PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: 1988-3439 - AÑO IX – N. 22 – 2015 Disponible en: http://www.index-f.com/para/n22/093.php PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E “Impacto social del conocimiento” - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería – II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica.

Consumo de ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural Autores Virginia Rodríguez López, Antonio Luis Partida Márquez, Carmen Castro Guerrero Título

Centro/institución Ciudad/país Dirección e-mail

Sistema Andaluz de Salud (SAS) Cádiz, España [email protected]

TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción Los defectos del tubo neural (DTN) se encuentran entre las malformaciones congénitas más frecuentes. Los DTN tienen una etiología compleja en la que al parecer están involucrados diferentes factores, entre ellos genéticos y ambientales1-3. Los DTN se producen como consecuencia de alteraciones en el cierre del tubo neural4,2. Típicamente, esto ocurre antes de que la mujer sepa que está embarazada2. Los DTN más comunes son la espina bífida y la anencefalia. La espina bífida resulta del fracaso en el cierre de la parte caudal del tubo neural, mientras que la anencefalia es consecuencia del fracaso en el cierre de la parte craneal del mismo2,4,5. La anencefalia es prácticamente incompatible con la vida, muchos de estos niños nacen muertos o mueren poco después del nacimiento; mientras que la espina bífida produce diversos grados de problemas físicos o deficiencia mental, sólo una minoría de estos niños son independientes de adultos, aunque la esperanza y calidad de vida de estos últimos está aumentado2,4. Por todo esto, la reducción en la incidencia de los DTN es un objetivo importante para la salud pública2.

Objetivos  Conocer el impacto que tiene el uso de suplementos de ácido fólico sobre los DTN.  Conocer la recomendación actual sobre la toma del suplemento antes y durante el embarazo.  Conocer las principales causas por las que en muchos casos no se sigue dicha recomendación.  Conocer la estrategia que se puede realizar para favorecer el consumo de ácido fólico y aumentar la adherencia al tratamiento. Metodología Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de las ciencias de la salud: Pubmed, Cochrane, Scielo, Cuiden. Las palabras claves utilizadas han sido: ácido fólico, prevención, defectos tubo neural, folic acid, prevention, neural tuve defects. La búsqueda se ha limitado a los últimos cinco años y se han empleado documentos en español e inglés. Resultados Los DTN presentaban una gran variabilidad en Europa, y, aunque la prevalencia varía entre países, se ha evidenciado una disminución en la frecuencia de los DTN en las últimas décadas desde la publicación de varios trabajos que mostraron el efecto beneficioso del ácido fólico1,5. Esta reducción se debe principalmente al consumo de ácido fólico, la fortificación de alimentos de consumo masivo y a campañas que promueven el uso de suplementos2,5. El folato es una vitamina que se produce naturalmente, mientras que el ácido fólico es el reemplazo sintético del folato utilizado en la mayoría de los suplementos y en los alimentos fortificados. El folato es fundamental y su deficiencia puede estar causada por ingesta dietética deficiente, factores genéticos o la interacción entre factores genéticos y ambientales6. Durante el embarazo el crecimiento fetal causa un aumento del número total de células que se dividen rápidamente, lo que provoca un aumento en los requerimientos de ácido fólico. La ingesta inadecuada de ácido fólico durante este período causa una disminución en su concentración sérica, pudiendo esto llevar al origen de malformaciones en el feto, lo cual no ocurre al incrementar la disponibilidad del ácido fólico cuando se consume como suplemento antes del embarazo5,6. Como decíamos antes, la aparición de DTN pueden aparecer incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada2, por ello, se ha demostrado que el consumo adecuado de ácido fólico y la administración de suplementos del mismo antes de la concepción previene la aparición de estos defectos en el feto1-6. Aunque no todos los casos de DTN se evitan gracias al aumento de la ingesta de ácido fólico, los estudios demuestran que más

