REVISTA CENTROAMERICANA

ISSN 0428-0911

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Órgano oficial de la FECASOG

Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

DIRECTOR Dr. Julio Pozuelos Villavicencio Guatemala

SUBDIRECTOR Dr. Carlos Enrique Zea Flores Guatemala

SECRETARIO Dr. Rodolfo Andrino Guatemala

DISEÑO Carmen María Zea

COMITE EDITORIAL Dr. Juan Carlos Zea Vega Dr. Carlos Alejos Dr. Luis Rolando Hernandez Dr. Edgar Kestler Dr. Cesar Augusto Reyes M.

COMISIÓN DE PUBLICACIONES CENTROAMERICANAS Guatemala Dr. José León Castillo Dr. Guillermo Dorión

El Salvador Dr. Douglas Jarquin Dra. Evelyn Vasquez Dr. Otoniel Vazquez Dr. Sigfrido López Bernal

Costa Rica Dr. Gerardo Montiel Dr. Oscar Cerdas Dr. Rafael Calderón

Honduras Dra. Carolina Bustillos Dra. Ana Ligia Chinchilla Dr. Oscar Nolasco Dr. Armoldo Cambar Dra. Wendy Carcomo

Nicaragua Dr. Vernos Hallesleven Dra. Silvia Guerrero Dra. Flor María Marín

Panamá Dr. José de Gracia Dr. Rafael de Gracia

COMITE EJECUTIVO FECASOG Dra. Flory Morera González Dr. Carlos Castro Echeverri Dra. Angélica Vargas

Presidente Secretaria Tesorera

PRESIDENTES DE ASOCIACIONES Y SOCIEDADES DE FECASOG Guatemala Dr. Rodolfo Andrino El Salvador Dr. Miguel Guidos Honduras Dr. Kristian Navarro Salomón Nicaragua Dr. Roberto Calderon Boniche Costa Rica Dra. Camlin Badilla Apuy Panamá Dr. Paulino Vigil de Gracia

EXDIRECTOR FUNDADOR EXDIRECTOR

Dr. J. Augusto Gonzales † Director fundador Dr. Clemente Guidos Dr. Salvador Batista Mena Dr. Haroldo López Villagrán † Dr. Julio Luis Pozuelos Villavicencio

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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Suplemento Volumen 19, No. 1, marzo 2014

ÍNDICE

S2 EDITORIAL S3 HEMORRAGIA GINECOLÓGICA POST MENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICAN

S17 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA EN CASOS DE MORTALIDAD MATERNA POR PRE ECLAMPSIA, HEMORRAGIA POST PARTO Y SEPSIS EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE LA REGIÓN CENTROAMERICANA, ENERO A DICIEMBRE 2013

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología es una publicación trimestral, órgano de la Federación Centroamericana de Sociedades y Asociaciones de Obstetricia y Ginecología (FECASOG). Los artículos son propiedad de la Federación Centroamericana de Sociedades y Asociaciones de Obstetricia y Ginecología. El contenido de los artículos no necesariamente refleja el pensamiento de la FECASOG, por lo que el mismo es responsabilidad de sus autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de cualquier parte de su conetenido, por cualquier medio impreso o electrónico, sin la autorización por escrito del Director de la revista. Dirección postal: 12 calle 2-04, zona 9 Edif. Plaza del Sol 3-S, Ciudad de Guatemala, Guatemala, Centroamérica. Tel: (502) 2331-2629. Direcció electrónica: [email protected]. Todo trabajo para publicación deberá, de preferencia, venir a través de la asociación correspondiente, aunque no se excluirá por no venir a través de las mismas, se le dará preferencia a los trabajos por miembros de las asociaciones federales FECASOG. La revista no se responsabiliza por las opiniones vertidas por los autores. Derechos reservados. Precio US $20.00 por un año, cuatro números. $8.00 por número separado. Los miembros de las asociaciones que forman el FECASOG recibirán la revista sin costo alguno. Tiraje: 2000 ejemplares. Redacción y Administración: Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala. Editada, producida e impresa por laboratorios PANALAB de Guatemala. Av. Reforma 7-62 zona 9. Edificio Aristos Reforma, 9no. Nivel, Oficina, 901. Tel: (502) 2310-4300. El contenido completo de los artículos podrá consultarse en: www.fecasog.org

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E-mail: [email protected]

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EDITORIAL

Recomiendan que debe realizarle ecografía a toda paciente con sangrado genital anormal y realizarse biopsia histológica a todas las pacientes que presenten sangrado en la postmenopausia. Debera orientar los estudios diagnósticos para descartar patología del endometrio, hacer más frecuente el uso de la Hieroscopia como método diagnostico el cual a la vez puede ser terapéutico. Para la presentacion del tema Obstetrico se acordo estudiar “EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCION MEDICA EN CASOS DE MORTALIDAD MATERNA POR PRE ECLAMPSIA, HEMORRAGIA POST PARTO Y SEPSIS EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE LA REGION CENTROAMERICANA”ENERO A DICIEMBRE DE 2013”.

Estimados colegas y Amigos: Una vez mas estamos presentando los informes de las investigaciones realizadas por el grupo de investidadores del Comité de Investigaciones de la Federacion Centroamericana de Obstetricia y Ginecologia (COMIN – FECASOG) que tienen como marco el desarrollo del XXIX Congreso Centroamericano de Obstetricia y Ginecologia (FECASOG 2014, Guatemala). Durante la asamblea ordinaria realizada en San Jose Costa Rica, se acordo invstigar como tema Ginecologico “HEMORRAGIA GINECOLOGICA POST MENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA.” Pocos avances se han visto en el enfoque preventivo de las enfermedades en la Mujer en etapa Postmenopáusica, por lo que el manejo de complicaciones como la Hemorragia Uterina Postmenopáusica no tiene un manejo en base a protocolo centroamericano propio sino que cada región adopta las metodologías diagnósticas y terapéuticas de acuerdo a sus propios conocimientos, esquemas y recursos. En el estudio participan 10 hospitales formadores de especialistas de nuestra region en donde consideran que el Sangrado uterino anormal es una patología por la que debe interesarse todo ginecólogo ya que es una entidad clínica que se presenta con frecuencia, es difícil establecer con seguridad la incidencia real porque a menudo se realiza tratamiento hormonal sin haber practicado un estudio completo del caso y sin haber descartado con seguridad lesión orgánica. Aproximadamente el 50% de las pacientes tienen más de 45 años. El 35% de las Hemorragias que aparecen en mujeres postmenopáusicas son de tipo disfuncional. Los resultados reportan que el sitio de sangrado más frecuente en la paciente post menopáusica en este estudio se encontró la cavidad uterina en un 72.87% Y sin presencia de coágulos, color rojo brillante, evolución del sangrado fue de 1 a mayor de 3 meses en el 61.09%, con duración mayor de una semana, de forma intermitente, cantidad del sangrado de moderado a leve, acompañado de dolor pélvico, de acuerdo a los resultados obtenidos.

En esta investigacion participaron 12 hospitales escuela de la region y centra sus esfuerzos en evaluar la atención médica y cumplimiento de las normativas nacionales en los casos de muertes maternas hospitalarias por hemorragia obstétrica, preeclampsia/eclampsia y sepsis obstétrica, utilizando un listado de verificación de la atención en cada caso, que ha sido validado en la guía para la implementación de la atención integral materna y neonatal del ministerio de salud pública y asistencia social de Guatemala. En el periodo de Enero a diciembre ocurrieron 136 muertes, que sería el universo y de las cuales 92 casos tenían como causa básica agrupada Trastornos hipertensivos del embarazo, Hemorragia y sepsis que corresponde al 67.6 % de todas las fallecidas. La razón de mortalidad materna para los hospitales escuela participantes del estudio fue de 119.9 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, de los países Honduras es el que tiene la razón mas alta con 263 y Nicaragua con 164. Panamá es el que menos casos de muerte materna reporta. Se clasifico el cumplimiento de los estandares en los casos de muerte materno como un Manejo No Adecuado de los casos en el 54.9% de los casos estudiados. Siendo los criterios no cumplidos para Hemorragia (8); Trastornos Hipertensivos (5) y Sepsis (2). . Como se puede observar al analizar los resultados de los trabajos presentados de parte del equipo de investigadores, el informe refleja un promedio de las realidades de los hospitales, quienes al analizarlos individualmente tienen condiciones de eficiencia diferentes, en lo relacionado a infraestructura, equipos e insumos y principalmente los recursos humanos en donde la escuela de residentes tienen niveles de formacion distintos, en hospitales del mismo pais y es mayor la diferencia cuando se compara entre los diferentes paises de la region. Esto es congruente con las notas del examen que realiza el comité de acreditacion de FECASOG ( CAFA) que reportan diferencia de las escuelas formadoras de especialista del mismo pais siendo mas evidente cuando se compara entre diferentes paises. Estos resultado al igual que los examenes de CAFA, deben traspasar el entorno de nuestra federacion y llegar a las personas que toman las decisiones en los hospitale, departamentos de enseñanza y ministerios de salud de cada uno de nuestros paises. Dr. Jose Douglas Jarquin G. Coordinador General COMIN - FECASOG

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HEMORRAGIA GINECOLÓGICA POST MENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICAN COMIN FECASOG.

INVESTIGADORES.

Dr. DOUGLAS JARQUIN. COORDINADOR GENERAL. Dr. CESAR A. REYES MARTINEZ. SUB-COORDINADOR AREA GINECOLOGICA.

Dr. ERWIN RODOLFO ANDRINO. GUATEMALA. Dr. ROBERTO SANCHEZ OCHOA. EL SALVADOR. Dra. SOBEYDA KARINA LOPEZ. HONDURAS. Dra. LUZ INDIANA TALAVERA. NICARAGUA. Dr. ADOLFO MONTERO MASIS. COSTA RICA.

COLABORADORES: Dra. GABRIELA CIFUENTES. GUATEMALA. Dra. CLAUDIA AGUIRRE. EL SALVADOR. Dr. JOSE RICARDO LOPEZ CARDONA. EL SALVADOR. Dra. ILKA ASTRID ESCOBAR. EL SALVADOR. Dra. PRISCILA COTO. EL SALVADOR. Dra. GLORIA MERCEDES GONZALEZ CASTRO. HONDURAS. Dr. ELMER TURCIOS. HONDURAS. Dr. JUAN JOSE BANEGAS. HONDURAS. Dr. EDGAR JOSE VELASQUEZ. HONDURAS. Dra. : KAREN IZAGUIRRE. HONDURAS. Dra. CARMEN SOLORZANO. NICARAGUA.

FECASOG. CENTRO AMERICA MARZO 2014.

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TABLA DE CONTENIDO I-

INTRODUCCION

II-

ANTECEDENTES

III-

JUSTIFICACION

IV-

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

V- OBJETIVOS A. B.

General Específicos

VI- MARCO TEORICO VII-METODOLOGIA VIII-RESULTADOS YANALISIS. IX- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES X- ANEXOS A-Bibliografía B-Glosario.

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I- INTRODUCCION El sangrado uterino en la mujer mayor de 35 años y ciertamente en pacientes menopáusicas, obliga a hacer una evaluación, principalmente para excluir cáncer e hiperplasia, así como para diagnosticar de forma más precisa el origen del sangrado y manejar apropiadamente a la paciente.

II- ANTECEDENTES: El sangrado postmenopáusico se refiere a cualquier sangrado del tracto genital en una mujer posmenopáusica, que no sea aquel sangrado esperado y que ocurre en mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal (HRT)

El Sangrado uterino anormal es una patología por la que debe interesarse todo ginecólogo ya que es una entidad clínica que se presenta con frecuencia, es difícil establecer con seguridad la incidencia real porque a menudo se realiza tratamiento hormonal sin haber practicado un estudio completo del caso y sin haber descartado con seguridad lesión orgánica. Aproximadamente el 50% de las pacientes tienen más de 45 años. El 35% de las Hemorragias que aparecen en mujeres postmenopáusicas son de tipo disfuncional. El manejo clínico, la educación de los profesionales de la salud, el diseño y la interpretación de los ensayos clínicos se ha dificultado por la ausencia de un sistema de consenso de las causas o potenciales causas del sangrado uterino postmenopáusico. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en francés) diseño el sistema de clasificación PALMCOEIN (pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia endometrial, coagulopatia, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas para las causas del sangrado uterino anormal. (1).

Debido a que el sangrado posmenopáusico es el síntoma más común de cáncer endometrial, el sangrado posmenopáusico cuando se produce, la evaluación clínica se indica (3). Aproximadamente el 10% (rango 1-25%) de las mujeres que presentan hemorragia posmenopáusica serán diagnosticados con carcinoma endometrial (4, 5,6).

