N OTA CLÍNICA

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R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 17-21, 2000

Parámetros de recuperación y manejo del dolor postoperatorio tras anestesia general con remifentanilo E. Calderón*, A. Pernia**, F. Pérez-Bustamante**, P. de Antonio***, E. Calderón-Pla*** y L. M. Torres****

Calderón E, Pernia A, Pérez-Bustamante F, De Anto nio P, Calderón-Pla E, T o r res LM. Recovery parame ters and management of postoperative pain after sys temic anesthesia with remifentanil. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 17-21

SUMMARY Objectives: To determine, in terms of the surgical pro c e d u re, the effectiveness of three analgesic regimes intraoperatively adm i n i s t e red after systemic anesthesia with re m i f e n t a n i l . Materials and methods: P rospective study in 60 patients. One of the three analgesic regimes was administered 30 min. after the end of the surgical pro c e d u re,: Group I: metamizol 2 g i.v.; Gro u p II: metamizol 2 g + tramadol 100 mg i.v.; and Group III: metamizol 2 g + morphine chloride 0,1 mg.kg-1 i.v. All the patients received metamizol through a PCA system during the postoperative period. Pain was assessed using a visual analogic scale (VA S ) and a simple verbal scale (SVS). Need of rescue analgesia, side effects and effectiveness of the method as assessed by the physician, as well as the recovery and unit discharg e parameters, were analyzed. Results: The visual analogic scale (VAS) showed a significant increase in the severity of pain 30 min. after the end of the surgical procedure. The SVS showed an increase in the severity of moderate-severe pain at 30 min. in the three groups (34,7%

*Médico Adjunto **Médico Residente ***Jefe de Sección ****Jefe de Servicio Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Recibido: 2 4 - I V- 9 9 . Aceptado: 9 - V I - 9 9 .

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of the patients). The most frequent side effect was nausea and vomiting, with a global incidence of 13%. Conclusions: An analgesic regimen must be initiated 20-30 min after the conclusion of the surgical procedure with remifentanyl as the only intraoperative analgesic. The administration of morphine or tramadol in such periods of time does not delay the postanesthesic recovery parameters and provides appropriate anesthesia in more than 80% of the patients in the first 30 min of the postoperative period. In surgical procedures associated to moderate or severe pain, opiates must be administered since 30 min. of postoperative period in order to achieve an appropriate control of pain. In such circumstances, NSAIs as single agents are not recommended. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor ds: Postoperative analgesia. Remifentanil. PCA. Metamizol. Tramadol. Morphine

RESUMEN Objetivos: D e t e rminar en funcion del procedimiento quirúrgico, la eficacia de las pautas analgésica administradas intraoperatoriamente tras una anestesia general con re m i f e n t a n i l o . Material y método: Estudio prospectivo en 60 pacientes. 30 min antes de finalizar la intervención quirúrgica se administró una de las tres pautas analgésicas: Grupo I: metamizol 2 g iv; Grupo II: metamizol 2 g + tramadol 100 m iv, y Grupo III: metamizol 2 g + cloruro mórfico 0,1 mg.kg-1 iv. Todos los pacientes recibieron metamizol mediante sistema PCA en el postoperatorio. Se valoró el dolor mediante escala analógica visual ( E VA) y escala verbal simple (EVS). Necesidad de analgesia de rescate, efectos secundarios y eficacia del método por parte del médico, así como parámetros de recuperación y alta de la unidad. Resultados: La escala analógica visual (EVA) puso de relieve un aumento sinificativo en la intensidad del dolor a los 30 min

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de la finalización la intervención. En la EVS se observó un aumento en la incidencia de dolor moderado-severo a los 30 min en los 3 grupos (34,7% de los pacientes) El efecto adverso más frecuente fue las náuseas y vómitos, con una incidencia global del 13%. Conclusiones: Es obligado establecer una pauta analgésica 20-30 min antes de finalizar una intervención quirúrgica con re m i f e ntanilo como único analgésico intraoperatorio, la administración de morfina o tramadol en estos intervalos de tiempo, no retrasan los parámetros de re c u p e r a c i ó n postanestésicos y pro p o rcionan analgesia adecuada en más del 80% de los pacientes en los primeros 30 min del postoperatorio. En intervenciones que cursan con dolor moderad o - s e v e ro, es necesario la utilización de opioides a partir de los 30 min del postopertorio para control adecuado del d o l o r, no siendo los AINEs solos una alternativa en estas c i rcunstancias. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Analgesia postoperatoria. Remifentanilo. PCA. Metamizol. Tramadol. Morf i n a

