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PARTE VIII INVESTIGACIONES SOBRE OTRAS CAUSAS DE ENFERMEDAD Y PROBLEMAS DE SALUD EN LOS NIÑOS
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 40 UTILIZACION Y CARACTERISTICAS DE LA DEMANDA DE ANTIBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas constituyen uno de los principales problemas de salud de la infancia en la mayoría de los países en desarrollo A su vez la consulta por estas enfermedades constituye un porcentaje elevado de la demanda de la atención pediátrica a los servicios de salud . Los estudios realizados muestran que las posibilidades de control actuales están básicamente centradas en la solución de dos problemas: -
la demora en la consulta por parte de la madre, motivada probablemente en una falta de conocimiento de los signos de alarma que indican la gravedad del niño; y
-
el manejo inapropiado del niño en la consulta, que se refleja en la falta de criterios normativos de diagnóstico y tratamiento.
Con relación al segundo punto, uno de los principales problemas es el elevado uso de antibióticos para el tratamiento de los episodios de infecciones respiratorias agudas que en su gran mayoría son de origen viral. Los motivos por los cuales se produce esta situación son complejos, observándose en la actualidad: •
La indicación inapropiada de antibióticos para el tratamiento de caso de infecciones respiratorias agudas por parte del personal de salud, ya sea por la ausencia de criterios adecuados de tratamiento o a solicitud de la madre.
•
La autoadministración de antibióticos por parte de la madre, sobre la base de consejos o experiencias de casos anteriores.
La amplia disponibilidad de antibióticos y la difusión que ha alcanzado su uso, sobre todo en los países en desarrollo, contribuyen a la permanencia de estos problemas. En este aspecto el rol de los expendedores de medicamentos resulta de importancia mayor ya que constituye en muchos casos el primer contacto de la población con el sistema de salud, y por lo tanto es el responsable de brindar una adecuada orientación OBJETIVOS -
Determinar la dispensa de antibióticos en farmacias para el tratamiento de las infecciones respiratorias en la infancia. Describir algunas características de la demanda de antibióticos a las farmacias para el tratamiento de las enfermedades respiratorias agudas.
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Los pasos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Si se conoce una estimación de las variables a ser estudiadas, el tamaño de la muestra se debe calcular, teniendo en cuenta que el error de tipo I se fijará en 5% o 0,05 y el error de tipo II se fijará en 20 % o 0,20. METODOLOGIA El estudio se realizará con base en expendedores de medicamentos (farmacias, droguerías, etc.) que acepten participar del mismo. Para la medición del primer objetivo propuesto, se deberá observar la proporción de dispensa de antibióticos para el tratamiento de los casos con diagnóstico de IRA en niños menores de 5 años con relación al total de dispensas de antibióticos. Para el segundo objetivo se recogerá información sobre el tipo de antibiótico dado y la localización de la enfermedad respiratoria (vías respiratorias superiores o inferiores). Para la recolección y registro de la información de la dispensa de antibióticos en las farmacias se diseñó una planilla que se presenta en el anexo 40.A. Esta planilla podrá ser modificada de acuerdo a la característica del estudio; sin embargo se deberá tener en cuenta la disponibilidad de información, ya que la fuente de esta es la receta médica y en algunos casos solo la información de la persona que solicita o compra el medicamento. Se obtendrán datos sobre -
Número de dispensas totales. Número de dispensas de antibióticos por cualquier causa. Número de dispensas de antibióticos por problemas respiratorios, discriminando vías respiratorias superiores e inferiores. Tipo de antibióticos (nombre genérico).
El período del estudio estará determinado por la cantidad de dispensa de antibióticos que realicen las farmacias a fin de obtener un número suficiente que permita la división en distintos subgrupos: tipo de antibiótico, localización de la enfermedad respiratoria, etc. Es recomendable también que el estudio se lleve a cabo en el período de alta incidencia de infecciones respiratorias. La información de los registros deberá tabularse para obtener datos sobre el número de dispensas de antibióticos para los casos de IRA según la clasificación de las mismas y el tipo de antibiótico involucrado. Esta información, a su vez, deberá obtenerse para los distintos grupos de edad que se seleccionen. En el Anexo 40.B se presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información. A partir de la información del Cuadro pueden calcularse los indicadores (Tabla 40.1) referidos a la indicación de antibióticos para el tratamiento de cada tipo de diagnóstico formulado. Esta Tabla incluye algunos ejemplos. Otros indicadores podrán calcularse a partir de estos ejemplos.
