Pierna

Por: Iván A. Mendieta B.

La pierna es la parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo. Proximalmente, la mayoría de las estructuras pasan entre el muslo y la pierna a través de la fosa poplítea, que está detrás de la rodilla o en relación con ella. Distalmente, las estructuras pasan entre la pierna y el pie a través del túnel del tarso, situado en la cara posteromedial del tobillo, con la excepción de la arteria tibial anterior y los extremos de los nervios peroneo profundo y superficial, que entran en el pie por delante del tobillo.

Osteología La pierna consta de dos huesos, la tibia y el peroné, dispuestos en paralelo.

Anatomía de la tibia Es anteromedial, casi paralelo al peroné. Es el segundo hueso más largo del cuerpo. Su extremo proximal se ensancha y forma los cóndilos medial y lateral. Superiormente éstos tienen una superficie articular relativamente plana. Esta meseta tiene 2 superficies, la medial ligeramente cóncava y la lateral algo convexa, las cuales se articulan con los cóndilos femorales. Ambas superficies están separadas por una eminencia intercondílea formada por los tubérculos intercondíleos medial y lateral, ambos flanqueados por las áreas intercondílea anterior y posterior. Los tubérculos encajan en la fosa intercondílea del fémur. En la cara anterolateral del cóndilo tibial lateral está el tubérculo tibial anterolateral o de Gerdy, que sirve de inserción para un engrosamiento de fascia de la parte lateral del muslo. El cóndilo lateral también tiene una carilla articular peronea en la parte posterolateral para la cabeza del peroné. El cuerpo de la tibia es vertical a diferencia del fémur y es triangular en una sección transversal. Su borde anterior es el más prominente y se le conoce como la “espinilla”. En el extremo superior de este borde está la tuberosidad tibial donde se inserta el ligamento rotuliano. Su extremo distal es más pequeño que el proximal. En el extremo distal hay una expansión medial que se extiende hacia abajo: el maléolo medial, el cual se articula con el astrágalo del tarso. El borde interóseo de la tibia es medial y agudo, allí se inserta la membrana interósea. Al final de este borde está la escotadura peroneal para el extremo distal del peroné. En la su-

perficie posterior de la parte proximal está la línea del sóleo en dirección inferomedial al borde medial. Distal a la línea del sóleo hay un surco vascular oblicuo que conduce al foramen nutricio.

Anatomía del peroné (fíbula) Es el posterolateral y esbelto. Se une a la tibia a través de la sindesmosis tibioperonea de la membrana interósea. No tiene función de soporte de peso. Da inserción distal a un músculo e inserción proximal a 8 músculos. El extremo distal se agranda y prolonga en dirección lateral formando el maléolo lateral. Los maléolos forman una fosa rectangular que es el componente superior de la articulación del tobillo. El maléolo lateral es más grande y posterior que el medial y se extiende 1cm más distalmente. El extremo proximal del peroné cuenta con una cabeza agrandada y un cuello. En la cabeza está el vértice, que es agudo y se relaciona con una inserción tendinosa. La cabeza se articula con la superficie peronea de la cara posterolateral e inferior del cóndilo tibial lateral. El cuerpo del peroné está girado. Tiene tres bordes: anterior, interóseo y posterior, y 3 caras: medial, posterior y lateral.

Articulaciones tibioperoneales Articulación Tipo Tibio peronea Sinovial superior artrodia

Sindesmosis tibioperonea

Superficies articulares Cabeza del peroné y carilla articular posterolateral del cóndilo tibial lateral. Fibrosa sin- Bordes interóseos de la desmosis tibia y el peroné y membrana interósea.

Descripción general Está cruzada por detrás por el tendón del poplíteo.

La porción distal forma la articulación tibioperonea inferior la cual estabiliza al tobillo. Contacta al Área articular triangular astrágalo y forma la mordel peroné y carilla del taja maleolar para la extremo inferior de la tróclea del astrágalo. tibia.

