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ORIGINALES

Pa p e l d e la re s o na nc ia m a g né tic a e n la p a to lo g ía te s tic u la r y p a ra te s tic u la r Gabriel C. Fernández • Francisco M. Tardáguila • Celso Rivas • Fernando Meijide* • Pilar San Miguel** • Ana de la Fuente** Servicios de Radiodiagnóstico, Urología* y Anatomía Patológica**. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra.

Role of magnetic resonance in testicular and paratesticular disease Objetivo: Analizar y describir los hallazgos diagnósticos más relevantes en la patología testicular y paratesticular mediante Resonancia Magnética. Material y métodos: Se analizan 78 pacientes seleccionados ecográficamente, en los cuales se observó patología testicular o paratesticular, y en aquellos con sospecha clínica de enfermedad y ecografía no concluyente. Se utilizó una unidad de resonancia magnética (RM) de 0,5 T (Gyroscan T5, Philips) usando una bobina de superficie fijada sobre una sábana que cubría la región testicular. Se emplearon secuencias T1 eco del espín precontraste y poscontrate (TR/TE: 572/20, FOV: 180 mm, grosor: 6 mm, gap: 0,6 mm y matriz: 256 × 256) T2 FSE (TR/TE: 3257/120) y STIR. En todos los casos se llegó al diagnóstico definitivo mediante resultados anatomopatológicos o seguimiento. Resultados: Las secuencias potenciadas en T2 valoran el parénquima testicular por tener una señal alta, diferenciándose el epidídimo por su hipointensidad. En el escroto agudo la RM alcanzó una sensibilidad, especificidad e índice kappa del 100%. En los tumores no se obtuvo mayor rendimiento diagnóstico que la ecografía salvo en el tumor de Leydig el cual mostró un gran realce tras la administración de contraste. La capacidad multiplanar fue de especial importancia en la localización intratesticular o extratesticular de las lesiones. Conclusiones: Aunque la ecografía representa la primera técnica diagnóstica en las enfermedades escrotales hemos de considerar la RM como una técnica no sólo de apoyo en aquellos casos que no sean concluyentes, sino también de especial importancia en entidades como el escroto agudo y especialmente en los casos de torsión testicular. Palabras clave: Patología testicular. Patología paratesticular. Neoplasia testicular. Escroto agudo.

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n la patología testicular la única técnica de imagen rutinariamente utilizada es la ecografía, reservándose a las demás un papel secundario. Sin embargo esta técnica no está exenta de inconvenientes, especialmente en aquellos procesos donde la ecografía puede tener dificultades para alcanzar un diagnóstico de certeza. Ejemplos de ésto pueden ser algunos pacientes prepuberales con escroto agudo secundarios a torsión testicular, en los cuales la ecografía Doppler-color tiene limitaciones impor-

Fernández GC, Tardáguila FM, Rivas C, et al. Papel de la resonancia magnética en la patología testicular y paratesticular. Radiología 2001;43(7):313-329. Correspondencia: GABRIEL C. FERNÁNDEZ PÉREZ. SALAMANCA, 5. 36211 Vigo (Pontevedra). Tel.: 986 413 144 (Ext: 2007). Fax: 986 421 439. E-Mail: [email protected]. Recibido: 23-II-2001. Aceptado: 12-VII-2001. 15

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Objective: Analyze and describe the most relevant diagnostic findings in testicular and paratesticular disease by Magnetic Resonance. Material and methods: A total of 78 patients chosen by ultrasound, in whom testicular or paratesticular disease was observed and in whom there was clinical suspicion of disease and non-conclusive ultrasonography, were analyzed. A Magnetic Resonance (MR) unit of 0.5 T (Gyroscan T5, Philips) was used with a surface coil fixed on a sheet that covered the testicular region. Pre —and post contrast T1— weighted spin echo sequences (TR/TE: 572/20, Field of View (FOV): 180 mm, thickness: 6 mm, gap: 0.6 mm and matrix: 256 × 256). T2 fastspin echo (TR/TE: 3257/120) and STIR were used. In every case, the final diagnosis was reached by anatomopathological results or follow-up. Results: The T2 weighted sequences assess the testicular parenchyma as it has a high signal, differentiating the epididymus by its low signal intensity. In the acute scrotum, the MR reaches sensitivity, specificity and Kappa Index of 100%. In the tumors, better diagnostic performance than the ultrasonography was not found except in the Leydig tumor, which showed a signifiant importance after the contrast administration. The multiplanar capacity had special importance in the intra or extratesticular localization of the lesions. Conclusions: Although the ultrasonography represents the first diagnostic technique in scrotal diseases, we have to consider MR as a technique that not only is used as a support in those cases that are not conclusive, but also one that has having special importance in entities such as acute scrotum and especially in cases of testicular torsion. Key words: Testicular diseases. Paratesticular diseases. Testicular neoplasm. Acute scrotum.

