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Original

Actitud básica de emergencia ante una parada cardiorrespiratoria pediátrica J. M.ª Rumbo Prieto, M. R. Pérez García, N. Loureiro Pérez, M. P. Darriba, M. P. Mosquera Estévez SERVICIO DE URGENCIAS. COMPLEJO HOSPITALARIO A. MARCIDE-NOVOA SANTOS DE FERROL. A CORUÑA.

RESUMEN bjetivos: Exponer qué tipo de cuidados son los que hay que tener en cuenta en la realización de las técnicas de soporte vital básico (SVB) en lactantes y/o niños, y elaborar un modelo gráfico sobre RCP que sirva de referencia para actuar con rapidez y eficacia ante la situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) infantil. La finalidad es adquirir conocimientos sobre el manejo práctico, racional y en secuencia de prioridades de una RCP-Básica pediátrica no instrumentalizada en el ámbito de la atención primaria. Métodos: Se ha procedido a una exhaustiva revisión bibliográfica sobre RCP teniéndose en cuenta los protocolos elaborados por los integrantes del Comité Internacional Unificado de Resucitación (ILCOR), las recomendaciones de la AMA, la SEMIUC, el Grupo Español de RCP Pediátrica y la WFSA, entre otros. El método consistió en unificar todas las recomendaciones revisadas mediante consenso entre el grupo investigador y un grupo de expertos. Resultados: Se elabora un protocolo de ocho fases de actuación urgente para realizar una RCP-Básica pediátrica. También se crea un algoritmo de actitud en el cual se recogen todas las circunstancias para retrasar y/o evitar una posible PCR y una tabla donde se resumen todas las características SVB pediátrico. Conclusiones: El conocer las características y cuidados del SVB infantil, así como unas adecuadas maniobras de reanimación a través de un protocolo gráfico para pediatría y válido en el ámbito de la Atención Primaria, hace que su puesta en práctica se convierta en un instrumento útil e indispensable, tanto para salvar vidas como para evitar secuelas en este tipo de pacientes.

O

Basic attitude in emergencies when faced with pediatric cardiorespiratory arrest bjectives: Explain what type of care must be taken into account in basic vital support (BVS) techniques in infants and/or children and elaborate a graphic model in cardiorespiratory arrest (CRA) to serve as a reference to act rapidly and efficaciously in the situation of infantile CRA. The objective is to acquire knowledge on the practical and rational management and on the sequence of priorities of non-instrumentalized pediatric Basic CRA in the primary care area. Methods: An extensive bibliographic review was done on CRA, considering the protocols elaborated by the members of the Unified International Committee of Resuscitation (ILCOR), the recommendations of the AMA, the SEMIUC, the Spanish Group of pediatric CRA and the WFSA, among others. The method consisted in unifying all the recommendations reviewed by general agreement between the investigating group and the expert’s group. Results: A protocol for eight phases of emergency intervention in a basic pediatric CRA was elaborated. In addition, an attitude algorithm which gathered all the circumstances to delay and/or avoid a possible CRA was created and a table made in which all of the pediatric BVS characteristics are summarized. Conclusions: Knowing the characteristics and care of the BVS in children and adequate reanimation maneuvers by means of a graphic protocol for pediatrics which is valid for the primary health care area results in it becoming a useful and essential instrument both to save lives and to avoid sequels in this type of patients when it is used.

O

Palabras Clave: Parada Cardiorrespiratoria (PCR).

Key Words: Cardiorespiratory arrest (CRA). Cardiopulmonary

Reanimación Cardiopulmonar (RCP). Soporte vital básico (SVB). Pediatría. Urgencias pediátricas.

resuscitation (CPR). Basic vital support (BVS). Pediatrics. Pediatric emergencies.

INTRODUCCIÓN La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la situación más grave que se puede presentar en una emergencia; se define co-

Correspondencia: JosŽ Mar’a Rumbo Prieto. C/ O Peteiro, n¼ 30 - 3¼ C. 15620 Mugardos. A Coru–a.

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ABSTRACT

mo el cese de la actividad mecánica pulmonar y cardíaca, confirmado por la ausencia de pulso detectable, inconsciencia y apnea; lo que conduce en pocos minutos a la muerte, de no ser revertido1.