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TABLA 40.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de dispensas de antibióticos en relación con el total de dispensas de medicamentos para niños menores de 5 años
Número de dispensas de antibióticos para niños menores de 5 años
Número total de dispensas de medicamentos para niños menores de 5 años
Proporción de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA en relación con el total de dispensas de antibióticos para niños menores de 5 años
Número de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA en niños menores de 5 años
Proporción de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA de vías respiratorias inferiores en relación al total de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA en niños menores de 5 años
Número de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA de vías respiratorias inferiores en niños menores de 5 años
Número total de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA en niños menores de 5 años
Proporción de dispensas de amoxicilina para el tratamiento de las IRA en relación al total de dispensas de antibióticos para el tratamiento de IRA en niños menores de 5 años
Número de dispensas de amoxicilina para el tratamiento de las IRA en niños menores de 5 años
Número total de dispensas de antibióticos para el tratamiento de las IRA en niños menores de 5 años
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Número total de dispensas de antibióticos para niños menores de 5 años
EDAD
Penicilina G
Observaciones:
Nro. de dispensa
FECHA Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporina
Eritromicina
AminoCotrimoxazol glucósido
(Marcar con una cruz) Cloranfenicol
CON INDICACION DE ANTIBIOTICO
Tetraciclina
Rifampicina Otro
(Marcar con una cruz)
Sin Indicación de Antibiótico
Superior
Inferior
Vía Respiratoria
(Marcar con una cruz)
Otro
MOTIVO DEL TRATAMIENTO
Farmacia: ___________________________________________________ Período/Año: __________________
FICHA DE REGISTRO DE LA INFORMACION
ANEXO 40.A DISPENSA DE ANTIBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
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Observaciones:
SIN ESPECIFICAR LA LOCALIZACIÓN
IRA DE VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
IRA DE VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
TOTAL DE CASOS DE IRA
TOTAL DISPENSAS DE MEDICAMENTOS
TOTAL Penicilina G
Ampicilina
Amoxicilina
Cefalosporina
Eritromicina
CotriAminomoxazol glucósido
Cloranfenicol
Tetraciclina
CON INDICACION DE ANTIBIOTICO Rifampicina Otro
TOTAL
Sin Indicación de Antibiótico
Farmacia: ____________________________________ Período/Año: __________________ Grupo de Edad:_____________
ANEXO 40.B DISPENSA DE ANTIBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Sin Especificar
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Para completar el Cuadro de Consolidación de la Información: 1. Completar la parte superior del Cuadro, anotando el nombre de la Farmacia, el período (semana, mes, meses; y el año) al que corresponde la información que se tabulará y el grupo de edad (menor de 1 año y de 1 a 4 años, u otros grupos si se desea). Se deberá utilizar un Cuadro para cada grupo de edad que se quiera tomar en consideración. 2. Seleccionar el registro sobre dispensa de medicamentos. 3. Identificar las dispensas de medicamentos y proceder del siguiente modo: 3.1 Si no es un caso de IRA y se indicó un antibiótico, hacer una marca (|) en la primer fila en el antibiótico correspondiente. 3.2 Si no se indicó un antibiótico, cualquier otro haya sido el tratamiento que se indicó, hacer una marca (|) en la columna Sin Indicación de Antibióticos. 3.3 Si no se especificó el tratamiento indicado, hacer una marca (|) en la columna Sin Especificar Tratamiento. 3.4 Si es un caso de IRA y se indicó un antibiótico, hacer una marca (|) en la fila correspondiente a la localización de las IRA (vías respiratorias superiores, vías respiratorias inferiores o sin especificar localización) y en el antibiótico correspondiente. 3.5 Si es un caso de IRA y no se indicó un antibiótico, hacer una marca (|) en la fila correspondiente a la localización de las IRA (vías aéreas superiores o vía aéreas inferiores o sin especificar) y en la columna Sin Indicación de Antibióticos. 3.6 Si es un caso de IRA y no se especificó el tratamiento indicado, hacer una marca (|) en la fila correspondiente a la localización de las IRA (vías aéreas superiores o vía aéreas inferiores o sin especificar localización) y en la columna Sin Especificar Tratamiento. 4. Una vez que se completó la revisión del registro correspondiente a todo el período seleccionado, se deberá sumar el número de marcas (|) en cada casillero del Cuadro y anotar el número resultante en cada uno. 5. Sumar los números contenidos en todos los casilleros de cada columna para obtener las cifras que corresponden a los distintos totales del Cuadro.