tantes debido al pequeño volumen testicular y a su textura hipoecogénica, que dificultan la valoración adecuada del flujo intratesticular normal. Ocasionalmente la inquietud provocada por el dolor, no colaborando el paciente, provoca malos registros de la vascularización del teste. Además en las exploraciones es muy importante la experiencia de quien realiza la prueba, especialmente en los casos donde la ecografía es solicitada como prueba de urgencia y es realizada por personal que no está familiarizado con esta patología. Limitaciones adicionales están igualmente presentes en otras entidades como, por ejemplo, la visualización de un teste no descendido tanto a nivel inguinal como intraabdominal o en seudolesiones testiculares que pueden confundirse con tumores, como ocurre en los casos de dilatación de la rete testis (1-5). La resonancia magnética (RM) está apareciendo en la bibliografía como una técnica capaz de resolver muchos de estos problemas, mostrando una sensibilidad muy elevada en el diagnóstico de la torsión testicular, así como resultados esperanzadores en otras

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B Fig. 1.—Teste normal. A) Imagen coronal TSE T2. El parénquima testicular tiene una señal alta y homogénea. La cabeza del epidídimo es hipointensa con morfología ovoidea y bien diferenciada respecto al teste (flecha). La pequeña cantidad de líquido intraescrotal, fisiológica, permite visualizar la túnica albugínea como un halo hipointenso rodeando al teste (punta de flecha). En este plano también se identifica el cordón espermático. B) Pieza macroscópica mostrando la coloración blanca nacarada de la túnica albugínea que rodea al teste.

enfermedades (6). A pesar de los inconvenientes que siempre son achacados a esta técnica como ser una prueba más cara y menos accesible que la ecografía, hoy día estamos presenciando una generalización de la misma debido al creciente número de máquinas nuevas que se está instalando en nuestro país y en el resto del mundo, por lo que estas limitaciones serán cada vez menores en un futuro próximo. A pesar de ello, en la actualidad. la RM ha de entenderse como una técnica de imagen de apoyo en la patología testicular, pero de gran importancia diagnóstica en los casos de escroto agudo y en todos aquellos donde la ecografía no sea diagnóstica. El objetivo del presente trabajo es analizar y describir los hallazgos diagnósticos más relevantes en la patología escrotal tanto intra como paratesticular, haciendo hincapié en aquellas indicaciones donde los resultados fueron superiores a otras técnicas como la ecografía. TÉCNICA Y HALLAZGOS NORMALES Se ha estudiado una serie de 78 pacientes, seleccionados tras la realización de ultrasonidos en los cuales se evidenció patología escrotal o en pacientes con sospecha clínica de enfermedad y ecografía no concluyente. La patología estudiada fue representativa de la mayor parte de las enfermedades que afectan al teste, que incluyen tumores, seminomas y no seminomas, quistes, lesiones difusas, orquiepididimitis, torsión testicular y una miscelánea de enfermedades infrecuentes (infartos parciales, linfoma, patología de las cubiertas, etc.). Los estudios fueron realizados con una unidad de RM de 0,5 T. (Philips Gyroscan T5) utilizando una bobina de superficie. Para la realización de la exploración se sitúa al paciente en decúbito supino, colocando una toalla doblada entre ambos muslos

