OBESIDAD CENTRAL Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN JUBILADOS Y PENSIONADOS

Autor: Ruiz Pablo Marcelo Actividad: RHU en Clínica Medica. Trabajo Para la Especialidad. Lugar : Cipolletti, Río Negro.

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RESUMEN: Es conocida la relación que existe entre obesidad central y su asociación con factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo son escasos los trabajos realizados sobre el tema en personas de la tercera edad en nuestro medio. El estudio se realizó en pacientes de la tercera edad durante un periodo de 15 meses. El mismo fue un estudio analítico observacional , prospectivo. En él ingresaron 65 pacientes, de los cuales el 44.6% (29) fueron varones y el 55.3% (36) eran mujeres. Los participantes eran entrevistados, luego se les realizaban mediciones antropométricas, y a los que ingresaron se les extrajo una muestra sanguínea para dosar lípidos sanguíneos. Para su análisis se los dividió en cinco grupos. El primero comparo participantes con peso normal de aquellos con sobrepeso y obesidad; el segundo grupo personas con normopeso; el tercero personas con sobrepeso; el cuarto a personas obesas y el quinto comparo a los participantes según su índice cintura cadera (ICC) sin tener en cuenta su índice de masa corporal (IMC). No hubo diferencias en el primer grupo. En el grupo de pesos normales se encontró correlación positiva entre ICC y colesterol total (r2

=

0.094) , LDL-C (r

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= 0.185) y

triglicéridos (r2 = 0.347).Correlación negativa para ICC y HDL-C (r2 = 0.037). En el grupo con sobrepeso se aprecio correlación positiva entre ICC y triglicéridos (r2 = 0.270) y correlación negativa para ICC y HDL-C (r2 = 0.147). En el grupo de obesos no se encontró correlación entre el ICC y lípidos plasmáticos. Al analizar a los participantes solo teniendo en cuenta su ICC se hallaron valores estadísticamente significativos para glucemias (p = 0.003) y para triglicéridos (p 0.005).

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En este estudio se pudo apreciar que el aumento del ICC presentan un incremento de triglicéridos plasmáticos y un descenso de HDL-C en personas con sobrepeso y peso normal.

Palabras Clave: Obesidad Central; Factores de Riesgo; Tercera Edad.

.

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INTRODUCCIÓN: La prevalencia de sobrepeso y obesidad se incremento de forma alarmante en las últimas décadas, al punto de convertirse en un problema de salud pública1. Las estadísticas demuestran datos semejantes en la mayoría de los países del mundo2. La obesidad se asocia a un incremento en la morbimortalidad y se considera un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. El estudio Framingham reveló un incremento en la incidencia de enfermedad cardiovascular que se correlaciona con el aumento de peso, en ambos sexos3-4. En la Argentina, datos recientes demuestran que más del 50% de los adultos presentan sobrepeso y el 26,7% de ellos, un índice de masa corporal (IMC) mayor de 305. Es bien conocida la relación que existe entre la acumulación de grasa abdominal (obesidad central) y su asociación con

factores de riesgo cardiovascular. Esta característica

morfológica, forma parte de un complejo sindrómico denominado “síndrome X” descrito por Reaven6. Esta entidad ha sido denominada de diferentes maneras como síndrome plurimetabolico, síndrome de resistencia a la insulina, etc. Recién en 1998 la organización mundial de la salud propuso la unificación de la definición, eligiendo el nombre de síndrome metabólico. Este nombre fue elegido pues se considera que la resistencia a la insulina no es la causa de todos los componentes del síndrome7.

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La medición de grasa visceral abdominal por tomografía computarizada es un método costoso y se somete al paciente a radiaciones. Afortunadamente, esta puede ser estimada por índices antropométricos8. Durante los últimos años el índice cintura/cadera (ICC) mayor a 0.90 en hombres y mayor a 0,85 en mujeres se aceptó como un método clínicamente sencillo para identificar a pacientes con acumulación de grasa abdominal9-10-11. Existen evidencias que sugieren que el perímetro de la cintura aislado puede brindar una asociación confiable sobre el exceso de grasa abdominal y sus complicaciones metabólicas12-13-14-15.. También se ha informado que el tejido adiposo visceral varía según la edad para un mismo perímetro de cintura16. Sin embargo son escasos los trabajos que se han realizado sobre el tema en personas de la tercera edad. Además, los estudios que se han llevado a cabo sobre el tema fueron todos realizados en personas de raza blanca y su validez podría no ser extrapolada hacia otros grupos étnicos17. Debido a la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares en nuestro medio y a la ausencia de estudios realizados en la región acerca de la relación entre obesidad central y factores de riesgo, como niveles de lípidos séricos se realizó el presente trabajo18-19-20-21. Este, es un estudio analítico obserbacional prospectivo que se realizo en un centro de atención primaria para pacientes de la tercera edad de la ciudad de Cipolletti, el cual fue llevado a cabo desde marzo del 2002 hasta junio del 2003.

