CAPÍTULO 37

OCLUSIÓN DE LOS PUNTOS LAGRIMALES Pilar Balado Vázquez, Demian D. Antolín García

1. INTRODUCCIÓN El ojo seco es una enfermedad producida por enfermedades o daños que afectan a la producción, composición o retención de la película lagrimal en la superficie ocular. Sus síntomas varían en gravedad, desde una sensación de «percepción aumentada» del ojo o un dolor severo y disminución de la visión (1-6). En el manejo del síndrome de ojo seco contamos con diferentes medidas, cuyas metas consisten en aliviar la incomodidad, proporcionar una superficie óptica regular y prevenir el daño estructural a la córnea, que pueden ser agrupadas conceptualmente en: — Evitar en la medida de lo posible fármacos que empeoran o producen ojo seco, como los anticolinérgicos, diuréticos, entre otros — Controlar la exposición a corrientes de aire mediante el uso de gafas. — Sustitución lagrimal mediante instilación repetida de lágrimas artificiales, que producen un alivio sintomático de corta duración, pues las lágrimas instiladas drenan por la vía lagrimal y se evaporan. — Preservación de la película lagrimal mediante oclusión de la vías de drenaje lagrimal, o manteniendo un ambiente húmedo alrededor de la superficie ocular para evitar la evaporación utilizando diferentes tipos de cámaras, parches húmedos e incluso humidificadores ambientales en el hogar. — Estimulación de la producción lagrimal mediante el uso de secretagogos utilizados por vía tópica o sistémica, como la eledoisina o la pilocarpina. — Conservación de una superficie ocular húmeda mediante el uso de lentes de contacto terapéuticas. — Terapia antiinflamatoria tópica o administrada por vía general, incluyendo el uso de inmunosupresores como la ciclosporina. — Disminución de la viscosidad de la película lagrimal mediante el uso de acetilcisteína. — Tratamiento de las lesiones de la superficie ocular (retinoides tópicos, fibronectina para la metaplasia escamosa del epitelio corneal, punciones estromales anteriores o queratectomía fototerapéutica en casos de anomalías de la membrana basal epitelial) o de los predisponentes como la

meibomitis, particularmente en los casos de rosácea, mediante higiene y antibioterapia. — Sustitución hormonal en los casos en los que la deficiencia lagrimal esté ligada a algún tipo de déficit hormonal (por ejemplo, el androgénico). — Cirugía (implantes de glándula parótida, tarsorrafias y reparaciones de defectos de oclusión en lagoftalmos). — Manejo de las complicaciones derivadas de las deficiencias lagrimales. Entre las medidas destinadas a la preservación de la película lagrimal contamos con la oclusión terapéutica de los puntos lagrimales, considerada como el cierre del sistema de drenaje lagrimal a la altura del punto o canalículo. Esta oclusión puede ser de carácter temporal o permanente. 2. EFECTOS DE LA OCLUSIÓN CANALICULAR En aquellos pacientes con síndrome de ojo seco en los que la instilación frecuente de lágrimas artificiales se muestra insuficiente para su manejo se benefician de la estenosis del punto o canalículo lagrimal (1,3,4,7-11). Esta condición evita la fuga de la película lagrimal, incrementa el tiempo de contacto entre la superficie corneal y la lágrima y puede mejorar los síntomas del ojo seco, incluyendo la hipersecrección secundaria de lágrima o pseudoepífora (3-5). Al producirse una disminución de la aclaración lagrimal (especialmente en oclusión bicanalicular) y eso prolongar el tiempo de contacto entra la lágrima y la superficie corneal, aumenta el contacto de la superficie corneal con los posibles agentes inflamatorios que la lágrima contenga, como interleukina 1-alfa, cuyo nivel incrementado en algunas patologías inflamatorias de la superficie ocular es pernicioso. Esto puede ser motivo de contraindicación de oclusión canalicular en estos casos, en los que puede ser una alternativa mejor la utilización de fármacos antiinflamatorios. Parece que un tratamiento previo con antiinflamatorios como los esteroides tópicos sin conservantes puede mejorar el curso clínico en pacientes con enfermedades causantes de ojo seco con un componente inflamatorio a los que se practica una oclusión canalicular (6).

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La oclusión canalicular produce un incremento cuantitativo en el componente acuoso de la película lagrimal en los sujetos con ojo seco, aunque en sujetos normales parece existir un mecanismo autorregulador que produce un descenso inicial en la producción lagrimal que regresa a los niveles previos entre los días 14 y 17 postoclusión. En lo que respecta al test de Schirmer , a veces no se observan incrementos significativos sobre los niveles preoperatorios, e incluso se obtienen ocasionales descensos debido a la disminución de la hipersecrección refleja. Esto no parece correlacionarse con la alta proporción de mejorías que resultan de la aplicación de los métodos de oclusión de los puntos lagrimales. También se ha descrito que produce una disminución en la osmolaridad de la lágrima, pudiéndose entender su actuación como una mejoría cualitativa, una preservación de la lágrima natural, mejor que una sustitución artificial. Así mismo, produce un incremento en el tiempo de ruptura de la película lagrimal y resulta en una mejoría en el estado de la superficie corneal, lo que se traduce de manera objetiva en una disminución cuantitativa en la tinción con rosa de Bengala y fluoresceína, y una mejoría en los filamentos, erosiones y úlceras corneales, e incluso en la blefaritis, aunque esta mejoría no alcanza en magnitud a la reducción que se suele experimentar en la intensidad de la sintomatología. En las biopsias conjuntivales procedentes de pacientes con queratoconjuntivitis seca que mantienen una oclusión satisfactoria de los puntos lagrimales entre 2 y 5 años se han demostrado pocas rasgos morfológicos anormales, incrementándose la densidad de células caliciformes al cabo de este tiempo. Así, la composición de la lágrima se normaliza y se reduce el grosor de la secrección conjuntival, produciendo un alivio de la sintomatología (2). En el plano subjetivo, ha demostrado una reducción importante de la sintomatología de los pacientes con deficiencia acuosa de la película lagrimal, aunque diferentes tipos de pacientes se benefician de la oclusión, pues los diferentes tipos de ojo seco acaban interrelacionándose, y se observa que los pacientes con queratopatía filamentosa o artritis reumatoide se benefician enormemente de estas técnicas. Con esa mejoría sintomática se producen mejorías también en la agudeza visual y en el estado psicológico de los pacientes. El componente psicológico no debe dejarse de lado en pacientes que sufren enfermedades tan crónicas y dependientes del cumplimiento de tratamientos prolongados como es el síndrome de ojo seco. La mayoría de los pacientes detienen o reducen el uso de lágrimas artificiales, aminorando así considerablemente los costes del tratamiento de su enfermedad. Se ha publicado una serie (Tuberville et al.) en la que hasta un 97% de los pacientes experimentaban una mejoría sintomática subjetiva tras practicar la oclusión de los puntos lagrimales sin tener en cuenta el valor de su test de Schirmer preoperatorio, y un 100% de mejoría en alguna de las pruebas objetivas de evaluación de severidad (9). En una proporción variable de pacientes el alivio que supone la oclusión de los puntos lagrimales no se produce o es tran-