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para evitar artefactos de movimiento. Las secuencias utilizadas fueron eco del espín (SE) T1 (TR/TE: 572/20, FOV: 180 mm, grosor: 6 mm, gap: 0,6 mm y matriz: 265 × 256) pre y post contraste (0,1 a 0,2 mmol/kg de Gd-DTPA-BMA, Omniscan ®, Nycomed Ireland, Ltd), eco del espín rápido (TSE) T2 (TR/TE: 3257/120) y secuencia STIR (TR/TE/TI: 1500/13/100). La duración media del estudio fue de aproximadamente unos 20 minutos. Es importante reseñar que ningún paciente requirió sedación. Mientras que las secuencias potenciadas en T1, muestran una señal intermedia del teste con escaso contraste tisular, las secuencias potenciadas en T2 van a ser fundamentales para valorar el parénquima testicular, ya que la señal alta del teste permitirá diferenciar estructuras como la túnica albugínea que rodea al teste y que se visualiza como una imagen lineal e hipointensa debido a su composición fibrosa. También ayuda a distinguir el epidídimo situado en su parte posterior con señal hipointensa. En el parénquima testicular se aprecia el mediastinum testis como una imagen lineal y también hipointensa que parte de la periferia y ocasionalmente con una morfología triangular. La presencia de una pequeña cantidad de líquido, rodeando al teste, se considera normal y además ayuda a identificar las cubiertas escrotales y el cordón espermático en la parte superior del escroto (Fig. 1). PATOLOGÍA TESTICULAR Lesiones quísticas Quistes Lesiones hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2, Radiología 2001;43(7):313-329

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Fig. 2.—Quiste intratesticular. Imagen axial SE T1 y TSE T2. Presentan una localización intratesticular y aunque periférica como en este caso no protruyen en la superficie. Muestran la señal típica de las lesiones quísticas, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

bien definidas en sus bordes y con pared fina o imperceptible son los signos que caracterizan a este tipo de lesiones. Según su localización podemos hablar de quistes intratesticulares cuando se encuentran rodeadas de parénquima testicular (Fig. 2) y de quistes de la túnica albugínea cuando tienen una localización pe-

riférica protruyendo en la superficie testicular (Fig. 3). Estos últimos se palpan físicamente con la sensación de tocar «una cabeza de alfiler», dato que clínicamente lo distingue del quiste intratesticular (7, 8). Los pacientes suelen ser asintomáticos. Su incidencia aumenta con la edad y cuando muestran estas

Fig. 3.—Quiste de la túnica albugínea. Imagen axial SE T1 y TSE T2. Son periféricos, con la señal propia de los quistes pero abomban la superficie del teste motivo que los hacen palpables. 17

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Fig. 4.—Quiste de la túnica albugínea. Ecografía. Se evidencia el abombamiento en la superficie testicular. Su pequeño tamaño y localización periférica puede provocar que pase desapercibido en la exploración ecográfica, especialmente cuando se utilizan sondas de baja frecuencia.

características no requieren otras exploraciones.

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Fig. 5.—Ectasia de la rete testis. Ecografía. Lesión heterogénea con formaciones quísticas de diferente tamaño. La localización en el mediastinum testis debe llevar al diagnóstico.

lizan en el mediastinum testis. Es importante no confundir esta lesión con un tumor, especialmente cuando se estudia con la ecografía, ya que las lesiones quísticas son muy pequeñas y agrupadas (Fig. 5). La RM muestra la típica señal quística de la lesión que junto a su localización establecen el diagnóstico (9) (Fig. 6).

Ectasia de la rete testis Quiste epidermoide Son formaciones quísticas agrupadas y adoptando, en muchas ocasiones, una morfología triangular y periférica. Se produce por la dilatación de los túbulos rectos de la rete testis, por ello se loca-

A pesar de denominarse quiste, no es realmente un quiste sino una lesión sólida. Existe controversia sobre el origen de esta le-

Fig. 6.—Ectasia de la rete testis. Imagen axial SE T1 y TSE T2. Los diferentes planos del espacio ayudan a localizar la lesión en el mediastinum testis, teniendo además la señal característica de las lesiones quísticas.

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Fig. 7.—Quiste epidermoide. Corte axial SE T1 y TSE T2. Muestra una lesión bien definida por un halo hipointenso y con una señal ligeramente alta en las secuencias T1 debido a su contenido en queratina. Sin embargo su caracterización no es característica.

sión, siendo clasificada para algunos autores como un teratoma monodérmico y con una incidencia del 1% al 3% de los tumores testiculares. Son asintomáticos, detectándose en una exploración física de rutina o por autopalpación del paciente. Están compuestos de queratina y rodeados por una cápsula fibrosa. Esta composición producirá una moderada hiperintensidad de señal en secuencias T1. La cápsula que lo rodea mostrará un halo hipoin-

tenso en ambas secuencias (Fig. 7). Sin embargo no puede diagnosticarse de forma exacta mediante RM ya que estos hallazgos se visualizan de forma variable o incluso confundirse con otros tumores. Sin embargo la ecografía sí muestra unos hallazgos muy característicos. La ecogenicidad central de la queratina y un halo hipo o hiperecogénico de la cápsula producirá una imagen «en diana» (Fig. 8). La sospecha diagnóstica es fundamental pa-