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MATERIAL Y METODOS:

Este estudio se efectúo en un centro de atención médica primaria de la ciudad de Cipolletti, el cual atendía de forma preferencial a personas de la tercera edad. El mismo

fue

desarrollado desde marzo del 2002 a junio del 2003. El objetivo de este estudio fue el de apreciar si existía alguna diferencia en los valores del perfil lipidico en personas que presentaban obesidad central con respecto a las que no, y poder inferir de esta manera si existía un riesgo aumentado para desarrollar enfermedad cardiovascular. Se desarrollo un trabajo analítico observacional, prospectivo. En él ingresaron por muestreo aleatorio sistemático los pacientes que concurrieron a dicho centro en horas de la mañana, siendo todos jubilados o pensionados. Eran excluidos todos los que estaban consumiendo medicamentos que pudieran alterar el colesterol y/o los triglicéridos plasmáticos. Todos firmaron un consentimiento informado. Se enrolaron 134 participantes, de

los cuales fueron ingresados al estudio 65. Se

excluyeron a 69 participantes. De estos 46 se encontraban consumiendo medicación que podía alterar los valores de lípidos sanguíneos,18 no presentaron el ayuno requerido y en 5 6

la muestra no pudo ser procesada. Los participantes fueron entrevistados, siendo esta realizada en forma estructurada con un cuestionario preelaborado por una enfermera capacitada para dicho estudio. En la entrevista se los indagaba sobre antecedentes fisiológicos y patológicos, hábitos tóxicos como tabaquismo y alcohol, si estaban recibiendo alguna medicación haciendo especial hincapié en aquellos medicamentos que alteran los valores de lípidos sanguíneos. También se les preguntó si habían realizado algún tipo de ejercicio fisico en las últimas dos semanas. A continuación se le realizaban una serie de mediciones antropométricas, para las cuales se utilizaron las siguientes técnicas: Peso: se utilizó una balanza de pie de precisión, con una capacidad de más de 150 kilogramos. Los pacientes fueron pesados en ropa interior. Talla: se usó un altímetro. Los pacientes de espaldas a este, descalzos, con los talones juntos y tocando el plano del altímetro. Los sujetos erguidos en máxima extensión, se desciende una escuadra hasta el punto mas elevado del cráneo (vértex). El resultado era en centímetros (cm). Cintura: Se medía con cinta métrica inextensible de 2 metros de largo y 1 cm de ancho. La toma era realizada en espiración y en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca. Cadera: La medición se realizo a nivel de los trocanteres mayores, que en general coincide con la sínfisis pubiana. El sujeto de pie , con los glúteos relajados, y los pies juntos. Tensión Arterial: Era medida con el paciente previamente en reposo de 10-15 minutos, sentado con los brazos y espalda apoyados. Dos mediciones fueron realizadas en el brazo derecho y se cálculo la media de sus valores. Se utilizó un tensiometro de mercurio.

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A todos los participantes se les extrajo una muestra de sangre con un ayuno previo de 12 hs para dosar niveles de glucemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos y ácido úrico. Los valores de colesterol LDL fueron calculados utilizando la fórmula de Friendwald. Los análisis fueron todos realizados con un equipo marca Metrolab 2100. Para la determinación se ultilizó en todos los casos plasma con heparina como anticoagulantes. Para la glucemia se utilizo el principio de oxidación enzimatica por glucosa oxidasa. Para el ácido úrico fue ultilizado el principio colorimetrico de uricasa peroxidasa con ascorbato oxidasa; para los triglicéridos hidrólisis enzimatica con lipasas; para el colesterol total, oxidación por colesterol oxidasa, previa hidrólisis de los esteres del colesterol con lipasas; y para el colesterol HDL el método colorimetrico sin precipitación.

Los valores de metabolismo lipidico tomados como normales fueron los de la comision de dislipemias de la sociedad argentina de cardiología (tabla 1). Valores de tensión arterial menores a 140/90 mmHg eran considerados como normales. Los valores de cintura se consideraban aumentados si eran mayores a 88 cm en mujeres o a 102 cm en varones. El índice cintura-cadera(ICC) mayor a 0.90 en varones y 0.85 en mujeres era anormal. Para los valores de sobrepeso y obesidad se utilizó el índice de masa corporal (IMC) según la clasificación de la OMS (Tabla 2).

