PACIENTE CON SOSPECHA DE BOTULISMO. A PROPÓSITO DE UN CASO

Juárez Martín Belén (1), Toribio Respaldo Cristina (1), Núñez Gil Ana (1). Bravo Fuentes Mónica (1), Parrilla Novo Pilar (2) 1. DUE UNIDAD DE NEUROLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. 2. SUPERVISORA UNIDAD DE NEUROLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

RESUMEN El botulismo es una grave e infrecuente enfermedad neurológica englobada dentro de las intoxicaciones alimentarias caracterizada por producir una parálisis flácida que afecta a los humanos. Es causada por la acción de una neurotoxina.- la toxina botulínica, producida por la bacteria Clostridium botulinum. Nos planteamos como objetivo hacer una revisión bibliográfica sobre el tema, así como presentar un caso de posible botulismo y plasmar su plan de cuidados. INTRODUCCIÓN AGENTE ETIOLÓGICO. C.botulinum es un bacilo gram positivo esporulado y anaerobio estricto muy resistente a los agentes físicos y químicos y por tanto al medio ambiente, lo que les permite sobrevivir en un estado latente hasta que son expuestos a condiciones que pueden apoyar su crecimiento. Las esporas son muy resistentes al calor y pueden tolerar la ebullición por horas. Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, tanto en el terreno y polvo como en colecciones acuosas dulces, saladas y residuales. Existen 7 tipos serológicos de toxinas que se designan con letras del alfabeto de la A a la G, aunque esencialmente los tipos A, B, y E causan enfermedad en humanos. La actividad biológica de cada toxina es específicamente neutralizada por su correspondiente antitoxina. FORMAS CLÍNICAS 1. Intoxicación alimentaria (botulismo transmitido por alimentos): Las bacterias nocivas crecen y producen la toxina botulínica en ambientes con poco oxígeno como en los alimentos enlatados y/o conservas y con bajo contenido de ácido tales como judías verdes, maíz y remolacha, los pescados (especialmente crudo o ahumado) y mariscos (almejas, mejillones, etc.). La ingestión de verduras frescas cultivadas en suelos contaminados con las esporas del C. botulinum también pueden ocasionar la enfermedad. Otros casos más extraños se han dado tras la ingestión de patatas al horno y aceite de infusión de ajo. El tratamiento térmico correcto, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos son factores que, sumados, multiplican su acción protectora. La presencia de toxina botulínica habitualmente no se acompaña de alteraciones en el aspecto, olor o sabor de los alimentos aunque cuando los niveles de contaminación con cepas proteolíticas son altos se puede ver hinchazón de latas, gas y sentir mal sabor.

La mayoría de las veces se trata de conservas caseras o alimentos precocinados y sólo, ocasionalmente de conservas comerciales. Suele aparecer en brotes.

2. Botulismo de heridas: Se produce por infección de heridas con esporas ambientales de Clostridium botulinum que se multiplican y producen la toxina. Dentro de la herida, la bacteria produce una toxina que pasa posteriormente a la sangre, produciendo los síntomas La mayoría de las heridas pre-botulínicas son traumáticas pero la enfermedad también se ve con frecuencia asociados a heridas en pacientes adictos a drogas por vía parenteral. Es causado por la toxina producida por una herida infectada con la bacteria Clostridium botulinum Si estas bacterias penetran en un corte, que puede causar una infección peligrosa que produce la toxina. 3. Botulismo del lactante: A diferencia del botulismo transmitido por los alimentos, el infantil no es causado por la ingestión de toxinas previamente formadas. Resulta de la ingestión de alimentos que contienen esporas, las cuales se desarrollan y multiplican posteriormente en el colon del lactante, produciendo y liberando las toxinas. Por lo general ocurre entre la semana y los 12 meses de vida. En algunos casos se ha relacionado con la ingestión de miel u otros jarabes azucarados contaminados con esporas o por la ingestión de pequeñas cantidades de polvo o tierra contaminados con la bacteria. 4. Botulismo escondido o de origen desconocido: Puede ser la variante adulta del botulismo del lactante (botulismo entérico del adulto) y ocurre en adultos que usualmente tienen alguna anormalidad del tracto intestinal que permite la colonización por parte de C.botulinum. En otros casos no se puede determinar el mecanismo de producción de la enfermedad. 5. Botulismo inadvertido: Es la forma más recientemente descrita. Puede ocurrir en pacientes tratados con inyecciones de toxina botulínica por desordenes del movimiento. FISIOPATOLOGIA La toxina botulínica es extremadamente potente, incluso mortal en ínfimas cantidades. Bloquea la liberación de la acetilcolina en las terminaciones nerviosas causando una parálisis flácida de los músculos esqueléticos y un fallo parasimpático lo que puede llevar a la muerte por una parada respiratoria tras la insuficiencia respiratoria. En la intoxicación alimentaria se ingiere la toxina preformada que es absorbida por endocitosis a través del tracto gastrointestinal. En el botulismo de heridas se produce la toxina a nivel de la herida, siempre y cuando el germen haya encontrado las condiciones adecuadas para germinar. En el botulismo del lactante las esporas ingeridas germinan a nivel del colon, ya que no existe flora inhibidora, y producen la toxina que es luego absorbida. Luego de ser absorbida desde el tracto