En el presente estudio se ha podido comprobar que, aunque en un buen grupo de pacientes se realizan algunos de los estudios de Diagnóstico y manejo recomendado por la literatura y protocolos a nivel mundial, en nuestro medio no existe un protocolo de manejo estandarizado quedando a criterio del médico que maneja a la paciente, el uso de pruebas de diagnóstico así como su manejo. Anteriormente la dilatación y legrado eran el soporte principal del diagnóstico. Esto dio paso a las biopsias por aspiración en el consultorio. La ultrasonografía transvaginal, cuando es técnicamente factible, es una forma no invasiva de obtener una imagen de la cavidad endometrial. La comprensión y uso adecuados de la ultrasonografía transvaginal y la incorporación de la sonohisterografia cuando es factible, puede permitir un algoritmo clínico para clasificar a las pacientes con sangrado uterino anormal de acuerdo a: 1) patología no anatómica mejor tratada de manera expectante; 2) un proceso endometrial generalizado, en cuyo caso un muestreo endometrial al azar es apropiado. 3) una anormalidad endometrial localizada, en la que se debe hacer muestreo endometrial con la visualización que ofrece la histeroscopia. Finalmente, la incidencia de un eco endometrial grueso, encontrado incidentalmente en mujeres postmenopáusicas sin sangrado, es extremadamente alta (10-17%) y no debería llevar automáticamente a realizar un muestreo endometrial invasivo.(2)

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La atrofia del endometrio es la causa más común de sangrado del tracto genital en mujeres postmenopáusicas (5). La Hiperplasia de endometrio y pólipos son también causas comunes. Dos formas diferentes de carcinoma endometrial han sido identificadas. Tipo I: cánceres que tienen una histología endometrioide y representan el 70-80% de los carcinomas endometriales, ellos son asociados con la estimulación de estrógenos sin oposición en el endometrio y tienden a surgir en las mujeres con obesidad, hiperlipidemia, y otras condiciones hiper-estrogénicos. Tipo II: Son cánceres que tienen una histología no endometrioide y surgen en las mujeres que tienen menos probabilidades de asociaciones clínicas observadas en los cánceres de tipo I (7). Varios factores de riesgo como la obesidad, el uso de tamoxifeno, aumento de la edad, la hipertensión, la diabetes, y el uso sin oposición de estrógenos exógenos están fuertemente asociados con un mayor riesgo de tipo I de cáncer de endometrio (8, 9, 10,11,12). Menarquía temprana y tardía menopausia también se han implicado debido a la prolongada estimulación de los estrógenos en el endometrio. La nuliparidad como factor de riesgo aislado no parece aumentar el riesgo de cáncer de endometrio, aunque debido a la alta frecuencia de los ciclos anovulatorios allí puede existir una asociación de mujeres con pobre fertilidad (13). El Cáncer colorrectal Hereditario no asociado a poliposis es un importante pero poco frecuente factor de riesgo, en descendientes de un miembro de la familia afectado llevando un riesgo teórico del 50% de cáncer de endometrio. Actualmente, existe controversia en cuanto a si la ecografía transvaginal o la biopsia endometrial se debe utilizar como herramienta inicial de diagnóstico para la evaluación clínica de las mujeres que cursan con hemorragia posmenopáusica (14). Existe evidencia que mujeres con un grosor endometrial mayor de 5mm son candidatas a la toma de biopsia endometrial por la fuerte asociación a cáncer de endometrio y se reporta sensibilidades hasta del 90%, especificidad de 48% y valor predictivo positivo de 9%. Los pocos estudios que tratan de incluir la información obtenida de historia clínica para predecir el riesgo de carcinoma endometrial son demasiado pequeños para desarrollar un modelo predictivo (15).

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Hemorragia ginecológica post menopausica

III- JUSTIFICACION: La mayoría de programas diseñados para mejorar la salud de la mujer Centroamericana se centran principalmente en el grupo en edad reproductiva. Pocos avances se han visto en el enfoque preventivo de las enfermedades en la Mujer en etapa Postmenopáusica, por lo que el manejo de complicaciones como la Hemorragia Uterina Postmenopáusica no tiene un manejo en base a protocolo centroamericano propio sino que cada región adopta las metodologías diagnósticas y terapéuticas de acuerdo a sus propios conocimientos, esquemas y recursos. Para poder proponer protocolos comunes, debe conocerse las características clínicas y métodos diagnósticos empleados en nuestra área, por lo que COMINFECASOG, siguiendo la indicación de la Asamblea de FECASOG presenta la Investigación: “HEMORRAGIA UTERINA POSTMENOPÁUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA”. Consideramos que al tener una investigación propia que nos muestre que estamos haciendo con nuestras pacientes centroamericanas, podemos recomendar parámetros de Enfoque Clínico y Terapéutico que nos ayuden a manejar de una forma más directa y expedita los casos que se presenten. Este trabajo de investigación involucro Centros de Atención Medica de distintos niveles por lo que se considera que cubrió la mayoría de aspectos clínicos que el ginecólogo centroamericano debe saber de la Paciente con esta afección. La diversidad de criterios clínicos, diagnósticos y terapéuticos en esta entidad conllevo el interés del comité de investigación de la Federación Centroamericana de Ginecología y Obstetricia COMIN FECASOG a realizar el presente estudio a fin de unificar a nivel Centroamericano el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta patología y ofrecer a los Ginecólogos Centro Americanos y Ministerios de Salud de nuestros países pautas y lineamientos diagnósticos y terapéuticos acordes a nuestra realidad. Principalmente a Hospitales Universitarios y programas de Postgrado en Ginecología y Obstetricia formadores del recurso Medico en esta Especialidad. IV- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: CONOCEMOS LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN LA HEMORRAGIA GINECOLOGICA POST MENOPAUSIA EN LA MUJER CENTROAMERICANA? V- OBJETIVOS: Objetivo general: DETERMINAR LA METODOLOGIA DIAGNOSTICA Y EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA GINECOLOGICA POSTMENOPAUSIA EN LA MUJER CENTROAMERICANA. Objetivos específicos: Determinar las características epidemiológicas de la mujer Centroamericana con hemorragia Ginecológica en la post Menopausia.

Identificar el área Anatómica Ginecológica más frecuente como causa de hemorragia en la Post Menopausia. Conocer los hallazgos clínicos de la hemorragia Ginecológica en la post Menopausia para su diagnóstico. Determinar los métodos de diagnósticos utilizados en la hemorragia Ginecológica en la post Menopausia. Conocer el tratamiento en la hemorragia Ginecológica en la post Menopausia. Determinar cuáles son los hallazgos histológicos más frecuentes en la hemorragia Ginecológica en la post Menopausia. VI- MARCO TEORICO Se define como hemorragia postmenopáusica aquel sangrado que aparece una vez establecida la menopausia (16,17). Los episodios de metrorragia postmenopáusica aparecen con más frecuencia en los primeros años de menopausia, disminuyendo posteriormente su prevalencia. Se estima que afecta a entre 1-2 de cada 1000 mujeres pos menopáusicas. (18). Estos episodios de metrorragia postmenopáusica precisan de una evaluación rápida de la causa debido a que entre un 5-10 % de los casos se debe a un cáncer endometrial y entre un 10-20% es debido a hiperplasia endometrial con atipias. (16) Entre las causales frecuentemente descritas en esta etapa se encuentran aquellas de tipo local sangrados por atrofia, traumáticas, (generalmente postcoital), tumorales, entre las que se tiene la obligación de descartar las malignopatias (cáncer de endometrio, cáncer de cérvix, cáncer de ovario), lesiones tumorales no malignas (miomas, pólipos), las causas iatrogénicas (terapia hormonal de reemplazo, automedicaciones, fitoestrògenos, soya), sin olvidar las discrasias sanguíneas. Siempre deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de hemorragia. (16,19). Dado el aumento de la obesidad, edad de sobrevida de las pacientes, patologías como hipertensión, diabetes, estilos de vida y mayor exposición a estrógenos en la mujer, la patología maligna endometrial ha aumentado en los últimos años y probablemente seguirá en esta tendencia. Es por esto fundamental que el ginecólogo general esté al tanto de la presencia de cuadros como la hemorragia postmenopáusicas que pueden ser por mucho la única sintomatología no solo de trastornos malignos endometriales sino de una serie de entidades que cursan con sangrados en mujeres en este período de su vida reproductiva. (18). En pacientes sintomáticas, que presentan sangrado en la post menopausia, además de una acuciosa anamnesis y examen físico (que incluya toma de PAP), la ecografía transvaginal es una herramienta diagnóstica fundamental que orientará al manejo posterior. Está demostrado que con un corte de grosor endometrial < 5mm podemos descartar con bastante

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seguridad la patología maligna endometrial, pudiendo seguir a estas pacientes sin necesidad de mayores estudios. Sin embargo es importante no olvidar el recurso de biopsias ambulatorias como Pipelle, las que se pueden y deben realizar en estas pacientes si se presenta la oportunidad, incluso antes de la ecografía transvaginal. (18).

reemplazo hormonal se maneja mediante observación clínica y seguimiento ultrasonografico, no así la paciente post menopáusica con TH durante el primer año de tratamiento, a la cual se le deberá valorar la dosis de estrógeno según el caso, y si persiste, se evaluará método quirúrgico como posibilidad terapéutica.

DIAGNOSTICO

Por lo tanto es importante establecer con bastante grado de certeza la causa de sangrado para poder de esa manera proporcionar la terapia más adecuada.

Anamnesis: Historia detallada de los episodios de hemorragia. Se deben investigar patologías asociadas como discrasias sanguíneas (especialmente en las adolescentes), endocrinopatías u otra patología sistémica. Evidenciar uso de fármacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulación. Descartar traumas y violencia sexual.

Es indispensable establecer una adecuada comunicación médico paciente a fin de que se le proporcione una consejería adecuada con relación a la vigilancia y anotación de patrones de sangrado que incluyan: fecha, duración y cantidad y la orientación respecto a donde consultar y bajo qué circunstancias debe consultar inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la vía oral, efectos secundarios a terapia hormonal (si fuera el caso), así como el seguimiento y control. (17,21).

Manifestaciones clínicas: Signos y síntomas secundarios a anemia. Signos y síntomas secundarios a hemorragia aguda.

El 90% de las mujeres con cáncer endometrial van a presentar sangrado o descarga sanguinolenta genital, esto ayuda al diagnóstico temprano y a una mejor oportunidad de cura (32).

Examen físico Examen ginecológico completo

Otras causas malignas de sangrado genital en la menopausia menos frecuentes son: cáncer de vulva, cáncer de vagina, cáncer de cérvix y sarcomas uterinos. Aunque aún menos frecuentes, los canceres ováricos productores de estrógenos también se pueden manifestar con sangrado genital.

Exámenes de laboratorio y gabinete. Hemograma, Ultrasonografía pélvica. Exámenes auxiliares o complementarios. Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en casos que se sospeche coagulopatías). Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clínica). Papanicolaou. Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler) Histerosonografía (debe realizarse en los diez primeros días del ciclo menstrual). Histeroscopia. (20). Clásicamente el estudio de esta patología se ha basado en la biopsia endometrial en consulta, el problema de esta técnica es que 2/3 de las pacientes dan como resultado atrofia endometrial o bien tejido insuficiente para el diagnóstico, lo que no nos aclara la causa. Sin lugar a dudas, la hieroscopia con biopsia es el “Gold estándar” en la valoración de la metrorragia postmenopáusica y entre los hallazgos histeroscòpicos probables se perfilan los siguientes: 1-Atrofia endometrial. 2-Polipos endometriales 3-Miomas submucosos 4-Hiperplasia endometrial 5-Cancer endometrial. Sin embargo, la paciente post menopáusica sin terapia de

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El diagnóstico de todo cáncer se establece mediante biopsia, el estudio de su extensión y manejo según las normas internacionales vigentes (que no fue el propósito del presente trabajo). VII-METODOLOGIA: Estudio prospectivo descriptivo del diagnóstico y manejo de la hemorragia ginecológica post menopausia en la mujer centro americana. Periodo de tiempo 1 de Enero a al 31 de Diciembre 2013, el periodo de tiempo de recolección de datos de pacientes de siete meses es para poder completar el manejo de la metodología diagnostica en ellas y obtener los resultados sobre todo de patología. A. muestra: todos los casos comprendidos en el periodo descrito. B. lugar: todos los hospitales escuelas reconocidos por CAFA y afines. Siendo los siguientes: 1-Guatemala 1-Hospital General San Juan de Dios 2- Honduras 1- Hospital San Felipe. 2- Instituto Hondureño de la Seguridad Social 3- Hospital Escuela Universitaria. 3- El Salvador

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Hemorragia ginecológica post menopausica

1- Hospital San Rafael. 2- Hospital de Maternidad. 3- Hospital del Instituto de Seguro Social. 4- Hospital de Santa Ana. 4- Nicaragua: 1- Hospital Berta Calderón. 5- Costa Rica: 1- Hospital Calderón Guardia CCSS.

TABLA No. 1 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSIA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 HOSPITALES PARTICIPANTES Guatemala

Hospital General San Juan de Dios

El Salvador

Hospital de Santa Ana Hospital San Rafael

C. MANEJO ESTADISTICO: análisis univariado de frecuencias y porcentajes. D. CRITERIOS DE INCLUSION: toda paciente con hemorragia Ginecológica comprendida en el periodo de la post Menopausia. E. CRITERIOS DE EXCLUSION: todas las pacientes con hemorragia de otro origen que no sea Ginecológico y que no comprendan el periodo postmenopáusico.. F. PLAN DE ACCION: PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL ESTUDIO. Para la recopilación de la información se elaboro una BOLETA DE RECOPILACION DE LA INFORMACION en la que cada delegado o participante en la investigación introdujo la información solicitada, luego descargada en una BASE DE DATOS en el formato de EPiNFO, para su tabulación y análisis. Cada delegado de país se comunico con personal clave en las instituciones participantes quienes, pasaron a ser miembros de la investigación, los que detectaron todas las pacientes con diagnóstico de Hemorragia de origen Ginecológica en el periodo de la Post Menopausia y a quien se le lleno la boleta de recopilación de la información, durante el periodo de enero a diciembre del 2013. Cada delegado definio la frecuencia de la recolección de las boletas en su respectiva institución, las que ingreso personalmente a la base de datos de su país y posteriormente envio al subcoordinador, cada mes, quien las ingreso a la base de datos general.