Movimientos Ligamentos de refuerzo Leves durante 1. Tibioperoneos anterior la dorsiflexión y posterior. del pie. Acomoda la porción ancha de la tróclea del astrágalo en la dorsiflexión.

1. Tibioperoneos anterior y posterior. 2. Tibioperoneo interóseo: forma la articulación tibioperonea inferior. 3. Tibioperoneo transverso: entre los maléolos tibial y peroneal.

Musculatura La pierna se divide en compartimientos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por: 1) una membrana interósea, que une los bordes adyacentes de la tibia y el peroné a lo largo de la mayor parte de sus longitudes; 2) dos tabiques intermusculares, que pasan entre el peroné y la fascia profunda, rodeando la extremidad; y 3) mediante una inserción directa de la fascia profunda al periostio de los bordes anterior y medial de la tibia. Los músculos del compartimento anterior realizan flexión dorsal del tobillo, extienden los dedos del pie e invierten el pie. Los músculos del compartimento posterior producen una flexión plantar del tobillo, flexionan los dedos del pie e invierten el pie. Los músculos del compartimento lateral evierten el pie. Los principales vasos y nervios irrigan, inervan o pasan a través de cada compartimento.

Compartimiento posterior Es el más grande y se divide en 2 subcompartimientos mediante el tabique intermuscular transverso. El compartimiento superficial es más grande y sus límites son menos rígidos. El compartimiento profundo se hace estrecho conforme sus músculos se hacen tendinosos. 

Compartimiento posterior superficial: incluye al gastrocnemio, al sóleo y al plantar. El gastrocnemio –de 2 cabezas– y el sóleo se insertan en un tendón común en el calcáneo del tarso, y en conjunto forman el tríceps sural. El tendón calcáneo (de Aquiles) es el más fuerte y grueso del cuerpo, tiene aproximadamente 15 cm de longitud, es una continuación de la aponeurosis aplanada. El tendón se hace más grueso y estrecho conforme desciende hasta adquirir una forma redondea y expandirse para insertarse en la sección transversal por encima del calcáneo. Músculo Origen Inserción Acción principal 1. Gastrocnemio: es el más superficial, confiere la Cabeza lateral: cara Superficie posterior del cal- Flexiona plantarmente al forma a la pantorrilla. Tiene 2 cabezas, la medial es lateral del cóndilo cáneo a través del tendón tobillo en extensión de roligeramente mayor y se extiende más distal. Sus ca- lateral del fémur. calcáneo. dilla. Levanta el talón dubezas se unen formando los límites inferomedial e rante la marcha. Flexiona inferolateral de la fosa poplítea. Cabeza medial: pierna. superficie poplítea del fémur superior al cóndilo medial.

2. Sóleo: es profundo al gastrocnemio. Es grande y más plano que el gastrocnemio. Tiene un arco tendinoso medio: arco tendinoso del sóleo por donde salen la arteria poplítea y el nervio tibial de la fosa poplítea y donde ocurre la bifurcación de la arteria en tibial anterior y posterior. Es el caballo de fuerza de la flexión plantar. 3. Plantar: tiene un vientre corto y un tendón largo. Es altamente variable en forma y tamaño. Su acción como flexor es insignificante. Su tendón se confunde con un nervio, y se conoce como “nervio del novato”. Pasa distalmente entre el sóleo y el gastrocnemio. 

Cara posterior de la cabeza del peroné; cuarto superior de la superficie posterior de la línea del sóleo del peroné; borde medial de la tibia. Límite inferior de la línea supracondílea del fémur. Ligamento poplíteo oblicuo.

Superficie posterior del cal- Flexiona plantarmente al cáneo a través del tendón tobillo sin importar la posicalcáneo. ción de la rodilla. Estabiliza la pierna sobre el pie.