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PROTOCOLO 41 PREVALENCIA DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS
INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de consulta de niños menores de 5 años a los servicios de salud en la mayoría de los países, representando entre el 40% y el 60% de todas las consultas de este grupo de edad. La mayoría de los episodios atendidos es debida a infecciones de las vías respiratorias superiores, principalmente resfriado y faringitis. Los episodios de las vías respiratorias inferiores detectados en los servicios de salud del primer nivel son en general debidos a bronquitis, con un número relativamente pequeño de casos de neumonía y bronquiolitis. Un número variable de los episodios de IRA se presentan con diverso grado de dificultad respiratoria de tipo obstructiva que se manifiesta con sibilancia. Durante la época invernal los niños menores de 3 años pueden padecer cuadros virales por virus sincicial respiratorio, adenovirus u otros, denominados bronquiolitis. En pocos centros de sibilancia, y son clasificadosatención pediátrica se realiza el diagnóstico etiológico viral, por lo cual generalmente estos casos son diagnosticados como síndrome bronquiolítico. Se llama Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) enBronquitis Obstructiva (SBO) en caso de tratarse de un único episodio y Síndrome de Bronquitis Obstructiva Recidivante (SBOR) cuando estos episodios se reiteran. Cuando los niños son mayores el diagnóstico habitual, en caso de espasmos bronquiales recidivantes, es el de asma bronquial. La frecuencia con que aparecen estosdos síndromes es diferente en los distintos países, y aún en distintas áreas de los países, pero en muchos de ellos el SOB o el Asma representansiendo evaluada entre 20% y 30% en caso de niños con SBOR y entre 10% y 15% para el asma lo cual representa un número elevado de consultas de niños a los servicios de salud. El conocimiento de la frecuencia con que estos problemas aparecen en los servicios de salud es importante, no tanto por la gravedad de los mismos, ya que la mayoría de los episodios de obstrucción bronquial o asma no son graves, sino porque representan una importante carga, no siempre son adecuadamente manejados, y potencialmente pueden poner en riesgo la salud del niño. OBJETIVOS Evaluar en niños menores de 3 años: -
la prevalencia de SOB.SBO y SBOR en la población; la proporción que representan el SOBSBO y SBOR como causa de consulta; la proporción que representan el SBO y SBOR como causa de hospitalización.
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METODOLOGIA Para el cumplimiento del primer objetivo se realizará una encuesta a padres en la que se los consultará sobre la ocurrencia de episodios de sibilancia en niños menores de 3 años de edad. El estudio podrá realizarse entre los padres que acuden a uno o más servicios de salud del área de estudio, o mediante visitas domiciliarias. La primera metodología es más sencilla y requiere menor cantidad de recursos para su ejecución. Sin embargo, tiene la desventaja de que no permite establecer la prevalencia de SOB y SBOR en la población del área, a menos que se pueda garantizar que las consultas de niños menores de 3 años a los servicios de salud seleccionados brindan una muestra de toda esta población. El empleo de esta metodología no permitirá identificar casos de la enfermedad que no sean llevados por los padres a los servicios de salud. La realización de un estudio mediante visitas domiciliarias, en cambio, permite estimar la prevalencia, ya sea que se estudien todos los niños en este grupo de edad, o que se realice una técnica de muestreo. Sin embargo, según sea la incidencia estimada de la enfermedad, puede que sea necesario realizar un gran número de visitas y esto tendrá un costo mucho mayor. Para el cálculo del tamaño de muestra a estudiar y el período de observación se deberá tener una idea aproximada de la prevalencia del problema. Los pasos para el cálculo del tamaño de la población a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Para los otros objetivos, se realizará una revisión de los registros de consulta ambulatoria y de hospitalización para determinar el número de niños menores de 3 años que presentaban sibilancia y la proporción que representan sobre el total de niños menores de 3 años atendidos. Encuesta a los padres •
Se consultará a los padres de niños menores de 3 años respecto de:
•
Si el niño tuvo alguna vez un episodio de sibilancia (una especie de silbido cuando expira el aire de los pulmones, gatitos, serruchitos, broncoespasmo, fatiga).
•
En caso que lo haya tenido, si se trató de un único episodio, o si tuvo más de un episodio de sibilancia.
•
Si el niño estuvo alguna vez hospitalizado a causa de una enfermedad respiratoria obstructiva.
•
En caso afirmativo, de qué enfermedad se trató, y si recuerda el tipo de tratamiento que le dieron, especialmente, si se le administró oxígeno, o si recibió algún broncodilatador oral o en nebulización, o corticoide oral, inhalatorio o inyectable (en estos casos, siempre es conveniente incluir algunos nombres comerciales para que los padres puedan identificar los medicamentos).
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•
Si el niño recibió alguna vez un medicamento broncodilatador o corticoide (vale la misma aclaración anterior).
•
Si está utilizando actualmente algún tipo de medicamento broncodilatador o corticoide (con la misma aclaración).
El Anexo 41.A incluye un modelo de Ficha de Entrevista que puede ser de utilidad como guía para formular las preguntas correspondientes. Este formulario puede ser utilizado en una visita domiciliaria, una entrevista en un lugar diferente del domicilio, una encuesta telefónica, o bien puede ser enviado al domicilio por correo o a través de los niños que concurren a escuelas y guarderías. Para la consolidación de la información se sugiere utilizar los siguientes criterios: •
Niño sin SOB:SBO: cuando no tuvo ningún episodio de sibilancia, no recibió nunca broncodilatadores en forma ambulatoria u hospitalaria,ni corticoides en forma ambulatoria, ni estuvo hospitalizado por causa respiratoria que requirió tratamiento con oxígeno.