gastrointestinal o desde la herida, la toxina es llevada por vía linfática o sanguínea hasta sus sitios de acción: las terminaciones nerviosas colinérgicas. Como no atraviesa la barrera hematoencefálica, solo actúa sobre el sistema nervioso periférico, especialmente a nivel de la placa neuromuscular y en el sistema autónomo. En su MECANISMO DE ACCIÓN se dan 3 pasos: 1. La cadena H de la toxina se une a receptores en la membrana presináptica 2. La toxina penetra por un mecanismo activo semejante a la endocitosis 3. Dentro de la célula nerviosa, la toxina interfiere con la liberación de la acetilcolina ya que, previene la exocitosis del neurotransmisor y bloquea el impulso nervioso necesario para la excitación del músculo. La recuperación de la función nerviosa requiere la regeneración de la motoneurona terminal y la formación de nuevas terminaciones motoras. SIGNOS Y SÍNTOMAS En el botulismo alimentario, los síntomas comienzan generalmente 18 a 36 horas después de comer un alimento contaminado, pero pueden ocurrir tan pronto como 6 horas o tan tarde como 10 días. Cuanto antes comienzan los síntomas, más grave suele ser la intoxicación y cuanta más toxina penetra, más pronto se siente enferma la persona. Los casos más graves se presentan en las personas que se sienten enfermas dentro de las primeras 24 horas después de haber ingerido alimentos contaminados. En algunas personas, los primeros síntomas suelen ser síntomas abdominales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y estreñimiento. Otras nunca llegan a desarrollar estos síntomas gastrointestinales, particularmente las personas que padecen el botulismo de las heridas. La persona afectada está despierta y sin fiebre, no se altera el estado mental y conservan la sensibilidad. No suele cursar con alteraciones de la TA ni del ritmo cardíaco. Los síntomas neurológicos más frecuentes son xerostomía, disfagia por ausencia o disminución del reflejo nauseoso, diplopía, dificultad en la visión cercana, visión borrosa, ptosis palpebral, nistagmo, fotofobia, midriasis y pupilas fijas, disartria, ataxia y debilidad muscular progresiva acompañada de parálisis flácida. Por afectación vegetativa pueden aparecer retención urinaria e hipotensión postural. Las manifestaciones clínicas suelen descendentes y simétricas comenzando a nivel craneal por afectación de los pares craneanos y seguidas de manifestaciones en cuello, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores). En el botulismo infantil los bebes pueden sufrir letárgica, anorexia y/o succión débil, mantiene la lucidez mental a pesar de la debilidad, llanto débil, irritabilidad, babeo, pérdida de tono muscular, dificultad respiratoria, mal control de la cabeza, ptosis palpebral. Cerca de dos tercios de los lactantes con botulismo infantil presentan el estreñimiento como el primer síntoma. En el caso del botulismo de heridas la incubación es un poco más larga, de 4- 14 días y las manifestaciones son similares aunque los síntomas gastrointestinales suelen estar ausentes y a veces cursa con fiebre. Los síntomas suelen comenzar alrededor de 10 días después de que usted está infectado por la bacteria.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO La principal y más grave complicación producida por el botulismo son las alteraciones del sistema respiratorio: broncoaspiración, neumonía e insuficiencia respiratoria llegando a ocasionar parada respiratoria. Sin embargo, cuando el tratamiento es recibido tempranamente se reduce el riesgo de muerte. En los últimos 50 años el índice de mortalidad ha disminuido de un 60% a un 10% gracias a las medidas de soporte existentes hoy en día. Un paciente con botulismo grave puede requerir intubación orotraqueal y soporte ventilatorio, así como de cuidados intensivos médicos y de enfermería durante varios meses por la debilidad prolongada que produce y la disfunción del sistema nervioso. Los pacientes que sobreviven a un episodio de envenenamiento por botulismo pueden tener fatiga y dificultad para respirar durante años y la terapia a largo plazo puede ser necesaria para ayudar a la recuperación. Debido a que todos los tipos de botulismo pueden potencialmente causar la muerte, se consideran EMERGENCIAS MÉDICAS. El botulismo alimentario puede ser especialmente peligroso porque muchas personas pueden intoxicarse al comer un alimento contaminado.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la Enfermedad del Botulismo clínico, epidemiológico y microbiológico basado en: 1. Entrevista médica: Interrogando sobre alimentos consumidos en caso de botulismo alimentario, de posibles heridas o de ingesta de miel, atonía y/o estreñimiento, en caso de botulismo del lactante 2. Examen físico y clínica del paciente: Signos y síntomas neurológicos, musculares y gastrointestinales principalmente, anteriormente detallados. 3. Electromiografía muestra hallazgos anormales, aunque no específicos de botulismo. 4. Análisis de sangre y coprocultivo: La detección de neurotoxina botulínica en suero, heces, vómitos o muestra de tejido lesionado confirman el diagnóstico. También se investigarán análisis de laboratorio de los alimentos sospechosas de estar contaminados para detectar la neurotoxina. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL del botulismo incluye procesos como la neuropatía de GuillainBarré, Miastenia Gravis o intoxicaciones químicas. PREVENCION Y TRATAMIENTO El TRATAMIENTO se focaliza en: Asistencia respiratoria (para evitar un paro respiratorio) pudiendo ser necesario la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Administrar la antitoxina botulínica (antitoxina trivalente (A, B y E) de origen equino que bloquea la acción de la toxina bacteriana que circula libremente en el suero) y aunque no revierte el daño causado, pero puede retrasar o detener un mayor deterioro físico y mental, lo que permite que el cuerpo se vaya recuperando por sí mismo a lo largo de meses. La antitoxina se administra tan pronto como se diagnostica el botulismo. Hay mayores posibilidades de que resulte eficaz si se la administra dentro de las primeras 72 horas tras el inicio de los síntomas. Hay que tener en cuenta que la antitoxina botulínica puede provocar reacciones de hipersensibilidad.