Superficie posterior del cal- Asiste débilmente al gascáneo a través del tendón trocnemio en la flexión calcáneo. plantar del tobillo

Compartimiento posterior profundo: incluye al poplíteo, flexor largos de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. Los músculos de este compartimiento que pasan hacia los dedos están cruzados en diversos puntos. El flexor largo del dedo gordo emerge lateralmente al peroné y el flexor largo de los dedos sale medial a la tibia. Sus tendones se cruzan en la planta del pie. Músculo Origen Inserción Acción principal 1. Poplíteo: forma la parte inferior de la base de la fosa po- Superficie lateral Superficie posterior de la Flexiona débilmente la rodilla. plítea. Es pequeño y triangular. Actúa sobre la rodilla. Asiste del cóndilo femoral tibia por encima de la línea Rota la rodilla en dirección meal ligamento cruzado posterior. y menisco lateral. poplítea. dial sobre el miembro no apoyado. 2. Flexor largo del dedo gordo: es un potente flexor de to- Dos tercios inferio- Base de la falange distal del Flexiona planta débil sobre el das las articulaciones de este dedo. Pasa posterior al ex- res de la superficie dedo gordo. tobillo. Flexiona el dedo gordo tremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo en posterior del peroen todas sus articulaciones. la superficie posterior del astrágalo. Pasa entre 2 huesos né; parte inferior sesamoideos en los tendones del flexor corto de los dedos. de la membrana interósea.

3. Flexor largo de los dedos: es más pequeño que el FLG, La parte medial de incluso aunque mueva cuatro dedos. la superficie posterior de la tibia por debajo de la línea del sóleo. 4. Tibial posterior: es el más profundo, por tanto el más Membrana interanterior del compartimiento posterior. Se inserta mayor- ósea; superficie mente en el navicular. Es un inversor del pie posterior de la tibia por debajo de la línea del sóleo; superficie posterior del peroné

Base de las falanges distales Flexiona los 4 dedos laterales; de los 4 dedos laterales ejerce flexión plantar del tobillo.

Tuberosidad del navicular, Flexión plantar del tobillo e los 3 cuneiformes, cuboides inversión del pie. y bases del 2°, 3° y 4° metatarsianos.

Compartimiento lateral Es eversor, es el más estrecho y pequeño. Finaliza por abajo al retináculo peroneo superior en el extremo distal del peroné y el calcáneo, aquí los tendones de los 2 músculos del compartimiento entran en una membrana sinovial común. Músculo 1. Peroneo largo: es el más largo y superficial, nace mucho más arriba sobre el cuerpo del peroné. Su tendón se puede palpar por arriba y por detrás al maléolo lateral. Atraviesa el compartimiento inferior del retináculo peroneo inferior. 2. Peroneo corto: es más profundo y más corto que el PL. Su tendón es amplio y deja un surco en la cara posterior del maléolo lateral y se puede palpar por debajo de éste. Atraviesa el compartimiento superior del retináculo peroneo inferior. Su tendón suele fusionarse con el del tercer peroneo.

Origen Inserción Acción principal Cabeza y 2/3 supe- Base del 1er metatarsiano y Evierte el pie y realiza débil fleriores de la superfi- 1° cuneiforme. xión plantar. cie lateral del peroné. Dos tercios inferio- Superficie dorsal de la tube- Evierte el pie y realiza débil fleres de la superficie rosidad sobre el lado lateral xión plantar. lateral del peroné de la base del 5to metatarsiano

Compartimiento anterior Es dorsiflexor. Se sitúa anterior a la membrana interósea. Su límite anterior es la fascia profunda de la pierna y piel. Ésta fascia es gruesa en su parte superior. Es relativamente pequeño y más propenso a sufrir síndromes compartimentales. La fascia profunda se engrosa por debajo formando retináculos para los tendones de los músculos de éste compartimiento, antes y después que cruzan la articulación del tobillo.  