Hospital de Maternidad Hospital del Instituto de Seguro Social Honduras

Hospital San Felipe Instituto Hondureño de la Seguridad Social Hospital Escuela Universitario Materno Infantil

Nicaragua

Hospital Berta Calderón

Costa Rica

Hospital Calderón Guardia CCSS

FUENTE: Boleta de recopilación de información. En esta tabla se muestran los Hospitales de la Región Centroamericana que participaron en la Investigación. Sería ideal poder visitar estos y otros hospitales de la región para presentar los Protocolos de Investigación de una forma directa para que los Departamentos de Ginecología y Obstetricia se involucren en un mayor número TABLA No. 2 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 EDAD DE PACIENTES RANGO DE EDAD

PLAN DE ANALISIS: Una vez finalizado el periodo de estudio se definieron las variables a analizar, para luego extraerlas de la base de datos ya tabuladas, para hacer el respectivo análisis dé cada una de ellas y poder obtener conclusiones y recomendaciones y verificar el logro del objetivo general, propósito y el producto de la investigación. VIII- RESULTADOS Y ANALISIS A continuación, presentamos los resultados obtenidos en las diferentes variables del estudio, las que nos dan respuesta a los objetivos planteados.

36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 65 66 - 70 71 - 75 76 - 80 80 - 85 Total

Número de Casos 6 15 62 84 71 42 42 26 13 4 365

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

% 1.6 4.1 17.0 23.0 19.5 11.5 11.5 7.1 3.5 1.1 100.0

En esta Tabla se puede determinar que el mayor número de casos encontrados de Hemorragia Post Menopausia está por arriba de los 46 años de edad lo cual se correlaciona con la etapa en la que esta última se presenta en la mayoría de la población femenina.

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TABLA No. 3 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 ESTADO CIVIL DE PACIENTES ESTADO CIVIL CASADA SOLTERA NO DATO Total

No de Casos 226 136 3 365

% 6I.91 37.26 0.82 100.0

7 25 6.84 8 20 5.47 9 6 1.64 10 o Mas 10 2.73 No dato 1 0.27 Total 365 100.0 FUENTE: Boleta de recolección de información. En la Tabla anterior se muestran los datos de la paridad de las pacientes del estudio, la cual es variable. Se observa con mayor frecuencia de 3 a 4 partos por paciente.

FUENTE: Boleta de recopilación de información. En esta tabla se presenta el estado civil de las pacientes del estudio, observándose que la mayor parte son casadas y en menor porcentaje solteras, no pudiendo definirse si se debe al hecho de que la mayor parte del estudio se efectúo en poblaciones urbanas citadinas y no rurales.

TABLA NO. 4 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 LUGAR DE RESIDENCIA DE PACIENTES

LUGAR DE No. de Casos % RESIDENCIA RURAL 103 28.21 URBANA 259 70.95 NO DATO 3 0.82 TOTAL 365 100 FUENTE: Boleta de recopilación de información.

TABLA No. 6 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS Y PORCENTAJE POR TABAQUISMO TABAQUISMO NO NO DATO SI Total

Frecuencia 260 69 36 365

Fuente: Boleta de recopilación de la Información.

Con respecto a los antecedentes de hábitos, el 71.23% de las pacientes del estudio negaron fumar. TABLA No. 7 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS Y EDAD DE MENARQUIA EDAD DE MENARQUIA

En la Tabla anterior se presenta el número y porcentaje de lugar de residencia encontrándose que el 70.95% (259 pacientes) viven en población urbana y solo un 28% en población rural. Consideramos que esto es un reflejo del lugar en donde se encuentran los Hospitales en que se efectuó la investigación de campo. En el caso de las pacientes de población rural, reflejan el número de referencias a dichos hospitales para estudio.

TABLA No. 5 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NÚMERO Y PORCENTAJE DE PARTOS

PARIDAD 0 1 2 3 4 5 6

S9

No. de Casos 12 17 46 87 60 41 40

% 3.28 4.65 12.6 23.83 16.43 11.23 10.95

Porcentaje. 71.23% 18.90% 9.86% 100.0%

Frecuencia

Porcentaje.

9-11 años

47

12.87%

12-14 años

258

70.68%

15-17 años

51

13.97%

Mayor de 17 años

5

1.36%

4 365

1.09% 100%

No Dato Total

Fuente: Boleta de recopilación de la información.

El mayor porcentaje de la edad de menarquia correspondió a la edad comprendida entre 12-14 años con el 70.68%, seguido de 15-17 años con el 13.97% y el grupo de 9 a 11 años fue el 12.87%. TABLA No. 8 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS Y EDAD DE MENOPAUSIA EDAD DE MENOPAUSIA

Frecuencia

Porcentaje.

35 - 40 años

14

3.83%

41 - 45 años 46 - 50 años

51 203

13.97% 55.61%

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Hemorragia ginecológica post menopausica

51 – 55 años

85

23.28%

TABLA No. 11

> de 56 años No dato Total

8 4 365

2.19% 1.09% 100%

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de la edad de menopausia correspondió a la edad comprendida entre 46 - 50 años con el 55.61%, seguido de 51-55 años con el 23.28% y el grupo de 41 a 45 años fue el 13.97%.

TABLA No. 9

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ACTUAL NO

Frecuencia

Porcentaje.

282

77.26%

NO DATO

62

16.98%

SI

21

5.75%

Total

365

100.0%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS Y METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR. CONTRACEPTIVOS ORALES METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR. CONTRACEPTIVOS ORALES NO SI Total

NUMERO DE CASOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ACTUAL

Frecuencia

Porcentaje.

303 62 365

83% 17.0% 100.00%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de pacientes en el estudio no usaron contraceptivos orales, con una frecuencia de 303 que corresponde al 83%,

El mayor porcentaje de pacientes en el estudio no usaron terapia de reemplazo hormonal, con una frecuencia de 282 que corresponde al 77.26%, en el momento del estudio.

TABLA No. 12 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS DE DIABETES MELLITUS TIPO II DIABETES MELLITUS TIPO II NO

Frecuencia

Porcentaje.

304

83.28%

NO DATO SI Total

3

0.82%

58 365

15.89% 100.0%

FUENTE: Boleta de recopilación de la información. TABLA No. 10 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR. Frecuencia Porcentaje. CONTRACEPTIVOS INYECTADOS NO 335 91.78% SI 28 7.67% No Dato 2 0.54% Total 365 100.0% NUMERO DE CASOS DE METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR. CONTRACEPTIVOS INYECTADOS

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de pacientes en el estudio no usaron contraceptivos inyectados, con una frecuencia de 335 que corresponde al 91.78%,

El mayor porcentaje de pacientes no tenían Diabetes Mellitus tipo II en 304 que corresponde al 83.28%, en el momento del estudio.

TABLA No. 13 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS DE HIPERTENCION ARTERIAL HIPERTENCION ARTERIAL NO NO DATO

Frecuencia

Porcentaje.

203

55.61%

3

0.82%

SI

159

43.56%

Total

365

100.0%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de pacientes no tenían Hipertensión Arterial en 203 que corresponde al 55.61%; 159 pacientes, el 43.56% si la padecían.

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S10

FECASOG

TABLA No. 14 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS DE OBESIDAD OBESIDAD

TABLA No. 17 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 SITIO ANATOMICO DEL SANGRADO

Frecuencia

Porcentaje.

251

68.76%

SITIO ANATOMICO

2

0.54%

CAVIDAD UTERINA 266

72.87%

112

30.68%

CERVIX

37

10.13%

100.0%

VAGINA

55

15.06%

VULVA

6

1.64%

OTROS

1

0.27%

Total

365

100.00%

NO NO DATO SI Total

365

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de pacientes no eran obesas en 251 que corresponde al 68.76%; 112 pacientes, el 30.68% si lo eran. TABLA No. 15

Frecuencia

Porcentaje.

NO

294

80.54%

NO DATO

54

14.79%

SI

17

4.65%

Total

365

100.0%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El mayor porcentaje de pacientes no tenían antecedentes personales de cáncer en 294 que corresponde al 80.54%; 17 pacientes, el 4.65% si tenían antecedente.

%

FUENTE: Boleta de recopilación de datos. El sitio anatómico del sangrado en el 72.87% de los casos correspondió a la cavidad uterina seguido de la cavidad vaginal en un 15.06%.

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 NUMERO DE CASOS DE ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER

FRECUENCIA

TABLA No. 18 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 COLOR DEL SANGRADO COLOR ROJO

FRECUENCIA

%

BRILLANTE

184

50.40%

OBSCURO

181

49.60%

Total

365

100.00%

FUENTE: Boleta de recopilación de datos Las características del color del sangrado fue rojo brillante en el 50.40% de los casos. TABLA No. 19

TABLA No. 16 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 TIPO DE CANCER COMO ANTECEDENTE PERSONAL. TIPO DE CANCER COMO ANTECEDENTE PERSONAL.

Frecuencia

Porcentaje.

COLON

1

5.9%

ENDOMETRIO

4

23.5%

MAMA

11

64.7%

OVARIO

1

5.9%

Total

17

100.0%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

El tipo de cáncer más frecuentemente encontrado en los antecedentes personales fue el cáncer de mama en 11 pacientes que corresponde al 64.7%. Cáncer de Endometrio se encontró en 4 pacientes que corresponde al 23.5%. Cáncer de Ovario y de Colon se encontró 1 caso ( 5.9% ) cada uno de ellos.

S11

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 PRESENCIA DE COÁGULOS PRESENCIA DE COAGULOS

FRECUENCIA

%

NO

248

67.94%

SI

117

Total 365 FUENTE: Boleta de recopilación de datos

32.05% 100.00%

En el 67.94% de los casos las pacientes no presentaron sangrado con presencia de coágulos. TABLA No. 20 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 DURACION DEL SANGRADO DURACION

FRECUENCIA

%

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Hemorragia ginecológica post menopausica

MAS DE 1 SEMANA MENOS DE 1 SEMANA Total

247

67.70%

118

32.30%

365

100.00%

FUENTE: Boleta de recopilación de datos El periodo de duración del sangrado fue más de una semana en un 67.70% de los casos. TABLA No. 21

DOLOR PELVICO

FRECUENCIA

NO

191

52.33%

SI

168

46.02%

NO DATO

6

%

1-3 MESES

106

29.04%

MAS DE 3 MESES

117

32.05%

MENOS DE 1 MES

140

38.35%

2

0.54%

Total 365 100.00% FUENTE: Boleta de recopilación de la información.

El tiempo de evolución del sangrado de 1 a más de 3 meses fue 61.09% siendo el de mayor frecuencia en más de 3 meses con un 32.05%. TABLA No. 22 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 INTERMITENCIA

FRECUENCIA

%

CONTINUO

84

23.01%

INTERMITENTE

276

75.61%

NO DATO.

5

1.37%

Total

365

100.00%

INTERMITENCIA DEL SANGRADO FUENTE: Boleta de recopilación de datos. El 75.61% de los casos presento sangrado de forma intermitente.

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Diagnóstico Clínico Diagnóstico

Casos

Porcentaje

Sangrado postmenopausico

185

50,7%

Descartar cancer

20

5,5%

Atrofia genital

22

6%

Cancer de cérvix

20

5,5% 0,8%

Cáncer de vulva

3

Hiperplasia endometrial

19

5,2%

Leiomiomatosis

21

5,7%

Sangrado uterino anormal

56

15,5% 0,6%

Masa pélvica

2

Pólipo endometrial

5

1,3%

No dato

12

3,2%

Total 365 FUENTE: Boleta de recopilación de información.

CANTIDAD CUALITATIVA.

FRECUENCIA

%

ABUNDANTE LEVE

31 159

8.49% 43.56%

MODERADO

172

47.12%

Total 365 FUENTE: Boleta de recopilación de datos

100%

Los diagnósticos clínicos más frecuentes fueron, sangrado postmenopáusico con un 50.7% y sangrado uterino anormal con 15.5%. Formando entre ambos casi dos tercios del total de los casos. Lo cual concuerda con la literatura de referencia.

TABLA No. 26

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 CANTIDAD CUALITATIVA DEL SANGRADO

3

1.64 100.00%

TABLA No. 25

TABLA No. 23

NO DATO

%

En el 52.33% de los casos las pacientes presentaron dolor pélvico.

FRECUENCIA

NO DATO

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 DOLOR PELVICO

Total 365 FUENTE: Boleta de recopilación de datos.

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 TIEMPO DE EVOLUCION TIEMPO DE EVOLUCION

TABLA No. 24

0.82% 100.00%

La cantidad del sagrado fue moderada en el 47.12% y leve en el 43.56% de los casos.

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Otros estudios diagnósticos Estudio TAC de Abdomen y/o pelvis Colposcopia Histeroscopia Marcadores tumorales Ninguno No dato Total

Casos 12 8 6 4 232 103 365

Porcentaje 3,3% 2,3% 1,6% 1% 63,%5 28,3% 100%

FUENTE: Boleta de recopilación de información.

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S12

FECASOG

A la mayoría de las pacientes no se les realizo estudio de diagnóstico adicional además de los ya mencionados, ya que en el presente se evidencio que la patología presentada por las pacientes fue benigna.

anormalmente aumentados de tamaño. Importante remarcar que a más de un 15% de los casos no se les realizó ultrasonido. TABLA No. 30

TABLA No. 27

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Presencia de masas pélvicas

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Estudio ecográfico Si/No

casos

porcentaje

Si

307

84%

No Total

58 365

16% 100%

Fuente: Boleta de recopilación de información. 84% de los casos se les realizó ultrasonido y solo a un 16% no.