Fecha de recepción: 9-3-1999 Fecha de aceptación: 2-7-1999

J. M.ª Rumbo Prieto, et al. ACTITUD BÁSICA ANTE UNA PARADA CARDIORRESPIRATORIA PEDIÁTRICA

En lactantes y niños la PCR de origen primario es poco frecuente, observándose casi exclusivamente en niños con cardiopatía congénita o adquirida, y preferentemente en el postoperatorio cardiovascular; lo habitual es que sobrevenga por una hipoxia severa prolongada, casi siempre secundaria a: obstrucción de la vía aérea, infecciones (epiglotitis), ahogamiento, traumatismos, intoxicaciones, muerte súbita, sepsis y enfermedades neurológicas2. Independiente de la causa que la provoque, la ventilación inadecuada conduce a una hipoxia tisular y, a menos que se intervenga con prontitud, el niño desarrollará bradicardia, disminución del gasto cardíaco y por último asistolia. Es por ello esencial iniciar la ventilación lo antes posible, ya que las posibilidades de reanimación con éxito de aproximar al 50% en caso de parada respiratoria aislada y a menos del 10% una vez desarrollado el paro cardíaco3,4. Con la reanimación cardiopulmonar básica (RCP-B) se consigue la detección de la PCR y la sustitución de la respiración y circulación espontáneas. Su objetivo es la oxigenación de emergencia, con lo cual, se garantiza un mínimo aporte de oxígeno a los órganos vitales, para evitar la anoxia tisular. Su aplicación no requiere de ningún tipo de equipamiento y cualquier persona puede realizarla siempre y cuando se encuentre capacitada para detectar el problema e intervenir. Para ello, se deben conocer las técnicas del soporte vital básico (SVB) definido como el conjunto de maniobras esenciales dirigidas a evitar la PCR5. Aunque la secuencia del SVB de reanimación pediátrico es idéntica a la del adulto, existen algunas características propias debidas al peso, tamaño, diferencias anatómicas y de elasticidad de los tejidos, que hacen que las maniobras de RCP-B en lactantes y niños sea particularmente complicada por la diversidad de las situaciones que se producen, debido a las edades del niño y al gran estrés que se deriva por la gravedad del caso6. Los objetivos que nos planteamos en el presente estudio son: exponer qué tipo de cuidados son los que hay que tener en cuenta en la realización de las técnicas de soporte vital básico en lactantes y/o niños, y elaborar un modelo de protocolo gráfico sobre RCP que sirva de referencia para actuar con rapidez y eficacia ante la situación de parada cardiorrespiratoria infantil. La finalidad es adquirir conocimientos sobre el manejo práctico, racional y en secuencia de prioridades de una RCP-Básica pediátrica no instrumentalizada en el ámbito de la Atención Primaria.

MÉTODOS El presente trabajo se ha realizado durante los meses de noviembre y diciembre de 1998 y enero de 1999 en el Servicio de Urgencias del Hospital Arquitecto Marcide-Novoa San-

Fase

Actitud

Técnica

Comprobar INCONSCIENCIA

– Sacudir nuevamente

1

– Pellizcar – Hablar en voz alta – Sacudir planta pie

Apertura de la VÍA AÉREA

2

– NO hiperextender cuello – Maniobra Frentementón niños > 1. – Triple-maniobra en niños < 1 año o por lesión cervical en > 1 – Sólo durante 5 sg.

3

Comprobar VENTILACIÓN

DESOBSTRUCCIÓN de la vía (Sólo en caso de atragantamiento)

4 VENTILAR

5 Comprobar PULSO

6

PUNTO de Comprensión

7

COMPRESIONES

8

– Observar tórax – Sentir respiración – Oír el aire espirado – Lactantes: 5 palmadas interescapulares – Niños > 1 año: realizar Maniobra Heimlich – Lactantes: 5 veces boca-nariz o boca/boca-nariz – Niños > 1 año: 5 veces boca a boca – Lactantes: palpar la arteria braquial o femoral – Niños > 1 año: Palpar la arteria carotídea – Sólo durante 5 sg. Lactante: un dedo por debajo línea mamilar – Niños > 1 año: dos dedos por debajo de la apófisis xifoides – Neonatos: con los pulgares. Ritmo 3:1 – Lactantes: con dos dedos Ritmo 5:1 – Niños entre 1-8 años: talón mano, 5:1 – Niños > 8 años: igual que el adulto. 5:1