Fig. 8.—Quiste epidermoide. Ecografía. La lesión es característica mostrando un halo tipo e hiperecogénico con ecogenicidades centrales debido a su contenido en queratina, aspecto que se ha denominado en diana. 19

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Fig. 9.—Tumor de células germinales no seminomatoso. Imagen coronal SE T1 y TSE T2. Lesión intratesticular que prácticamente sustituye el parénquima testicular, mostrando áreas sólidas y quísticas algunas de ellas con alta señal en la secuencia T1, indicando contenido hemorrágico.

ra informar al cirujano de esta lesión y practicarse tumorectomía y no orquiectomía total, ya que no se ha evidenciado en la bibliografía ningún caso de malignización (10, 11). Patología neoplásica El cáncer testicular es la neoplasia más frecuente en varones con edades comprendidas entre los 15 y 35 años de edad. Siempre se ha dicho que cuando se localiza un nódulo intratesticular éste debe considerarse un tumor maligno mientras no se demuestre lo contrario, y lo contrario se demuestra tras la orquiectomía. Esto es así por una cuestión de frecuencia. El 95% de los tumores intratesticulares serán malignos y de éstos el 95% son tumores de células germinales (TCG) (16). Por tanto si apreciamos una masa testicular podríamos decir, sin más, que será un tumor maligno y de células germinales con grandes oportunidades de acertar. Sin embargo, ésto básicamente también puede decirlo el clínico cuando palpa la lesión y además con pocas probabilidades de equivocarse cuando presenta marcadores tumorales elevados (12).

Fig. 10.—Seminoma. Secuencia TSE T2 coronal. Tumor intratesticular con señal mayor que el parénquima testicular y bien definido. Muestra una cápsula que lo delimita.

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La RM diferencia en muchas ocasiones tumores seminomatosos (TCGS) y no seminomatosos (TCGNS). La presencia de una tumoración frecuentemente mayor de 3 cm, con límites bien definidos, incluso con la presencia de un borde hipointenso debido a una cápsula que lo rodea, y la visualización de lesiones quísticas algunas de ellas con hiperintensidad de señal en secuencias T1 por contenido hemorrágico caracteriza un tumor no seminomatoso (TCGNS) (Fig. 9). El seminoma suele ser más pequeño y homogéneo (Fig. 10) (13). Los primeros tienen marcadores positivos, sin embargo el seminoma sólo mostrará positividad en un 7% de los casos. Cuando observamos lesiones quísticas pero sin áreas de hemorragia tenemos que apuntar la posibilidad de un teratoma, especialmente cuando se trata de un niño. Es importante visualizar la integridad de la Radiología 2001;43(7):313-329

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Fig. 11.—Seminoma espermatocítico. Corte coronal TSE T2 y pieza macroscópica. tumor en varón de 58 años de edad, de aspecto cerebriforme, lobulado, polinodular y bien delimitado.

túnica albugínea y del epidídimo con vistas a la estadificación del tumor. Cuando observamos un tumor en un paciente mayor de

50 años hay que recortar el diagnóstico diferencial básicamente a tres posibilidades. Las más frecuentes son la enfermedad metastásica y el linfoma. Sin embargo existe una variante de seminoma propio de esta edad que se denomina seminoma esperma-

Fig. 12.—Tumor de células de Leydig. Ecografía y RM SE T1 poscontrate. Tumor bien definido, redondeado y pequeño. Observe el importante realce tras el contraste, dato que hemos apreciado como característico de este tumor por su naturaleza hipervascular. 21

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Fig. 13.—Tumores bilaterales sincrónicos. Imagen coronal TSE T2. Se aprecian tumoraciones en sendos testes, mostrando el del lado derecho características de un tumor no seminomatoso. Histológicamente se encontró un carcinoma embrionario (dcho.) y un teratoma maduro (izdo.).