sitorio, y eso se suele corresponder con casos sometidos a oclusión térmica en los que dicha oclusión se recanaliza. En algunos pacientes la oclusión mejora la tolerancia a las lentes de contacto. Un pequeño porcentaje de enfermos refiere epífora tras someterse a alguno de estos métodos de tratamiento, especialmente si la oclusión se realiza en ambos puntos lagrimales a la vez. El número de pacientes en que se produce esta complicación ha descendido desde que se pusieron en marcha criterios restrictivos para la aplicación de estos tratamientos que serán detallados en el siguiente apartado, pues esta epífora yatrógena puede llegar a ser más problemática que el ojo seco. Por todo esto se concluye que la oclusión de puntos lagrimales se revela como un método seguro y efectivo para tratar los síndromes de ojo seco severo en los pacientes que cumplen los criterios adecuados. De esta manera, se han desarrollado varios métodos de oclusión de puntos lagrimales para pacientes con ojo seco que no mejora con lubricantes y no tienen esa estenosis anatómica. 3. CRITERIOS PARA LA OCLUSIÓN De entre todos los tipos de ojo seco (deficiencia acuosa, mucosa, lipídica, epiteliopatías o alteraciones palpebrales), la oclusión canalicular está especialmente indicada en la deficiencia acuosa, aunque cualquier tipo de ojo seco va a beneficiarse de la oclusión ya que todos estos déficits acaban interrelacionándose. De todas maneras para plantearnos la posibilidad de realizar alguna de las intervenciones que planteamos en este capítulo debe existir algún remanente de producción acuosa lagrimal (1,3-5,7,12). Para comprender el estado y pronóstico del ojo seco debe conocerse la etiología. Se deberá reservar la oclusión canalicular para los casos moderados o severos de ojo seco; cuando un ojo seco no responde favorablemente al tratamiento habitual con lágrimas artificiales u oclusión de los puntos lagrimales probablemente no es un ojo seco por deficiencia acuosa. La oclusión permanente de los puntos lagrimales sólo se considera si un paciente con ojo seco severo no obtiene alivio sintomático con la máxima lubricación y el resto de las medidas médicas dirigidas a corregir la enfermedad subyacente, pues cuando un punto lagrimal se cierra de manera definitiva es difícil revertir el bloqueo anatómico y funcional del sistema de drenaje. En pacientes con ojo seco moderado frecuentemente la oclusión de los puntos no produce alivio sintomático y sí epífora, por lo que no les deben ser aplicados métodos definitivos. La complicación más temida de la oclusión de los puntos lagrimales es la producción de epífora, que se produce especialmente cuando se practican oclusiones canaliculares a pacientes jóvenes con grados moderados de ojo seco. Para proteger de esta circunstancia algunos autores desarrollaron diferentes criterios o requisitos para plantear este tipo de intervención a un paciente (tabla 1).

Capítulo 37.

Podemos dividir esos criterios en tres grupos: — Un primer grupo destinado a probar que exista enfermedad de la superficie ocular (queratitis filamentosa, ulceración corneal, tinciones con fluoresceína o rosa de Bengala...). — Un segundo grupo cuya utilidad es asegurar que la severidad del cuadro hiposecretor era suficiente, valorado mediante la realización de tests de Schirmer y de Jones. Valores de test de Schirmer superiores a 2 mm en varias ocasiones fueron clásicamente excluyentes (fig. 1). Este límite ha sido cuestionado por algunos autores (9), que han encontrado buenos resultados y una escasa incidencia de epífora yatrogénica en series de pacientes con acuodeficiencia a los que se practicó la oclusión de puntos lagrimales sin tener en cuenta su test de Schirmer preoperatorio, arguyendo que el resultado de ese test presenta una pobre correlación con la intensidad de la sintomatología de los pacientes. — También se tienen en cuenta factores de dificultad de cumplimiento de otros tratamientos o factores subjetivos como la intensidad de la sintomatología. Es también una medida de precaución útil el practicar algún método de cierre reversible antes de la oclusión definitiva para constatar que el cierre permanente producirá un alivio de la enfermedad y no nos conducirá a una situación incómoda. Si tras una prueba con un método de oclusión reversible se observan aumento de la comodidad y mejora de las pruebas objetivas sin epífora iatrogénica estaremos ante un paciente ideal para practicar un método definitivo. Pese a ello, a veces los métodos definitivos producen epífora en pacientes que no la habían manifestado con métodos reversibles. También se han descrito como factores que ayudan a predecir el éxito de la oclusión de puntos lagrimales en el ojo seco se suele predecir por la tinción con rosa de Bengala en conjuntiva y córnea expuesta y la presencia de desechos visibles en la lágrima. La oclusión mediante tapones permanentes de los puntos lagrimales es una medida reversible que puede mantenerse a largo plazo. Si los síntomas mejoran utilizando este tipo de dispositivos, medidas irreversibles sólo son necesarias si los tapones se sueltan o producen efectos secundarios locales, pues la oclusión definitiva puede complicarse con epíforas muy sintomáticas. Salvo en casos muy severos, sólo se suelen ocluir los puntos inferiores al principio. En los estudios realizados, parece que ambos canalículos tienen una funcionalidad parecida o algo mejor la del canalículo inferior. A veces, cuando se ocluye un canalículo pueden no aparecer epífora en circunstancias normales, pero sí en situaciones de hipersecreción refleja o emocional, siendo las variaciones individuales muy numerosas. Para la mayoría de autores primero se debe ocluir el canalículo inferior y observar el resultado decidiendo o no ocluir más tarde el superior. En los casos severos de ojo seco se pueden ocluir ambos canalículos a la vez. Antes de indicar la oclusión canalicular debe comprobarse la permeabilidad del ductus lacrimonasal de los pacientes, por un lado porque sería inútil ocluir vías lagrimales no permeables y por otro porque podemos precipitar

