ORIGINAL

Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs fijación externa. Resultados clínico-laborales Bicondylar tibial fractures: treatment with internal fixation vs external fixation. Clinical and laboral results Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap Majadahonda (Madrid)

Delgado Serrano P. J. Sánchez Lorente T. J. López-Oliva Muñoz F.

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Valorar los resultados funcionales y laborales del tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta energía de la extremidad proximal de la tibia. Material y método: Diecisiete pacientes con fracturas desplazadas de los platillos tibiales se trataron quirúrgicamente mediante placas y tornillos (65%) o fijación externa (35%). La edad media en el momento del accidente era de 38 años, con un seguimiento medio de 27 meses (rango, 12-64 meses). Todos los pacientes presentaban fracturas tipos V (65%) y VI (35%) de Schatzker y en el 41% presentaban lesiones asociadas. Los resultados funcionales se valoraron mediante la Knee Society Score y la evaluación radiológica mediante la escala de Honkonen. Resultados: 11 pacientes precisaron una reintervención quirúrgica. El rango de movilidad activa de la rodilla fue de 0º de extensión a 100º de flexión. La puntuación media de la Knee Societu Score fue 135 y en el 59% se obtuvo un resultado radiológico satisfactorio. Todos los pacientes volvieron a su trabajo, pero en el 45% con trabajos de menor demanda física. El 85% de los pacientes presentaban signos artrósicos al final del seguimiento. La técnica quirúrgica no influyó en el resultado final, pero los tratados mediante reducción abierta y fijación interna obtuvieron mejores resultados radiológicos y menos dias de baja que los tratados mediante fijación externa. La mayoría de las complicaciones relacionadas con la herida, infecciones y ausencias de consolidación se presentaron en pacientes tratados con doble placa mediante incisión longitudinal anterior. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta energía de los platillos tibiales presenta un resultado satisfactorio. Las lesiones de partes blandas y la fijación con placas con abordaje longitudinal anterior ampliado son factores que condicionan peores resultados.

Objectives: Review the functional and labour results of the surgical treatment of high-energy tibial plateau fractures. Patients and methods: Seventeen displaced fractures of the tibial plateau were treated with single or dual plates (65%) or external fixation (35%).The average age of the patients at the time of injury was 38 years and the average follow-up was 27 months (range, 12-64 months). All patients were classified as Schatzker types V (65%) and VI (35%) and 41% of the patients had concomitant lesions. Functional results were assesed with the Knee Society score and radiological evaluation was performed with Honkonen scale. Results: After healing, 11 patients required a secondary surgical procedure. The range of motion of the knee avereged 0 degrees of extension to 100 degrees flexion. The average Knee Society score was 135 and 59% had excellent-good radiological results. All patients were able to return to but 45% of them performing less strenuous activities. Radiographs showed evidence of osteoarthritis in 85% of the patients at the end of follow-up. Surgical technique did not influence the final functional result, but patients treated with open reduction and internal fixation with plates had better radiologycal results and less days on duty than the external fixation group. The mayority of wound complications, infections and no-union have presented in patients treated with bilateral plate fixation by a long anterior incision. Conclusions: Surgical treatment had a safisfactory results in patients with high-energy tibial plateau fractures. Soft tissue injury and plates with long anterior approach were factors that conditioned less favorable results.

Palabras clave: Platillos tibiales, fractura, tratamiento quirúrgico.

Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J., López-Oliva Muñoz F. Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs fijación externa. Resultados clínico-laborales Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 228-237

Key words: Tibial plateau, fracture, surgycal treatment.

Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J., López-Oliva Muñoz F. Bicondylar tibial fractures: treatment with internal fixation vs external fixation. Clinical and laboral results Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 228-237

Correspondencia: Pedro José Delgado Serrano Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap Carretera de Pozuelo, 61 28220 Majadahonda (Madrid) e-mail: [email protected]

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Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia

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INTRODUCCIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS

Los accidentes de trabajo suponen hoy en día un problema social, económico y sanitario. Durante el año 2004 fueron atendidas en nuestro centro un total de 6.454 pacientes diagnosticados de fracturas por accidentes de trabajo, de los cuales el 1,3% presentaban fracturas de la extremidad proximal de la tibia, estimándose un incremento de 0,9% con respecto a los datos del año anterior. Las fracturas de los platillos tibiales representan el 1% de todas las fracturas y en al 10-30% de los casos se afectan ambos platillos (1). Ocurren como resultado de un traumatismo en valgo o varo forzado asociado a una carga axial violenta que origina un incremento de las fuerzas a través de los cóndilos femorales que, si se encuentran en extensión completa en el momento de aplicarse la fuerza, se transmite a la zona de carga de ambas mesetas tibiales, generándose un trazo de fractura que se dirige de proximal a distal, afectando a las dos tuberosidades con origen en la zona de las espinas tibiales (2, 3). Se caracterizan por el desplazamiento de las mesetas con mayor o menor hundimiento articular, la extensión metafisodiafisaria del trazo de fractura y el compromiso de las partes blandas vecinas. Las complicaciones dependen en gran medida del grado de energía absorbida durante el traumatismo y pueden asociar lesiones del nervio peroneo (5%), afectación vascular (0,9%), síndrome compartimental y lesiones de tejidos blandos, que pueden precisar intervenciones de cobertura. Otras lesiones que pueden condicionar el pronóstico a medio-largo plazo son: lesiones de ligamentos cruzados (10-15%) , lesión de ligamentos colaterales (30%), roturas meniscales y fracturas de fémur y tibia ipsilaterales. El objetivo del tratamiento es reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la extremidad y estabilizar la conminución metafisaria, sin empeorar las lesiones de las partes blandas y minimizar el riesgo de artrosis postraumática (4). Los mejores resultados se obtienen mediante fijación interna, externa o la combinación de ambas (5, 7, 8). Presentamos nuestra experiencia y resultados en el tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas de los platillos tibiales.

Entre los años 1997 y 2002 fueron atendidas en nuestro centro 214 pacientes con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de tibia, de las que se trataron quirúrgicamente un total de 70 fracturas. De los pacientes intervenidos, se seleccionaron para este estudio 17 casos que presentaban fracturas bituberositarias desplazadas, con desviación angular mayor de 5º y hundimiento articular superior a 3 mm. Todas cumplían los requisitos de seguimiento superior a 12 meses, resultado laboral definitivo y estudio radiográfico y evolutivo completo. Se realizó un estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 27 meses (mínimo de 12 meses y máximo de 64 meses). En todos los pacientes se realizó profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular e inmovilización con tracción transcalcánea hasta el momento de la cirugía. Todos los procedimientos utilizados en el tratamiento fueron realizados tras la obtención de un consentimiento informado por parte del paciente. En el postoperatorio continuaron con el tratamiento antitrombótico y recibieron profilaxis antibiótica mediante cefazolina 1 gramo cada 8 horas IV por 48 horas o clinamicina 600 mg cada 12 horas IV por 48 horas en caso de alergia a penicilina o derivados, según protocolo de la comisión de infecciones del centro. Se inició el tratamiento rehabilitador a las 3 semanas de media, mediante medidas antiinflamatorias y antiedema, ejercicios de movilización activa y pasiva y potenciación muscular según protocolo de rehabilitación del centro, permitiendo la deambulación en descarga y reeducación de la marcha hasta la consolidación radiográfica. Se valoró la edad, sexo, lado, tipo de accidente, causa del traumatismo y mecanismo de producción. Se registró el tipo de fractura (abierta o cerrada), la clasificación según los tipos de Schatzker (10) (figura 1), lesiones asociadas, el tiempo medio antes de la cirugía, el tipo de fijación, la vía de abordaje, el uso de injertos o suplementos óseos, las complicaciones en el periodo postoperatorio y las reintervenciones quirúrgicas. Se realizó un análisis de los resultados desde punto de vista funcional, radiológico y laboral. Los resultados funcionales se valoraron median-

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Fig. 1. Clasificación de Schatzker.

te la Knee Society Score de Insall (11) y los radiológicos mediante el sistema de Honkonen (12) (tabla I). El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales y la medición de las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) (13). El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con medidas de centralización y descentralización y el análisis de la varianza de una vía con el paquete estadístico SPSS. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p 10º Escalón articular No 1 a 3 mm 4 a 6 mm > 6 mm Inclinación varo-valgo No 1º a 5º 6º a 10º > 10º Anchura condílea No 1 a 5 mm 6 a 10 mm > 10 mm Pinzamiento articular No < 50% > 50% Obliterado

DISCUSIÓN

El 24% de los pacientes presentaron complicaciones precoces leves (dehiscencia o infección de la herida quirúrgica), que se trataron de forma sintomática y no presentaron secuelas. En el 52% de los casos aparecieron complicaciones tardías tales como osteomielitis (2 casos), ausencia de consolidación (3 casos), rigidez articular (6 casos), fracaso de la osteosíntesis (1 caso) e intolerancia del material de osteosíntesis (2 casos). El 65 % (11 pacientes) los pacientes intervenidos precisaron una segunda cirugía a