•
Niño con SOB:SBO: cuando tuvo un episodio desibilancia, estuvo hospitalizado por una enfermedad respiratoria con oxígeno, se le está administrando o administraron broncodilatores ambulatorios o recibió broncodilatadores hospitalarios.sibilancia de manejo ambulatorio o requirió una hospitalización por una enfermedad respiratoria para la cual le administraron broncodilatadores, corticoides y eventualmente oxígeno.
•
Niño con probable SOB: cuando tuvo 1 episodio de sibilancia.
•
Niño con SBOR: cuando tuvo más de un episodio de enfermedad respiratoria con sibilancia de manejo ambulatorio o requirió más de una hospitalización por una enfermedad respiratoria para la cual le administraron broncodilatadores, corticoides y eventualmente oxígeno.
Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. De necesitarse un procesamiento manual, el Anexo 41.B incluye un Cuadro de Consolidación de la Información contenida en las Fichas de Entrevista, a partir del cual se podrán calcular los indicadores del problema.
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Revisión de registros de servicios de salud Se revisarán los registros de consulta ambulatoria y de hospitalización de un conjunto de servicios de salud que cubran una población determinada previamente. La información se obtendrá de: •
Los registros de consulta ambulatoria diaria que existan en los servicios de salud, y las historias clínicas o fichas de consulta. Entre estos registros debería incluirse también los correspondientes a la guardia de emergencia, ya que muchos niños con SOB y SBOR son llevados por sus padres para ser atendidos en estos servicios, en horarios en los que los consultorios no están funcionando.
•
Los registros de hospitalización existentes.
Para poder utilizar estas fuentes de información, deberán cumplirse las condiciones de adecuado registro en los mismos, incluyendo los datos de diagnóstico y tratamiento, tanto para las consultas ambulatorias como hospitalarias. Se considerará que un niño tiene SOB cuando este diagnóstico fue inscripto en los registros, o cuando se inscribió el signo sibilancia, broncoespasmo, bronquitis espasmódica, bronquiolitis o cuando se indicó un broncodilatador con o sin corticoide como tratamiento. El resto de los niños atendidos, tanto ambulatoriamente como en el hospital, serán considerados como otras causas de consulta u hospitalización. El Anexo 41.C incluye un Cuadro de Consolidación de la Información que se obtendrá a partir de la revisión de los registros en los servicios de salud. A partir de la información obtenida a través de las dos metodologías se calcularán los indicadores referidos a la prevalencia de SOB en la población y la proporción de SOB en la consulta y la hospitalización. La Tabla 41.1 presenta una lista de algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros que se consideren de interés e importancia, o que surjan de otras variables que se incorporen en el estudio.
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TABLA 41.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de niños menores de 3 años que tuvieron o tienen SOB
Número de niños menores de 3 años que tuvieron o tienen SOB
Número total de niños menores de 3 años a los que se indagó por SOB
Prevalencia de niños menores de 3 años que tuvieron o tienen SOBR
Número de niños menores de 3 años que tuvieron o tienen SOBR
Número total de niños menores de 3 años a los que se indagó por SOBR
Prevalencia de niños menores de 3 años que fueron tratados con un broncodilatador en dos o más ocasiones
Número de niños menores de 3 años que fueron tratados con un broncodilatador en dos o más ocasiones
Número de niños menores de 3 años a los que se indagó por uso de broncodilatadores
Prevalencia de niños menores de 3 años que estuvieron hospitalizados al menos una vez por SOB
Número de niños menores de 3 años que estuvieron hospitalizados al menos una vez por SOB
Número de niños menores de 3 años a los que se indagó por hospitalización por SOB
SERVICIOS DE SALUD Proporción de consultas de niños menores de 3 años que fueron clasificadas como SOBR por el personal de salud
Número de niños menores de 3 años que consultaron al servicio de salud y fueron clasificados como SOBR por el personal de salud
Número total de niños menores de 3 años que consultaron al servicio de salud
Proporción de niños menores de 3 años que consultaron al servicio de salud y que recibieron un broncodilatador como tratamiento
Número de niños menores de 3 años que consultaron al servicio de salud y que recibieron un broncodilatador como tratamiento
Número total de niños menores de 3 años que consultaron al servicio de salud
Proporción de hospitalizaciones por SOB en niños menores de 3 años
Número de niños menores de 3 años hospitalizados por SOB en un determinado período
Número total de niños menores de 3 años hospitalizados en ese período (por cualquier causa)
Proporción de hospitalizaciones por SOBR en niños menores de 3 años
Número de niños menores de 3 años hospitalizados por SOBR en un determinado período
Número de niños menores de 3 años hospitalizados por SOB en un determinado período
Proporción de hospitalizaciones de niños menores de 3 años que recibieron un broncodilatador como tratamiento
Número de niños menores de 3 años hospitalizados que recibieron broncodilatador como tratamiento en un determinado período
Número total de niños menores de 3 años hospitalizados en ese período (por cualquier causa)