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Tabla 1. Criterios para la oclusión canalicular permanente

Dohlman (16): — Disconfort considerable del paciente — Rosa de bengala positivo — Test de Schirmer repetido menor o igual a 2 mm Tuberville (9): — Presencia de queratitis superficial asociada a alguna de las siguientes: • Queratitis filamentosa • Ulceración corneal • Dolor severo Knapp (25): — Sintomático durante tres meses a pesar de tratamiento médico máximo — Capa lagrimal escasa — Test de secrección basal de Jones menor o igual a 5 mm

una dacriocistitis aguda si provocamos una situación de aislamiento del saco lagrimal. Ante las dacriocistitis crónicas, si son bien toleradas por el paciente, contraindican la práctica de cualquier técnica de oclusión canalicular y, en caso contrario, cabe la realización de una dacriocistorrinostomía seguida de alguna de estas intervenciones. 4. ANESTESIA El tipo de anestesia para el bloqueo canalicular depende del método de oclusión y de las características del paciente. En general siempre debe utilizarse algún tipo de anestésico, a excepción de métodos que pueden no requerirla, como la utilización de tapones puntales. Algunos autores sostienen que incluso para la cauterización del punto la molestia derivada de la infiltración del anestésico es mayor que la producida por la intervención. La anestesia local es utilizada sobre todo en los métodos quirúrgicos como la ligadura del canalículo, y en los térmicos

Figura 1: Un test de Schirmer muy alterado es un criterio clásico para indicar una técnica de oclusión canalicular.

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Figura 2: La anestesia tópica puede ser suficiente para algunas de las técnicas de oclusión canalicular permanente.

tanto con galvanocauterio, como con diatermia y láser. Esta anestesia puede consistir en la infiltración subcutánea con lidocaína al 2% en la zona del punto y canalículo lagrimal. Preparados que incluyan sustancias vasoconstrictoras pueden ser de utilidad en los procedimientos quirúrgicos y térmicos (fig. 2). La anestesia regional puede tambien ser utilizada tanto para los métodos quirúrgicos como para los térmicos, infiltrando bien la región infratroclear para el canalículo superior, o el bloqueo intraorbitario para el inferior, puediendo ser complementada mediante anestesia tópica o local. Igualmente, pueden utilizarse drogas sedantes en caso necesario (1,3,4). 5. COMPROBACIÓN DE LA OCLUSIÓN CANALICULAR El ojo seco es una enfermedad en la que un espectro de anomalías de la película lagrimal causan un daño en la superficie ocular interpalpebral y se asocian con síntomas de disconfort ocular. Entre las pruebas para evaluar el ojo seco se deben incluir un cuestionario validado de síntomas, y la demostración del daño a la superficie ocular, la inestabilidad de la película lagrimal y su hiperosmolaridad. La oclusión definitiva de los puntos se puede objetivar mediante simple inspección, pero en ocasiones bajo la apariencia de un punto lagrimal abierto el bloqueo funcional puede per-

Figura 3: Colocación de un tapón punctal.

sistir y ser eficaz. Por ese motivo resulta conveniente aplicar tests de desaparición de fluoresceína, sondaje o siringación ante la duda. También se puede evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas mediante utilización de tinciones corneales con rosa de Bengala (tiñe las zonas de la superficie corneal donde la mucina está expuesta y no están cubiertas por la película lágrimal) o fluoresceína (que resulta algo más sensible pero menos específica que la anterior a la hora de detectar el daño a la superficie corneal) y cuantificación del test de Schirmer. Resulta de utilidad la evaluación de la mejoría subjetiva de los pacientes mediante escalas de síntomas subjetivos (como pueden ser la sensación de cuerpo extraño, de quemazón, de pinchazos, de ojo seco o enrojecimiento), aunque estos cuestionarios son de difícil validación y a menudo discordantes con los resultados obtenidos de las pruebas objetivas. La disminución de la frecuencia de instilación de lágrimas artificiales es también útil en dicha evaluación (1,13). 6. MÉTODOS DE OCLUSIÓN Cuando hemos comprobado la indicación de la oclusión canalicular para tratar un cuadro de ojo seco disponemos de varios métodos, que podemos clasificar en: 1) Métodos de taponamiento. 2) Métodos térmicos. 3) Métodos quirúrgicos. El cierre permanente del punto lagrimal se consigue mediante trauma o excisión de tejido de los puntos y canalículos lagrimales para producir una cicatriz estable que ocluya la vía de drenaje. Esto se puede conseguir mediante cauterización, electrodesecación, láser de argón o actuación quirúrgica. Por motivos de comodidad se utilizan con mayor frecuencia la cauterización y electrodesecación, pues es así posible evitar la entrada al quirófano, el sangrado y la necesidad de sutura. Podemos optar por un punto intermedio, utilizando técnicas de taponamiento, reversibles pero que pueden resultar eficaces a medio- largo plazo (1,3,4,14-21). 6.1. Métodos de taponamiento En 1961 Foulds (17) propuso el uso de tapones de gelatina reabsorbibles para establecer el pronóstico de una oclusión definitiva de los puntos lagrimales. En 1975 Freeman describió el uso de un tapón para ocluir el punto lagrimal de una manera duradera pero fácilmente reversible (3). La oclusión canalicular con un cuerpo extraño puede disminuir la función del drenaje lagrimal. Distintos materiales se han utilizado para el taponamiento del canalículo, incluyendo implantes reabsorbibles, como colirios hiperviscosos, hidroxipropilcelulosa y catgut, y no reabsorbibles, como polietileno, N-butil cianoacrilato, tapones punctales y tapón canalicular de Herrick (fig. 3). Se han utilizado con diferentes objetivos: 1. Tratar un ojo seco temporalmente. 2. Producir una oclusión permanente o durante un intervalo de tiempo prolongado.

Capítulo 37.