Las heridas deben ser tratadas, por lo general con cirugía, limpiando, desbridando y drenando el lecho para eliminar la fuente de las bacterias productoras de toxinas, seguido de la administración de antibióticos apropiados (penicilina) aunque no se ha demostrado que sean siempre benéficos. En el botulismo del lactante no deben administrarse antimicrobianos ya que la destrucción de las formas vegetativas a nivel intestinal provocan una liberación de toxina y empeora el cuadro. Además se debe evitar el uso de antitoxina ya que el cuadro tiene generalmente buena evolución y los niveles séricos de toxina son bajos. Rehabilitación: Mientras se recupera, es posible que también necesiten terapia para mejorar su habla, la deglución y otras funciones afectadas por la enfermedad. PREVENCIÓN El botulismo puede prevenirse, principalmente con una buena EDUCACION PARA LA SALUD que enseñe a la población a identificar posibles alimentos contaminados, correcta manipulación, conservación y preparación de conservas caseras y poder identificar posibles signos y síntomas para ante cualquier sospecha de botulismo acudan cuanto antes a un centro de salud. Botulismo transmitido por alimentos se debe: ¾ Seguir estrictamente las medidas higiénicas al conservar alimentos en casa: lavar minuciosamente los alimentos, usar recipientes estériles, prepararlos a presión de 120° C durante 30 minutos. ¾ Hervir los alimentos durante 10 minutos antes de comer para garantizar la seguridad ¾ Conservar calientes o refrigerar las patatas que han sido asadas envueltas en papel de aluminio hasta que se sirvan y no a temperatura ambiente. ¾ Los alimentos precocinados y aceites que contengan ajo o hierbas se conservarán a una temperatura de 4ºC o menor. ¾ En las conservas bien preparadas, el tratamiento térmico adecuado, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos son factores que, sumados, multiplican su acción protectora. ¾ A nivel industrial se deben realizar y exigir controles rigurosos de los procesos de preparación de las conservas y platos precocinados, observe la fecha de caducidad. ¾ Siempre descarte las latas que presenten abultamientos o alimentos en conserva con mal olor. ¾ Antes de comprar productos congelados inspeccione cuidadosamente el envase. Si el paquete está perforado, roto, abierto parcialmente, o dañado de alguna otra forma en que podría exponer el contenido al ambiente exterior, no compre el producto. ¾ No compre productos congelados que parezca que se hayan descongelado y vuelto a congelar. ¾ Rechazar todos los recipientes hinchados, con abultamientos, alimentos en mal estado o que huelan mal. Sin embargo, el gusto y el olfato no siempre detectará la presencia de C. botulinum ya que algunas cepas no producen que los alimentos tengan mal olor o sabor extraño. ¾ No use productos que han cambiado de color, con moho, o tener un mal olor. No use productos que viertan líquido o espuma cuando el envase se abra. No pruebe el producto para determinar si es seguro. ¾ Siga las instrucciones de preparación en la etiqueta del producto. Botulismo infantil se debe:

En el caso de los lactantes menores de 1 año, NUNCA debe administrarse miel ni jarabe de maíz ni siquiera para endulzar el chupete, debido a que la miel puede contener esporas de Clostridium botulinum. La miel es segura para las personas de 1 año de edad y mayores. Botulismo por heridas se debe buscar atención médica inmediata en caso de heridas infectadas y evitar consumir drogas por vía parenteral o inhaladas. MATERIAL Y METODO Paciente de 47 años que acude desde Cáceres con diagnóstico de posible Botulismo. Refiere un cuadro de visión borrosa con leve debilidad generalizada y sequedad de boca de 10 días de evolución. El cuadro es similar al que presentan su mujer y sus dos hijos. Antecedentes personales Posible alergia al augmentine. DM en tto con antidiabéticos orales. Dislipemia. ITU de repetición. Exploración física General: sin alteraciones de interés. Neurológica: lenguaje normal. Pares craneales normales. No midriasis. Visión borrosa. Balance muscular 5/5 en todos los miembros. No fatigabilidad. Sensibilidad conservada. Marcha normal. Exploraciones complementarias: Pruebas de laboratorio: Hemograma, bioquímica y coagulación normales. Rx tórax: sin hallazgos de interés. Neurofisiología: EMG sin alteraciones relevantes. Estimulación repetitiva normal. Plan de cuidados El plan de cuidados individualizado para nuestro paciente fue: Dco. Trastorno de la percepción sensorial r/c enfermedad neurológica. (Problema de colaboración) Actividades Valorar estado de percepción sensorial. Protección de riesgo de caídas. Dco.

Dolor r/c agentes biológicos. (Problema de colaboración)

Actividades Valorar presencia y características del dolor.

Dco.

Riesgo de intolerancia a la actividad r/c debilidad.

Actividades Valorar respuesta a la actividad. Dco.

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

Actividades Valorar signos y síntomas de infección. Mantener vía venosa periférica. Dco.

Estreñimiento r/c actividad física disminuida.

Actividades Valorar signos y síntomas de función intestinal. Estimular la deambulación. Forzar ingesta hídrica. Proporcionar dieta rica en fibra. Dco.

Deterioro del patrón del sueño r/c hospitalización

Actividades Observar signos y síntomas de perturbación del sueño. Proporcionar bebidas calientes. Impedir periodos de sueño diurno Además de estos diagnósticos, en los casos de botulismo, es habitual encontrar otros como: - Retención urinaria - Deterioro de la deglución. - Deterioro la movilidad física - Patrón respiratorio ineficaz - Deterioro de la ventilación espontánea - Déficit de autocuidado: alimentación - Déficit de autocuidado: baño - Déficit de autocuidado: uso del inodoro - Déficit de autocuidado: vestido - Deterioro de la comunicación verbal - Riesgo de aspiración - Riesgo de asfixia - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Evolución No se obtuvieron datos que confirmase la sospecha de botulismo. No se objetivaron cambios en su estado. El paciente es dado de alta y remitido a su médico para estudiar la debilidad y el dolor abdominal. CONCLUSIÓN

Con esta experiencia hemos podido constatar que el plan de cuidados de enfermería es independiente del diagnóstico médico. Nuestro plan no va a variar en función de si se confirma el diagnóstico médico o no pues se basa en las necesidades concretas que nuestro paciente presenta en una situación y en un momento determinado. BIBLIOGRAFIA Amorín MB, Schelotto F y Chiparelli H. Agentes de diarrea, gastroenteritis. En Temas de Bacteriología y Virología para CEFA. Pág. 303-322. Librería Médica Editorial, 1999. García Sánchez JE, Trujillano I y García Rodríguez JA. Género Clostridium. En García Rodríguez y Picazo, Microbiología Médica. Pág. 323-42. Mosby, 1996. Midura TF. Update: Infant Botulism. Clinical Microbiology Reviews. 1996; 9: 119-25. Shapiro RL, Hatheway C and Swerdlow DL. Botulism in the United States: a clinical and epidemiological review. Ann Intern Med. 1998; 129 (3): 221-8. Snydman DR. Food Poisoning. In Gorbach, Barlett and Blacklow Infectious Diseases. Pag 768-781. WB Saunders Company. Second Edition, 1998. Hatheway CL. Clostridium botulinum. In Gorbach, Barlett and Blacklow Infectious Diseases. Pag 191925. WB Saunders Company. Second Edition, 1998. Bartlett JG. Clostridial infections. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. 2007: chap 319. Biological and Chemical Terrorim: Strategic Plan for Preparedness and Response. Recommendations of the CDC strategic planning workgroup. MMWR 2000; 49 (RR04); 1-14. Bleck TP. Clostridium botulinum (Botulism). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2005: chap 243. Long SS. Clostridium botulinum (Botulism). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier; 2008: chap 189. Pegram PS, et al. El botulismo. http://www.uptodate.com/home/index.html. Consultado el 29 de enero 2010. El botulismo. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. http://www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/botulism_gi.html. Consultado el 04 de febrero 2010.

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