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ANEXO 41.A FICHA DE ENTREVISTA A LOS PADRES DE NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS Número de ficha: ___________ Lugar y fecha: ______________________________
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Observaciones:
Niños que tuvieron sibilancia por el episodio motivo de la hospitalización
Niños que estuvieron alguna vez hospitalizados por una enfermedad respiratoria
Niños que recibieron broncodilatadores y corticoides alguna vez
Niños que recibieron broncodilatadores alguna vez
Niños que tuvieron más de dos episodios de sibilancia en el último año
Niños que tienen sibilancia desde antes del año de edad
Niños que tienen sibilancia desde hace más de un año
Niños que tuvieron sibilancia más de una vez
Niños que tuvieron sibilancia alguna vez (silbidos respiratorios)
ASPECTO
TOTAL
SI
NO
ANEXO 41.B CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION DE LAS ENTREVISTAS A LOS PADRES
SIN INFORMACION
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ANEXO 41.C CUADRO DE CONSOLIDACIONS DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS DE CONSULTA Y HOSPITALIZACION
CLASIFICACION
TOTAL
TOTAL Síndrome de Obstrucción Bronquial Síndrome de Obstrucción Bronquial Recidivante Bronquitis Obstructiva Recidivante (BOR) Sibilancia
Bronquitis sibilante Bronquitis espasmódica
Espasmo bronquial
Broncoespasmo
Bronquiolitis
Asma
Observaciones:
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< 1 AÑO
1 AÑO
2 AÑOS
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TRATAMIENTO
TOTAL
< 1 AÑO
TOTAL
Broncodilatadores (Ventolín, Berotec, Oxibrón, Clembumar, Teosona, Drylina, Nefoben, Sedacris...)
Nebulizaciones con broncodilatadores (Ventolín, Asmatol, Berotec, Salbutol, Oxibrón, Clembumar...)
Corticoides orales (Deltisona B, Celestone, Corteroid, Meticorten...)
Corticoides inyectables (Decadrón, Solucortril, Hidrocortisona...)
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1 AÑO
2 AÑOS
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Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información de las Entrevistas a los Padres: Este formulario puede utilizarse para consolidar la información obtenida de la entrevista con los padres de niños menores de 3 años, en caso que se quiera hacer un consolidado manual de esta información. Para completar el Cuadro de Consolidación de la Información, proceder del siguiente modo: 1. Decidir si se realizará el procesamiento de la información en forma conjunta o si se estudiarán algunos grupos en particular. Por ejemplo, puede ser de interés estudiar distintos grupos de edad tales como menores de 1 año, niños de 1 a 2 años, y niños de 3 años. También pueden haberse incluido algunas otras variables dentro de la entrevista (ingreso mensual, número de personas por cuarto, hábito de fumar de los padres, etc.), y por lo tanto puede ser de interés desagregar el total de Fichas de Entrevista en función de las variables. 2. Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada grupo en que se haya dividido el total de Fichas y colocar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información la identificación del grupo. Por ejemplo, menores de un año, o fumadores, etc. Se debe previamente especificar con claridad la definición de la variable. En el caso de la variable fumadores, será necesario especificar qué se entiende por tales (los dos padres fuman o sólo uno de ellos, si fuman dentro del domicilio o en presencia del niño, número de cigarrillos que fuman, tiempo desde el que fuman en presencia del niño, etc.). 3. Tomar la primera Ficha de Entrevista y definir en cuál de los Cuadros de Consolidación registrará la información. Las Fichas incluyen información para más de un niño, siendo posible que los mismos correspondan a diferentes agrupamientos. Por ejemplo, si se decidió separar las Fichas por grupo de edad, es posible que dos niños de una misma Ficha deban ser incluidos en diferentes Cuadros de Consolidación. 4. Leer el primer aspecto del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la respuesta en la Ficha de Entrevista. Colocar la respuesta en el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda haciendo una marca (|) en el casillero de la columna Total, y luego en alguno de los tres casilleros que siguen: SI, si la respuesta es afirmativa, NO si la respuesta es negativa, y Sin Información, si en la Ficha no se encuentra información sobre este aspecto, ya sea porque no se preguntó o porque la persona entrevistada no sabía la respuesta o no quiso contestar. Las filas del Cuadro incluyen categorías distintas que son aplicadas a todos los niños estudiados. El denominador para cada fila es el casillero Total de esa misma fila. Por consiguiente todos los niños deben ser registrados en uno de los casilleros SI, NO o Sin Información de todas las filas. 5. Continuar con el aspecto de la siguiente fila y proceder del mismo modo. Completar de esta forma todos los aspectos incluidos dentro del Cuadro de Consolidación de la Información, incluso aquellos que se hayan decidido agregar en la Ficha de Entrevista. 6. Una vez que se haya completado el registro de todas las entrevistas para cada uno de los grupos en que se decidió separar la población estudiada, sumar las marcas (|) en cada casillero y verificar que la suma de las categorías SI, NO y Sin Información de cada fila sea coincidente con el Total.