de la mitad de los casos podrían prevenirse con un consumo adecuado del mismo antes de la concepción y durante los primeros meses de embarazo2. Dada la importancia mencionada del consumo de ácido fólico en la etapa preconcepcional, cabe mencionar la fortificación de alimentos. Éste es un proceso que mejora la ingesta de ácido fólico durante el periodo anterior a la concepción, incluso para los embarazos no planificados3, ya que, en dicho proceso se enriquecen alimentos de consumo masivo con ácido fólico. Por ello se considera una forma rentable para reducir la incidencia y la prevalencia de DTN2. Por ejemplo, en algunos países como EE.UU. y Canadá, se realiza dicho proceso sobre todos los productos de granos de cereales3. Mientras que la fortificación de alimentos con ácido fólico está bien establecida en algunos países, en Europa, aun no está muy instaurada2,3,7. A pesar de recomendarse una dieta variada y rica en ácido fólico, el consumo no es suficiente para que la mayoría de las embarazadas alcancen la cantidad de ácido fólico necesaria según demuestran algunos estudios1. Por ello, se recomienda desde la década de 1990, junto a la dieta, el aporte de un suplemento de 400 microgramos de ácido fólico al día para reducir el riesgo de DTN y otras malformaciones fetales1-4,7,8. La toma de suplemento de ácido fólico se recomienda desde el periodo preconcepcional, por lo que lo debe tomar toda mujer que planea quedar embarazada, y continuará durante las 12 primeras semanas de gestación1,3,4,8. Pero, a pesar de estas recomendaciones, hay estudios en los que se refleja que las tasas de ingesta de ácido fólico adecuadas siguen siendo muy bajas1,3, sobretodo en la etapa preconcepcional4. A nivel mundial, la causa más frecuente de la baja utilización del suplemento está relacionada con que la toma de éste se inició después de que la mujer se quede embarazada y no semanas antes como se recomienda3. Se ha evidenciado que el uso de este suplemento se inicia tarde, en muchos casos después del segundo mes de embarazo1. Hay veces que esto se debe a que muchas gestaciones no son planificadas y las mujeres descubren que están embarazadas al menos a partir de la cuarta semana o incluso más adelante, cuando los defectos en el cierre del tubo neural pueden ya haberse producido1,3,4. Por otro lado, hay mujeres que, aunque sí planean su gestación, no conocen la conveniencia y beneficios de la toma de este suplemento y la importancia de tomarlo desde antes de la concepción, y no es hasta la primera visita del embarazo cuando es informada de que tiene que tomar ácido fólico, momento en que ya puede ser tarde1,3-5. Debido a esto, varios países han recomendado dosis diarias de ácido fólico a todas las mujeres en edad reproductiva3,4. Por todo lo expuesto, se entiende que la prevención de los DTN con ácido fólico es una medida de gran impacto en la salud pública5. Tras todo lo analizado anteriormente, es obvio que hay muchas mujeres que se suplementan tarde y mal, y puesto que no hay duda acerca de los beneficios del consumo óptimo de ácido fólico, es razonable promover estrategias para mejorar el conocimiento y cumplimiento de esta recomendación1.