tocítico. Es un tipo histológico de seminoma con menor agresividad y potencial metastásico, que el seminoma clásico y el anaplásico. Es característica su morfología de aspecto cerebriforme, especialmente visualizada en secuencias T2 y que se correlaciona con su aspecto morfológico en la pieza macroscópica (Fig. 11). El tumor del estroma más frecuente es el tumor de células de Leydig. Su tamaño no suele exceder los 3 cm, tiene bordes bien definidos y en el 30% se acompaña de un dato clínico relevante, la ginecomastia. La RM aporta un hallazgo crucial que es el importante realce del tumor, tras la administración de contraste. Este comportamiento no lo hemos observado en otros tumores (Fig. 12). Además el único dato que establece la posibilidad de malignización es la enfermedad metastásica, ya que no existen claros hallazgos histológicos que indiquen malignidad del tumor (14, 15). Tumores bilaterales sincrónicos Son tumores que aparecen bilateralmente en el momento del diagnóstico y con una frecuencia baja del orden del 1 al 3 por mil

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Fig. 14.—Hiperplasia suprarrenal congénita. Corte coronal TSE T2. Este paciente muestra un tamaño aumentado de ambos testes con lesiones nodulares que sustituyen al parénquima testicular. En el abdomen se evidencia un gran aumento de tamaño de ambas glándulas suprarrenales.

(16). Radiológicamente muestran características diferentes, debido a que aparecen con diferente variedad histológica e incluso coexistiendo un tumor benigno y uno maligno (Fig. 13). En personas mayores el linfoma y la metástasis son los más frecuentes. La hiperplasia suprarrenal congénita también aparece como una lesión bilateral produciendo un importante aumento de tamaño de ambos testes. Se trata de restos adrenales en el interior del parénquima testicular que se hiperplasia debido a una estimulación excesiva de ACTH. Son formaciones redondeadas agrupadas, isointensas y sin mostrar realce tras la administración de contraste. Es importante obtener imágenes del abdomen para visualizar las glándulas adrenales, las cuales están aumentadas de tamaño (Fig. 14). Además se tiene que informar al patólogo de estos hallazgos ya que si no serán diagnosticados de un tumor de células de Leydig por la imposibilidad de diferenciarlo de esta entidad (17, 18). Radiología 2001;43(7):313-329

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Fig. 15.—Seminomas múltiples. Pieza macroscópica y RM SE T1 con Gd. Se observan tres lesiones intratesticulares mostrando la mayor un realce anular y ausencia de captación en el interior por necrosis. Este paciente acudió a urgencias con clínica de escroto agudo.

Escroto agudo Clínicamente se manifiesta por un dolor testicular de comienzo agudo acompañándose, de forma variable, de signos inflama-

torios. En este síndrome se engloba básicamente la epididimitis /y orquitis), la torsión y el traumatismo testicular. Sin embargo no hemos de olvidar que en ocasiones una patología tumoral puede debutar como un escroto agudo, especialmente cuando se

Fig. 16.—Epididimitis derecha. Coronal SE T1 precontraste y poscontrate. Se aprecia un aumento del tamaño y del realce del epidídimo comparativamente con el del lado contralateral. Las cubiertas escrotales también muestran ligeramente realce tras la administración de contraste. 23

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Fig. 17.—Epididimitis bilateral. Imagen coronal SE T1 con Gd y TSE T2. Importante realce de ambos epidídimos, así como aumento de grosor de las cubiertas escrotales e hidrocele acompañante. En las secuencias T2, el cordón presenta imágenes lineales e hipointensas debido al plexo pampiniforme dilatado.

producen necrosis o sangrado intratumoral (Fig. 15).

cialmente en pacientes inmunodeprimidos (sida, alcohólicos, etc.). Sin embargo hasta un 20% de las epididimitis son de causa no específica.

Epididimitis Es la causa más frecuente de escroto agudo. Es importante tener en cuenta que aparece en todas las edades. En la edad pediátrica las anomalías genitourinarias congénitas predisponen a la infección fundamentalmente por gérmenes gram negativos. Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los gérmenes más frecuentes en varones jóvenes, mientras que E. Coli y Proteus mirabillis son usuales en edades avanzadas. También existen otros organismos como la tuberculosis que aunque menos frecuentes han experimentado un aumento de su incidencia espe-

Los hallazgos radiológicos podemos basarlos en la siguiente tríada: aumento de tamaño del epidídimo (y teste), hidrocele y aumento de grosor de las cubiertas escrotales (19). En la RM podemos observar estos hallazgos, pero además existen particularidades que caracterizan esta entidad. El epidídimo no sólo está aumentado de tamaño, sino que suele tener una señal heterogénea y lo más importante, muestra realce tras la administración de contraste (Fig. 16). El cordón espermático también suele estar afectado, con un tamaño aumentado y mostrando áreas lineales de vacío de señal debido a los vasos dilatados por el pro-

Fig. 18.—Torsión testicular derecha. Corte axial SE T1 precontraste y poscontraste. Se aprecia un aumento de tamaño del teste y epidídimo sin mostrar, el teste torsionado, realce después de la administración de contraste. Las cubiertas escrotales también están engrosadas.