Localización Útero Anexos Ambos Total

Casos 15 109 3 127 (de 365)

Fuente: Boleta de recopilación de información.

Porcentaje 11,8% 85,8% 2,4% 100%

127 de las pacientes estudiadas presentaron una masa pélvica, de estas un 86% fueron en los anexos y 11,8% en el útero, pudiendo ser la causa del sangrado.

TABLA No. 31 TABLA No. 28 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Vía del ultrasonido

Vía casos porcentaje Transvaginal 188 51.51% Abdominal 49 13.42% Ambos 73 20.00% No Dato 55 15.07% Total 365 100% Fuente: Boleta de recopilación de información. Al 51.51% de las pacientes se les hizo estudio transvaginal y solo a 13.42% solo abdominal

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 METODO DE DIAGNOSTICO HISTOLOGICO: BIOPSIA Biopsia Frecuencia Si 326 No 35 No Dato 4 Total 365 FUENTE: Boleta de recolección de información.

Porcentaje 89.3% 9.5% 1% 100.00%

La Mayoría de casos 89.3% se le realizo una biopsia lo cual es muy importante para confirmación diagnostica, basados en la literatura. Los casos que no se realizo biopsia son la minoría 9.5%.

TABLA No. 29 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 Grosor endometrial por US-TV en milímetros Milímetros Casos 60 12 No Dato 63 Total 365 Fuente: Boleta de recopilación de información.

Porcentaje 8.77% 16.16% 21.92% 8.22% 10% 3.57% 3.57% 2.46% 0.55% 1.37% 0.55% 0.27% 3.28% 17.26% 100%

La mitad de los casos estudiados tuvieron medida endometrial normal, y un 35.89% presentaron endometrios

S13

TABLA No. 32 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 METODO DE DIAGNOSTICO HISTOLOGICO: SITIO DE BIOPSIA SITIO DE BIOPSIA

Frecuencia

Porcentaje

Endometrio

239

65.4%

Cervix

44

12%

Vagina

21

5.7% 1.6%

Vulva

6

No dato

55

15%

Total

365

100%

FUENTE: Boleta de recolección de información.

El sitio más frecuente de toma de biopsia por sangrado fue el endometrio en las mujeres estudiadas 65.4. %, seguido por el cérvix 12% y poco frecuente la vulva y vagina, tal y como lo reporta la literatura que en la postmenopausia uno de los sitios de sangrado mas frecuente es el uterino.

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Hemorragia ginecológica post menopausica

TABLA No. 33 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 METODO DE BIOPSIA METODO DE BIOPSIA

FUENTE: BOLETA DE RECOLECCION DE DATOS Se presentan los principales diagnósticos Histológicos tanto benignos como malignos. TABLA No. 36

Frecuencia

Porcentaje

Legrado

220

60.2%

Biopsia de Cervix

55

15.0%

Biopsia incisional

8

2.19%

Histeroscopia

8

2.19%

Tratamiento

Frecuencia

Porcentaje

Pieza quirúrgica de utero

24

6.5%

Observación

75

20.5%

13.6%

Medico

114

31.2%

100%

Quirúrgico

158

43.2%

Ninguno

15

4.1%

No dato

3

0.8%

No biopsia

50

Total 365 FUENTE: Boleta de recolección de información.

El método de biopsia más frecuentemente utilizado en el diagnóstico de los sangrados postmenopáusico fue el legrado en el 60.2%, seguido de las biopsias de cérvix, esto se relaciona con los sitios más frecuentes donde fueron tomadas las biopsia endometrio en primer lugar y cérvix en segundo lugar. TABLA No. 34 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 RESULTADO DE BIOPSIA RESULTADO

Frecuencia

Porcentaje

Benigno

237

64.9%

Maligno

83

22.7%

No Biopsia

35

9.5%

No dato

10

2.7%

Total 365 100.00% FUENTE: Boleta de recolección de información.

La Mayoría de casos 64.9% fueron benignos y el 22.7 % tuvieron un diagnostico de malignidad. Esto es acorde a la revisión bibliográfica donde solamente un tercio de los sangrados en la postmenopausia son malignos. TABLA No. 35 HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 DIAGNOSTICOS HISTOLOGICOS BENIGNOS Atrofia genital Adenomiosis Endometritis Endocervicitis Endometrio proliferativo y secretor Endometrio normal Endometrio insuficiente Hiperplasia endometrial. Pólipo Miomas

MALIGNOS

Adenocarcinoma endometrial Carcinoma epidermoide cérvix Adenocarcinoma de Cervix Carcinoma Vulva coriocarcinoma

HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA EN LA MUJER CENTROAMERICANA, ENERO-DICIEMBRE 2013 TRATAMIENTO

Total 365 100% FUENTE: Boleta de recolección de información.

El tratamiento de las mujeres con hemorragia postmenopáusica fue más frecuente el quirúrgico 43.2%, seguido del tratamiento médico 31.2% y de este el mas frecuente fue el hormonal, se mantuvieron en observación el 20.5% y menos frecuente se dejaron en observación el 4.1%. la literatura reporta que en la mayoría de casos un sangrado postmenopáusico debe recibir algún tipo de tratamiento basados en el origen del sangrado. IX- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: Es necesario poder visitar los hospitales de la región para presentar los Protocolos de Investigación de una forma directa para que los Departamentos de Ginecología y Obstetricia se involucren en un mayor número. En el renglón de estado civil puede ser que en las poblaciones urbanas el porcentaje de matrimonios reconocidos es mayor. En este estudio y según los resultados, La paridad no es un hallazgo asociado a hemorragia postmenopáusica. Así como también, No hay correlación entre sangrado postmenopáusica y tabaquismo. En cuanto a los antecedentes Médicos La Diabetes Mellitus no es un factor de riesgo de presentar Hemorragia postmenopáusica en este estudio. La hipertensión arterial y la Obesidad tampoco lo son. Esto se evidencia en los resultados. Con Las características del sangrado en las pacientes del estudio, no se orienta a que pueda presentar un proceso maligno o benigno. Por no ser concluyentes estos resultados toda paciente con sangrado en la época postmenopáusica deberá ser investigada. La biopsia es un método de diagnostico necesario en una hemorragia en la postmenopáusica. Según los resultados en el sangrado postmenopáusico debe sospecharse como una primera posibilidad que el origen este en el endometrio.

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S14

FECASOG

La biopsia debe orientarse al sitio donde se origina la causa del sangrado.

X- ANEXOS: A- BIBLIOGRAFIA.

El sangrado postmenopáusico debe ser estudiado para un adecuado manejo posterior.

1. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-2208. 2 Obstet Gynecol 2010; 116:168-76. 3. Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R,Fleischer AC, Goldstein SR, Hunt RB, Kurman RJ, Kurtz AB, Laing FC,Parsons AK, Smith-Bindman R, Walker J (2001) Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 20: 1025–1036 4. Gambrell Jr RD, Castaneda TA, Ricci CA (1978) Management of postmenopausal bleeding to prevent endometrial cancer. Maturitas 1:99–106 5. Alberico S, Conoscenti G, Veglio` P, Bogatti P, Di Bonito L, Mandruzzato G (1989) A clinical and epidemiological study of 245 postmenopausal metrorrhagia patients. Clin Exp Obstet Gynecol 16: 113–121 6. Iatrakis G, Diakakis I, Kourounis G, Sakellaropoulos G, Rammos G, Ladopoulos J, Calpaktsoglou C, Efthymiou G, Prapa Z, Tsionis C, Tzingounis V (1997) Postmenopausal uterine bleeding 7.Bokhman JV (1983) Two pathogenetic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 15: 10–17 8. Persson I, Adami HO, Bergkvist L, Lindgren A, Pettersson B, Hoover R, Schairer C (1989) Risk of endometrial cancer after treatment with estrogens alone or in conjunction with progestogens: results of a prospective study. BMJ 298: 147– 151 9. Soler M, Chatenoud L, Negri E, Parazzini F, Franceschi S, La Vecchia C (1999) Hypertension and hormone-related neoplasms in women. Hypertension 34: 320–325 10. Cohen I (2004) Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 94: 256–266 11. Lachance JA, Everett EN, Greer B, Mandel L, Swisher E, Tamimi H, Goff B (2006) The effect of age on clinical/pathologic features, surgical morbidity, and outcome in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 101: 470– 475 12. Lachance JA, Everett EN, Greer B, Mandel L, Swisher E, Tamimi H, Goff B (2006) The effect of age on clinical/pathologic features, surgical morbidity, and outcome in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 101: 470– 475 13. Chen LM, Berek JS (2008) Endometrial cancer: clinical features, diagnosis, and screening. In UpToDate. Basow DS (ed) UpToDate: Waltham, MA 14. Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R,Fleischer AC, Goldstein SR, Hunt RB, Kurman RJ, Kurtz AB, Laing FC, Parsons AK, SmithBindman R, Walker J (2001) Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 20: 1025–1036 15. Weber AM, Belinson JL, Piedmonte MR (1999) Risk factors for endometrial hyperplasia and cancer among women with abnormal bleeding Obstet Gynecol 93: 594–598 16. Manejo Histeroscòpico de Metrorragia Postmenopausica (http://www.histeroscopia.es/Metrorragiapostmenopausica.

La mayoría de pacientes recibieron un tratamiento. El sitio de sangrado más frecuente en la paciente post menopáusica en este estudio se encontró la cavidad uterina en un 72.87% Y sin presencia de coágulos, color rojo brillante, evolución del sangrado fue de 1 a mayor de 3 meses en el 61.09%, con duración mayor de una semana, de forma intermitente, cantidad del sangrado de moderado a leve, acompañado de dolor pélvico, de acuerdo a los resultados obtenidos. A la gran mayoría de las pacientes se les realizó ultrasonido. Se abordó por la vía ideal a casi todos los casos del estudio. Desafortunadamente en nuestros países no a todas las mujeres con sangrado genital anormal se les realiza ecografía. Dos tercios de las pacientes con sangrado anormal en la menopausia no tenían masa pélvica. Debe hacerse énfasis en buscar el origen del sangrado. Sería recomendable que la valoración de este tipo de problemas fuera hecha con mayor énfasis en éste grupo atareo de una forma rápida y expedita. Se recomienda que para próximos estudios se pueda evaluar el porcentaje de pacientes que fueron referidas a los hospitales urbanos por médicos laborantes en hospitales del interior de cada país. Se debe orientar y educar en salud a la paciente postmenopáusica a consultar en forma oportuna al presentar un sangrado. Debe realizarle ecografía a toda paciente con sangrado genital anormal. Idealmente a todos los casos se les debería realizar ecografía vaginal. Debe realizarse biopsia histológica a todas las pacientes que presenten sangrado en la postmenopausia. En toda mujer con sangrado postmenopáusico orientar los estudios diagnósticos para descartar patología del endometrio, hacer más frecuente el uso de la Hieroscopia como método diagnostico el cual a la vez puede ser terapéutico. Debe Ofrecer siempre un tratamiento acorde a la causa del sangrado postmenopáusico Se puede evidenciar la falta de un protocolo estandarizado en cuanto al manejo de la paciente con hemorragia postmenopáusica,

S15

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Hemorragia ginecológica post menopausica

htm) 17 “Recomendaciones del Primer Conclave Mundial, Sociedad Internacional de Menopausia (IMS)”, año 2011. 18. Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología Vol. 16, número 2, abril-junio 2011. Engrosamiento Endometrial en la Posmenopausia. Dr. Manuel Parra, Dra. María José del Rio. 19. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Malcolm G. Munro, Hilary O. D. Critchley, Michael S. Broder ; international Journal of Gynecology and Obstetrics, No. 113, Año 2011. 20. Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia”, Ministerio de Salud de El Salvador, Edición 2011 21. “La Menopausia al Inicio del Siglo XXI”, Mª Jesús Cornellana, Sociedad Catalana de Ginecología y Obstetricia (SCOG); José Manuel Bajo Arenas, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO); Javier Ferrer Barriendos, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM); Ramón María Miralles Pi, Sociedad Catalana de Ginecología y Obstetricia (SCGO); Ramón Carreras Collado, SCOG. Año 2009. 22. “Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva”, Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, (SAEGRE), Editorial Ascune 2004, Ediciones Journal 2006. Unidad V, Capítulo 6, Paginas 720-736. 23. Outcome of investiagations for postmenopausal vaginal bleeding in women under the age of 50 years. Nikolaos Burbos, Patrick Musonda, Simon G. Crocker. Gynecologyc Oncology, No. 125, año 2012 24. Leon Speroff, MD., Marc A. Fritz, MD. Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. Lippincott Williams &Wilkins, 2006 25. Ginecología de Novak. Jonathan Berek. 14ª edición. Lippincott. Williams y Wilkins. Sección IV. 26. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of Cancer. 2010;127:2893–2917. 27. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et al. Cancer statistics, 2005. CA cancer J Clin 2005;55:10-30. 28. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results. 2013. 29 Hecht JL, Mutter GL. Molecular and pathologic aspects of endometrial carcinogenesis. Journal of Clinical Oncology. 2006;24:4783-91. 30. Cancer Research UK. Cancer statistics, http://info. cancerresearchuk.org/cancerstats. 31. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Beller U,Benedet JL, et al. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 6th annual report on the results of treatment in gynaecological cancer. Int J Gynaecol Obstet 2006;95(Suppl. 1):S105–43. 32. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U,Benedet JL, Heintz AP, et al. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynaecol Obstet 2003;83(Suppl 1):79-118.