El estudio llevado a cabo, fue efectuado por un periodo de 15 meses. Se pretendió apreciar si habían diferencias en el perfil lipídico de pacientes con sobrepeso y obesidad con

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respecto a personas con peso normal; y también se comparo el perfil lipidico de personas con obesidad central de aquellas que no poseían dicha característica fenotipica. Análisis estadístico: Los 65 participantes que ingresaron al estudio fueron divididos en cinco grupos para su análisis. En el primer grupo se comparo el perfil lipidico, glucemia e índice LDL-C / HDL-C de pacientes con IMC normal de aquellos que presentaban sobrepeso u obesidad. El segundo grupo estaba integrado por personas con peso normal IMC < 25 (11 participantes), el tercer grupo tenían un IMC de 25 a 29,9 (23 participantes) ; el cuarto grupo lo integraban participantes obesos (31 participantes) , con un IMC de 30 o más. Además los participantes de los últimos tres grupos se los subdividio según el ICC fuera normal o anormal, y se evaluaron valores de CT; HDL-C; LDL-C; TGL. En el quinto grupo se analizó el perfil lipidico y glucemias en ayunas, comparando a los que presentaban un aumento de el índice cintura-cadera con respecto a los que no. En este último grupo no se tomó en cuenta el IMC. Los participantes del primer y quinto grupo fueron analizados por test de chi cuadrado y test exacto de Fisher. En la evaluación de el segundo, tercer y cuarto grupo se utilizaron análisis de regresión y correlación lineal simple.

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RESULTADOS: En el presente estudio ingresaron 65 participantes, con una edad promedio de 65,9 años, y una mediana de 67años. Las edades oscilaron entre los 46 y 86 años. Del total de enrolados 44.6% (29) fueron varones y 55.3% (36) eran mujeres. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al perfil lipidico y glucemias en ayunas al comparar personas con peso normal de aquellas con sobrepeso u obesidad. según el índice de masa corporal (IMC). No hubo diferencias al comparar entre el índice de masa corporal e ICC,( p = 0.05), pero al calcular el riesgo relativo (RR) este fue de 4.91. En el grupo de pacientes con peso normal al ser analizados por análisis de regresión y correlación lineal simple según su ICC se hallaron los siguientes datos:

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Existe correlación lineal entre ICC y CT (r2 = 0.094); correlación negativa para HDL (r2 = 0.037); y relación positiva para LDL y TGL con valores de (r2 = 0.185) y (r2 = 0.347) respectivamente.(Gráficos 1-3). En el grupo de pacientes con sobrepeso no se apreció relación entre el índice cintura-cadera y valores de colesterol total y colesterol LDL. Por el contrario si se observo relación inversa comparando valores de colesterol HDL y el ICC. (r2 = 0.147). Es decir que al disminuir el índice cintura-cadera aumenta la concentración plasmática de colesterol HDL. También pudo constatarse relación entre ICC y valores plasmáticos de triglicéridos (r2 = 0.270), elevando su concentración sanguínea al aumentar la concentración de grasa abdominal.(Gráficos 2-4). En el grupo de participantes con obesidad (IMC = 30 o >) no se encontró relación entre el índice cintura-cadera y valores plasmáticos de CT; HDL-C; TGL; LDL-C; no se hallo relación entre el IMC y presión arterial sistólica (r2 = 0.125) , pero si se observó relación positiva para presión diastólica (r2 = 0.054). Al analizar a los participantes teniendo en cuenta el índice cintura-cadera y no su IMC se hallaron valores estadísticamente significativos con las glucemias p = 0.033 y con los trigliceridos

p = 0.005. Los RR para estos valores fueron de 1.84 y de 2.57

respectivamente.

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DISCUSIÓN: En este estudio se ha podido apreciar que no hubo diferencias significativas al comparar el perfil lipidico, índices de aterogenicidad, y glucemias en personas con índice de masa corporal normal de las que poseían sobrepeso u obesidad. Al dividir en grupos a los participantes según tuvieran peso normal, sobrepeso u obesidad, y a su ves compararlos por el índice cintura-cadera se hallaron diferencias. En el grupo con normopeso se hallo relación positiva para ICC y valores plasmáticos de CT; LDL-C; TGL; y baja relación inversa leve con HDL-C. En el grupo con sobrepeso, se encontró baja relación inversa entre ICC y HDL-C. Relación positiva para ICC y triglicéridos, y relación negativa para CT y LDL-C. En el grupo de participantes con obesidad se hallo relación negativa entre el índice cinturacadera y valores plasmáticos de CT; LDL-C; HDL-C; y TGL.

