. Género: M

No.

F

Fecha de nacimiento:

de

D

M

A

6. TESTIGOS DE LOS HECHOS Nombres y apellidos

Identificación

Dirección y teléfono

7. DESCRIPCIÓN DE EVIDENCIAS SI LAS TIENE

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8. NARRACIÓN DE LOS HECHOS: (En forma cronológica Fecha hechos

de

de

y concreta)

los

9. FUNCIONARIO QUE REALIZA EL REPORTE Nombres y apellidos

Entidad

Dirección y teléfono

Firma:

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8. CONTENIDO

PASO

NOTA 1 2

3 4

ACTIVIDAD El usuario con antecedente de Violencia Intrafamiliar: La violencia intrafamiliar es cualquier tipo de abuso de poder de parte de un miembro de la familia sobre otro o persona externa. Este abuso incluye maltrato físico, psicológico o de cualquier otro tipo. Valoración médica inicial integral y confidencial. EVITAR re-victimizar. Evitar el uso de términos que tengan connotación de juicios de valor jurídico como “acceso carnal violento” y otros. Inicialmente solo debe informarse que se atiende a un niño (a) o adolescente con SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL o adulto con SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL. Valoración interdisciplinaria integral para la víctima y la familia con Interconsulta a Trabajo Social y Psicología. Consentimiento informado y registro de la Historia Clínica para la toma de muestras de laboratorio y profilaxis y todo lo relacionado con la atención. Solicitar los siguientes Paraclínicos: 

5  

6

Para cada una de las muestras recolectadas y todo el material probatorio se debe realizar CADENA DE CUSTODIA. Se debe dejar consignado en la Historia Clínica a quien se le entrega muestras de laboratorio y material probatorio y hacer firmar a quien continúa con la custodia, (ropa y pertenencias que queden en la cadena de custodia, quedan bien embaladas y rotulas, estas son llevada a una nevera ubicada en la morgue donde quedan guardadas como material probatorio, esto se deja consignado en la HC). En una misma orden de laboratorio se puede solicitar: VIH, PIE, Directo y Gram de Flujo, VDRL, Antigeno de Superficie para Hepatitis B. Solicitar a través de ANEXO 3 en el sistema: VIH, Antígeno de Superficie para Hepatitis B

Realizar profilaxis para Hepatitis B, mediante inicio o complemento de los esquemas vacúnales. La EPS tiene la obligación de proveer la vacuna contra hepatitis B a los pacientes víctimas de violencia sexual. La gamaglobulina antihepatitis B se aplica si se dispone de ella, pero la vacuna es siempre REVISADO POR

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obligatoria. Lo cual aplica en casos de niños, niñas, adolescentes y personas adultas. Aplicar vacunación antitetánica dependiendo del estado de inmunización previo a la agresión sexual. Profilaxis HEPATITIS B, Aplicar de acuerdo con criterio médico y disponibilidad.

Se debe iniciar el esquema de vacunación y aplicar una dosis única de GAMAGLOBU ANTI HEPATITIS-B; la aplicación de la gamaglobulina puede prevenir el 75% de los c aunque su aplicación no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerarla útil. 1. VACUNA CONTRA HEPATITIS B: Se debe iniciar antes de 24 horas. La dosis depende de la presentación disponible, en promedio se acepta 0.12 a 0.20 mL/kg.  Dosis pediátrica: de 5 a 10 µg (según el laboratorio productor). Se administra hasta los 10 años.  Dosis adolescentes: de 10 a 20 µg (según laboratorio productor). Se administra hasta19 años inclusive.