Figura 1. Intervención de emergencia ante una PCR infantil.

tos de Ferrol en colaboración con el Centro de Salud de As Pontes de García Rodríguez (A Coruña). Previamente a la consecución de este trabajo hemos contado con el asesoramiento de la Unidad de Docencia de Enfermería, del Servicio de Biblioteca y la Unidad de Investigación del citado hospital; así como por otros profesionales sanitarios, alguno de ellos expertos titulados en RCP. Se ha procedido a una exhaustiva revisión bibliográfica sobre reanimación cardiopulmonar; teniéndose en cuenta las últimas recomendaciones científicas sobre RCP elaboradas y publicadas por el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Asociación encargada de la reunificación

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Posible parada cardiorrespiratoria

Valorar respuesta a est’mulos

Responde a est’mulos

No responde a est’mulos

Activar sistema mŽdico de emergencias (061)

Abrir v’a aŽrea

Valorar ventilaci—n y pulso durante 5 segundos

Respira

No respira

Mantener v’a aŽrea permeable

Posible obstrucci—n de la v’a aŽrea

Activar sistema mŽdico de emergencias (061)

Obstrucci—n

No obstrucci—n

TŽcnica de desobstrucci—n de la v’a aŽrea

Ventilar

Valorar ventilaci—n y pulso durante 5 segundos Si ventila Si pulso

No ventila No pulso

No ventila Si pulso

Activar sistema mŽdico de emergencias (061) Ventilar + masaje card’aco externo

Figura 2. Actitud ante una parada cardio-respiratoria infantil.

de los protocolos de RCP de la American Heart Association (AHA)7,8, European Resuscitation Council (ERC)9, Resuscitation Council of South Africa, Australian Resuscitation Council10, Heart and Stroke Foundation of Canada y Resuscitation Council of Latin America. Además, se revisaron otros protocolos editados por la American Medical Association (AMA)11, Comité Español de RCP de la SEMIUC12-14, Grupo Español de RCP Pediátrica15, World Federation of Societies of Anesthesiologist (WFSA)16, así como, manuales de RCP de diversos autores17-30.

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El método empleado consistió en unificar todas las recomendaciones revisadas mediante consenso en el grupo investigador. Se tomó como base principal, para la elaboración del modelo gráfico, los criterios y recomendaciones ERC y del grupo español de RCP pediátrica. Finalmente, el trabajo resultante fue evaluado por nuestros asesores/colaboradores (personal de Atención Primaria, personal de servicios de urgencia, técnicos expertos en RCP, pediatras y personal de transporte de urgencias médicas) con el fin de corregir defectos metodológicos y/o prácticos.

J. M.ª Rumbo Prieto, et al. ACTITUD BÁSICA ANTE UNA PARADA CARDIORRESPIRATORIA PEDIÁTRICA

RESULTADOS El modelo de protocolo de RCP resultante de la revisión efectuada recoge en ocho pasos básicos como intervenir ante la emergencia de PCR en Pediatría (Figura 1). También se ha realizado un plan de actuación básico en forma de algoritmo de actitudes, en el cual se recogen todas las circunstancias para retrasar y/o evitar una posible PCR en lactantes y/o niños (Figura 2). De forma resumida, básicamente se dan cuatro supuestos: 1. Lactante y/o niño que está consciente, responde, tiene pulso y respira: la actitud básica observar y pedir ayuda. 2. Lactante y/o niño que está inconsciente, no responde, tiene pulso y respira: Traslado urgente. 3. Lactante y/o niño que está inconsciente, no responde, no respira pero tiene pulso (parada respiratoria): Apertura vía aérea, ventilación y pedir ayuda. 4. Lactante y/o niño que está inconsciente, no responde, no respira y no tiene pulso (PCR): Ventilar, pedir ayuda e iniciar masaje cardíaco (RCP-B). Para tener una referencia sobre los cuidados básicos a tener en cuenta en la realización de una RCP-B en lactantes y/o niños se ha elaborado un resumen de todas las características del SVB pediátrico (Tabla 1). Destacamos los siguientes cuidados y/o recomendaciones en la realización del SVB infantil: A) En la apertura de la vía aérea, mucho cuidado debido a que la tráquea del lactante/niño < 8 años carece de resistencia cartilaginosa firme, una excesiva hiperextensión podría colapsar la tráquea. Tampoco, se deben apoyar los dedos sobre las partes blandas del cuello, por debajo del mentón, para no desplazar las mismas y obstruir la vía aérea. B) Ante la obstrucción de la vía aérea en lactantes/niños conscientes con dificultad respiratoria, a menudo adoptan la postura en la que mejor pueden mantener su vía aérea libre. En estos casos el reanimador no deberá intentar modificarla; sólo se les debe estimular a toser fuerte sin realizar ninguna maniobra de desobstrucción y trasladarlo lo más rápidamente posible. C) En lactantes inconscientes, la desobstrucción de la vía aérea consiste en dar golpes interescapulares con el talón de una mano seguido de empujes torácicos en mismo punto donde se realizan las compresiones. La posición del lactante será en decúbito prono sobre el antebrazo del reanimador y éste a su vez sobre el muslo. Los empujes torácicos se realizarán en posición supina manteniéndolo sobre el antebrazo. La cabeza del lactante, en todo momento, será más baja que la del tronco. Nunca se darán empujes en el abdomen con el fin de evitar lesiones viscerales. D) Debido a las reducidas dimensiones de la cara del niño < 1año y al relativo tamaño de su lengua, la entrada de ai-