B- GLOSARIO: Hemorragia o sangrado postmenopáusica: cualquier sangrado genital que se produce en una mujer por lo menos un año después del cese de los ciclos menstruales, lo cual puede ser de intensidad variable.(7,8 y 9 ) Hipermenorrea: Sangrado excesivo, que ocurre a intervalos regulares, de duración normal.(5 y 10) Hipomenorrea: Sangrado uterino regular, pero disminuido en cantidad. La duración puede ser normal o menor. (5 y 10) Metrorragia: Sangrado, generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos irregulares, cuya duración puede ser o no prolongada. (5 y 10) Menorragia: Sangrado regular, de duración prolongada y en cantidad excesiva.(5 y 10) Menometrorragia: Sangrado generalmente excesivo y prolongado que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares. (5 y 10)

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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA EN CASOS DE MORTALIDAD MATERNA POR PRE ECLAMPSIA, HEMORRAGIA POST PARTO Y SEPSIS EN LOS HOSPITALES ESCUELA DE LA REGIÓN CENTROAMERICANA, ENERO A DICIEMBRE 2013

NICARAGUA

INVESTIGADORES Dr. JOSE DOUGLAS JARQUIN G. Coordinador General COMIN-FECASOG Coordinador Centroamericano Grupo Obstetricia Dr. Carlos Montufar Dr. Francisco Estrada Delegado de Guatemala.

GUATEMALA • Dr. Héctor Rosas Estrada Hospital General San Juan De Dios • Dr. Héctor Oliva Hospital General San Juan De Dios • Dr. Juan Carlos Barrientos Hospital General San Juan De Dios • Dr Francisco Luna Hospital Roosevelt  • Dr Marco Vinicio González  Instituto Guatemalteco De Seguridad Social • Dr Milton Tunay  Instituto Guatemalteco De Seguridad Social • Dr Pedro Hidalgo Fuentes Instituto Guatemalteco De Seguridad Social

Dra. Maura Carolina Bustillo Delegada de Honduras Dr. Guillermo A. Ortiz Delegado El Salvador. Dra. Flor Marín. Delegada de Nicaragua. Dra. Alejandra Barbosa Delegada de Costa Rica Dra. Ana Lisbeth Moreno Delegada de Panamá

PANAMA • Dra. Ana Lisbeth Moreno Hospital Santo Tomas

INVESTIGADORES POR PAIS EL SALVADOR • Dra. Marcela Hernández Hospital Especializado De Maternidad • Dr. Roberto Pérez Hospital Primero De Mayo ISSS • Dra. Luisa Mendoza Hospital De San Miguel • Dr. Samuel Aguilar Hospital De Santa Ana

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• Dra. Carmen Solórzano Ruiz Hospital Berta Calderón • Dra. Flor De María Marín Hospital Dr. Oscar Danilo Rosales.

HONDURAS • Dra. Maura Carolina Bustillo Hospital Escuela





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Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

INTRODUCCION Mejorar la salud materna es uno de los ocho objetivos de desarrollo del milenio, adoptados por la comunidad internacional en 1990 en donde se comprometieron los países específicamente en el objetivo número cinco a: “reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre los años 1990 y 2015”. Cada día, aproximadamente 800 mujeres mueren en el mundo por causas prevenibles relacionadas al embarazo y el parto; 99% de todas las muertes ocurren en países en desarrollo siendo la mortalidad materna más alta en mujeres viviendo en el área rural y entre las mujeres más pobres.- Las adolescentes encaran un riesgo más alto de complicaciones y muerte que las mujeres mayores, y es un hecho bien establecido que el cuidado materno en manos de profesionales bien entrenados y unidades de salud con recursos puede salvar vidas de madres y recién nacidos. Entre 1990 y 2010, la mortalidad materna ha disminuido en el mundo en un 47% pero continua siendo inaceptablemente alta; la razón de mortalidad materna global declino 3.1% por año lo cual está lejos de alcanzar el 5.5 % requerido para alcanzar el objetivo 5. Hay grandes disparidades entre países así como en poblaciones de altos y bajos ingresos y viviendo en áreas urbanas o rurales. Las mujeres mueren como consecuencia de complicaciones durante y seguido el embarazo y parto, la mayoría desarrolladas en el embarazo pero otras condiciones pueden ser preexistentes y empeoradas por el embarazo.- Las complicaciones que abarcan el 80% de las muertes maternas son: Hemorragia severa (mayormente postparto), infecciones (usualmente después del parto), presión alta durante el embarazo (preeclampsia, eclampsia), y aborto inseguro. El resto son causadas o asociadas con enfermedades como malaria y SIDA entre otras causas indirectas. La mayoría de las muertes son evitables; las complicaciones son bien conocidas así como la importancia de prevenirlas por lo que todas las mujeres necesitan acceso al cuidado antenatal y al cuidado adecuado y oportuno por personal bien estrenado en el parto y en el cuidado y soporte en las semanas después del mismo. A pesar de las dificultades que los países han afrontado para acercarse a la meta del año 2015, grandes esfuerzos se han realizado en mejorar el acceso a la información sobre los casos de mortalidad materna, que son objeto de vigilancia y escrutinio para definir causas y proponer mejoras en la atención, trabajo que ha dejado gran enseñanza en todos los niveles de vigilancia y seguimiento desde el nivel primario hasta el nivel gubernamental; en la actualidad, se ponen en marcha diferentes estrategias orientadas a organizar a las comunidades para detectar y trasladar oportunamente pacientes gestantes de riesgo, mejorar el acceso a las unidades de salud e implementar educación médica continua en el tema para que una vez la paciente llegue al hospital sea recibida y manejada oportuna y adecuadamente.

Desde 1990 hasta 2010, la región Centroamericana ha logrado grandes avances en la reducción de la mortalidad materna como demuestra la información del observatorio de la salud mundial de la Organización Mundial de la salud (OMS) representado en el grafico 1. Hasta muy recientemente, los programas de salud materna privilegiaron el enfoque de riesgo para prevenir muertes maternas bajo la premisa que era posible reducir y detectar oportunamente los embarazos susceptibles de presentar complicaciones obstétricas basado en el esquema de demoras, este enfoque se traza objetivos a cumplir para disminuir los riesgos como sigue: Tercera demora: definida como el retardo en recibir el tratamiento adecuado, se planteó el objetivo de alcanzar una óptima calidad en la atención médica. Segunda demora: definida como el retardo en llegar a un establecimiento adecuado; el objetivo planteado es que haya acceso universal eliminando todo tipo de barreras en la atención. Primera demora: retardo en tomar la decisión de buscar atención médica, se planteó el objetivo de reducir las inequidades para que la mujer pueda tomar la decisión de buscar atención. Al enfoque de carácter preventivo, se agrega el énfasis en la atención oportuna y con calidad de la urgencia obstétrica ya que el 50% de las complicaciones obstétricas no pueden prevenirse debido a que no presentan signos o síntomas de alarma. El grupo de atención inmediata a defunciones maternas (AIDEM) ha documentado que la principal falla asociada a la mortalidad materna es la calidad de atención del parto y de la emergencia obstétrica, principalmente en unidades médicas hospitalarias (40% de los casos). En los hospitales universitarios, la meta de alcanzar calidad de atención medica, tiene una especial implicación por el hecho único de que la gran mayoría del personal que atiende las emergencias es personal cambiante, ya que la mayoría de nuestros hospitales son atendidos principalmente por médicos en formación. Un estudio realizado para evaluar la calidad de atención en un hospital con estas características, encontró que la atención fue aceptable en 45.5% de casos; inadecuada en 33.1% y adecuada en 21.4%; como hallazgo importante también, se pudo evidenciar que el médico tratante no asesoro al médico interno o residente durante la vigilancia del trabajo de parto y la atención del mismo en un 80% de los casos.- Este trabajo de investigación evaluó tanto el proceso de atención, el cumplimiento de las normativas como la relación interpersonal médico-paciente. El tema de la calidad de los servicios de salud se ha convertido en una exigencia por parte de los usuarios y en una prioridad para las instituciones por responder adecuadamente a los servicios que proporcionan.- La calidad de la atención medica está en función directa con la responsabilidad y el compromiso que el médico experimenta en otorgarla, para lo cual es esencial que el clínico no solo posea los conocimientos científicos y la técnica medica actual sino que su desempeño este sustentado en los aspectos normativos de la práctica profesional, con el objetivo de conocer las implicaciones

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legales en las que puede incurrir al realizar su trabajo; así mismo, ganarse el respeto de la paciente , la familia y la sociedad donde practique su profesión.

balance entre la profundidad y amplitud de la evaluación y la escogencia de las herramientas evaluadoras se hace en función tanto monetaria como de restricciones de tiempo.

La organización mundial de la salud, define calidad de asistencia como el proceso en que cada enfermo recibe un conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos, en que teniendo en cuenta todos los factores del paciente y del servicio médico, se logra obtener el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente.-La calidad de asistencia es entonces la suma de dos componentes: uno intrínseco, resultado de la suma de conocimientos, destrezas y tecnología, y otro extrínseco, que es el componente humano de la asistencia y en el que influyen, desde el trato al enfermo y sus familiares y la accesibilidad al sistema, hasta los aspectos relacionados con la hotelería.

El presente estudio, centra sus esfuerzos en evaluar la atención médica y cumplimiento de las normativas nacionales en los casos de muertes maternas hospitalarias por hemorragia obstétrica, preeclampsia/eclampsia y sepsis obstétrica, utilizando un listado de verificación de la atención en cada caso, que ha sido validado en la guía para la implementación de la atención integral materna y neonatal del ministerio de salud pública y asistencia social de Guatemala con la colaboración de agencias internacionales como USAID, Fondo de población de naciones unidas y Organización panamericana de la salud.- los parámetros de evaluación se listan en la tabla 1. Tabla 1. Listados de verificación del cumplimiento de buenas prácticas en la atención de las emergencias obstétricas del estudio.

El cuidado obstétrico de alta calidad continua siendo un requerimiento clave para reducir la mortalidad materna, sin embargo la provisión de un cuidado efectivo, apropiado y de costo accesible, es difícil de definir, medir, proveer, sostener y evaluar, claramente la urgencia de mejorar el cuidado obstétrico varía enormemente entre los países industrializados y los países en desarrollo. De las tres dimensiones en que el cuidado de salud puede ser evaluado (estructura, proceso y resultado), la evaluación de criterios de auditoría clínica requiere la aprobación por los clínicos, de una serie de criterios concisos para el cuidado de salud de calidad, tomando en consideración los recursos valorables de cada unidad de salud. En hospitales de países en desarrollo, no se conoce si: la selección de los casos puede realizarse bajo los criterios internacionales, si se pueden acordar criterios realistas para el cuidado de salud de buena calidad, si la documentación de los casos es adecuada y valorable para auditar si se han alcanzado los criterios, si la retroalimentación y la estandarización pueden ser de ayuda y si la calidad en el cuidado puede mejorar. La auditoría clínica puede jugar un rol dual: no solo monitorizar el cambio en la atención sino servir como herramienta educativa que sirva como mecanismo de mejora. La auditoría clínica busca mejorar la calidad del cuidado comparando la práctica actual con estándares acordados; el potencial para estimular la mejoría es la perdida de criterios de mejores prácticas que son establecidas primariamente en acuerdo con quienes realizan las practicas actuales; entonces el primer paso más importante para realizar esta auditoría, debe ser identificar los criterios de mejores prácticas con una definición clara de los casos y procedimientos de peso para escoger los casos entre los records hospitalarios; el completar esta fase, sienta las bases para los pasos siguientes y la posibilidad de que las auditorias basadas en criterios puedan facilitar evidencia basada en la práctica obstétrica en los hospitales de los países en desarrollo. Evaluaciones en los servicios hospitalarios, pueden incluir variaciones de las siguientes herramientas: listados de verificación de inventarios, elementos de infraestructura, drogas y equipo, entrevistas con los médicos de base y/o los pacientes, revisión de expedientes y observación; el

S19

I.PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA • Manejo clínico inicial/emergencia 1. registro la edad gestacional 2. registro presión arterial y frecuencia respiratoria cada 4 horas desde su ingreso hasta 24 hrs después de la vía de resolución 3. evaluó y registro signos de peligro 4. evaluó y registro presencia o no de proteinuria 5. registró frecuencia cardiaca fetal si el embarazo es mayor de 20 semanas hasta 30 minutos antes del parto 6. En eclampsia/ convulsión utilizo esquema de sulfato de magnesio recomendado en la norma 7. Realizo exámenes de laboratorio al ingreso según norma • Manejo terapéutico de seguimiento 1. Registro la evaluación por médico especialista o el de más experiencia en ginecología y obstetricia en un tiempo no mayor a 20 minutos. 2. Mantuvo vía intravenosa permeable 3. Administro antihipertensivos si presión diastólica fue mayor o igual a 110mmhg según norma 4. Administro dosis de mantenimiento según norma 5. Termino o indico el parto independiente de la edad gestacional en un máximo de 12 horas 6. Evaluó y registro la valoración del reflejo rotuliano cada 4 horas mientras se administre el sulfato de magnesio 7. Evaluó y registro el control estricto de diuresis cada 4 horas hasta 24 horas de la resolución del parto 8. Documento la administración de gluconato de calcio por intoxicación por sulfato de magnesio • Manejo posterior al manejo terapéutico 1. Registro la presión arterial cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos en la segunda hora 2. Registro la frecuencia cardiaca materna cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos en la segunda hora 3. Evaluó y registro valoración del sangrado vaginal y sus características cada 15 minutos durante la primera hora y cada 30 minutos en la segunda hora.