3. Predecir los efectos de la oclusión —fundamentalmente la epífora— antes de realizar una oclusión permanente con cualquiera de los demás métodos descritos hasta ahora. Para este fín resultan útiles los tapones reabsorbibles. 4. Determinar la proporción en la que el canalículo inferior o superior contribuyen al drenaje de la lágrima. 5. Mantener el punto abierto durante la fase de cicatrización de una quemadura accidental. Existen modelos diseñados específicamente con este propósito. 6. Mejorar la tolerancia a las lentes de contacto blandas. 7. Aumentar la absorción y la acción de la medicación tópica, al proporcionar un mayor tiempo de contacto. 8. Estudiar la osmolaridad de la lágrima. Según el estudio de Willis et al. de 1987, el 79% de los pacientes a los que se colocaban tapones punctales mejoraban clínicamente y también en las mediciones del test de Schirmer (10). 6.1.1. Implantes reabsorbibles Los implantes de hidroxipropilcelulosa, al introducirlos en el canalículo, bloquean el drenaje de la lágrima durante 12 a 18 horas, lo que tarda el implante en reabsorberse. Foulds introdujo los tapones intracanaliculares de gelatina y Herrick los de colágeno, disponibles en diferentes versiones comerciales que se reabsorben en un intervalo de tiempo variable entre 3 y 15 días. Durante su uso, reducen el drenaje lagrimal entre un 60 y un 80%, por lo que existen pacientes que no tendrán epífora mientras los utilicen y sí en el caso de que se les practique una oclusión canalicular total (17). El catgut es un material complejo cuyo principal componente es el colágeno y también ha sido utilizado para fabricar implantes intracanaliculares que se reabsorben en un periodo de 7 a 10 días. 6.1.2. Implantes no reabsorbibles Los implantes de polietileno han sido usados para ocluir un canalículo y valorar cuantitativamente la función del canalículo contraaltitudinal. Patten introdujo el N-butil cianocrilato, un adhesivo tisular, como otra modalidad de oclusión del canalículo, pudiendo aplicarse en el punto lagrimal previa desepitelización y secado, o introducirlo en el interior del canalículo. Su duración media es de alrededor de dos semanas y media, y no menos de una semana. Patten no encontró complicaciones en los pacientes en los que utilizó este adhesivo tisular, pero la mayoría de los autores posteriores lo desecharon por las complicaciones observadas (canaliculitis, poliposis o dacriolitiasis), además de una adherencia incierta a los tejidos canaliculares, causa de extrusiones relativamente frecuentes. Los llamados tapones punctales tienen forma de diábolo, con una porción externa más ancha que impide la migración por el canalículo y que se sitúa por fuera del orificio lagrimal, y una porción interna más ancha que el resto del cilindro, que impide la extrusión y que se debe posicionar en la ampolla canalicular, entre la porción vertical y horizontal del canalículo. Se suelen colocar con ayuda de un inyector y tras

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efectuar una dilatación del punto lagrimal, con o sin anestesia tópica. Los modelos más conocidos son el de Freeman, el de Bernard y Fayet y el de Hamano. Los tapones de Herrick, fabricados de silicona, se colocan en la porción horizontal de los canalículos. La colocación de estos implantes no requiere anestesia tópica ni dilatación. Se introducen con un estilete de inserción, llegando hasta la posición horizontal del canalículo, e incluso más allá cuando se pretende una oclusión más permanente. Generalmente el tapón es bien tolerado. Si los pacientes experimentan interacción o epifora, el tapón puede retirarse hacia la nariz mediante siringación del canalículo o tutorización. Las complicaciones de los tapones punctales son ya bien conocidas. Las de los tapones de Herrick lo son menos. Generalmente los tapones punctales producen una oclusión total del canalículo con un ocasionales complicaciones, entre las que cabe destacar (1,4,5,7,9-12,14-18,22,26). 1. Dilatación excesiva y ruptura del anillo del punto lagrimal durante la dilatación (para evitarlo debe intentarse no dilatar más de 1,2 mm de diámetro el punto lagrimal). 2. Picor y disconfort en el canto medial. 3. Erosión de la conjuntiva y de la córnea (más en los taponamientos superiores). 4. Epífora que se puede exacerbar por la sensación de cuerpo extraño que a veces producen los tapones. 5. Canaliculitis supurada y granuloma piogénico. 6. Extrusión parcial del tapón, que puede ser causa de intolerancia, o total, hasta en un 30% de los casos y generalmente debida a la dilatación excesiva del punto (fig. 4). 7. Intrusión al interior del canalículo, que puede requerir su extracción quirúrgica mediante incisión de la pared posterior del canalículo si no es bien tolerada. 8. Fragmentación de la prótesis en raras ocasiones. 9. Estenosis canalicular transitoria o permanente, por irritación local, especialmente tras la retirada del tapón. Puede concluirse que los tapones son una modalidad de tratamiento usado en el ojo seco, pero nuevos tratamientos más eficaces deben ser desarrollados. Estos dispositivos tienen limitaciones intrínsecas, pues no están diseñados como una solución definitiva, sino duradera. Si pensamos utilizarlos podemos empezar con tapones temporales intracanaliculares de colágeno colocados en los

Figura 4: Han sido muchos los intentos por mejorar el diseño de los tapones para evitar su extrusión.

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puntos, que se disuelven en un periodo de 5 a 14 días como medida de ensayo. Si esta medida mejora los síntomas se colocan tapones extraíbles de silicona (Freeman) o acrílicos. El tapón suele ser pasablemente tolerado en el 75-80 % de los casos y en la mayoría de los casos obtenemos un alivio sintomático y una disminución de la necesidad de utilizar lubricantes tópicos, con el consiguiente beneficio subjetivo y económico. Si no se tolera, puede retirarse utilizando una pinza sin dientes que ha de manejarse cuidadosamente para evitar romperlo a nivel del cuello (1). 6.2. Métodos térmicos Los métodos térmicos producen el cierre del canalículo al destruir y retraer su pared. Se pueden utilizar tres tipos: cauterio, diatermia y láser (1,4,15,16,18-21,24,25). 6.2.1. Cauterio Instrumento terminado en un terminal de alambre en forma de U que se calienta gracias a una corriente eléctrica (galvanocauterio o electrocauterio). El cauterio transmite el calor a los tejidos próximos a donde se aplica, en cantidad suficiente para producir una evaporación del agua intra y extracelular, y una retracción del colágeno. El calor es transmitido por los tejidos superficiales hasta los más profundos. Por tanto, para conseguir un efecto térmico en profundidad hay que aportar más cantidad de calor en la superficie, lo que a veces conlleva a una necrosis extensa y a una cicatrización excesiva. El pirocauterio tiene poca utilidad en el tratamiento del ojo seco. Teóricamente tiene la ventaja de que afecta a los tejidos más profundos, pero el inconveniente de que la temperatura de su terminal no es constante y por tanto es imposible conocer qué cantidad de calor se aplica. El electrocauterio es, en cambio, una técnica muy extendida en el tratamiento del ojo seco. Puede utilizarse para oclusiones temporales o permanentes. Si se quiere una oclusión temporal (variable e impredecible debido a la reacción inflamatoria muy diversa, pudiendo durar entre 6 horas y 7