INTRODUCCIÓN Remifentanilo es un nuevo opioide de la familia del fentanilo sintetizado por Glaxo Wellcome Inc., aprobado para su uso por la FDA en Julio de 1996 y disponible para su uso en España a finales de 1997. Es un análogo del fentanilo (4-anilidopiperidina) con un enlace‚ éster, que hace que la molécula pueda ser hidrolizada por esterasas plasmáticas y tisulares. Este metabolismo le permite tener una vida media muy breve, lo que le confiere un perfil farmacológico completamente distinto al resto de los opioides disponibles. Su rápido inicio de acción y metabolismo, lo convierten en un medicamento de fácil control para conseguir la profundidad anestésica deseada pero obliga al anestesiólogo a planificar e iniciar la analgesia postoperatoria antes del final del acto quirúrgico (1). Sabemos que el dolor postoperatorio es causante de numerosos efectos fisiopatológicos indeseables con aumento de la morbimortalidad, retrasos del alta hospitalaria e incremento de los costes (2). La necesidad del tratamiento adecuado del dolor postoperatorio está actualmente fuera de toda discusión (3), determinar la analgesia postoperatoria tras una anestesia general con remifentanilo está aún por determinar, sin embargo, continua sin resolverse la problemática en cuanto a la elección de los métodos y fármacos ideales. Aunque numerosos autores abogan por el uso de opioides como fármacos ideales para el tratamiento del dolor postoperato-

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rio (4), otros defienden que algunos fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son eficaces en los casos de dolor moderado (5). Hemos determinado 3 grupos de estudio en función del procedimiento quirúrgico al cual se le ha proveído intraoperatoriamente una pauta analgésica (metamizol, metamizol + tramadol, y metamizol + cloruro mórfico) asociada en el postoperatorio con el sistema PCA (analgesia controlada por el paciente) intravenosa con metamizol, debido a su eficacia y tolerancia en el tratamiento del dolor postoperatorio (6) y hemos valorado los parámetros de recuperación y eficacia analgésica de los 3 grupos de estudio en las 6 primeras horas del postoperatorio donde el control del dolor es más dificultoso teniendo en cuenta la ausencia total de analgesia residual tras una anestesia general con remifentanilo como analgésico único.

PACIENTES Y M É TO D O Realizamos un estudio prospectivo en 60 pacientes, ASA I-II, de ambos sexos, con edades entre 16 y 75 años, que fueron intervenidos de tiroidectomía, colecistectomía mediante laparotomía o histerectomía, para evaluar la eficacia de tres pautas analgésicas diferentes en función del grupo quirúrgico, tras una anestesia general en la cual se utilizó remifentanilo como único analgésico intraoperatorio. En todos los pacientes se procedió con una técnica anestésica estándar basada en remifentanilo 0,5-1 µg.kg1 .min-1 en infusión continua durante todo el procedimiento quirúrgico asociado a propofol 6 mg.kg -1.min-1 o sevoflurano al 1% y vecuronio a demanda hasta el final de la cirugía. A ningún paciente se le administró naloxona. Los criterios de exclusión fueron: hipersensibilidad de algunos de los analgésicos utilizados, la existencia de enfermedad cardiaca o respiratoria severa, desordenes hematológicos, antecedentes de úlcera péptica, el tratamiento previo con analgésicos o sedantes y la utilización de analgesia o anestesia regional durante la intervención. Todos los pacientes fueron informados previamente y dieron su consentimiento para participar en el estudio. Los pacientes quedaron distribuidos en 3 grupos, según el procedimiento quirúrgico y el tratamiento analgésico asignado: —Grupo I: 20 pacientes intervenidos de tiroidectomía, los cuales recibieron metamizol 2 g vía i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v. con metamizol tras su ingreso en la unidad de recuperación. —Grupo II: 20 pacientes intervenidos de colecistectomía abierta, los cuales recibieron metamizol 2 g + tramadol 100 mg vía i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v con metamizol tras su ingreso en la unidad de recuperación. 34

PARÁMETROS DE RECUPERACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTO P E R ATO R I O TRAS A N E S T E S I A G E N E R A L CON REMIFENTA N I L O