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Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

4. Realizo y registro control de ingestas y excretas cada 4 horas hasta 24 hrs después de la resolución del embarazo • Referencia 1. Hizo referencia inmediata al tercer nivel (si aplica) o ingreso inmediato previa estabilización 2. Aseguro y documento que el transporte de la paciente a un nivel superior o servicio interno fuera acompañado por personal competente. HEMORRAGIA OBSTETRICA • Manejo clínico inicial/emergencia 1. Registro la edad gestacional (aplica para hemorragias anteparto) 2. Registro presión arterial al ingreso 3. Registro el pulso materno al ingreso 4. Valoro y registro el sangrado transvaginal y sus características al ingreso 5. Registro la frecuencia cardiaca fetal al ingreso (gestación igual o mayor a 20 semanas) 6. Registro signos de choque(si aplica) • Atención inicial rápida (manejo en caso de choque hipovolémico) 1. Canalizo dos vías IV con catéter 18 o 16 2. Administro líquidos IV según la norma 3. Coloco a la paciente en decúbito dorsal y Trendelemburg o en decúbito lateral izquierdo según la edad gestacional 4. Abrigo a la paciente 5. Coloco sonda Foley y bolsa colectora de orina 6. Administro oxígeno en cánula nasal o mascarilla 6-8 lts por minuto • Atención por diagnostico especifico A. Hemorragia postparto Administro uterotónicos Realizo maniobras para manejo de hemorragia (compresión bimanual, compresión de aorta abdominal) B. Aborto complicado o retención de restos de placenta o corioplacentarios Realizo y registro aspiración manual endouterina (AMEU) o curetaje/ revisión de cavidad uterina según corresponda Realizo revisión uterina después del procedimiento C. Atonía uterina, ruptura uterina, retención de placenta o restos corioplacentarios Realizo extracción manual de placenta, laparotomía, reparación uterina, ligadura de arterias uterinas, sutura de B Lynch, histerectomía D. Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta Realizo cesárea si embarazo mayor de 37 semanas o manejo expectante si embarazo es menor o igual a 35 semanas E. Embarazo ectópico Realizo laparotomía F. Desgarros cervicales o de canal vaginal Hizo reparación o sutura • Laboratorios y conductas relacionadas a los resultados 1. Realizo y registro resultados de hemoglobina/hematocrito 2. Realizo y registro tiempos de coagulación, plaquetas, grupo sanguíneo y Rh

3. realizo transfusión según lo indicado en la norma • Manejo posterior al manejo terapéutico 1. registro presión arterial y frecuencia cardiaca materna y valoración y características del sangrado vaginal cada 15 minutos en la primera hora y cada 30 minutos la segunda hora 2. realizo y registro control de ingestas y excretas • Referencia (si aplica) 1. Hizo referencia inmediata al tercer nivel o ingreso inmediato previa estabilización 2. Aseguro y documento que el transporte de la paciente a un nivel superior o servicio interno fuera acompañado de personal competente SEPSIS OBSTETRICA • Manejo clínico inicial/emergencia 1. Registro la edad gestacional (si está embarazada) 2. Determino y anoto el número de días postparto o postaborto 3. Registro la temperatura materna, pulso y presión arterial cada 4 horas 4. Evaluó y registro la verificación del sangrado vaginal, flujo de mal olor 5. Evaluó y documento la valoración de la involución y sensibilidad uterina 6. Evaluó y documento la valoración de signos de infección en las heridas quirúrgicas abdominales o perineales, mastitis • 1. norma 2.

Manejo terapéutico en emergencia Administro la primera dosis de antibióticos según la Realizo exámenes de laboratorio (al ingreso)

• Manejo terapéutico de seguimiento 1. Registro la evaluación por médico especialista o el de mayor experiencia en ginecología y obstetricia en un tiempo no mayor de 20 minutos 2. Realizo y documento el manejo terapéutico que aplica según patología 3. Administro toxoide tetánico 4. Documento el uso continuo de antibióticos IV de amplio espectro según la norma • Referencia 1. Hizo referencia al tercer nivel (si aplica) o ingreso inmediato previa estabilización 2. Aseguro y documento que el transporte de la paciente a un nivel superior o un servicio interno fuera acompañado por personal competente. Tomado de las guías para la implementación de la atención integral materna y neonatal del Ministerio de Salud Pública y asistencia social de Guatemala (8) METODOLOGIA Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico, que se realizó en el periodo del 1 enero al 31 de diciembre de 2013, en 10 hospitales escuelas para la formación de especialistas en Ginecología y Obstetricia de la región Centroamericana

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UNIVERSO Todas las muertes maternas que fallecieron por Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE), Hemorragia y sepsis en las instituciones seleccionadas durante el periodo establecido. MUESTRA Igual al universo CASO: Toda muerte materna que por la evaluación del expediente clínico cuya causa básica de defunción fue Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE), Hemorragia y sepsis en las instituciones seleccionadas durante el periodo establecido. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes que cumplió con la definición de caso en cada institución participante. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Muerte materna por otra causa Muerte materna por causa no determinada TECNICA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACION El coordinador nacional de cada país fue el responsable directo de la investigación y fue apoyado por colaboradores de cada institución seleccionada. El médico investigador de cada institución fue quien realizo la vigilancia periódica de todos los casos de mortalidad materna ocurridos en el hospital revisando expediente e informe del comité de vigilancia, para determinar si cumplía la definición de caso para ser enrolada o no al estudio. Se diseñó una hoja para la recolección de la información basada en las guías para la implementación de la atención integral materna y neonatal del Ministerio de Salud Pública y asistencia social de Guatemala (8) se compara el manejo con el estándar y los resultados se trasladaron a una base del programa Excel se unieron los datos de los 10 hospitales participantes , la cual sirvió para ser procesada en el programa Epi Info versión 3.5. La fuente de información primaria fue el expediente clínico y el resumen de la evaluación del comité de vigilancia de la mortalidad materna hospitalario. ANÁLISIS DE RESULTADOS La información digitada fue analizada en Epi Info 3.5 se procesó de acuerdo a lo recabado por cada hospital de los países miembros de FECASOG participantes, no se incluyo a Costa Rica quienes no presentaron ningún caso de mortalidad durante el periodo del estudio. Se realizaron reuniones de trabajo con los investigadores principales de cada país, en Panamá, San Salvador y Managua.

S21

Se elaboraron tablas, cuadros y gráficas estadísticas los cuales fueron analizados por los investigadores, expresándolos en razones, frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente trabajo fue observacional y no se realizó ninguna intervención en los sujetos de estudio. Este protocolo fue presentado al comité de ética correspondiente para su aprobación. En todos los casos se mantuvo la confidencialidad de la información recolectada; para tal efecto solo se documentaron códigos y números de registro de cada caso. CONFLICTOS DE INTERESES El financiamiento del presente estudio fue proporcionado por COMIN-FECASOG y las Sociedades y Asociaciones de Ginecología y Obstetricia correspondientes de cada país .La información y los resultados que se generaron de este estudio serán utilizados con propósitos eminentemente científicos .Los investigadores declaran que el presente estudio no tiene objetivos de lucros, remunerativos ni comerciales. La presente investigación y sus resultados son propiedad de la Federación Centroamericana de Asociaciones y Sociedades de Obstetricia y Ginecología y su Comité de Investigación (FECASOG-COMIN). VARIABLES DEPENDIENTES Edad Paridad Nivel de escolaridad Finalización del embarazo Periodo de embarazo al momento de la muerte Prenatal Manejo adecuado de Pre eclampsia Manejo adecuado de Sepsis Manejo adecuado de Hemorragia post parto Referida Atención por personal calificado Tiempo de Hospitalización Causa básica de Muerte Análisis por Comité VARIABLES INDEPENDIENTE Mortalidad Materna por Trastornos Hipertensivos embarazo Mortalidad Materna por Sepsis Mortalidad Materna por Hemorragia

del

RESULTADOS 1.

FRECUENCIAS Y RAZONES

1.1 MUERTES MATERNAS POR PAIS.

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Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

PAIS

TOTAL DE MUERTES HOSPITALES

MUERTES DEL ESTUDIO

% DE MUERTES ANALIZADAS

GUATEMALA

28

22

78.6

HONDURAS

43

31

72.1

EL SALVADOR

32

23

71.9

25

13

52.0

8

3

37.5

NICARAGUA PANAMA TOTAL

136

92

67.6

1.2. RAZON DE MORALIDAD EN LOS CENTROS DE ESTUDIO PAIS

NACIDOS VIVOS

MUERTES DEL ESTUDIO

RAZON DE MUERTE MATERNA

GUATEMALA

32454

22

67.8 x 100,000 nv

HONDURAS

16349

31

189.6x 100,000 nv

EL SALVADOR

34773

23

66.1 x 100,000 nv

NICARAGUA

15202

13

85.5 x 100,000 nv

PANAMA

14600

3

20.5 x 100,000 nv

TOTAL

113,388

92

85.9 x 100,000 nv

2.

CARACTERIZACION DE CASOS

BERTA CALDERON (NIC) OSCAR ROSALES(NIC) SANTO TOMAS(PAN) H. ESCUELA(HON) ISSS(ES) MATERNIDAD(ES)

Frecuencia 12

13,0%

1

1,1%

3

3,3%

31

33,7%

2

2,2%

16

17,4%

4

4,3%

SANTA ANA(ES)

1

1,1%

ROOSELVELT(GUA)

10

10,9%

SAN JUAN DE DIOS(GUA)

11

12,0%

1

1,1%

92

100,0%

Total

13

14,1%

JULIO

10

10,9%

MARZO

10

10,9%

MAYO

10

10,9%

ABRIL

8

8,7%

DICIEMBRE

8

8,7%

OCTUBRE

8

8,7%

JUNIO

7

7,6%

AGOSTO

5

5,4%

NOVIEMBRE

5

5,4%

SEPTIEMBRE

5

5,4%

FEBRERO

3

3,3%

Enero representó el mes de mayor ocurrencia de muertes con 13 y el de menor fue el mes de febrero, el promedio de muerte por mes en este estudio fue de 7.6. 2.3 EDAD AGRUPADA Edad Agrupada NO 14 a 19 años

Porcentaje

SAN MIGUEL(ES)

IGSS(GUA)

ENERO

20 a 34 años

2.1 CASOS POR HOSPITALES Código de Institución

2.2 MES DE OCURRENCIA

Los Hospitales que más reportaron casos son el Hospital Escuela de Honduras y el Hospital Nacional Especializado de Maternidad de El Salvador ,ambos hospitales son de referencia nacional.

35 a 48 años

Total

Falla en manejo SI

Total

4

13

17

% dentro de edarec

23,5%

76,5%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

20,0%

18,3%

18,7%

% del total

4,4%

14,3%

18,7%

Recuento

12

40

52

% dentro de edarec

23,1%

76,9%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

60,0%

56,3%

57,1%

% del total

13,2%

44,0%

57,1%

Recuento

4

18

22

% dentro de edarec

18,2%

81,8%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

20,0%

25,4%

24,2%

% del total

4,4%

19,8%

24,2%

Recuento

20

71

91

% dentro de edarec

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

Recuento

P = 0.885 El grupo de mayor frecuencia de muerte fue de 20 a 34 años de edad con el 57.1 % del total de casos, con una edad mínima de 14 y una máxima de 48 ,el promedio de edad de muerte fue de 27.7 y una moda de 20,

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S22

Al compararla con si presento falla en el manejo únicamente 20 casos no se reporta falla en el manejo no encontrando diferencia estadística entre los diferentes grupos de edad. 2.4

GRAVIDEZ

Gravidez agrupada NO Primer embarazo

SI

Total

7

31

38

% dentro de Gravidez agrupada

18,4%

81,6%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

35,0%

43,7%

41,8%

% del total

7,7%

34,1%

41,8%

Recuento

2a4 embarazos

5 a 12 Embarazos

Total

ND

Falla en manejo

Recuento

Estudio Años

39 100,0%

% dentro de Falla en manejo

50,0%

40,8%

42,9%

% del total

11,0%

31,9%

42,9%

Recuento

3

11

14

% dentro de Gravidez agrupada

21,4%

78,6%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

15,0%

15,5%

15,4%

Falla en manejo

% del total

3,3%

12,1%

15,4%

NO

Recuento

20

71

91

% dentro de Gravidez agrupada

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

ALFABETA

ANALFABETA

S23

12,7%

12,1%

% del total

2,2%

9,9%

12,1%

1

16

17

% dentro de Estudio Años

5,9%

94,1%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

22,5%

18,7%

% del total

1,1%

17,6%

18,7%

20 22,0%

Total

17

46

63

% dentro de Estudio Años

27,0%

73,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

85,0%

64,8%

69,2%

% del total

18,7%

50,5%

69,2%

Recuento

2

9

11

71 78,0%

91 100,0%

COMPARACIÓN DE MEDIAS SEGÚN VARIABLES

SI Total Test ANOVA

Edad

Grava

Partos Vaginal

Cesárea

Aborto

Media

26,85

2,85

1,30

1,00

,28

N

20

20

20

18

18

Media

27,90

2,55

2,00

,82

,30

N

71

71

58

61

47

Media

27,67

2,62

1,82

,86

,29

N

91

91

78

79

65

Sig.

0.614

0.59

0.215

0.402

0.897

Al realizar test de ANOVA para comparar las medias de Edad, Gravidez Partos Vaginales, Cesáreas y abortos con la clasificación de falla en el manejo observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas para las variables mencionadas.