Figura 5: Modelo de electrocauterio.

días.) basta con colocar el terminal tocando ligeramente el punto lagrimal o introduciéndolo sólo 0,25 mm en la porción vertical del canalículo, manteniéndolo así un segundo hasta el blanqueo de los bordes de la superficie canalicular. Puede dar la falsa impresión de una oclusión anatómica del canalículo, ya que produce un aumento de la lacrimación refleja. Si se quiere una oclusión permanente debe introducirse el terminal a través del canalículo unos 6 ó 7 mm o incluso hasta la entrada del saco lagrimal. Se mantendrá 2 ó 3 segundos dentro del canalículo, y se va retirando la punta del terminal hasta el punto lagrimal, quedando el trayecto recurrido ocluido por el calor del galvanocauterio. En los primeros estudios realizados acerca de la cauterización se encontró una tasa de éxito relativamente baja, con una alta proporción de reaperturas del canalículo. Knapp et al. (25) estudiaron dos técnicas diferentes, concluyendo que una aplicación profunda del cauterio es más eficaz que una más superficial y que, si se quiere conseguir una oclusión definitiva, se debe cauterizar la mayor longitud del canalículo con una intensidad mayor. Un 53% de fallos se observan en el primer mes cuando la cauterización ha sido muy superficial. Si se ha cauterizado 1,5 mm del canalículo sólo se produce la reapertura en un 25% de los casos, bajando este porcentaje al 7% cuando se ha cauterizado todo el canalículo. Las quemaduras con cauterio pueden producir una distorsión del párpado pero raramente esto es estéticamente visible. Cono rara complicación de la oclusión definitiva de los puntos lagrimales mediante cauterización ha sido descrita la dacriocistitis (fig. 5). En caso de ser necesario reabrir la oclusión puede conseguirse mediante la dilatación del punto del canalículo. Si esto no fuese posible, habría que realizar una ventana carúnculo-canalicular, técnica consistente en practicar un orificio a nivel de la carúncula a través del cual se intentaria repermeabilizar el canalículo obstruido, dejando una tutorización de silicona durante algunas semanas. Esta técnica de apertura de una puede ser utilizada en cualquier tipo de oclusión de la porción palpebral del canalículo (1,3,4,18,23,25,27). 6.2.2. Diatermia La diatermia consiste en el calentamiento de tejidos orgánicos hidratados al pasar una corriente eléctrica de alta frecuencia a través del cuerpo del paciente. El calor se produce en los propios tejidos del paciente al atravesarlos la corriente eléctrica. La oclusión de los canalículos lacrimales por diatermia se había utilizado antes pero fue difundida por la publicación en 1935 de Beetham. Desde entonces ha alcanzado una amplia difusión. La diatermia puede utilizarse según diferentes modalidades: — Coagulación. Una corriente eléctrica alterna discurre por los tejidos entre dos electrodos. Para el cierre canalicular se utiliza la diatermia monopolar, en la que existe un electrodo activo y otro indiferente. Es la forma de diatermia más usada. La técnica consiste en la colocación del electrodo inactivo en contacto con el tronco o brazo del paciente si se va aplicar electrocoagulación. El electrodo activo es una aguja fina.

Capítulo 37.

Se introduce en el canalículo sin activar, y se activa dentro durante uno o más segundos, hasta que los tejidos externos que rodean al canalículo empiezan a blanquear y se retraen. La intensidad de los efectos de la diatermia dependen de la longitud del electrodo, así como del tiempo que se aplica. — Electrodesecación . Es un tipo de diatermia con corriente alterna en la que el electrodo activo toca los tejidos que van a ser tratados, pero el inactivo ha sido eliminado, de forma que la corriente eléctrica, para completar el circuito debe pasar por la mesa de operaciones, y el suelo hasta alcanzar por la pared el tendido eléctrico general. Su difusión es muy escasa. — Electrofulguración. El electrodo activo no llega a contactar con la superficie a tratar. No es utilizado actualmente. — Electrolisis. Es una diatermia monopolar, con corriente continua, añadiendo un efecto electrolítico. Cuando el electrodo activo es electronegativo atrae cationes y la quemadura es alcalina, acuosa, blanda y extensa. Cuando el electrodo es electropositivo, atrae aniones produciendo una quemadura ácida, seca y retráctil. Para la oclusión temporal sólo se debe aplicar diatermia en el punto lacrimal, mientras que para conseguir una oclusión permanente se debe introducir el electrodo en la porción vertical del canalículo, en la porción vertical más una longitud determinada de la horizontal o en toda la longitud del canalículo (de 10 a 12 mm). Tras una inyección de anestésico local subcutáneo en la zona del punto y canalículo lagrimal se procede a aplicar la punta del instrumento correspondiente al punto lagrimal y a la porción vertical del canalículo hasta que su efecto es visible, sabiendo que el objetivo es destruir la mínima cantidad de tejido para que el procedimiento sea eficaz y que un exceso puede conducir a una cicatrización y retracción excesivas, pero que la efectividad del procedimiento es mayor si la aplicación del instrumento no es demasiado superficial. Para mantener en lo posible la función del canalículo en caso de que se tenga que reabrir, puede limitarse la porción de electrodo activo expuesto, por lo que es posible cauterizar sólo la parte lateral de la porción horizontal del canalículo, preservando el punto, porción vertical del canalículo necesario para recoger la lágrima, la ampolla y una parte importante de la porción horizontal del canalículo, necesario para la acción de bombeo. Algunos cirujanos complementan la diatermia con otros procedimientos. Distorsión y fístulas se pueden producir, pero no son muy frecuentes. Los resultados de la diatermia son impredecibles, siendo la proporción de reaperturas espontáneas dependiente del método utilizado. Dohlman 1978 publicó reaperturas en el 25% de sus pacientes (16). Algunos autores consideran la diatermia menos eficaz que el galvanocauterio (1,3-5).

