OBESIDAD Definición: La obesidad puede ser considerada como una desviación de las normas culturales concernientes a la estructura corporal adecuada, al igual que las personas con cualquier otro tipo de impedimento físico, se apartan de normas especificadas. Ésta no se ha considerado como un trastorno psiquiátrico, sino que solo queda clasificada como problema psicopatológico en la categoría de factores psicológicos que afectan a un trastorno físico. La obesidad Infantil parece ser el resultado de una compleja interacción de distintos factores psicológicos y biológicos. Para comprender la etiología de la obesidad en un niño concreto, es importante conocer las variables específicas o la combinación de variables que parecen ser significativas en ese caso particular. Sin embargo, las formulaciones teóricas acerca de la obesidad han solido proceder de la suposición de que todos los individuos obesos cuentan con una etiología común. Factores Genéticos Los estudios de gemelos idénticos indican una influencia significativa de factores genéticos en el estatus ponderal. Factores biológicos Los niños cuyos padres son obesos tienen muchas más probabilidades de ser obesos que los niños cuyos padres son delgados. La biología de la obesidad indica que para que exista obesidad debe haber un balance de energía positivo, es decir, la cantidad de energía consumida debe ser mayor que la cantidad de energía gastada. Factores Constitucionales Las influencias constitucionales se determinan por hechos ambientales tempranos que provocan una modificación permanente en la dotación física de un organismo concreto. En el caso de la obesidad, los factores constitucionales se asocian a la formación de células adiposas. El ambiente interactúa con lo genético puesto que existen diferencias individuales en el número de células adiposas presentes en el nacimiento. Factores Psicológicos Dentro de estos se encuentran: • Aprendizaje por Imitación y de Reforzamiento: los padres no sólo suministran los genes que predisponen a la obesidad, sino también influyen modelando actitudes y comportamientos relativos a la alimentación. En consecuencia, el niño que crece en este tipo de ambiente familiar puede aprender, mediante observación, a comer en exceso o a utilizar el alimento como un medio para afrontar su activación emocional. La aprobación social que un niño recibe por la cantidad de alimento consumido variará en función de los criterios establecidos por los padres referentes a la cantidad de alimento que el niño debería ingerir durante las comidas y entre ellas. El niño que consume toda la comida que se le suministra puede recibir una gran cantidad de reforzamiento social por parte de sus padres y de otras personas. Mientras el no hacerlo así puede dar lugar a la supresión de reforzamiento positivo o incluso castigo. 1

• Teorías Psicodinámicas: la teoría psicoanalítica ha conceptualizado la obesidad como una fijación en la fase oral del desarrollo, o como una regresión a la misma. Bruch utiliza el término obesidad del desarrollo para referirse a un estado asociado con alteraciones emocionales y de personalidad graves, La etiología de este trastorno se consideró debida a una alteración fundamental de la relación madre− niño producida por los problemas emocionales severos experimentados por la madre. Luego define la obesidad reactiva como un tipo de obesidad menos importante producido por factores ambientales estresantes. Por otro lado, diversos autores realizaron investigaciones y llegaron a la conclusión de que los adolescentes obesos se caracterizaban por tener una baja autoestima, estar deprimidos y tener una pobre autoimagen. • Hallazgos sobre imagen corporal: la imagen corporal puede definirse como la percepción y evaluación del propio cuerpo. En estudios realizados, el grupo de adolescentes obesos expresó una mayor insatisfacción concerniente a sus características físicas, mostrándose intensamente a disgusto con sus cuerpos, sin embargo no se puede concluir que exista un mayor grado de alteraciones psicológicas en todas las personas obesas de comienzo juvenil. Una persona cuya obesidad se iniciara en la vida adulta puede haber desarrollado una imagen corporal más positiva durante el período formativo adolescente, de modo que no resulte tan afectada por un aumento de peso