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7. Al calcular los porcentajes de respuestas afirmativas y negativas para cada aspecto, se debe restar del Total correspondiente a ese aspecto el número del casillero Sin información. Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación sobre consultas y hospitalizaciones 1. Este Cuadro puede utilizarse para consolidar la información de los registros de atención ambulatoria y hospitalización de los servicios en los que se haya estudiado la frecuencia de atención de casos de SOB. 2. En primer lugar completar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información los datos referidos al servicio de salud y al período del estudio. Especificar claramente si se trata de un servicio de atención ambulatoria o si se trata de un hospital y en este último caso, especificar de qué servicio hospitalario se trata: pediatría, clínica médica, consultorio externo, guardia de emergencias, etc. 3. Luego tomar el registro del servicio de salud correspondiente al primer día del período de estudio y comenzar a completar el Cuadro. 4. Utilizar la segunda fila del Cuadro (Total) para anotar el número de niños en cada grupo de edad incluido en el Cuadro que consultaron al servicio. 5. En las filas sucesivas, anotar los niños que fueron atendidos en ese período y que fueron clasificados por el personal de salud con algunos de los diagnósticos que se especifican en la primera columna. Hacer una marca (|) en esa fila en el casillero correspondiente a la columna Total y también en el casillero correspondiente a la columna del grupo de edad del niño. Cada niño debe ser registrado solo una vez aunque en su registro o historia clínica aparezcan varias de las categorías diagnósticas de la primera columna del Cuadro. En estos casos, se debe elegir el diagnóstico principal que consigne el registro o historia clínica. 6. Para completar la parte del Cuadro referida al tratamiento, proceder en forma análoga, seleccionando las filas correspondientes al tratamiento que dio el personal de salud al niño y haciendo una marca (|) primero en el casillero correspondiente a la columna Total y luego en el casillero que corresponda a la columna de edad del niño. 7. Proceder de igual modo con todos los casos y luego sumar las marcas realizadas en cada casillero y calcular los totales del mismo modo que se explicó para la consolidación de la información sobre diagnóstico.
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PROTOCOLO 42 PREVALENCIA DE ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS
INTRODUCCION Algunos de los episodios de IRA que se presentan en los servicios de salud en busca de atención tienen un componente obstructivo de la vía respiratoria. Estos episodios no revisten gravedad en la mayoría de los casos, pero pueden requerir algún tipo de tratamiento, por ejemplo un broncodilatador, que mejore la entrada de aire y la sensación de bienestar del niño. Estos episodios son a veces de origen infeccioso pero, en ocasiones, se asocian a un proceso inflamatorio crónico de la mucosa de las vías respiratorias que se produce a posteriori de la exposición a aeroalérgenos y sustancias irritantes en sujetos genéticamente predispuestos y frecuentemente atópicos. Esta sintomatología suele empeorar ante el ejercicio o tensión excesiva. En los niños menores de 3 años, los episodios de este tipo son calificados en general como síndrome de obstrucción bronquial recidivante, mientras que en los niños mayores, la reiterada aparición de estos episodios y la objetivación de una respuesta broncodilatadora ante la administración de un beta2 agonista son la base para el diagnóstico de asma. La frecuencia de aparición de casos de asma en la población es diferente según el lugar, siendo numerosas las variables que pueden estar determinando la distribución de la enfermedad. En todos los casos, el asma representa una carga de atención para los servicios de salud, especialmente teniendo en cuenta los diferentes criterios de manejo de los cuadros, diagnóstico de la enfermedad y uso de medicamentos. Por esta razón, es de gran importancia el conocimiento de la magnitud que las consultas por asma representan dentro de la consulta total de los niños, con el fin de orientar los esfuerzos para hacer más eficiente y de mejor calidad la atención que se presta a la población. OBJETIVOS -
Conocer la prevalencia de asma entre los niños de 5 a 14 años en la población. Conocer la proporción de niños de 5 a 14 años que son clasificados como asma entre los niños de este grupo de edad que consultan a los servicios de salud.
METODOLOGIA Para el cumplimiento del primer objetivo se realizará una encuesta a padres en la que se los consultará sobre la existencia de niños de 5 a 14 años con diagnóstico de asma. El estudio podrá realizarse entre los padres que acuden a uno o más servicios de salud del área de estudio, o mediante visitas domiciliarias. La primera metodología es más sencilla y requiere menor cantidad de recursos para su ejecución. Sin embargo, tiene la desventaja de que no permite establecer la prevalencia de asma en la población del área, a menos que se pueda garantizar que las consultas de niños de 5 a 14 años a los servicios de salud seleccionados brindan una muestra de toda esta población.