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torunda de algodón). La aplicación del láser de argón mediante lámpara de hendidura es sencilla, permite una gran precisión en la aplicación de energía en la zona del punto lagrimal y prácticamente carece de efectos colaterales, pero con él es difícil acceder a las partes más profundas del canalículo lagrimal, lo que justifica en parte el alto porcentaje de recanalizaciones espontáneas (porcentaje muy variable pero que alcanza un 86% de permeabilidad) que aparecen en algunas publicaciones. El alto coste de los equipos necesarios, y el tiempo consumido en repetir tratamientos pueden hacer que esta opción no se imponga a los métodos clásicos de cauterización. Se han realizado ensayos clínicos randomizados prospectivos comparando la eficacia de la oclusión con láser de argón y con cauterización que se decantan por la segunda opción como más exitosa a largo plazo (fig. 6). Ha habido diferentes propuestas en cuanto a la técnica a utilizar. Herrick (19) propone la aplicación de disparos con un tamaño de spot de 400-700 micras y un potencial de 2W sobre el epitelio del infundíbulo, retirando posteriormente este epitelio y aplicando luego varios impactos de un tamaño de 400 micras y una potencia de 2W a la porción vertical del canalículo. Rashid (26) tiñe el punto con violeta de genciana y posteriormente aplica el tratamiento con láser (por ejemplo, 400 mW de potencia, 50 micras de tamaño de spot y 0,1 segundos de duración), con varios impactos realizando un círculo alrededor y posteriormente otros en el mismo punto lagrimal hasta que el aspecto sea de total obliteración. La controversia acerca de la utilidad de la utilización del laser de argón para ocluir los puntos lagrimales de forma definitiva se sostiene ante la existencia de diferentes publi-

6.2.3. Láser Se ha propuesto la oclusión de los puntos lagrimales mediante el uso del láser de argón La fotocoagulación con láser de argon se utilizado tanto para la apertura como para el cierre del punto lagrimal, utilizando anestesia local o regional, incluso con anestesia tópica (como la aplicación de Lidocaína al 4% en la zona durante un minuto con una

Figura 6: Existe controversia acerca de la utilidad del láser de argón para producir oclusiones punctales definitivas.

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caciones en las que se exponen puntos de vista diferentes, oscilando entre los que defienden su uso como una técnica con buenos resultados y bajo índice de reaperturas y los que consideran que, pese a carecer prácticamente de efectos colaterales es un método más caro y menos fiable que la cauterización térmica, que produce estenosis más que cierre completo por afectar sólo a la porción más proximal del canalículo, que a menudo requiere más de una repetición y que sus resultados son impredecibles, proponiendo su reserva para pacientes jóvenes con cuadros no extremadamente severos, en los que sea más relevante evitar una epífora yatrogénica. Es posible que la diferencia entre las técnicas utilizadas sea un factor a tener en cuenta en el resultado definitivo de esta termofotocoagulación con láser. La cauterización térmica de los puntos lagrimales, cuando se inserta el cauterio 2 ó más milímetros en el interior del canalículo, produce una cicatrización más extensa del tejido, por lo que se puede explicar su mayor eficacia a la hora de producir una oclusión definitiva. Cuando es necesaria la reapertura del punto tras un tratamiento con láser cualquier técnica de repermeabilización de los canalículos es válida. Incluso el propio láser se ha utilizado para ello. Algunos utilizan la mitomicina C como coadyudante para evitar la reoclusión cicatricial. Otros métodos de oclusión no definitiva que pueden ser utilizados son tratamientos «suaves» con cauterio o láser de argón (1,3,4,15,16,19,23,25,26). 6.3. Métodos quirúrgicos Pasamos a describirlos a continuación (1,3,4,7,15,16,27): 6.3.1. Dacriocistectomía y oclusión del ductus nasolagrimal Aunque no es un método canalicular, puede ser aplicado en el tratamiento de pacientes con ojo seco severo o en pacientes mayores con dacriocistitis de repetición. 6.3.2. Ligadura del canalículo Varias técnicas quirúrgicas han sido descritas para la ligadura definitiva de los puntos lagrimales, pero los principios comunes son los de aproximar las superficies previamente traumatizadas del punto, canalículo o ambos para producir una cicatrización, tras lo que se espera una oclusión completa y permanente. La cruentación de los bordes se puede hacer mediante un trocar para cuerpos extraños corneales o simples incisiones, y el cierre con diferentes tipos de sutura, siendo los materiales reabsorbibles los que pueden causar menores complicaciones. Puede asociarse a esta ligadura el tratamiento con diatermia: introducen la aguja diatérmica en la porción vertical y horizontal de canalículo y cauterizan los tejidos; luego eliminan el epitelio del punto con bisturí, y finalmente dan un punto en U con un material reabsorbible, creando así una oclusión definitiva del canalículo.

Herrick propone la ligadura del canalículo mediante suturas del punto con nylon de 10-0. Liu y Sadhan publicaron en 2002 (21) un estudio prospectivo en el que practicaban una técnica basada primero en la desepitelización del punto lagrimal inferior y del canalículo en su porción vertical hasta una profundidad de 2 mm (ligando los resultados de la intervención a la minuciosidad en la destrucción de este epitelio), y posterior sutura reabsorbible del complejo punto-canalículo lagrimal inferior para lograr una oclusión permanente. El resultado a un año de la intervención era de un 92% de oclusiones totales, con un 63% de mejorías subjetivas, que a su vez se correlacionan poco con la mejoría en los test objetivos de evaluación de la severidad del ojo seco. 6.3.3. Decalaje canalicular Cuando falla la cauterización canalicular se puede realizar un decalaje de la porción horizontal del canalículo, realizando una incisión vertical en el margen palpebral que secciona el canalículo. Acto seguido se cauterizan las dos bocas cruentas del canalículo seccionado y se sutura de nuevo el párpado, haciendo que la boca de los canaliculos no se continúe la una con la otra sino que queden a distinto nivel y, por tanto, sin continuidad. Esta técnica se utiliza poco debido al riesgo de crear una incongruencia en la interfase párpado-superficie ocular. 6.3.4. Excisión canalicular La primera descripción de esta técnica fue hecha por Sysi. Propone la introducción de una sonda en el canalículo y la apertura de la conjuntiva a lo largo del canalículo, extirpándolo desde el principio de la porción horizontal hasta tan medialmente como sea posible; a continuación sutura la herida. Según la técnica de Putterman se debe introducir la sonda hasta el saco, y realizar una incisión conjuntival en la pared posterior del canalículo, desde el punto hasta el canto medio. Por tanto, extirpa el punto y el canalículo hasta la entrada en el saco, cerrando la conjuntiva con un material reabsorbible de 6/0. 6.3.5. Transferencia del punto a dique seco Consiste este método en desplazar la porción vertical de los canalículos hacia adelante, de forma que el punto lacrimal desemboque entre las pestañas, fuera del menisco lacrimal. La operación se inicia colocando una pequeña sonda en L que sigue el canalículo hasta el principio de la porción horizontal, y permite identificar fácilmente la posición de la porción vertical. Se hace una incisión circular alrededor de la porción vertical del canalículo y se profundiza 1,5-2 mm, y a partir de esta incisión cilíndrica, se hace otra vertical hacia adelante, que se abre hasta la piel del párpado entre las pestañas. A continuación se rota hacia adelante la porción vertical del canalículo a lo largo de esta incisión última, y su punctum se cose a la piel entre las pestañas. Otra sutura cierra el hueco dejado por el desplazamiento de la porción vertical del canalículo. En