En nuestra serie existe un claro predominio de afectación del sexo masculino (100%), muy superior al de la población general y de otras series publicadas, donde la proporción hombremujer es de 2:1. Esto puede explicarse teniendo en cuenta la población expuesta al riesgo laboral según sexo. La incidencia de accidentes laborales en la población masculina es tres veces mayor a la femenina y estas diferencias se acentúan cuando se incluyen los accidentes mortales. Esta desigual incidencia se explica, en parte, por la diferente distribución de la población ocupada según sexo y actividad. Así, en el sec-

Tabla II. Distribución de las fracturas según la clasificación de Schatzker

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Tipo

N.º de casos

Edad media

V VI

11 (65%) 6 (35%)

44 años 37 años

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Fig. 2. Fractura bituberositaria tipo VI tratada mediante reducción cerrada y fijación externa con tornillos percutáneos. Estado de las partes blandas a los 7 dias del accidente (A). Radiografías iniciales (B). Control postoperatorio (C). Imagen radiológica a los 3 meses, tras la retirada del fijador externo (D). Aspecto radiológico a los 12 meses del traumatismo (E y F).

tor de la construcción, cuyos índices de siniestrabilidad son los mayores, trabaja menos del 2% de la población ocupada femenina y cerca del 18% de la masculina (14, 15). La indicación de tratamiento quirúrgico es objeto de controversia, sobre todo con respecto al escalón articular (12, 16, 17). En nuestra serie se indicó la cirugía en todas las fracturas bi232

tuberositarias desplazadas y aquellas con escalón articular >3 mm. En general se recomienda el tratamiento temprano de las fracturas articulares para obtener los mejores resultados (18). En nuestro estudio, el tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía fue de 6 dias de media. Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas de alto

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Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia

Fig. 3. Fractura bituberositaria tipo V tratada mediante reducción abierta y fijación interna con doble placa (anterolateral y posteromedial) por doble via con aporte de injerto óseo y fosfato cálcico. Radiografías (A) y TAC (B) iniciales. Control postoperatorio en 4 proyecciones (C). Imagen radiográfica a los 8 meses en carga (D).

grado se obtuvo cuando la cirugía se realizó en las primeras 48 horas. Aquellos que se intervenían entre el 2.º y 7.º día presentaban mayor incidencia de infección o dehiscencia de la herida quirúrgica y osteomielitis. Los que se intervenían con más de 7 días, tenían menos complicaciones con la herida quirúrgica, pero mayor incidencia de pseudoartrosis. La reducción abierta y fijación interna con placa simple o doble fue el método de más utilizado en la mayoría de los casos y es el tratamiento de elección por la mayoría de autores. La aplicación de dos placas (medial y lateral) sigue siendo el tratamiento más recomendado para fracturas complejas bicondileas de las mese-

11

tas tibiales (tipos V y VI de Schaztker). Sin embargo, esta técnica presenta muchas complicaciones por la amplia disección y desperiostización de la tibia proximal. Están descritas una alta incidencia de infección profunda y complicaciones con el empleo de doble placa (19,20), sobre todo cuando se asocian a una única incisión en línea media. Actualmente se recomienda retrasar el tratamiento definitivo hasta que las condiciones de las partes blandas sean óptimas, mediante un fijación externa temporal (4). En los casos de severidad de las partes blandas, gran conminución metafisaria o subcondral, fracturas abiertas o síndrome compartimental se reco-

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Tabla III. Resultados clínicos y funcionales. Resultado

Global

Fijación externa

Placas y tornillos

Excelente

18%

17%

18%

Bueno

47%

33%

54%

Regular

17%

33%

10%

Malo

18%

17%

18%

Tabla IV. Resultados radiológicos Resultado

Global

Fijación externa

Placas y tornillos

Excelente

27%

15%

35%

Bueno

32%

42%

24%

Regular

32%

35%

31%

9%

8%

10%

Malo

Tabla V. Parámetros radiológicos Resultado

234

Global

Fijación externa

Placas y tornillos

Inclinación de los platillos No 1º - 5º 6º - 10º > 10%

15% 30% 39% 16%

0% 33% 50% 27%

20% 20% 40% 20%

Escalón articular No 1 a 3 mm 4 a 6 mm > 6 mm

15% 46% 31% 8%

33% 33% 33% 1%

10% 50% 30% 10%

Inclinación en varo No 1º a 5º 6º a 10º > 10º

61% 22% 17% 0%

50% 33% 16% 1%

70% 10% 20% 0%

Anchura condílea No 1 a 5 mm 6 a 10 mm > 10 mm

46% 31% 8% 15%

0% 50% 50% 0%

50% 40% 0% 10%

Pinzamiento articular No < 50% > 50% Obliterado

15% 15% 62% 8%

0% 67% 33% 0%

20% 0% 70% 10%

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Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia

Tabla VI. Resultados laborales Resultado

Global

Fijación externa

Placas y tornillos

Curado

35%

33%

36%

Baremo

18%

22%

19%

Incapacidad permanente parcial (IPP)