durante la etapa adulta de su vida. Influencias de la actividad física El hecho de que no todas las personas obesas consuman cantidades excesivas de calorías se demostró al hallar que las adolescentes obesas de este estudio consumían una cantidad de alimento relativamente menor que la de sus compañeros de peso normal. En los adultos también se ha demostrado la inactividad física de las personas obesas, así como su menor ingesta calórica. Parecen existir varios tipos de obesidad, difiriendo entre sí en función de la importancia de ciertas variables. Algunos niños pueden tener una mayor predisposición biológica hacia la obesidad que otros. En algunos casos, los factores familiares, culturales y socioeconómicos pueden asumir un grado de importancia relativamente superior. Entre las adolescentes de grupos socioeconómicos más bajos, los pesos promedio suelen ser superiores a los hallados en otros grupos. Dada la correlación existente entre estatus racial y étnico y clase social, las diferencias en las normas raciales y étnicas de peso corporal ideal también pueden desempeñar un papel importante en ese fenómeno. Tratamiento Existen diversos tipos, los que son: • Psicoterapia Individual: este método no parece ser eficaz para tratar la obesidad de niños o de adultos. Resulta evaluar la eficacia de estos procedimientos porque la literatura pertinente consiste primordialmente en descripciones de casos. Estas descripciones tienden a subrayar los factores psicodinámicos concretos que el clínico cree importante en la etiología del trastorno. • Regímenes Dietéticos y Restrictivos: el uso de una normativa dietética como procedimiento terapéutico sólo ha conseguido éxitos marginales en cuanto a la obtención de pérdidas. Muy recientemente los programas dietéticos se han incorporado a otros programas más amplios basados en procedimientos de modificación de conducta de carácter multidimensional, y llevados a cabo en la escuela o en la casa. • Procedimientos de Modificación de Conducta: las técnicas de modificación de conducta para la 2

reducción de peso que inicialmente fueron utilizadas en poblaciones de adultos han sido adaptados para programas aplicables a niños y adolescentes obesos. Los procedimientos conductuales aplicados a niños incluyen reforzamiento por pérdida de peso o por modificación de los hábitos de ingestión alimentaria, coste de respuesta aplicable a los padres o al niño por no satisfacer alguno de los requisitos del programa. • Implicación de los padres: el tratamiento consistía en el seguimiento de una dieta junto con información sobre nutrición, ejercicio físico y ciertos procedimientos conductuales tales como contratos, autorregistros y reforzamiento social y soporte por modificaciones en los patrones de ingesta. Para lograr pérdidas de peso en los niños también parece útil enseñar a los padres ciertas técnicas o habilidades específicas. • Programas de Ejercicio Físico: los niños que realizan programas de ejercicio aeróbico manifiestan cambios de peso durante el primer año del tratamiento. • Programas de Reducción de peso en la escuela: bastantes de estos programas d intervención son de carácter multidimensional implicando modificación de conducta, educación en nutrición y organización del ejercicio físico. Aunque en estos grupos de niños obesos se obtenían pérdidas de peso a corto plazo, los resultados de mantenimiento a largo plazo han resultado inconsistentes. Es importante comprobar si los programas de carácter escolar dan lugar a la ridiculización de los niños obesos por parte de sus compañeros, y especialmente en la época adolescente. • Modificación del Estilo de Vida: las informaciones sobre nutriciones y sobre prácticas alimentarias saludables, suministradas a través de las clases escolares, pueden constituir un procedimiento realmente importante de prevenir y modificar prácticas alimentarias perjudiciales. El procedimiento más eficaz para mantener cambios de peso parece basarse en la modificación de los patrones de consumo de alimento compartidos por toda la familia y por el grupo de compañeros. Los cambios de estilo de vida general implican un incremento en la actividad física también parecen ejercer un efecto potenciador de la eficacia de los programas destinados a modificar los hábitos alimentarios. Por otro lado existen procedimientos del control de estímulos y de la alimentación, que son los siguientes: • Eliminación de claves : Comprar alimentos de una lista preconfeccionada Comprar alimentos sólo después de haber comido Guardar comida en la cocina solamente Comer en el comedor solamente Mientras se come no hacer otras cosas (por ejemplo, ver TV) Retirar platos y restos de comida inmediatamente después de comer Dejar que los niños coman el postre solos • Reducción de claves : Comer en compañía (preferiblemente con alguien que conozca la terapia)