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ceso inflamatorio. Este dato es fundamental porque nunca se apreciará en otros procesos como la torsión (Fig. 17). El teste será normal, excepto cuando coexiste con orquitis. Si esto ocurre, estará aumentado de tamaño mostrando un patrón estriado debido al edema intersticial que permite mostrar su arquitectura septada. El hidrocele en mayor o menor cuantía también es fácilmente objetivable en las secuencias potenciadas en T2. Las cubiertas escrotales están engrosadas, mostrando también realce tras la administración de contraste. No es infrecuente la afectación bilateral. Torsión Representa una urgencia quirúrgica, donde el tiempo transcurrido es decisivo para preservar la viabilidad del teste. Sin embargo en la mayoría de los casos el paciente acude al médico habiendo transcurrido más de seis horas, tiempo máximo establecido como dintel para la instauración de la necrosis. Su mayor incidencia es en niños y adolescentes aunque no es raro observar torsiones en edades más avanzadas (en nuestra serie hemos tenido dos pacientes de 20 y 21 años). La torsión intravaginal es el tipo más común y se produce por una inserción anormalmente alta de la túnica vaginal en el cordón espermático dejando un teste muy móvil y fácilmente torsionable. Como la base etiopatogénica es la ausencia de flujo intratesticular, hemos de demostrar este hallazgo radiológicamente (20). La RM muestra dos signos muy útiles: la ausencia de realce testicular tras la administración de contraste y la visualización del punto de torsión (knot torsion). El primero de ellos es fácilmente visible ya que podemos comparar el realce testicular del teste torsionado con el sano del lado contralateral (Fig. 18). El segundo, la visualización del punto de torsión, se aprecia como una imagen hipointensa con localización extratesticular, normalmen-

Fig. 19.—Punto de torsión (Knot torsion). Imagen coronal TSE T2. Imagen hipointensa con morfología en «interrogación» que localiza el punto de torsión a nivel intravaginal.

te nodular, aunque puede tener diferentes formas (espiral, en interrogante, etc.) (Fig. 19). Ambos signos mostraron, en nuestra serie de siete casos de torsión, una sensibilidad, especificidad y acuerdo entre observadores (índice kappa) del 100%. Otros hallazgos fueron la existencia de un epidídimo aumentado de tamaño con componente hemorrágico (alta señal en secuencias T1) debido a la ingurgitación provocada por la torsión. El teste suele mostrar un patrón estriado similar a como ocurre en la orquitis. El hidrocele también acompaña a la torsión en la mayoría de los casos donde en ocasiones tiene contenido hemático (hematocele)

Fig. 20.—Torsión testicular. Corte coronal TSE T2 y pieza macroscópica. Se correlacionan los signos típicos de la torsión como son: el aumento de tamaño del epidídimo (Ep), El teste heterogéneo por el edema y necrosis mostrando un patrón estriado (*) y el punto de torsión como una imagen hipointensa nodular (punta de flecha). 25

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aumenta con la presión del transductor suele provocar malos registros con Doppler-color (20, 21, 22). Traumatismo Precedido por un claro antecedente traumático, no plantea problemas diagnósticos. Es importante visualizar la túnica albugínea ya que la ausencia de integridad de la misma indicaría estallido testicular el cual deberá ser corregido quirúrgicamente (Fig. 21).