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En el análisis de el quinto grupo en el cual fueron evaluados los participantes de acuerdo a su índice cintura-cadera y no teniendo en cuenta su IMC, se hallaron valores significativos estadísticamente para trigliceridemia y glucemia. Si bien el objetivo de este estudio fue solo evaluar el perfil lipidico de los participantes se mencionan los hallazgos al comparar valores de glucemia por ser notorios y por coincidir con otros estudios. Varios estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en la incidencia de enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, y enfermedad cardiaca coronaria, con el incremento del índice de masa corporal3-4. Sin embargo es notable la heterogeneidad encontrada en los pacientes obesos, pues algunos pacientes muestran un perfil metabólico “normal” a pesar de un excesivo incremento de su IMC, mientras que otros con presentar un moderado sobrepeso presentan alteraciones metabólicas que incrementan su riesgo cardiovascular23. Desde mediados de la década del cuarenta se tienen los primeros informes que describen un riesgo mayor de padecer enfermedad cardiaca coronaria, diabetes mellitus tipo 2, y mortalidad general en quienes tienen obesidad androide o tipo masculino. En este estudio se intentó corroborar la información que se tiene sobre el aumento de grasa en tejido visceral abdominal y factores de riesgo cardiovascular. Se pudo apreciar en este estudio que en los participantes obesos no presentaban correlación sus ICC y perfil lipidico, esto debido quizá al tamaño de la muestra . Pero en los participantes con sobrepeso, si se encontró relación en valores de TGL y una baja relación inversa en la concentración plasmática de HDL-C. Los participantes con peso normal, mostraron relación positiva en concentración plasmática de CT; LDL-C; TGL; y se observó baja relación inversa para HDL-C.

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Otros trabajos realizados han mostrado resultados similares a este, hipertrigliceridemia y bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad en personas con obesidad central1115

. Además, la posibilidad de combinar obesidad central y medición plasmática en ayunas

de triglicéridos permite identificar a portadores de un mayor riesgo aterogenico. Algunos autores creen que la “cintura hipertrigliceridemica” puede ayudar a refinar nuestra identificación de pacientes con alto riesgo11-13. Concentraciones de triglicéridos en ayunas mayores a 170 mg/dl proveen el mejor punto de corte para identificar a personas con fenotipo para lipoproteínas de baja densidad, pequeñas y densas24. En cuanto a las lipoproteínas de baja densidad se ha comprobado que a concentraciones similares, las personas con obesidad abdominal tienen un incremento de la proporción de partículas pequeñas y densas de LDL. Estas lipoproteínas aterogenicas están incrementadas en aproximadamente un 25% en los que presentan obesidad abdominal23-24. Se ha propuesto que en casos de no poder obtener una muestra sanguínea en ayunas para medir la concentración de triglicéridos, la presencia de obesidad central es una referencia útil para identificar personas con riesgo aterogenico aumentado. En conclusión: se puede decir que el aumento de la circunferencia abdominal en personas con peso normal y sobrepeso, se asocia a un incremento de triglicéridos plasmáticos y descenso de HDL-C y por lo tanto del riesgo cardiovascular.

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Correlación entre ICC y HDL(Grafico 1) en personas con peso normal 0.7

HDL

0.65 0.6 0.55 0.5 0.45 0.4 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

ICC

15

Correlación entre ICC y TGL(Grafico 3) en personas con peso normal 3

TGL

2.5 2 1.5 1 0.5 0 0

0.5

1

1.5

2

ICC

Correlación entre ICC y HDL en Personas con Sobrepeso(Grafico 2) 0.9

HDL

0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

ICC

16

TGL

Relación entre ICC y TGL en Personas con Sobrepeso(Grafico 4) 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

ICC

Clasificación IMC (Kg/m2) Bajo Peso < 18.5 Peso Normal 18.5-24.9 Sobrepeso 25.0-29.9 Obesidad Clase I Clase II Clase III

> o = 30 30.0-34.9 35.0-39.9 > o = 40.0

Tabla 2

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INDICADORES Indice de Riesgo Aterogénico Colesterol Total Colesterol de HDL Colesterol de LDL Trigliceridos

VALORES DESEABLES < 4.5 < o = 200 mg/dl. > 40 mg/dl< o = 130 mg/dl. < o = 170 mg/dl.

Tabla 1

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