CONTROL PRENATAL

Control Prenatal NO

SI

Recuento

10,0%

El 68.5% de las muertes ocurrió en pacientes que podían leer y escribir. Al analizar el fallo en el manejo encontramos que el mayor porcentaje de falla estuvo en las mujeres alfabetas

2.6 Falla en manejo

% dentro de Falla en manejo

% del total

29

NO

100,0%

P = 0.167

74,4%

ALFABETISMO

81,8%

Recuento

10

Al comparar la falla en el manejo se observa que al igual que la frecuencia se presenta mayor en la primigesta aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. 2.5

Total

25,6%

La mayor frecuencia de mortalidad se presentó en las primigestas a las 41.8% de total de casos, la máxima gravidez fue de 12.

18,2%

Recuento

% dentro de Gravidez agrupada

P = 0.74

% dentro de Estudio Años

No datos

Falla en manejo SI

Total

1

11

12

% dentro de Prenatal

8,3%

91,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

15,5%

13,2%

% del total

1,1%

12,1%

13,2%

Recuento

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

NO

Recuento

SI

9

13

22

% dentro de Prenatal

40,9%

59,1%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

45,0%

18,3%

24,2%

% del total

9,9%

14,3%

24,2%

Recuento

10

47

57

% dentro de Prenatal

17,5%

82,5%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

50,0%

66,2%

62,6%

% del total Total

11,0%

51,6%

Recuento

20

CESAREA

VAGINAL

62,6% 71

91

% dentro de Prenatal

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

Total

P= 0.03

El 62% de los casos tenían control prenatal y de estas el 81 % se calificaron con falla en el manejo. La diferencia entre falla del manejo comparada con el control prenatal da una diferencia estadísticamente significativa.

Controles

Frecuencia

Porcentaje

0

22

28,2%

1-4

32

41,0%

5-8

23

29,5%

9

1

1,3%

Total

78

100,0%

11

42

53

% dentro de Finalización del Embarazo

20,8%

79,2%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

55,0%

59,2%

58,2%

% del total

12,1%

46,2%

58,2%

Recuento

7

25

32

% dentro de Finalización del Embarazo

21,9%

78,1%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

35,0%

35,2%

35,2%

% del total

7,7%

27,5%

35,2%

Recuento

20

71

91

% dentro de Finalización del Embarazo

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

P NS

El 58.2% de los casos finalizó en cesárea siendo esta la vía de terminac

2.9 PERSONAL QUE ATENDIO INICIALMENTE EL CASO

NUMERO DE CONTROLES PRENATALES

2.7

Recuento

Atendió

De las pacientes que fallecieron y que tenían control prenatal el 41% estaba entre 1 y 4 controles.

Frecuencia

Porcentaje

ESTUDIANTE DE MEDICINA

4

4,4%

GYO GRADUADO

47

51,6%

MEDICO GENERAL

4

4,4%

ND

1

1,1%

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

6

6,6%

RESIDENTE DE CUARTO AÑO

3

3,3%

RESIDENTE DE PRIMER AÑO

9

9,9%

RESIDENTE DE TERCER AÑO

17

18,7%

Total

91

100,0%

2.8 FINALIZACION DEL EMBARAZO Finalización del Embarazo NO ABORTO

Atendió inicio

Falla en manejo SI

Total

2

4

6

% dentro de Finalización del Embarazo

33,3%

66,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

10,0%

5,6%

6,6%

% del total

2,2%

4,4%

6,6%

Recuento

Falla en manejo SI

Total

Recuento

0

4

4

% dentro de Atendió inicio

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

5,6%

4,4%

% del total

,0%

4,4%

4,4%

NO ESTUDIANTE DE MEDICINA

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S24

GYO GRADUADO

MEDICO GENERAL

No Datos

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

RESIDENTE DE CUARTO AÑO

RESIDENTE DE PRIMER AÑO

RESIDENTE DE TERCER AÑO

Total

Recuento

11

36

47

% dentro de Atendió inicio

23,4%

76,6%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

55,0%

50,7%

51,6%

% del total

12,1%

39,6%

51,6%

Recuento

2

2

4

% dentro de Atendió inicio

50,0%

50,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

10,0%

2,8%

4,4%

% del total

2,2%

2,2%

4,4%

Recuento

0

1

1

% dentro de Atendió inicio

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

1,4%

1,1%

% del total

,0%

1,1%

1,1%

Recuento

1

5

6

% dentro de Atendió inicio

16,7%

83,3%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

7,0%

6,6%

% del total

1,1%

5,5%

6,6%

Recuento

1

2

3

% dentro de Atendió inicio

33,3%

66,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

2,8%

3,3%

% del total

1,1%

2,2%

3,3%

Recuento

1

8

9

% dentro de Atendió inicio

11,1%

88,9%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

11,3%

9,9%

% del total

1,1%

8,8%

9,9%

Recuento

4

13

% dentro de Atendió inicio

23,5%

% dentro de Falla en manejo

Ingreso como caso

Total

3

15

18

% dentro de Ingreso como caso

16,7%

83,3%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

15,0%

21,1%

19,8%

% del total

3,3%

16,5%

19,8%

Recuento

17

56

73

% dentro de Ingreso como caso

23,3%

76,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

85,0%

78,9%

80,2%

% del total

18,7%

61,5%

80,2%

Recuento

20

71

91

% dentro de Ingreso como caso

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

NO NO

Recuento

SI

Total

Falla en manejo SI

P= 0.40

El 80.2% de las pacientes ingresaron con el diagnóstico el cual fue el mismo con el que falleció 2.11 REFERENCIA Referida

Falla en manejo SI

Total

3

22

25

% dentro de Referida

12,0%

88,0%

100,0%

17

% dentro de Falla en manejo

15,0%

31,0%

27,5%

76,5%

100,0%

% del total

3,3%

24,2%

27,5%

20,0%

18,3%

18,7%

Recuento

17

49

66

% dentro de Referida

25,8%

74,2%

100,0%

% del total

4,4%

14,3%

18,7%

69,0%

72,5%

20

71

91

% dentro de Falla en manejo

85,0%

Recuento % dentro de Atendió inicio

22,0%

78,0%

100,0%

% del total

18,7%

53,8%

72,5%

Recuento

20

71

91

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Referida

22,0%

78,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

NO NO

SI

Total

El 51.6% de los casos de muerte materna recibieron la atención inicial en los centros de estudio por Ginecólogo y Obstetra graduado y el 38.5% fue por residente de la especialidad

S25

2.10 INGRESO CON EL MISMO DIAGNSOTICO CON EL CUAL FALLECIO

Recuento

P = 0.127 La mayoría de las pacientes, el 72.5%, ingreso al centro hospitalario referida de otro nivel de atención

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

2.12 ETAPA DEL EMBARAZO EN LA CUAL FALLECIÓ

MOMENTO DE MUERTE NO DURANTE EL PARTO

PRIMER TRIMESTRE

PUERPERIO INMEDIATO

PUERPERIO MEDIATO

PUERPERIO TARDIO

SEGUNDO TRIMESTRE

Recuento

TERCER TRIMESTRE

Falla en manejo SI

Total

0

1 100,0%

1 100,0%

Total

Recuento

6

5

11

% dentro de momento de muerte

54,5%

45,5%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

30,0%

7,0%

12,1%

% del total

6,6%

5,5%

12,1%

Recuento

20

71

91

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de momento de muerte

,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

1,4%

1,1%

% dentro de momento de muerte

% del total

,0%

1,1%

1,1%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

Recuento

2

3

5

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de momento de muerte

40,0%

60,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

10,0%

4,2%

5,5%

% del total

2,2%

3,3%

5,5%

Recuento

3

30

33

% dentro de momento de muerte

9,1%

90,9%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

15,0%

42,3%

36,3%

% del total

3,3%

33,0%

36,3%

Recuento

7

23

30

% dentro de momento de muerte

23,3%

76,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

35,0%

32,4%

33,0%

% del total

7,7%

25,3%

33,0%

Recuento

0

7

7

% dentro de momento de muerte

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

9,9%

7,7%

% del total

,0%

7,7%

7,7%

Recuento

2

2

4

% dentro de momento de muerte

50,0%

50,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

10,0%

2,8%

4,4%

% del total

2,2%

2,2%

4,4%

P= 0.02 El momento con mayor posibilidad de muerte y falla en el manejo es en el puerperio MOMENTO DE MUERTE AGRUPADO

Falla en manejo SI

Total

0

1

1

% dentro de momento de muerte

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

1,4%

1,1%

% del total

,0%

1,1%

1,1%

NO DURANTE EL PARTO

EMBARAZO

PUERPERIO

Total

Recuento

Recuento

10

10

20

% dentro de momento de muerte

50,0%

50,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

50,0%

14,1%

22,0%

% del total

11,0%

11,0%

22,0%

Recuento

10

60

70

% dentro de momento de muerte

14,3%

85,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

50,0%

84,5%

76,9%

% del total

11,0%

65,9%

76,9%

Recuento

20

71

91

% dentro de momento de muerte

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

P= 0.003 El 77.2% de las muertes ocurrió en el puerperio y de este el inmediato represento el 37% del total de muertes. Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S26

2.13 CAUSA DE MUERTE AGRUPADA Causa agrupada

SEPSIS

TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

Total

INFECCION PUERPERAL

Falla en manejo Total

Recuento

5

28

33

% dentro de Causa agrupada

15,2%

84,8%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

25,0%

39,4%

36,3%

PRE ECLAMPSIA GRAVE

% del total

5,5%

30,8%

36,3%

Recuento

4

14

18

% dentro de Causa agrupada

22,2%

77,8%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

20,0%

19,7%

19,8%

% del total

4,4%

15,4%

19,8%

Recuento

11

29

40

% dentro de Causa agrupada

27,5%

72,5%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

55,0%

% del total

12,1%

31,9%

44,0%

Recuento

20

71

91

% dentro de Causa agrupada

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

40,8%

44,0%

La mayor causa de muerte se presentó en el grupo de Trastornos Hipertensivos del Embarazo con el 44% de los casos

2.14 CAUSA BASICA DE MUERTE Frecuencia

2

2,2%

18

19,8%

Total

1

1,1%

91

100,0%

La eclampsia con 24.2 %,la atonía uterina 19.8% , la pre eclampsia grave con 19.8% y la infección puerperal con 16.5% representaron el mayor porcentaje como la causa básica de muerte

2.15 COMPLICACION QUE LLEVO A LA MUERTE A LA PACIENTE Complicación

Frecuencia

Porcentaje

CHOQUE HIPOVOLEMICO

31

34,1%

CHOQUE SEPTICO

16

17,6%

CID

8

8,8%

EDEMA AGUDO DE PULMON

3

3,3%

EDEMA CEREBRAL

2

2,2%

FALLO MULTIORGANICO

7

7,7%

HEMORRAGIA INTRACRANEANA

14

15,4%

INSUFICIENCIA HEPATICA

1

1,1%

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

3

3,3%

SINDROME HELLP

3

3,3%

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

3

3,3%

Total

91

100,0%

El choque hipovolémico represento la complicación que con mayor porcentaje llevo a la muerte a la paciente 34.1% seguido por el choque séptico 17.6% y la hemorragia intra craneana 15.4%

2.16 MANEJO ADECUADO Frecuencia

Porcentaje

NO

50

54,9%

SI

41

45,1%

Total

91

100,0%

Porcentaje

ABORTO SEPTICO

3

3,3%

ACRETISMO PLACENTARIO

1

1,1%

ATONIA UTERINA

18

19,8%

DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO

2

2,2%

DPPNI

1

1,1%

ECLAMPSIA

22

24,2%

EGT

2

2,2%

S27

6,6% 16,5%

RUPTURA UTERINA

Manejo adecuado

Causa básica Análisis

6 15

INVERSION UTERINA

SI

NO HEMORRAGIA

HEMORRAGIA POST PARTO

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

Tabla de contingencia manejo adecuado * Falla en manejo

manejo adecuado

NO

SI

Total

13-24 HORAS

Falla en manejo

NO SI

Total Recuento

0

50

50

% dentro de manejo adecuado

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%T

70,4%

54,9%

% del total

,0%

54,9%

54,9%

Recuento

20

21

41

% dentro de manejo adecuado

48,8%

51,2%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

29,6%

45,1%

% del total

22,0%

23,1%

45,1% 91

Recuento

20

71

% dentro de manejo adecuado

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

MAS DE 24 HORAS

MENOS DE UNA HORA

Total

El análisis de los casos realizado por los investigadores y apoyados en los estándares de calidad para el manejo de cada una de las patologias identifico que el 54.9% de los casos no se manejó adecuadamente 2.17 TIEMPO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Tiempo de estancia

Frecuencia

Porcentaje

1-12 HORAS

20

21,7%

13-24 HORAS

22

23,9%

MAS DE 24 HORAS

48

52,2%

MENOS DE UNA HORA

2

2,2%

Total

92

100,0%

tiempo de estancia NO 1-12 HORAS

Recuento

2

19

21

% dentro de tiempo de estancia

9,5%

90,5%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

10,0%

26,8%

23,1%

% del total

2,2%

20,9%

23,1%

Recuento

10

38

48

% dentro de tiempo de estancia

20,8%

79,2%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

50,0%

53,5%

52,7%

% del total

11,0%

41,8%

52,7%

Recuento

0

2

2

% dentro de tiempo de estancia

,0%

100,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

,0%

2,8%

2,2%

% del total

,0%

2,2%

2,2%

Recuento

20

71

91

% dentro de tiempo de estancia

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

El 45.6 % de los casos falleció en las primeras 24 horas de haber ingresado al hospital