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Preparar y servir lo suficiente para una vez (por persona) Comer lentamente Si se comen alimentos muy calóricos deben estar preparados de antemano • Fortalecimiento de claves Mantener registros y gráficos de alimentos y de peso Utilizar una dieta de alimentos intercambiables u otras dietas adecuadas y supervisadas Reservar dinero para los alimentos adecuados Procurar que la presentación de los alimentos sea atractiva Pegar fotografías de figuras corporales deseadas en la puerta de la nevera y en las paredes Colocar una lista de actividades deseables en un sitio visible de la cocina • Desarrollar un estilo de alimentación correcto Comer lentamente (modelado en el comedor más lento de la familia) Comer sólo un bocado cada vez, tragando antes de añadir el siguiente Masticar completamente antes de tragar Interrumpir la comida durante 3−5 minutos sin levantarse de la mesa Dejar los cubiertos durante cada bocado Concentrarse en lo que está comiendo Beber tan poco como sea posible durante las comidas • Control de las contingencias Exponer el valor calórico de los alimentos consumidos cada día y los cambios ponderales Educar a los demás para que proporcionen un reforzamiento social adecuado para el éxito Efectuar un programa de consecuencias para el objetivo de éxito y/o de fracaso También es muy importante saber los hechos a evaluar en la obesidad: • Papel de la familia/pareja, calidad de la interacción • Ejercicio realizado: tipo y cantidad • Comer excesivamente/picar: impulsores y consecuencias • Reforzadores • Imagen propia/autoestima • Adaptación y actuación social 4

• Alimentación personal • Estado fisiológico • Estado de ánimo Por otra parte, se han visto elementos de éxito en el tratamiento de la obesidad: • implicación activa de los padres • incremento del ejercicio • Tratamiento intenso y prolongado • Modificación del estilo de alimentación • Uso de contratos conductuales • Ciertas características del terapeuta OBESIDAD Tratamiento Integral del Trastorno de Obesidad al interior de la Clínica Santa María. La institución que visitamos, para investigar sobre los tratamientos que se están efectuando hoy en Santiago con respecto a los Trastornos Alimenticios de la Obesidad, es la Clínica Santa María. Específicamente el Centro Endocrinológico de esta institución. Allí hablamos con la psicóloga Paula Díaz (en práctica y en vías de contrato). Nos cuenta que se trabaja principalmente con un equipo multidisciplinario en la atención de este trastorno, el que incluye endocrinólogos, nutricionistas, profesores de educación física, psicólogos (ella y otro profesional) y un psiquiatra. Con respecto a los tratamientos que allí se llevan a cabo: La psicóloga que hemos visitado nos ha señalado que la mirada del tratamiento es de tipo Integral, en el cual hay un seguimiento del paciente y éste debe concurrir por una serie de pasos que constituyen el tratamiento propiamente tal. Con respecto a esto nos ha manifestado que se trabaja mediante fichas de hábitos, metas claras y realistas, definidas en conjunto con el paciente, manteniendo una orientación sistémica que se complementa con la aplicación de Test de Rorschach y Test de Colores, y CAT en el caso de tratamiento de niños. Junto a todo esto se hacen programas de educación física. A partir de la obtención clara del motivo de consulta y la queja del paciente, se hace un trabajo sistematizado, en el cual se contemplan entrevistas permanentes con el fin de observar la evolución del tratamiento en cuestión. Como se ha mencionado, este es un tratamiento integral que comienza con una consulta al endocrinólogo, quien determina si el sujeto será derivado al Programa de Tratamiento de la Obesidad o no (si es que hay