Capítulo 37.

Oclusión de los puntos lagrimales

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el caso de querer revertir la operación se hace una intervención similar y se repone el punto en su posición inicial. Es la primera técnica reversible publicada (4) (fig. 7). 6.3.6. Parche punctal Técnica descrita por el profesor Murube (27) (fig. 8), consistente en disecar una sección cuadrangular de 2 × 2 mm del epitelio que rodea al punto lagrimal. De la conjuntiva bulbar (fórnix inferior) se extrae otra sección, de tamaño similar o algo más grande, colocándola en el lecho cruento creado en el párpado. Se sutura con cuatro puntos, uno en cada esquina, que son retirados a la semana. El proceso es muy simple y está indicado en casos de ojos secos leves o en aquellos pacientes que requieren lágrimas artificiales muy frecuentemente. Es una técnica quirúrgica de fácil realización, con la que se consigue una oclusión completa del punto sin alterar la estructura anatómica ni la función de bombeo del sistema canalicular. Tiene la gran ventaja de ser una técnica reversible con la retirada del colgajo conjuntival (4). En un estudio reciente se ha visto refrendada su eficacia frente a las técnicas de cauterización de los puntos. Por el hecho de suponer una intervención quirúrgica que requiere suturas su complejidad es mayor que la de una simple cauterización y el posoperatorio inmediato puede ser levemente más molesto, pero por el mismo motivo la precisión es mayor en esta técnica, alcanzando el 100% de oclusiones definitivas a un año de la realización de la intervención.

Figura 7: Transposición del punto lacrimal a dique seco. Esquema mostrando: a: identificación del punto; b: incisión circular alrededor de la porción vertical del punto, prolongada hacia delante hasta la cara cutánea del párpado; c: aislamiento de la porción vertical; d: rotación de la porción vertical hacia adelante y sutura de los tejidos en la nueva posición.

santes de síndrome de ojo seco. Por supuesto, estas técnicas están contraindicadas cuando la sequedad ocular es temporal. Es conveniente diferenciar la sintomatología debida a blefaritis no tratadas, como escozor matutino y queratitis inferiores, de la debida a ojo seco, tendente a empeorar a lo largo del día y a formar queratitis interpalpebrales, pues aunque a menudo coexisten el tratamiento no puede limitarse al de la deficiencia lagrimal, que nunca resolverá el cuadro por sí sola.

7. NOTAS ESPECÍFICAS ACERCA DE ALGUNAS ETIOLOGÍAS 8. CONCLUSIONES La oclusión canalicular es una medida muy importante en el control de los cuadros de ojo seco severo asociados a artritis reumatoide, y suelen requerir oclusiones permanentes, a menudo utilizando la cauterización, y a veces asociadas a tarsorrafias laterales por el elevado riesgo de daño estructural corneal. La oclusión canalicular también puede ser muy beneficiosa para pacientes con acuodeficiencias asociadas a otras enfermedades de la superficie corneal, como el penfigoide ocular cicatricial, que a menudo se beneficia de ella asociada a los tratamientos sistémicos necesarios para su control. Las queratitis neurotróficas pueden mejorar espectacularmente gracias a ella, así como los ojos acuodeficientes por un aumento de la superficie corneal expuesta que incrementa a su vez la evaporación lagrimal, como los casos de ojo seco consecutivos a una blefaroplastia. También se han mostrado beneficiosas para algunos casos de queratoconjuntivitis límbica superior. La oclusión punctal no necesariamente beneficia a todos los pacientes con ojo seco sintomático, y muchos pacientes con pruebas de Schirmer muy alteradas presentas sólo sintomatología leve y perfectamente controlable con lubricantes tópicos. Algunos pacientes tienen síntomas de ojo seco que se deben a lentes de contacto mal adaptadas y pueden responder a una adaptación adecuada sin necesidad de medidas agresivas, y los hay que responden a un reajuste de medicaciones orales cau-

La eficacia, la comodidad y la economía son la meta que perseguimos en el tratamiento del ojo seco. La oclusión con láser es una técnica sencilla, rápida y prácticamente carente de efectos secundarios, pero presenta incon-

Figura 8: A, Técnica de Murube o de parcheo punctal. Se extirpa el epitelio en un área de 2 × 2 mm de lado sobre el punto lagrimal y la cantidad mínima del corion subyacente, para dejar una superficie cruenta. Se toma un trozo de conjuntiva bulbar subpalpebral de dimensiones ligeramente mayores; B, Se parchea con el trozo de mucosa el punto lagrimal, cosiéndolo con 4 puntos; C, conjuntiva; E, área de extirpación en el margen palpebral, profundizando epitelio y parte del corion; T, trasplante de conjuntiva; V , canalículo vertical.