PATOLOGÍA PARATESTICULAR Quistes del epidídimo Fig. 21.—Traumatismo testicular. Coronal TSE T2. Desestructuración del parénquima testicular por estallido (rotura de túnica albugínea).

con áreas septadas en su interior debido a su organización y observado cuando la torsión lleva bastantes horas de evolución (Fig. 20). La RM constituye un método de imagen muy exacto para diferenciar la torsión testicular de otras formas de escroto agudo. Por tanto debe entrar en el arsenal diagnóstico de esta patología y particularmente cuando la ecografía no es concluyente. Esto es de gran importancia en niños pequeños, porque la visualización del flujo testicular no es fácil y donde la hipoecogenicidad y el pequeño volumen testicular produce dificultades diagnósticas en la ecografía. Además la intranquilidad del niño y el dolor que

Los quistes del epidídimo y espermatoceles son un hallazgo frecuente en exploraciones de rutina. Se observan en adultos y normalmente son asintomáticos cuando su tamaño es pequeño. Pueden ser solitarios o múltiples y afectar a cualquier zona del epidídimo aunque la cabeza es la localización más típica. El quiste tiene un contenido seroso claro, mientras que el espermatocele tiene contenido espermático, sin embargo radiológicamente son indistinguibles. Los hallazgos en RM muestran la típica señal de los quistes. Cuando están sobreinfectados presentan septos. La diferenciación entre un espermatocele de gran tamaño y un hidrocele es, en ocasiones, difícil de establecer mediante ecografía. La RM los diferencia al mostrar el desplazamiento inferior del teste en los casos de espermatocele, mientras que en los hidroceles el contenido líquido rodeará al testículo (Fig. 22) (23).

Fig. 22.—Diferenciación entre hidrocele y espermatocele. Secuencia TSE T2 coronal. El hidrocele rodea al teste, excepto por las zonas de anclaje al escroto (gubernáculum testis). Sin embargo el espermatocele desplaza inferiormente al teste al estar localizado en la cabeza del epidídimo.

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Fig. 23.—Tumor adenomatoide. Imagen coronal TSE T2. Nódulo redondeado y con localización extratesticular, al ser tumores que normalmente asientan en la cola del epidídimo.

Granuloma del epidídimo Se manifiestan como una masa sólida normalmente hipointensa en ambas secuencias, difícil de diferenciar del tumor adenomatoide. Es importante investigar un antecedente quirúrgico, muy frecuentemente la vasectomía.

sión que también produce cuando se palpa (Fig. 24). Cordón espermático La RM es una técnica excelente para la visualización del cordón espermático. La hernia escrotal es apreciada fácilmente por la caracterización tisular y la capacidad multiplanar de esta téc-

Tumores Son entidades raras. Las lesiones benignas más frecuentes son el tumor adenomatoide y el cistoadenoma papilar. El primero aparece en adultos jóvenes y adolescentes y se descubre como una masa o nódulo incidental y no doloroso (hallazgo que lo diferencia del granuloma). En RM se aprecia similar al granuloma con predilección por localizarse en la cola del epidídimo (Fig. 23) (24, 25, 26). El cistoadenoma papilar es muy raro, es una lesión epididimaria quística con proyecciones papilares o poros sólidos que realzan con la administración de contraste (similar a su homónimo en el ovario). Cuando aparece bilateralmente se asocia al síndrome de Von Hippel Lindau, por lo que es obligado buscar otros hallazgos de esta entidad. Entre los tumores malignos, el más frecuente, es el rabdomiosarcoma apareciendo en dos picos de edad, a los 4 y 16 años. Tiene un crecimiento rápido e invasivo con rápida diseminación metastásica. Varicocele Dilataciones vasculares en el epidídimo superiores a 2 mm, fácilmente visualizados en los diferentes planos del espacio con la típica imagen serpenginosa o en «bolsa de gusanos» impre27

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Fig. 24.—Varicocele. Corte coronal TSE T2. La dilatación del plexo pampiniforme produce el típico aspecto arrosariado, siguiendo el trayecto del epidídimo y cordón espermático.

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Fig. 25.—Hernia escrotal. Corte coronal TSE T2. La capacidad multiplanar de la RM, permite visualizar el contenido herniario en el escroto y la entrada por el conducto inguinal. Fig. 26.—Testículo no descendido. Imagen coronal y axial TSE T2. Se aprecia el teste en el conducto inguinal, rodeado de líquido y precedido del gubernáculum testis, estructura que guía el testículo en su descenso hacia la bolsa escrotal (flecha). También podemos observar el mediastinum testis (punta de flecha).