sobrepeso), este programa tiene una duración de tres meses. Si la persona es derivada al programa, es visto en conjunto por una nutricionista y la psicóloga, estableciéndose el patrón alimentario de la persona, en el cual se recoge todo, las expectativas tanto estéticas como de salud, entre otros aspectos. En específico la nutricionista se encarga de determinar las pautas de alimentación, el peso y hace un examen de impedasometría (medición de la cantidad de musculatura, grasa y agua en el cuerpo de una persona), esto con el fin de tener una línea base para las posteriores evaluaciones comparadas. La psicóloga, propiamente tal, en base a una visión sistémica, en la primera sesión evalúa la queja y el por qué ahora se presenta esta persona en consulta, buscando claridad con respecto al motivo de consulta, esto ya que muchas personas se acercan por preocupaciones por su salud, pero otras sólo por un motivo estético, siendo la primera la que está más motivada al cambio. Luego, en base a evaluaciones mediante los test, se hace la 5

devolución en cuanto a las fortalezas de la persona con respecto al programa, no se tratan otras áreas de la vida de la persona. Posteriormente, se hace un contrato terapéutico, el cual consiste en tres sesiones semanales de educación física, una visita semanal a la nutricionista y, el primer mes, una visita semanal con la psicóloga. Desde el segundo mes en adelante se hacen sesiones con la psicóloga cada 15 días. Estos tres profesionales trabajan a la par, comunicándose entre sí con respecto a los pacientes. La nutricionista realiza un taller, en el que se tratan temas respecto a los alimentos, las calorías, pautas alimentarias, y se hacen junto con la psicóloga, onces hipocalóricas o cocteles hipocalóricos, con el fin de ejemplificar una comida sana y rica a la vez. Por otra parte la psicóloga trabaja con los temas de motivación, expectativas, autoimagen, red social de la persona, miedos, y cogniciones del paciente con respecto a su motivo de consulta y emociones, tratando que pueda distinguirlas. También se intenta que el paciente pueda distinguir entre hambre psicológico y saciedad v/s hambre fisiológico. A la vez mediante técnicas de tipo conductuales, se busca un cambio en el estilo y calidad de vida de los pacientes. Cuando se trabaja con niños obesos, hay que incluir al pediatra y a los padres en el proceso de tratamiento. En primer lugar se aclara el motivo de consulta , y evalúa mediante tests proyectivos. Conjuntamente con esto, se establece un registro diario de pautas de comportamiento alimenticio o línea base de alimentación con el fin de utilizar refuerzos, como consecuencias contingentes por dejar de picotear (refuerzo). Luego de las evaluaciones se hace una devolución. Y se intenta aclarar con los padres las fantasías y expectativas reales de ellos con respecto a los cambios posibles; se les hace ver la importancia de quitar los rótulos que pueden estar haciendo a sus hijos (por la afectación de la autoimagen del niño, fundamental para en tratamiento), tratando de crear principalmente cambios en las rutinas alimenticias familiares, manteniendo pactos y metas muy concretas con respecto a esto. Se les instruye acerca de herramientas que pudieran utilizar para darse cuenta de las señales que emiten sus hijos con respecto al trastorno, para reforzarles, a los niños, una autoimagen positiva y trabajar sus frustraciones; también se les adiestra en el uso de refuerzos distintos a la comida, y la alternación de refuerzos y castigos. Todo esto en concordancia con la etapa de desarrollo del niño. También se trabajan los estilos de crianza, manejo de límites y normas en la familia, a través de autorregistro. Con los niños propiamente tal, se trabaja en base a juegos, dibujos, creación de afiches, historias y charlas expositivas. Durante la duración del programa, el paciente concurro sólo tres veces al doctor (endocrinólogo), al comienzo, para evaluación y diagnóstico; en la mitad, para ver cómo está evolucionando; y al final, para ver los resultados finales y darlo de alta. Finalmente, en conjunto con la observación quincenal del paciente, se le hace entrega de apoyo informativo a cerca de cómo mantener los resultados del tratamiento en el tiempo (ver anexos).

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