7

Guardar la CADENA DE CUSTODIA: El material probatorio recolectado por el médico para búsqueda de ADN del agresor debe ser entregado bajo cadena de custodia a la Policía Judicial, si ellos no la recogen oportunamente la institución debe destinar un espacio en urgencias para custodiarlos. (Son guardados en la morgue en la morgue) Realizar REPORTE EPIDEMIOLOGICO. Se debe llenar con todos los datos que se solicitan para garantizar el correcto seguimiento de un usuario: A las dos semanas:

8

•

Solicitar prueba de sub-unidad beta gonadotropina coriónica

•

Asesoría para IVE

•

Asesoría para CPN si desea continuar embarazo

•

Revisión resultados ITS – solicitar pruebas confirmatorias

•

Iniciar tratamiento si no se ha iniciado

•

Evaluar evolución mental, social, familiar, necesidad de tratamiento especializado

A las cuatro semanas: REVISADO POR NOMBRE CARGO FIRMA FECHA

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•

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Seguimiento a la ruta de atención procesos y procedimientos recibidos, a otros diagnósticos

•

Evaluar evolución mental, social, familiar , necesidad de tratamiento especializado

A los tres meses: •

Seguimiento diagnóstico para VIH-prueba confirmatoria-asesoría en VIH

•

Evaluar evolución mental, social, familiar , necesidad de tratamiento especializado

A los seis meses: •

Seguimiento diagnóstico para VIH-prueba confirmatoria-asesoría en VIH

Evaluar evolución mental, social, familiar, necesidad de tratamiento especializado. A los doce meses: •

Igual al anterior

Ordenar Profilaxis así: POST EXPOSICIÓN VIH NO OCUPACIONAL MENORES DE 30Kg:  9

 

Zidovudina Suspensión 10 mg/mL. Dosis: 180-240 mg/m 2SC 2 v/día. Lamivudina Suspensión 10 mg/ml. Dosis: 4 mg/kg 2 v/día. Lopinavir/Ritonavir Suspensión 80/20 mg/mL. Dosis: 10-16 mg/k 2 v/día de acuerdo al peso.

MAYORES DE 30 Kg: 

Zidovudina/Lamivudina tb 300/150 mg. Dosis: 1 tb cada 12 horas. REVISADO POR

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

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Lopinavir/Ritonavir tb 200/50 mg. Dosis: 2 tb cada 12 horas.

PROFILAXIS PARA ITS MENORES DE 30Kg:   

Cefuroxima Suspensión 250 mg/5cc frasco por 70 mL. Dosis: 10 mg/kg dosis única. Azitromicina Suspensión 200 mg/5cc frasco por 15 mL. Dosis: 10 mg/kg dosis única. Metronidazol Suspensión 250 mg/5cc frasco por 120 mL. Dosis: 20 mg/kg dosis única.

MAYORES DE 30KG:   

Ceftriaxona amp 1g. Dosis: 1 g IM dosis única. Azitromicina tb 500 mg. Dosis: 1 g VO dosis única. Metronidazol tb 500mg. Dosis: 2 g VO dosis única.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA: 

10

11

Levonorgestrel 1.5 mg VO Dosis Única.

Después de realizados los exámenes y la atención inicial se llama a la Policía de Infancia y Adolescencia para reportar el caso, estos se desplazan con el usuaria (menores de 18 años) para el CAIVAS donde continúan con el proceso, también se le notifica a la comisaria de familia, dado que la familia no ponga el denuncio para que ellos continúen con el seguimiento del caso. En los casos de personas que son mayores de 18 años se llama a la policía para la recepción de la denuncia, a su vez son enviados a la URI.

Ruta de Atención Intersectorial de Violencia Intrafamiliar: esta ruta se maneja a nivel municipal.

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8. DOCUMENTOS DE REFERENCIA  Protocolos de Vigilancia Epidemiológica SSA WEB  Modelo de Intervención Integral en Casos de Abuso y Violencia Sexual  Resolución 0459  Convenio Vigilancia Epidemiológica. 10. REGISTROS  Historia Clínica.  Anexo Técnico - Remisión de Pacientes.  SIVIGILA.  Remisión Interna a Servicios y Programas - Demanda Inducida.  Fichas de notificación. 11. CONTROL DE CAMBIOS FECHA VERSION

DESCRIPCION DEL CAMBIO

12. LISTADO DE ANEXOS  No Aplica

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