—Grupo III: 20 pacientes intervenidos de histerectomía o colectomía, las cuales recibieron metamizol 2 g + cloruro mórfico 0,1 mg.kg -1 i.v 25-30 min antes de finalizar la intervención más PCA i.v con metamizol tras su ingreso en la unidad de recuperación. La bomba de PCA empleada (Life Care 5500, Abbott) atendía al siguiente esquema de programación: metamizol 330 mg.h -1 en infusión continua y bolos a demanda 330 mg con un intervalo de cierre de 30 min. Como medicación de rescate se utilizó la meperidina a dosis de 0,5 mg.kg-1 por vía i.v (máximo 100 mg i.v durante las primeras 6 horas del postoperatorio). Tras el ingreso en la unidad de recuperación (a los 10 min), a los 30 min, 60 min y 6 horas del final de la cirugía, se valoró el dolor mediante escala analógica visual (EVA) de 10 cm (0= ningún dolor, 10=máximo dolor), y escala verbal simple (EVS) de 4 grados, 0=ningún dolor, 1=dolor leve, 2= dolor moderado, 3=dolor severo. Necesidad de analgesia de rescate, efectos secundarios y eficacia del método por parte del medico, así como tiempo en alcanzar una puntuación en la escala de Aldrete (actividad 0-2, respiración 0-2, conciencia 0-2, coloración 0-2 y circulación 0-2 puntos) superior a 8 puntos y tiempo en el cual el paciente fue elegido para ser dado de alta de la unidad de recuperación. La valoración estadística se ha realizado mediante la t de Student, el análisis de la varianza en caso de datos paramétricos, el test de Newman-Keuls, y el test de la chi cuadrado y la comparación de porcentajes para datos cualitativos. Se consideró significación estadística con p< 0,05.

7 6 5 4 3 2 1 0 10 min

Grupo I

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Grupo I Grupo II Grupo III

30 min* 10 min

30 min

2,2 ± 0,5

4±1

60 min

6 horas

60 min

6 horas

3 ± 0,42

2,9 ± 0,21

Grupo II 2,25 ± 0,43 4,1 ± 0,9

3,1 ± 0,60

2,9 ± 0,32

Grupo III

3,5 ± 0,51

3,1 ± 0,44

2,8 ± 0,52

6 ± 1,1

Valores expresados como media ± DE *p < 0,05 Grupo I, II, III respecto a 10 min

Fig. 1.—E VA medio en el postoperatorio inmediato.

TA B L A II. EVS DURANTE EL P O S TO P E R ATO R I O 10 min

30 min

60min

6h

Grupo I No dolor Leve Moderado Severo

55,5% 38,8% 0% 5,5%

11,1% 72,2% 16,6% 0%

5,5% 94,5% 0% 0%

5,5% 94,5% 0% 0%

Grupo II No dolor Leve Moderado Severo

50% 44% 6% 0%

12,5% 56,25% 25% 6,25%

0% 81% 12,75% 6,25%

0% 100% 0% 0%

Grupo III No dolor Leve Moderado Severo

40% 44,6% 13,3% 0%

6,6% 33,3% 33,3% 26,6%

0% 66,6% 13,3% 20%

6,7% 80% 13,3% 0%

RESULTADOS

No hubo diferencias significativas en la edad, peso, talla y duración de la intervención (Tabla I). La relación varón/hembra fue del 40/60%. Los resultados estadísticos en la valoración del dolor con escala analógico visual (EVA) (Fig. 1) revelan un aumento significativo en la intensidad del dolor a los 30 min de la finalización de la intervención con respecto a los 10 min, siendo este aumento

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. Grupo I Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) Duración Anestesia (min)

Grupo II

Grupo III

P

43,6 ± 16 44,9 ± 13 45,5 ± 12 68,3 ± 13 67,3 ± 12 66,2 ± 13 164 ± 7 162 ± 8,5 160 ± 7,5

NS NS NS

70,5 ± 36

NS

79 ± 65

85,8 ± 29

Valores expresados como media ± DE. NS: No significativo 35

Valores expresados en porcentaje.

más acusado en el grupo III. En la escala verbal simple (EVS) (Tabla II) se observa un aumento en la incidencia de dolor moderado-severo a los 30 min en los 3 grupos (34,7% de los pacientes) reduciéndose a un 16,4% de los pacientes a los 60 min y a un 4% a las 6 horas, presentándose durante todo el periodo postoperatorio puntuaciones más elevadas en el grupo III. El alta de la unidad de recuperación y la obtención de puntuaciones en la escala de Aldrete > 8 se obtuvieron más precozmente en los grupos I y II que el grupo III con diferencias estadísticamente significativas. Las necesidades de analgesia de rescate fue mayor en el grupo III y el tiempo requerido para ello me-

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TA B L A I I I . PARÁMETROS DE RECUPERACIÓN Y NECESIDAD DE A N A L G E S I A DE RESCAT E

Grupo I Aldrete >8 (min) Alta despertar (min) Necesidad de rescate Rescate (min)

Grupo II

Grupo III

13 ± 4,4* 14 ± 5,3* 21 ± 12,6 71,5 ± 29** 75,6 ± 29** 136 ± 63 17%* 43%* 60% 30 ± 6,5* 21 ± 4,3* 16 ± 5,5

Valores expresados como media ± DE. *p