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Opciones quirúrgicas para el tratamiento del astigmatismo en la cirugía del cristalino José Á. Cristóbal, M.ª Ángeles del Buey, Enrique Minués

INTRODUCCIÓN En este capítulo vamos a exponer de forma sencilla las diferentes formas de tratamiento quirúrgico del astigmatismo en el entorno de la cirugía del cristalino, indicaciones, ventajas, inconvenientes, materiales y expectativas de resultados, con el objetivo de que todos los cirujanos conozcan las posibles alternativas y facilitar la elección de la técnica más adecuada para cada paciente en cada caso. De entre todas las técnicas quirúrgicas antiastigmáticas, las incisiones relajantes corneales, las lentes intraoculares tóricas y el láser Excimer, de forma aislada o en sus combinaciones, son las más extendidas e indicadas para el control del astigmatismo previo a la cirugía del cristalino.

VENTAJAS, INCONVENIENTES E INDICACIÓN PRINCIPAL DE CADA TÉCNICA QUIRÚRGICA ANTIASTIGMÁTICA

saber sobre qué meridianos debemos actuar y qué incisiones son las más adecuadas, según los efectos que queramos conseguir. • Los resultados refractivos no son tan predecibles como en el caso de los tratamientos con láser o de la implantación de lentes tóricas. • Pueden producirse regresiones en el tiempo y en ocasiones encontramos sorpresas refractivas, posiblemente relacionadas con casos de córneas biomecánicamente alteradas en sus propiedades, estructura o curvatura. • No son técnicas adecuadas en caso de problemas de superficie corneal, úlceras, cicatrices, etc. ¿Cual podría ser su indicación principal? Las incisiones relajantes corneales son técnicas gratificantes en casos en los que tratamos de reducir astigmatismos bajos o moderados en la cirugía de catarata habitual, tanto en implantación de lentes monofocales como multifocales, consiguiendo una cirugía refractiva sencilla y sin coste adicional en un solo procedimiento quirúrgico.

Cirugía incisional ¿Cuáles son las ventajas? De entre las ventajas de las incisiones relajantes corneales destacan los siguientes aspectos: • Se realizan en el mismo acto quirúrgico que la cirugía del cristalino, de forma previa o posterior a la facoemulsificación. • Es una cirugía sencilla y con escasas complicaciones1-3, aunque precisa de la elaboración de un plan quirúrgico. • Precisa escaso instrumental (cuchilletes, marcador de grados), lo que implica que sean técnicas muy accesibles y sin gran coste adicional. • Pueden realizarse en casos de sacos capsulares rotos o inestables, en los que no estaría indicado el implante de una lente tórica. • Una de las principales ventajas es la posibilidad de reducir astigmatismos preexistentes en casos de implantes de lentes multifocales, de forma que corregimos el astigmatismo y la presbicia pseudofáquica en un mismo acto quirúrgico. ¿Cuáles son sus inconvenientes? Los inconvenientes y limitaciones de las incisiones relajantes corneales respecto a otras técnicas son los siguientes: • Se precisan conocimientos previos sobre comportamiento corneal para diseñar el plan quirúrgico, hay que

Lentes tóricas ¿Cuáles son las ventajas? De entre las ventajas de la implantación de lentes tóricas caben destacar los siguientes aspectos: • Se realiza en el mismo acto quirúrgico que la cirugía del cristalino. • Es una cirugía sencilla, que no difiere de la técnica quirúrgica habitual. • Precisa escaso instrumental adicional (marcador de grados). • No se precisan nomogramas de efectos, ni cálculos especiales ya que la biometría y la queratometría son suficientes para determinar qué potencia de lente pondremos y en qué localización situaremos la lente. • Los resultados refractivos son más predecibles que en el caso de la cirugía incisional. • No se produce regresión en el tiempo, si la lente está bien implantada y las condiciones intraoculares permanecen estables, la rotación en el postoperatorio tardío es infrecuente. • Es una técnica reversible, ya que no modificamos de forma permanente ninguna estructura ocular, pudiéndose rotar o recambiar la lente si fuera preciso. 1435

VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA

• La posibilidad que aportan las lentes tóricas de corregir el astigmatismo sin actuar sobre la córnea las convierte en la técnica idónea para tratar casos de córneas biomecánicamente alteradas, tanto en sus propiedades, estructura o curvatura. También estarían más indicadas en caso de problemas de superficie corneal donde serían menos adecuadas técnicas de actuación directa sobre la córnea como la cirugía incisional o el láser. ¿Cuáles son sus inconvenientes? La implantación de lentes tóricas tiene también unos inconvenientes y limitaciones de uso entre los que se incluyen los siguientes: • Para realizar una correcta implantación y asegurar una estabilidad postoperatoria es necesaria la integridad del saco capsular. Aunque existe alguna lente diseñada para implantarse en sulcus, las lentes tóricas más difundidas están diseñadas para su implantación en saco, y la integridad del mismo y una capsulorrexis adecuada nos va a asegurar la estabilidad postoperatoria de la lente intraocular. Por esta razón no está indicada su implantación cuando existen alteraciones zonulares pre o intraoperatorias que impidan un centrado correcto de la lente o que puedan provocar una subluxación postoperatoria. • En algunas casas comerciales, a día de hoy, existe una limitación de potencias, no pudiendo corregir astigmatismos superiores a 3 D. Sin embargo otras alcanzan hasta 12 D. • Uno de los principales inconvenientes de la corrección del astigmatismo con lentes intraoculares tóricas hasta el momento, es la imposibilidad de tratar de forma conjunta el astigmatismo y la presbicia pseudofáquica. Actualmente, si decidimos la implantación de lentes intraoculares multifocales en pacientes con astigmatismo moderado, deberemos asociar un procedimiento quirúrgico corneal adicional, ya sea cirugía incisional o láser, aunque con la llegada de las lentes multifocales tóricas, en un tiempo, puede dejar de ser una limitación. • En cuanto a la posibilidad de rotación de la lente en el postoperatorio, hemos observado que es muy baja. Siempre debemos distinguir si se trata de una verdadera rotación o de una mala implantación. ¿Cual podría ser su indicación principal? Corrección simultánea del astigmatismo en un paciente en el que se fuera a implantar una lente monofocal. Casos de alto astigmatismo en el que éste sea causa de gran déficit visual y se acompañe de alteración corneal.

• Los resultados refractivos son altamente predecibles46 y estables en el tiempo. • Ofrece la posibilidad de tratamiento del astigmatismo en pacientes en los que se haya corregido su presbicia pseudofáquica con una lente intraocular multifocal. ¿Cuáles son sus inconvenientes? El láser Excimer también presenta también algunas desventajas: • Se trata de un segundo procedimiento que se realiza en un segundo acto quirúrgico. • Coste económico adicional de otro acto quirúrgico y necesaria accesibilidad a un aparato. Esto conlleva que estas técnicas no puedan practicarse en según que entornos sanitarios. • Aunque sus resultados sean muy predecibles debemos asegurar su precisión, ya que el paciente no será capaz de acomodar pequeños defectos residuales debido a la falta de cristalino. • No está indicada su aplicación en casos de córneas biomecánicamente alteradas o con espesor insuficiente. ¿Cual podría ser su indicación principal? La corrección de los errores refractivos residuales tras la cirugía de cristalino con implante de lente multifocal. Tras analizar las diferentes alternativas, sus ventajas e inconvenientes realizaremos una descripción de cada técnica quirúrgica.

TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO CON CIRUGÍA INCISIONAL De entre las técnicas quirúrgicas a las que podemos optar para mejorar el astigmatismo de los pacientes que van a ser sometidos a una facoemulsificación de cristalino, las incisiones relajantes pueden ser una alternativa sencilla, eficaz y económica para mejorar sus resultados refractivos. Aunque sean numerosos los tipos de incisiones y nomogramas descritos en la literatura, podemos ser capaces de mejorar los resultados en la mayoría de nuestros pacientes con astigmatismo, si adquirimos unas nociones básicas para elaborar un plan quirúrgico y practicamos uno o dos tipos de incisiones sencillas.