Retináculo extensor superior: es una banda gruesa y fuerte. Va del peroné a la tibia, proximal a los maléolos. Retináculo extensor inferior: es una banda en forma de Y. se inserta en el calcáneo. Forma un asa fuerte alrededor de los músculos tercer peroneo y extensor largo de los dedos. Músculo Origen Inserción Acción principal 1. Tibial anterior: es el más medial y superficial. Cóndilo lateral y mitad Superficies medial e Dorsiflexiona el superior de la superficie inferior del 1° cuneifor- tobillo e invierte el lateral de la tibia; mem- me y base del 1er meta- pie. brana interósea. tarsiano 2. Extensor largo de los dedos: es el más anterior. Es Cóndilo lateral de la Falange media y distal Extiende los 4 detendinoso por encima del tobillo y forma 4 tendones tibia y ¾ superiores de de los 4 dedos laterales dos laterales y para los dedos laterales los cuales están envueltos la superficie medial del dorsiflexiona el en una vaina sinovial común junto al tendón del ter- peroné y membrana tobillo. cer peroneo. Cada tendón forma una expansión ex- interósea tensora sobre el dorso de la falange distal del dedo, y se divide en 2 bandas laterales y una central. La central va a la falange media. Las laterales van a las falanges distales 3. Tercer peroneo: es una parte separada del ELD, en Tercio inferior de la su- Dorso de la base del 5to Dorsiflexiona el su porción proximal su parte carnosa es continua perficie anterior del metatarsiano tobillo y ayuda a la con la del ELD. No siempre está presente. peroné y membrana inversión del pie. interósea. 4. Extensor largo del dedo gordo: es profundo, entre Parte media de la super- Cara dorsal de la base Extiende el dedo el ELD y el TA. ficie medial del peroné de la falange distal del gordo y dorsifley membrana interósea dedo gordo. xiona el tobillo

Inervación Compartimiento posterior 

Nervio tibial: es el ramo más grande de los 2 ramos terminales del nervio ciático. Va en dirección vertical a través de la fosa poplítea junto a la arteria poplítea entre las cabezas del gastrocnemio. Queda posteroinferior al maléolo medial y pasa entre los tendones del FLG y FLD. Da el nervio cutáneo sural medial que se une con la rama comunicante sural del nervio peroneo común para formar el nervio sural. Este nervio inerva la piel de la parte lateral y posterior del tercio inferior de la pierna.

Compartimiento lateral 

Nervio peroneo superficial: es un ramo terminal del nervio peroneo común. Da los ramos cutáneo dorsal medial y dorsal intermedio. En la pierna se continúa como nervio cutáneo luego de dar información motora a los músculos del compartimiento lateral.

Compartimiento anterior 

El nervio peroneo profundo, una de las ramas terminales del peroneo común inerva este compartimiento. Emerge entre el peroneo largo y cuello del peroné. Acompaña a la arteria tibial anterior en su recorrido.

Irrigación Compartimiento posterior 

Arteria tibial posterior: rama más directa y más grande de la arteria poplítea. Su rama mayor es la arteria peronea. Pasa detrás del maléolo medial. Profundamente en el retináculo flexor y en el origen del abductor largo del pulgar la arteria da las ramas plantares medial y lateral.

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Arteria peronea: rama mayor y más importante de la tibial posterior aporta ramas musculares al poplíteo y músculos del compartimiento posterior y lateral. Da la arteria nutricia del peroné.

Compartimiento lateral 

NINGUNA ARTERIA está en este compartimiento. =S

Compartimiento anterior 

Arteria tibial anterior: irriga este compartimiento, es la rama terminal más pequeña de la arteria poplítea, entre los maléolos cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie.

Drenaje venoso 

Vena safena magna o mayor: asciende por delante del maléolo medial.

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Vena safena menor: asciende por detrás del maléolo lateral como continuación de la vena marginal lateral. Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo. Se inclina en la línea media del peroné y penetra en la fascia profunda. Asciende entre las cabezas del gastrocnemio para drenar en la vena poplítea dentro de la fosa poplítea.

CIÁTICO

PERONEO COMÚN TIBIAL

CUTÁNEO SURAL LATERAL

CUTÁNEO SURAL MEDIAL

COMUNICANTE SURAL

SURAL

PERONEO PROFUNDO

CUTÁNEO DORSAL LATERAL

CUTÁNEO DORSAL INTERMEDIO

PERONEO SUPERFICIAL

CUTÁNEO DORSAL MEDIAL