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venientes objetivos, como su alto coste, y otros que pueden depender de la técnica utilizada. Larga es la polémica acerca de su efectividad a largo plazo, y aunque algunos defensores afirmen que si la aplicación es la correcta el resultado puede ser tan duradero como el de la cauterización, los estudios prospectivos realizados se han decantado por la segunda. La cauterización térmica o electrodesecación es también sencilla y de rápida aplicación además de significativamente más barata, y su efectividad se ha cifrado entre un 78 y 90%, especialmente cuando se incide también sobre la profundidad del canalículo. En la actualidad es el método más utilizado por su comodidad y rapidez, y es susceptible de ser repetido en caso de necesidad. La colocación de tapones es un buen método intermedio de oclusión de la vía lagrimal por su carácter reversible. Pese a sus inconvenientes intrínsecos, los tapones fabricados con materales reabsorbibles constituyen un método útil para comprobar el efecto que puede tener un método definitivo de oclusión aplicado a un paciente concreto. Los no reabsorbibles pueden causar sobredilatación, infecciones, desplazamiento, irritación u obstrucción cicatricial, pero si al aplicarlos a un paciente no producen molestias significativas pueden dejarse colocados como paso intermedio antes de pasar a fases ulteriores del tratamiento, durando colocados 6 meses o más en un 63% y siendo importante el seguimiento precoz para detectar los fallos y complicaciones en los 3 primeros meses. Las técnicas quirúrgicas pueden ser las más duraderas, con series que afirman un 100% de efectividad un año tras la intervención, pero revisten el inconveniente de ser menos cómodas, de requerir el paso por el quirófano y de unas molestias posoperatorias algo mayores que las no quirúrgicas, por lo qe no suele ser necesario recurrir a ellas. De los pacientes que sufren recanalización espontánea del punto lagrimal no todos necesitan una nueva oclusión, y la distorsión anatómica que producen estas técnicas es suficiente para que puedan ser manejados con medidas conservadoras que podían haber sido insuficientes antes de la aplicación de estos procedimientos. La selección de los pacientes es el punto crítico del que depende el éxito de las técnicas de las que nos hemos ocupado. Si las utilizamos en los pacientes en los que están verdaderamente indicadas y nos aprovechamos de la sinergia que nos proporciona la combinación de estas modalidades de tratamiento con otros métodos no quirúrgicos dispondremos de un excelente medio terapéutico para luchar contra la más frecuente de las patologías oftalmológicas. BIBLIOGRAFÍA 1. American Academy of Ophtalmology. Ophthalmic Procedure Assessment. Punctal Occlusion for the dry eye. Three year revision. Ophthalmology 1997; 104: 1521- 4. 2. Abdel- Khalek LMR, Williamson J, Lee WR. Morphological changes in the human conjunctival epithelium. II. In keratoconjunctivitis sicca. Br J Ophthalmol 1978; 62: 800-6. 3. Katowitz JA, Flow JE. En: Lacrimal drainage surgery. Duane’s Ophthalmology, 1998, Clinical volume 5, Chapter 79.

4. Murube J, Murube E. Treatment of dry eye by blocking the lacrimal canaliculi. Surv Ophthalmol 1996; 40: 463- 80. 5. Rojo Castejón, P. Tratamiento del ojo seco por oclusión canalicular. En Ojo seco, mesa redonda del 73 Congreso de la SEO, Granada, 1997. 6. Sainz de la Maza M, Simón C, Kabbani O. Esteroides tópicos sin conservantes y oclusión de los puntos lagrimales para la queratoconjuntivitis sicca grave. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 751-6. 7. Lemp AM, Chacko B. En: Diagnosis and treatment of tear deficiencies, Clinical volume 4 chapter 14. 8. Ozkan Y, Bozkurt B, Gedik S, et al. Corneal Topographical study of the effect of lacrimal punctum occlusion on corneal surface regularity in dry eye patients. Eur J Ophthalmol 2001; 11 :116-9. 9. Tuberville AW, Frederick WR, Wood TO. Punctal occlusion in tear deficiency syndromes. Ophthalmology 1982; 89: 1170-3. 10. Willis RM, Folberg R, Krachmer JH, et al. The treatment of aqueous-deficient dry eye with removable punctal plugs. Ophthalmology 1987; 94: 514-8. 11. Yen MT, Pflugfelder SC, Feuer WJ. The effect of punctal occlusion on tear production, tear clearance and ocular surface sensation in normal subjects. Am J Ophthalmol 2001; 131: 314-23. 12. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion with silicone plugs in dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2001; 131: 30-6. 13. Glatt HJ. Failure of collagen plugs to predict epiphora after permanent punctal occlusion. Ophthalmic Surg 1992; 23: 292-3. 14. Adams AD. Silicone plugs for punctal occlusion. Trans Ophthal Soc UK 1978; 98: 499-502. 15. Cohen EJ. Punctal occlusion. Arch Ophthalmol 1999; 119: 389-91. 16. Dohlman CH. Punctal occlusion in keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology 1978; 85: 1277-81. 17. Foulds WS. Intracanalicular gelatin implants in the treatment of kerato-conjunctivitis sicca. Br J Ophthalmol 1961; 45: 625-7. 18. Girard LJ, Barnett RS, Rao R. A simple, inexpensive technique for punctal occlusion. Am J Ophthalmol 1992; 113: 340-1. 19. Herrick RS. Tear deficiencies: Laser occlusion of puncta called effective therapy (Interview by A. Tyler). Ophthalmology Times 1983; 8: 18-21. 20. Hutnik CML, Probst LE. Argon laser punctal therapy versus thermal cautery for the treatment of aqueous deficiency dry eye síndrome. Can J Ophthalmol 1998; 33: 365-72. 21. Liu D, Sadhan Y. Surgical punctal occlusion: a prospective study. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1031-4. 22. Glatt HJ. Acute dacriocystitis after punctal occlusion for keratoconjunctivitis sicca. Am J Ophthalmol 1991; 111: 759-60. 22. Marx JL, Hillman JS, Hinkshaw KD, et al. Bilateral dacriocystitis after punctal occlusion with termal cautery. Ophthalmic Surg 1992; 23: 560-1. 23. Vrabec MP, Elsing SH. A prospective randomized comparison of termal cautery and argon laser for permanent punctal occlusion. Am J Ophthalmol 1993; 116: 469- 71. 24. Benson DR, Hemmady PB. Efficacy of laser punctal occlusion. Ophthalmology 1992; 99: 618-21. 25. Knapp ME, Frueh BR, Nelson CC, et al. A comparison of two methods of punctal occlusion. Am J Ophthalmol 1989; 108: 315-8. 26. Rashid RC. Rashid argon-dye canalicular occlusion (RADCO) improved dry eye treatment. Acta XXV Cong Ophthalmol Universale (Rome 1986). Amsterdam, Kugler & Ghedini, 1987; pp. 331-4. 27. Shalaby O, Rivas L, Sanz A, et al. Comparación entre dos métodos de oclusión de los puntos lagrimales. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76: 533-6.