12%

22%

9%

Incapacidad permanente total (IPT)

35%

33%

36%

mienda la utilización de los sistemas de fijación externa. Veri et al (21) describieron un 44% de infección profunda en las fracturas bituberositarias tratadas con reducción abierta y fijación con placas contra un 12% en las tratadas mediante fijadores circulares. Weigel et al (22) han descrito un 63% de resultados “excelente-bueno” que no presentaban cambios en el SF-36 a los 5 años de seguimiento. El 65% de los pacientes con fracturas bituberositarias de nuestra serie fue tratado mediante fijación interna con placas y tornillos y el resto con fijación externa con o sin tornillos (tabla VII). Los resultados clínicos fueron similares, sin embargo presentaron peor resultado radiológico y laboral (mayor número de días de baja y concesión de incapacidades) en los tratados con fijación externa, que se puede atribuir más al tipo de fractura y lesión de partes blandas que al método de fijación utilizados.

Los pacientes tratados con doble placa presentaron un 36% de complicaciones, tales como infección de la herida, dehiscencia de la sutura, osteomielitis o pseudoartrosis que incrementan el número de reintervenciones. Estas complicaciones están más relacionadas con la elección de la via de abordaje o los dias transcurridos hasta la cirugía que con la técnica de osteosíntesis. Coincidimos con otros autores en que la fijación externa híbrida es un término ambiguo que no señala ninguna estrategia de tratamiento y que no presenta un montaje único estable ni está universalmente aceptado, por lo que se acepta la fijación con doble placa como el “patrón oro” de tratamiento de estas fracturas, que ofrece los mejores resultados cuando se asocia a una vía de abordaje anterolateral o doble. Las complicaciones de las fracturas tibiales varían desde un 12-56%. La infección ocurre casi siempre de forma temprana y se asocia a

Tabla VII. Resultados globales comparados entre fracturas tratadas con fijación externa e interna Parámetros

13

Fijación externa

Placa y tornillos

N.º pacientes

6 (35%)

11 (65%)

Rango de movilidad (flexión / extensión)

112º/9º

100º/1º

Knee Score medio

136/200

138/200

Resultado funcional satisfactorio

60%

72%

Resultado RX satisfactorio

57%

59%

Complicaciones precoces

0%

24%

Complicaciones tardías

25%

52%

Reintervenciones

0%

100%

Concesión de incapacidad (IPP o IPT)

55%

45%

Dias de baja

182

294

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fracturas multifragmentarias y el uso de gran cantidad de implantes. En el 24% de los pacientes aparecieron complicaciones y el 10% presentaron infecciones. El 55% de los pacientes tratados mediante fijación con placas se realizó por una vía longitudinal anterior. Si comparamos los resultados finales y de complicaciones halladas, respecto a la vía de abordaje anterolateral, encontramos un 60% de complicaciones (problemas con la herida, osteomielitis o pseudoartrosis) con la vía anterior frente a un 9% en la anterolateral. Llama la atención el alto número de reintervenciones de las fracturas tratadas mediante fijación externa (100%), dato que no es valorable, al necesitar todos los pacientes al menos una reintervención para retirar el fijador externo. La recuperación del arco de movilidad mediante el tratamiento rehabilitador precoz se ve condicionado por el grado de lesión de las partes blandas. El balance articular activo de nuestros pacientes era de 0º de extensión y 100º de flexión de media. A pesar del tratamiento intensivo rehabilitador, en 3 pacientes hubo que practicar una movilización bajo anestesia y 3 casos precisaron una artrolisis abierta. Cuando se valora el resultado laboral, a pesar de los malos resultados y su mayor número de complicaciones, el 65% vuelven a su actividad laboral previa (el 35% como curados y sin secuelas) y el 12% con restricciones (IPP). El 35% no vuelven a su trabajo previo, aunque pueden realizar otro distinto adecuado a sus secuelas, por lo que se les concedió una incapacidad total permanente (IPT) por el tribunal de valoración de incapacidades.

CONCLUSIONES El tratamiento de las fracturas bicondíleas se debe enfocar hacia los elementos óseos y las partes blandas. La fijación con placa y tornillos es el “patrón oro” pero se debe retrasar el tratamiento hasta que las partes blandas se encuentren en estado óptimo. En nuestra serie, los pacientes intervenidos tienen resultados funcionales similares, pero los intervenidos con placa y tornillos presentan más menor número de dias de baja pero mayor nú236

mero de complicaciones, sobre todo cuando se asocian la fijación con doble placa y abordaje longitudinal anterior. No obstante, necesitamos series más grandes y seguimientos mayores para confirmar estos buenos resultados.

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