nica (Fig. 25). La localización de un testículo no descendido a la bolsa escrotal (criptorquidia) es una de las indicaciones de RM, permitiendo no sólo localizarlo en la zona inguinal o abdominal si no en ocasiones visualizar estructuras anatómicas de éste como el mediastinum o el gubernáculum testis (Fig. 26). El lipoma del cordón muestra la típica señal grasa de esta lesión, diferenciándose de los quistes del cordón espermático (Fig. 27). Pueden encontrarse otros tumores tanto benignos como malignos, dentro de estos últimos el más frecuente es el rabdomiosarcoma, que es típico en la edad infantil. Hemos apreciado dos casos de tuberculosis que se visualizaron como varias formaciones nodulares hipointensas en ambas secuencias y que realzaban tras la administración de Gd. Suelen acompañarse de hidrocele y a menudo sin sintomatología general. Es importante pensar en esta etiología en pacientes inmunodeprimidos, como enfermos de sida, alcohólicos, etc. Radiológicamente son indistinguibles de los mesoteliomas que pueden aparecer igualmente como formaciones nodulares similares a los dos casos que presentamos (Fig. 28) (27).

Fig. 27.—Lipoma del cordón. Secuencia axial SE T1 y cornal STIR. Lesión nodular extratesticular y adyacente al cordón espermático, mostrando hiperintensidad de señal en la secuencia potenciada en T1 y anulándose en la secuencia de saturación de la grasa.

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Con fines estéticos, las prótesis testiculares son colocadas en pacientes con una ausencia congénita del teste o a quienes se les ha practicado una orquiectomía. Normalmente suelen tener una señal muy parecida al teste normal, diferenciándose por la ausencia de estructuras intratesticulares y del cordón espermático. Además es característico la presencia de artefacto químico en su Radiología 2001;43(7):313-329

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B Fig. 28.—Tuberculosis afectando al cordón. Imagen coronal SE T1 precontraste y poscontraste. Engrosamiento del cordón espermático con imágenes nodulares que se realzan tras la administración del contraste.

periferia (Fig. 29). Cubiertas escrotales La mala visualización de las cubiertas escrotales mediante ecografía, especialmente cuando no existe líquido, hacen de la resonancia una exploración idónea. Así pueden ser diagnosticables casos como abscesos o lesiones tumorales como el seudotumor fibroso.

La resonancia permite una clara visualización de las cubiertas escrotales, permitiendo visualizar hallazgos como las concreciones intratesticulares. Estas son lesiones nodulares de diferentes tamaños normalmente en torno a un centímetro que nadan libremente en el interior del líquido localizándose en la parte declive cuando realizamos la exploración (Fig. 30). Su etiología no se conoce con exactitud, pero se cree que se deben a torsiones de apéndices testiculares que se desprenden y caen calcificándose posteriormente. Los de mayor tamaño los hemos objetivado en el contexto de hidroceles, hipotetizándose que eran debidos a la

Fig. 29.—Prótesis testicular derecha. Corte coronal TSE T2. Parece observarse un teste derecho de menor tamaño que el contralateral, pero de señal similar. Muestra artefacto químico (mayor grosor en la pard medial) y la presencia de una pequeña válvula. En este caso la prótesis fue implantada cuando el paciente era muy pequeño por lo que no fue referido en la historia clínica. 29

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Fig. 30.—Concreciones o escrotolitos. Secuencias coronal y axial TSE T2. Asociados, normalmente a hidroceles, pueden tener distintos tamaños. Tiene una señal baja y no captan contraste, dato importante para no confundirlos con una lesión tumoral de las cubiertas.

precipitación del contenido del líquido, normalmente cristales de colesterol, sin embargo los que hemos analizado anatomopatológicamente no corroboraron esta hipótesis, encontrándose una estructura básicamente necrotizada. Podemos entender la túnica vaginal como una estructura similar a la pleural pulmonar por ello tenemos tumoraciones muy similares a ésta, encontrando incluso casos de tuberculosis o de mesotelioma. Respecto a este último, tuvimos un paciente con exploraciones radiológicas, tanto ecográficas como en RM, que sólo mostraron hidroceles de repetición y que tras exploración quirúrgica y biopsia de la túnica vaginal se encontró un mesotelioma. Por lo tanto hemos de tener en cuenta esta posibilidad ante hidroceles de repetición que no sean explicados por causas frecuentes como las de etiología infecciosa. CONCLUSIÓN Aunque en la práctica diaria la ecografía es la técnica utilizada de primera elección, tenemos que considerar la RM como una técnica de apoyo en la patología testicular, siendo de especial importancia en los casos de escroto agudo y particularmente en la torsión testicular, donde presenta una exactitud y acuerdo interobservador cercanos al 100%, además de todos aquellos casos donde la ecografía no sea concluyente o implique dudas diagnósticas.

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