re se produce fundamentalmente por vía nasal. No se debe pinzar la nariz, sino que la ventilación se hará abarcando la boca y nariz del lactante con la boca del reanimador. Las insuflaciones serán suaves y lentas, de forma que no se produzcan altas presiones que favorezcan el paso de aire al estómago produciendo distensión gástrica con el consiguiente riesgo de vómito y broncoaspiración, alteración de la distensibilidad pulmonar por elevación del diafragma o posibilidad de producir un neumotórax. El volumen apropiado de aire será el que movilice adecuadamente el tórax. E) En el lactante/niño menor de un año la valoración del pulso se hará preferentemente en la arteria braquial o femoral por ser más accesible en esta edad y no en la carotídea por los inconvenientes del punto (A). F) La técnica de compresión torácica en el neonato se realiza rodeando el tórax con ambas manos colocando los pulgares sobre el esternón (dos dedos por debajo de la línea intramamilar) y los otros dedos sobre la columna dorsal. La ventilación en el neonato/lactante la hará otro reanimador. En el lactante el punto de compresión será el mismo que en el neonato pero empujando con dos dedos y sujetando la cabeza. En niños de 1 a 8 años el punto de compresión es dos dedos por encima del apéndice xifoides en la línea medio esternal. Las compresiones se realizarán con el talón de una mano. La otra mano se sitúa sobre la frente del niño manteniendo la posición de la cabeza. G) Cada dos minutos (dos ciclos) debe reevaluarse la situación: pulso y ventilación. En los niños es especialmente importante evitar la hipotermia durante el desarrollo de las maniobras, por ello, éstas deberán realizarse en la manera de lo posible en un ambiente cálido. H) Generalmente las maniobras de RCP-B se mantienen más tiempo en el lactante y/o niño que en el adulto debido a su gran capacidad de recuperación.

DISCUSIÓN Desde que Kouwenhoven, en 1960 practicase el primer masaje cardíaco a tórax cerrado en un paciente hospitalizado31,32, muchos han sido los estudios que han demostrado que la utilidad de reanimar a pacientes con una PCR fuera del ámbito hospitalario33,34 puede llegar a conseguir la recuperación de al menos un 33,3% de éstos35,36. Teniendo en cuenta que de la actuación inmediata surgen los mejores resultados, un 43% de supervivencia, cuando se comienza la RCP-Básica antes de los cuatro minutos37-39. De este hecho se desprende la importancia de conocer las maniobras de RCP40, al menos en sus aspectos más básicos,

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TABLA 1. Características del Soporte Vital Básico Infantil NEONATO