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La realización de un estudio mediante visitas domiciliarias, en cambio, permite estimar la prevalencia, ya sea que se estudien todos los niños en este grupo de edad, o que se realice una técnica de muestreo. Sin embargo, según sea la incidencia estimada de la enfermedad, puede ser que sea necesario realizar un gran número de visitas y esto tendrá un costo mucho mayor. Para el cálculo del tamaño de la muestra de población a estudiar y el período de observación se deberá tener una idea aproximada de la prevalencia del problema. Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Para el segundo objetivo se realizará una revisión de los registros de consulta ambulatoria y de hospitalización para determinar el número de niños entre 5 y 14 años que fueron clasificados como asma y la proporción que representan sobre el total de niños de 5 a 14 años atendidos. Encuesta a los padres Se consultará a los padres de niños de 5 a 14 años respecto de: •
Si en la casa vive algún niño de esta edad que tenga asma, con base en el diagnóstico realizado por un médico.
•
Si alguno de los niños de esta edad tuvo alguna vez un episodio de sibilancia (una especie de silbido cuando libera el aire de sus pulmones, gatitos, serruchitos, broncoespasmo, fatiga, pecho cerrado...) o tos crónica que aumenta durante la noche o después de un ejercicio físico y, en caso afirmativo, cuántas veces tuvo estos episodios en el último año.
•
Si alguno de los niños de esta edad estuvo hospitalizado en alguna ocasión a causa de una enfermedad respiratoria.
•
En caso afirmativo, de qué enfermedad se trató, y si recuerda el tipo de tratamiento que le dieron, especialmente, si se le administró oxígeno, o si recibió algún broncodilatador o corticoide (en estos casos, siempre es conveniente incluir algunos nombres comerciales para que los padres puedan identificar los medicamentos).
•
Si el niño recibió alguna vez un medicamento broncodilatador o corticoide (vale la misma aclaración anterior).
•
Si está utilizando actualmente algún tipo de medicamento broncodilatador o corticoide (con la misma aclaración). Si en la actualidad está medicado con algún tipo de tratamiento preventivo antiasmático permanente sea por vía oral, inhalatorio o vacunas desensibilizantes (orales o inyectables).
•
•
Si en la casa disponen de nebulizador y, en caso afirmativo, para quién se utiliza y la frecuencia con que se utiliza.
456
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
El Anexo 42.A incluye un modelo de Ficha de Entrevista que puede ser de utilidad como guía para formular las preguntas correspondientes. Este formulario puede ser utilizado en una visita domiciliaria, una entrevista en un lugar diferente del domicilio, una encuesta telefónica, o bien puede ser enviada al domicilio por correo o a través de los niños que concurren a escuelas. Para la consolidación de la información se sugiere utilizar los siguientes criterios: •
Niño sin Asma: cuando no tuvo ningún episodio de sibilancia, nunca recibió broncodilatadores por nebulización o por vía oral en forma ambulatoria u hospitalaria, ni estuvo hospitalizado por causa respiratoria que requirió tratamiento con oxígeno.
•
Niño con Asma: cuando tuvo 4 o más episodios de sibilancias en el año por los cuales debió ser medicado con broncodilatadores en nebulización, aerosol o vía oral, teofilinas o corticoides, o estuvo hospitalizado y tratado con oxígeno, broncodilatadores o corticoides.
•
Niño con probable Asma: 1. Cuando tuvo menos de 4 episodios de sibilancias por los cuales debió ser medicado con broncodilatadores (en nebulización, aerosol o vía teofilinas o corticoides orales, o estuvo hospitalizado y tratado con geno, broncodilatadores o corticoides.
oral), oxí-
2. Niño con tos crónica que empeora de noche o después de un del ejer cicio físico o con la risa. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. De necesitarse un procesamiento manual, el Anexo 42.B incluye un Cuadro de Consolidación de la Información contenida en las Fichas de Entrevista, a partir del cual se podrán calcular los indicadores del problema. Revisión de registros de los servicios de salud A partir de la revisión de registros se podrá, principalmente, determinar la proporción que la atención de casos de asma representa dentro del total de consultas y, eventualmente, hospitalizaciones, de niños de 5 a 14 años. La información sobre casos de asma atendidos en servicios de salud se obtendrá de: •
Los registros de consulta ambulatoria diaria que existan en los servicios de salud, y las historias clínicas o fichas de consulta. Entre estos registros debería incluirse también los correspondientes a la guardia de emergencia, ya que muchos niños con asma son llevados por sus padres para ser atendidos en estos servicios, en horarios en los que los consultorios no están funcionando.