Además, los DTN representan un alto costo por cada paciente a la salud y la sociedad, por lo que los beneficios de la prevención de esta enfermedad con el ácido fólico son mayores que los costos de este tipo de iniciativas2. La prevención primaria de los DTN consiste en propiciar que el desarrollo embrionario y fetal no se altere y que el niño nazca sano7. Como para cualquier otro problema de salud, en el caso de los DTN se pueden establecer medidas tanto a nivel poblacional como individual7. A nivel poblacional, se realizan medidas dirigidas a toda la población. En algunas de estas medidas no influye la voluntad individual para que se ejerza la prevención, como por ejemplo en la fortificación obligatoria de ciertos alimentos con ácido fólico, comentada anteriormente, la cual se ha realizado ya en diferentes países2,3,7. Otro tipo de medidas a nivel poblacional en las que si influye la voluntad individual para que la prevención tenga lugar son las campañas informativas, acciones de educación y promoción de salud dirigidas a la población en general para aumentar la conciencia sobre la necesidad del consumo de ácido fólico y de tomar suplementos en caso de querer quedar embarazada. Una estrategia interesante sería realizar este tipo de campañas para promocionar la salud en centros de estudios secundarios y universitarios donde se captaría la atención de muchas mujeres jóvenes en edad reproductiva2,4,7. Por otra parte, hay medidas de prevención primaria que deben aplicarse individualmente, a mujeres o parejas en concreto, en las consultas de atención primaria o especializada. Para ello es imprescindible que el personal sanitario esté actualizado en el tema y que la recomendación (no solo la toma del suplemento, sino también consejos dietéticos) se haga a la mayor parte posible de la población. Esta medida debe realizarse sobretodo en las consultas de atención primaria ya que allí se puede transmitir la información a la mayoría de la población, la cual incluye a todas las mujeres en edad fértil y sus parejas, que es la población diana para las medidas de prevención primaria. De este modo, el consejo llegaría antes de que la mujer quede embarazada3-5,7. En este sentido, cobra importancia la consulta preconcepcional, la cual hoy en día no recibe la importancia que tiene porque no es demanda por una gran parte de las mujeres y porque igualmente no es promocionada por los equipos de salud como debiera. Éste sería el marco idóneo para que toda mujer con intención de embarazo estuviera informada de las recomendaciones para prevenir problemas durante el embarazo y, en el tema que nos ocupa, prevenir los DTN. La atención preconcepcional repercute favorablemente en la salud materno-infantil4. Dada la importancia del tema que nos ocupa, en el proceso de embarazo, parto y puerperio de la Junta de Andalucía se hace hincapié en esta recomendación. Entre los consejos preconcepcionales está el de la necesidad de la ingesta de ácido fólico en mujeres embarazada y mujeres que desean la concepción. Además, dicha recomendación debe ser reforzada en las visitas del embarazo8. Por último, mencionar que hay estudios que sugieren que la recomendación debe hacerse extensiva a toda mujer en edad reproductiva como parte de la prevención primaria, no solo a aquella que desee quedar embarazada, para así evitar problemas en gestaciones no planificadas4.

Discusión Los DTN son unas malformaciones que se produce durante las primeras semanas de embarazo. El consumo de ácido fólico y la toma de suplementos del mismo desde semanas antes de quedar embarazada se ha demostrado que es eficaz para reducir el riesgo de que dichas malformaciones se produzcan. Por ello es importante desde la sanidad realizar campañas que lleguen a toda la población diana para que sigan esta recomendación. Bibliografía 1. Navarrete-Muñoz EM, Giménez Monzó D, García de La Hera M, Climent MD, Rebagliato M, Murcia, et al. Ingesta dietética y de suplementos de ácido fólico en mujeres embarazadas de Valencia. Med Clin (Barc). 2010;135(14):637-643 2. Yi y, Lindemann M, Colligs A, Snowball C. Economic burden of neural tube defects and impact of prevention with folic acid: a literature review. Eur J Pediatr. 2011; 170:1391–1400 3. Nasr Hage C, Jalloul M, Sabbah M, Adib SM. Awareness and Intake of Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects Among Lebanese Women of Childbearing Age. Matern Child Health J. 2012; 16:258–265 4. Rodríguez Dominguez PL, Collazo Cantero I. Embarazo y uso del ácido fólico como prevención de los defectos del tubo neural. Rev Méd Electrón [Internet]. 2013 Mar-Abr [citado: fecha de acceso];35(2). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202013/vol2%202013/tema02. htm 5. Suárez Obando F, Ordóñez Vásquez A, Zarante I. Defectos del tubo neural y ácido fólico: patogenia, metabolismo y desarrollo embriológico. Revisión de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2010; 61(1):49-60 6. Lassi Z, Salam R, Haider B, Bhutta Z. Suplementos de ácido fólico durante el embarazo para los resultados del embarazo y de la salud materna. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 3. Art. No.: CD006896. DOI: 10.1002/14651858.CD006896 7. Martínez Fríasa ML, Rodríguez Pinillab E, Bermejoc E, Martínez Fernándezd ML. Pautas de prevención de defectos congénitos con especial referencia a los niveles primario y secundario. Guías de actuación preventiva desde la atención primaria. Semergen. 2011;37(8):412-417 8. Aceituno Velasco L, Aguayo Maldonado J, Arribas Mir L, Caño Aguilar A, Corona Páez I, Martín López JE, et al. Proceso Asistencial Integrado. Embarazo, parto y puerperio. Junta de Andalucía, Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. 2014