2.18 ANALIZO EL COMITÉ HOSPITALARIO EL CASO DE MUERTE MATERNA

Frecuencia

Porcentaje

ND

4

4,4%

Falla en manejo

NO

2

2,2%

SI

SI

85

93,4%

Total

91

100,0%

Total

Recuento

8

12

20

% dentro de tiempo de estancia

40,0%

60,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

40,0%

16,9%

22,0%

% del total

8,8%

13,2%

22,0%

análisis de comité

El 93.4% de los casos fueron analizados por el comité de muerte hospitalario de cada institución

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S28

2.19 EL COMITÉ EMITIO RECOMENDACIONES SOBRE EL CASO recomendaciones

Frecuencia

Porcentaje

ND

7

7,7%

NO

20

22,0%

SI

64

70,3%

Total

91

100,0%

A pesar de tener alto porcentaje de análisis de muerte materna en las instituciones estudiadas solamente el 70.3% realiza recomendaciones del caso

16

VIGILANCIA DE PRESION ARTERIAL EN POST PARTO

9

1

REGISTRO EDAD GESTACIONAL

8

11

ADMINISTRO SULFATO DE MAGNESIO SEGÚN NORMA (ZUSPAN O PRITCHARD)

7

18

EVALUO EL SANGRADO VAGINAL POST PARTO

7

19

CONTROLO INGESTA Y EXCRETA CADA 4 HORAS DESPUES DEL PARTO

6

20

HIZO REFERENCIA AL TERCER NIVEL O INGRESO INMEDIATO AL ESTABILIZAR

6

4

VALORO PROTEINURIA

5

4.0

5

REGISTRO FCF

4

3.2

2.20 AUTOPSIA Autopsia

Falla en manejo

NO

SI

19

53

72

% dentro de Autopsia

26,4%

73,6%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

95,0%

74,6%

79,1%

7

REALIZO EXAMENES DE LABORATORIO

3

% del total

20,9%

58,2%

79,1%

9

MANTUVO VIA ENDOVENOSA

3

12

TERMINO EL PARTO SEA VAGINAL O CESAREA EN MENOS DE 12 HORAS

3

6

ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO RECOMENDADO EN CASO DE ECLAMPSIA

2

Total

14

EVALUO Y REGISTRO LA DIURESIS

2

10

ADMINSITRO ANTIHIPERTENSIVOS

1

15

DOCUMENTO Y REGISTRO USO DE GLUCONATO DE CALCIO POR INTOXICACION

1

ASEGURO Y DOCUMENTO EL TRASNPORTE CON PERSONAL COMPETENTE

1

Total

124

Recuento

1

18

19

% dentro de Autopsia

5,3%

94,7%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

5,0%

25,4%

20,9%

% del total

1,1%

19,8%

20,9%

Recuento

20

71

91

% dentro de Autopsia

22,0%

78,0%

100,0%

% dentro de Falla en manejo

100,0%

100,0%

100,0%

% del total

22,0%

78,0%

100,0%

El 79.1% de los casos no se le realizo autopsia

21

2.21 Criterios de manejo no cumplidos en pre eclampsia CRITERIO NO CUMPLIDO

FRECUENCIA

%

17

VIGILANCIA DE FRECUENCIA CARDIACA EN POST PARTO

14

11.3

3

EVALUO SIGNOS DE PELIGRO

12

9.7

13

VIGILO EL REFLEJO ROTULIANO

12

9.7

2

CONTROL DE PRESION ARTERIAL Y FRECUENCIA ANTEPARTO

9

7.3

8

EVALUADA POR MEDICO ESPECIALISTA EN MENOS DE 20 MINUTOS

9

CODIGO

S29

7.3

5.6

4.8

4.8

Total

Recuento

6.5

5.6

SI

NO

7.3

2.4 2.4

2.4

1.6 1.6 0.8

0.8

0.8

Los criterios menos cumplidos son aquellos que tienen relación con vigilancia como signos vitales, signos de gravedad y de toxicidad del sulfato de magnesio (total el 30%) 2.22 Criterios no cumplidos en el manejo de hemorragia post parto CODIGO

FALLA

TOTAL

%

6

REGISTRO SIGNOS DE CHOQUE

22

15.0

8

ADMINISTRO LIQUIDO DE ACUERDO A NORMAS

21

14.3

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

Evaluación de la calidad de atención médica en casos de mortalidad materna por pre eclampsia

CANALIZO 2 VIAS CATETER 16 0 18

19

12.9

15

Hizo referencia inmediata al tercer nivel o ingreso inmediato previa estabilización

6

10.3

4

EVALUO SANGRADO

16

10.9

9

POSICION DE CHOQUE

12

8.2

3

Registro la temperatura materna cada cuatro horas

5

8.6

10

ABRIGO A PACIENTE

8

5.4

9

Administró la primera dosis de antibióticos según la norma

12

ADMINISTRO OXIGENO

8

5.4

5

8.6

16

DESCARTO PRESENCIA DE RESTOS OVULARES

11

Registró la evaluación por médico especialista en un tiempo no mayor de 30 minutos

7

4.8

5

8.6

1

REGISTRO EDAD GESTACIONAL

6

4.1

7

Evaluó y documentó la valoración de la involución y sensibilidad uterina

4

6.9

11

COLOCO SONDA FOLEY

4

2.7

8

Evaluó y documento la valoración de signos de infección en las heridas quirúrgicas abdominales o perineales, mastitis

15

REALIZO REVISION ENDOUTERINA

4

2.7

4

6.9

20

REPARACION DE DESGARROS

4

2.7

6

Evaluó y registró la verificación de sangrado vaginal, flujo de mal olor

2

3.4

5

REGISTRO FCF

3

2.0

12

2

3.4

13

ADMINISTRO UTEROTONICO SEGÚN NORMATIVA

Realizó y documento el manejo terapéutico que aplica según patología

3

2.0

1

registro de edad gestacional

1

1.7

10

Realizó Laboratorios al ingreso: Hemograma completo, Creatinina Orina

1

1.7

26

VIGILANCIA DE PRESION ARTERIAL POST PROCEDIMIENTO

2

1.4

16

1

1.7

27

VIGILANCIA DE FRECUENCIA CARDIACA POST PROCEDIMIENTO

Aseguró y documentó que el transporte de la paciente a nivel superior o servicio interno fuera acompañado de personal competente

2

1.4

Total

58

14

REALIZO MANIOBRAS PARA MANEJO DE HEMORRAGIA

1

0.7

17

REALIZO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS HEMOSTATICOS

1

0.7

18

MANEJO INADECUADA DPPNI

1

0.7

23

RECUENTO DE PLAQUETAS

1

0.7

28

VIGILANCIA DE SANGRADO POST PROCEDIMIENTO

1

0.7

30

REFIRIO O INGRESO DE MANERA OPORTUNA

1

0.7

7

Total

El mayor porcentaje de criterios no cumplidos son los relacionados a signos vitales, cumplimiento de toxoide tetánico y referencia o ingreso oportuno, 48.2% en total CONCLUSIONES

147

Más de la mitad de los criterios no cumplidos en hemorragia post parto se refieren a estimación del sangrado, toma de signos vitales y manejo con líquidos del choque 53%. 2.23 Criterios no cumplidos en el manejo de la sepsis Código

Criterios No cumplidos

FR

4

Registro el pulso materno cada cuatro horas

9

15.5

%

13

Administro/usó toxoide tetánica

7

12.1

5

Registro la presión arterial cada cuatro horas

6

10.3

1. Se registraron 136 Muertes Maternas en los hospitales del estudio, 92 de ellas correspondieron a las causas básicas estudiadas, obteniendo un 67.6% de Muertes analizadas. 2. La razón de Mortalidad Materna para la región centroamericana fue de 85.9. Registrando Guatemala 67.8 x 100,000 nv, Honduras 189.6x 100,000 nv, El Salvador 66.1 x 100,000 nv, Nicaragua 85.5 x 100,000 nv y Panamá 20.5 x 100,000 nv. 3. En los meses de Enero, Marzo, Mayo y Julio ocurrió el 46.8. % de las defunciones. 4. Se registró la edad entre 20 – 34 años el 60.6% de las muertes por Hemorragia, en el 57,6% de las muertes por Sepsis y en el 55% de las fallecidas por Trastornos Hipertensivos. 5. El 41.8% de las fallecidas eran Primigestas. 6. El 68,5% de las muertas eran alfabetas. 7. El Control Pre Natal se practico en el 62 % de las fallecidas con un promedio entre 1- 4 controles en el 41%. 8. La finalización del embarazo se registro vía cesárea en el 58,2%. 9. El 72,5% de las fallecidas fueron referidas; ingresando el 83,6% como Caso y en el 27,8% en las pacientes no referidas. 10. En el 51,6% de los casos fueron atendidas inicialmente por gineco obstetras graduados con un manejo adecuado en el 38,3%. 11. La mayoría de las muertes ocurrieron en el puerperio inmediato 37% y en el puerperio mediato el 32.6%.

Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014

S30

12. El tiempo de estancia hospitalaria, mayor de 24 horas, fue registrado en el 52.2%. 13.La principal causa de muerte agrupada fueron los Trastornos Hipertensivos en el 44%; siendo la Eclampsia la principal causa básica de muerte en el 24,2%. 14. De las 73 pacientes (80,2%) que ingresaron como Caso; el 31,5% fueron referidas y fallecieron por shock hipovolemico en el 74,2%. 15. La complicación principal que mayormente llevo a la muerte a las pacientes fue el Shock Hipovolemico en el 34,1%. presentandose esta situación en el 64,5% de las pacientes referidas; seguido del Shock séptico registrado en el 17,6% de las muertes y en el 75% de las pacientes referidas. 16. El 87,1% de los casos de Hemorragias y el 12,9% de los Trastornos Hipertensivos registraron un shock hipovolemico que las llevo a la muerte y el shock séptico se documento en el 87,5% de los casos de sepsis y en el 12,5% de los Trastornos Hipertensivos. 17. Se efectuó un Manejo No Adecuado de los casos en el 54.9%. 18. Se realizó análisis de la muerte materna por el Comité Hospitalario en el 93,4%; emitiendo recomendaciones sobre el caso en el 70,3%. 19. Se registró realización de autopsia en el 20,9%. 20. El mayor número de criterios no cumplidos se registro para Hemorragia (8); Trastornos Hipertensivos (5) y Sepsis (2). 21. Los tres principales criterios No cumplidos para los casos de Hemorragia fueron: registró signos de choque, Administró líquidos de acuerdo a normas y Canalizó 2 vías con catéter 16 o 18. 22. Los tres principales criterios No cumplidos para los casos de Trastornos Hipertensivos fueron: Vigilancia de frecuencia cardiaca en post parto, Evaluó signos de peligro y Vigiló el reflejo rotuliano. 23. Los tres principales criterios No cumplidos para los casos de Sepsis fueron: Registro el pulso materno cada cuatro horas, Administro/usó toxoide tetánico y Registró la presión arterial cada cuatro horas. RECOMENDACIONES 1. Implementar en el Control Prenatal la detección de factores de riesgo en pacientes Primigestas. 2. Impulsar la detección y manejo oportuno de los Trastornos Hipertensivos en el embarazo. 3. Disminuir la Tasa de Cesáreas. 4. Implementar círculos continuos de calidad para la atención inicial de la emergencia obstétrica. 5. Impulsar la realización del MATEP 6. Cumplimiento de los estándares internacionales de calidad básicos para la atención hospitalaria de las Emergencias Obstétricas.

8. Implementar el manejo de hemorragia obstétrica severa con estrategias como el código rojo Referencias 1. Indicadores de Salud: Elementos Básicos para el Análisis de la Situación de Salud. Boletín Epidemiológico. Orgnización Panamericana de la Salud. Diciembre 2001,Vol. 22, No. 4. 2. Hoyert DL. Maternal mortality and related concepts. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(33).2007 3. Transcripción de la Nota Descriptiva No. 348 de Mortalidad Materna del Centro de Prensa de la Organización Mundial de la Salud.Mayo 2012. Disponible en: http://www.WHO.int/mediacentre/factsheets/ fs348/es/ 4. Ghulmiyyah L and Sibai B. Maternal Mortality from Preeclampsia/Eclampsia. Semin Perinatol 2012;36:56-59. 5. Piane GM. Evidence-based practices to reduce maternal mortality: a systematic review. Journal of Public Health 2008;31(1):26-31. 6. Hankins GDV, Clark SL, Pacheco LD, O’Keeffe D, D`Alton M and Saade GR. Maternal Mortality, Near Misses, and Severe Morbidity. Loowering Rates Through Designated Levels of Maternal Care. Obstet Gynecol 2012;120:929-34. 7. Clark SL. Strategies for Reducing Maternal Mortality. Semin Perinatol 2012;36:42-47. 8. Acosta CD and Knight M. Sepsis and maternal mortality. Curr Opin Obstet Gynecol 20013,25:109-116. 9. de Graaf JP, Steegers EAP, Bonsel GJ. Inequalities in perinatal and maternal health. Curr Opin Obstet Gynecol 2013,25:98-108. 10. FLASOG Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia GUÍA № 1, 2013, 11. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M: Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34:943–949 12. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al: Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005; 31:1066–1071. 13. Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. 14. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. (CLAP/SMR. Publicación Científica; 1594) 15. Hugo Salinas P, Marcia Erazo B, Jorge Pastén M, Jessica Preisler R .Indicadores de calidad de asistencia en Obstetricia Rev. Chilena de Obstetricia y Ginecología 2006 pag.114-120 16. Raymundo Canales de la Fuente Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal,Estrategia para Disminuir la Mortalidad Materna en México Conferencia en el Instituto de Perinatología 2009

7. Impulsar la realización de autopsias con fines académicos.

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Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecología, Suplemento Vol. 19, No.1, marzo 2014