< 1 AÑO

1-8 AÑOS

APERTURA VÍA AÉREA

triple maniobra

triple maniobra frente-ment—n

triple maniobra frente-ment—n

triple maniobra frente-ment—n

FRECUENCIA VENTILACIÓN

30 veces/minuto

20 veces/minuto

15 veces /minuto

12 veces/minuto

LIBERAR VÍA AÉREA

golpes espalda/ empujes tor‡cicos

golpes espalda/ empujes tor‡cicos

maniobra de Heimlich

maniobra de Heimlich

FORMA DE VENTILACIÓN

boca/boca-nariz boca/nariz

boca/boca-nariz boca/nariz

boca/boca

boca/boca

LOCALIZAR PULSO

Braquial Femoral

Braquial Femoral

Car—tida

Car—tida

LOCALIZAR COMPRESIÓN

un dedo por debajo l’nea intramamilar

un dedo por debajo l’nea intramamilar

dos dedos por encima ap—fisis xifoides

2 dedos por encima ap—fisis xifoides

FORMA DE COMPRESIÓN

con los pulgares

con dos dedos

tal—n de una mano

tal—n ambas manos

PROFUNDIDAD COMPRESIÓN

1,5 cm a 2 cm

1,5 cm a 2,5 cm

2,5 cm a 3 cm

3 cm a 5 cm

FRECUENCIA COMPRESIÓN

120 veces/minuto

100-120 veces/m.

100 veces/minuto

80-100 veces/m.

RITMO COMP/VENT.

3:1 (2 personas)

5:1 (1 persona)

5:1 (1 persona) 5:1 (2 personas)

5:1 (2 personas) 15:2 (1 persona)

por parte de todo el personal sanitario de Atención Primaria, así como, por el personal al cuidado de los niños41-43. Es en 1968, cuando P. Safar con la publicación de su manual "Resucitación cardiopulmonar y cerebral" donde se hace mención sobre la gran utilidad de la RCP en el ámbito de la Atención Primaria44,45. De aquí empieza a surgir la necesidad del conocimiento por parte de la población de los primeros auxilios básicos e indispensables tanto para salvar vidas como para evitar secuelas46-48. Sin embargo, es paradójico que el personal sanitario, que es quién está en mejor disposición o ha recibido mayor formación en emergencias, siga mostrando deficiencias en la realización de maniobras básicas de reanimación49. Esto supone un contratiempo que incide directamente en el pronóstico de supervivencia de la víctima. Esta falta de destreza puede ser debida a la gran diversidad de protocolos de RCP 50, sin criterios unánimes, que suelen llevar a la confusión51-53. El problema consecuentemente se agrava si nos paramos a diferenciar entre una RCP de adultos y una RCP pediátrica. Aunque no hay datos estadísticos es lógico pensar en que las diferencias serían significativas por dos factores fundamentales: 1) En la RCP pediátrica se tiene en cuenta la edad, el peso, el ta-

278

> 8 AÑOS

maño, etc.; características fisiológicas y anatómicas que hacen que la intervención básica de emergencia en este tipo de pacientes sea particularmente complicada. 2) La actitud y aptitud de la persona que debe enfrentarse en primera instancia, ante pacientes pediátricos en esta situación dramática, se ve influida por su autoconfianza54. Aunque no es un hecho frecuente encontrarse en una situación de PCR pediátrica, el 90% de las muertes por aspiración de cuerpo extraño se producen en menores de 5 años, y de éstas el 65% son en lactantes3. En virtud de la importancia del tema, se concluye que de la actitud para ser capaz de asumir la responsabilidad, en caso necesario, y de intervenir con rapidez y eficacia para salvar la vida del paciente pediátrico en situación de PCR, dependerá no sólo de la supervivencia del paciente, sino además de la experiencia y conocimientos en la realización de las maniobras del resucitador55,56. El conocer las características y cuidados del SVB, y unas adecuadas maniobras de resucitación a través de un modelo gráfico para Pediatría y válido en el ámbito de la Atención Primaria, hace que su puesta práctica se convierta en un instrumento útil para prevenir lesiones y, por tanto, conservar y/o recuperar el estado de vida del paciente en esta situación concreta.

J. M.ª Rumbo Prieto, et al. ACTITUD BÁSICA ANTE UNA PARADA CARDIORRESPIRATORIA PEDIÁTRICA

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Nota de Redacción: Con posterioridad a la recepción de este original, SEMES ha publicado las r ecomendaciones de r eanimación car diopulmonar básica, incluyendo la pediátrica, en la Guía de Reanimación Cardiopulmonar Básica. (Ver página 337 de este número de Emergencias).

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