Efecto de las incisiones relajantes corneales Debemos saber que las incisiones relajantes corneales tienen diferentes tipos de efecto:

Láser excimer ¿Cuáles son las ventajas? El tratamiento con láser Excimer tiene unas ventajas frente al resto de técnicas antiastigmáticas: • Es capaz de corregir defectos esféricos residuales además del defecto astigmático. 1436

1. Efecto acoplamiento o coupling ratio Todas las incisiones corneales tienen la propiedad de aplanar la córnea en el meridiano donde se practican7-8, por lo que las incisiones relajantes corneales (IRC) se realizarán

131. OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO

sobre el meridiano más curvo o eje del cilindro en positivo. Pero a su vez, van a provocar la modificación del meridiano perpendicular u ortogonal produciendo su incurvamiento, como en el caso de las incisiones transversas, o aplanamiento, como en el caso de las incisiones radiales. Una incisión radial produce aplanamiento en el eje donde la incisión se realiza, y un aplanamiento a 90º, por lo que al hipermetropizar al paciente es utilizada en casos de miopía. Sin embargo las incisiones transversas, ya sean rectas o arqueadas, producen aplanamiento en el eje de la incisión e incurvamiento a 90º. Los cambios en ambos meridianos actúan por igual en la eliminación del cilindro, pero la longitud, localización, número y forma de las incisiones relajantes va a determinar cual será el cambio miópico o hipermetrópico en el equivalente esférico postoperatorio, además de su acción astigmática. Si no queremos modificar el equivalente esférico prequirúrgico, deberemos optar por incisiones cuyo efecto acoplamiento (F/S) o relación aplanamiento/incurvamiento sea cercano a 1:1. Los factores que afectan al grado de acoplamiento en el caso de las incisiones relajantes transversas arqueadas son9-11: 1. La longitud de la incisión: – Las incisiones cortas (1 a 1,5 mm o 10º-15º) aplanan el meridiano incidido menos que curvan el no incidido, con un efecto acoplamiento bajo. – Longitudes intermedias (2 a 5 mm de longitud, 30º a 90º) tienen un efecto acoplamiento cercano a 1. – Longitudes de incisión de 6 mm o más (110º o más) tienden a aplanar ambos meridianos al traspasar el meridiano más curvo. 2. La zona óptica en la que se realizan. El acoplamiento será mayor cuanto más nos alejemos del centro de la córnea. 3. La realización de incisiones semiradiales acompañantes. 4. Simetría. Las incisiones asimétricas tienen un efecto acoplamiento más alto.

cuatas) directas o inversas. Las queratotomías arcuatas inversas, aunque menos fisiológicas que las directas, tienen mayor capacidad de producir un cambio astigmático. Las incisiones trapezoidales al llevar asociadas incisiones radiales y transversas, tienen capacidad para corregir astigmatismos asociados a defectos refractivos miópicos. 4. Profundidad: cuanto más profundas se efectúen, mayor cambio refractivo producirán14. 5. Distancia al eje óptico: a mayor proximidad del eje óptico, mayor efecto astigmático se produce. 6. Edad: a mayor edad del paciente, mayor es el efecto que produce la incisión15. En pacientes de edad avanzada, la elasticidad de los tejidos es menor y el efecto astigmático experimentado por la córnea es mayor16.

Incisiones más apropiadas para la cirugía refractiva del cristalino Considerando los efectos descritos anteriormente, las incisiones más apropiadas para la cirugía refractiva del cristalino serán aquellas que actúen sobre el defecto astigmático que deseemos corregir, sin modificar el equivalente esférico, ya que éste es corregido con la lente intraocular que vamos a implantar. Deberán ser incisiones con acoplamiento cercano a 1:1. Las más utilizadas según la potencia astigmática que se precise tratar, vienen reflejadas en la Fig. 1 y son: • Localización de la incisión de la facoemulsificación para astigmatismos bajos (