•
Los registros de hospitalización existentes.
457
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Para poder utilizar estas fuentes de información, deberán cumplirse las condiciones de adecuado registro en los mismos, incluyendo los datos de diagnóstico y tratamiento, tanto para las consultas ambulatorias como hospitalarias. Se considerará que los niños tienen asma sólo cuando este diagnóstico fue inscripto en los registros, o cuando se dispone de información suficiente para realizar la clasificación de asma con base en los datos clínicos y otra información adicional del registro. El resto de los niños atendidos, tanto ambulatoriamente como en el hospital, serán considerados como otras causas de consulta u hospitalización. El Anexo 42.C incluye un Cuadro de Consolidación de la Información que se obtendrá a partir de la revisión de los registros en los servicios de salud. A partir de la información obtenida por las dos metodologías, se calcularán los indicadores referidos a la prevalencia de asma en la población y la proporción de asma en la consulta y en la hospitalización. La Tabla 42.1 presenta una lista de algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros que se consideren de interés e importancia, o que surjan de otras variables que se incorporen en el estudio.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
TABLA 42.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de niños de 5 a 14 años que tuvieron o tienen asma
Número de niños de 5 a 14 años que tuvieron o tienen asma
Número total de niños de 5 a 14 años a los que se indagó por asma
Prevalencia de niños de 5 a 14 años que están recibiendo tratamiento con broncodilatador
Número de niños de 5 a 14 años que están recibiendo tratamiento con broncodilatador
Número total de niños de 5 a 14 años a los que se indagó por uso de broncodilatadores
Prevalencia de niños de 5 a 14 años que están recibiendo tratamiento preventivo antiasmático
Número de niños de 5 a 14 años que están recibiendo tratamiento preventivo antiasmático
Número total de niños de 5 a 14 años a los que se indagó por uso de tratamiento preventivo antiasmático
SERVICIOS DE SALUD Proporción de niños de 5 a 14 años que estuvieron hospitalizados por asma
Número de niños de 5 a 14 años que estuvieron hospitalizados por asma
Número total de niños de 5 a 14 años hospitalizados por cualquier causa
Proporción de consultas de niños de 5 a 14 años que fueron clasificadas como asma por el personal de salud
Número de consultas de niños de 5 a 14 años que fueron clasificadas como asma por el personal de salud
Número total de niños de 5 a 14 años que consultaron al servicio de salud
Proporción de niños de 5 a 14 años que consultaron al servicio de salud y que recibieron un broncodilatador como tratamiento
Número de niños de 5 a 14 años que consultaron al servicio de salud y que recibieron un broncodilatador como tratamiento
Número total de niños de 5 a 14 años que consultaron al servicio de salud
459
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 42.A FICHA DE ENTREVISTA A LOS PADRES DE NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS Número de ficha: ______________ Lugar y fecha: __________________________________
460
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
461
462
Niños que recibieron broncodilatadores alguna vez
Niños con tos crónica que empeora de noche o ante el ejercicio o la risa
Niños que tuvieron más de 3 episodios de sibilancia en el último año
Niños que tienen sibilancia desde antes del año de edad
Niños que tienen sibilancia desde hace más de 1 año
Niños que tuvieron sibilancia más de una vez
Niños que tuvieron sibilancia alguna vez (silbidos respiratorios)
Niños que merecieron el diagnóstico de asma por un médico a raíz de una enfermedad respiratoria
ASPECTO
TOTAL
SI
NO
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION DE LAS ENTREVISTAS A LOS PADRES
ANEXO 42.B
SIN INFORMACION
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
463
Observaciones:
Niños con asma que requirieron internación y reciben tratamiento preventivo antiasmático
Niños con asma que reciben nebulizaciones solo con solución fisiológica
Niños que utilizan el nebulizador por lo menos 1 vez al mes
Niños que tuvieron sibilancia por el episodio motivo de la hospitalización
Niños que recibieron o están recibiendo tratamiento preventivo antiasmático alguna vez
Niños que están recibiendo broncodilatadores
Niños que recibieron broncodilatadores y corticoides alguna vez
ASPECTO
TOTAL
SI
NO
SIN INFORMACION
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 42.C CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS DE CONSULTA Y HOSPITALIZACION CLASIFICACION
TOTAL
5-9 AÑOS
10-14 AÑOS
TOTAL
5-9 AÑOS
10-14 AÑOS
TOTAL
Asma Sibilancia Bronquitis sibilante Bronquitis espasmódica Espasmo bronquial Broncoespasmo Bronquitis asmatiforme Síndrome de obstrucción bronquial TRATAMIENTO TOTAL
Broncodilatadores Corticoides Nebulizaciones con broncodilatadores
Observaciones:
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información de las Entrevistas a los Padres: Este formulario puede utilizarse para consolidar la información obtenida de la entrevista con los padres de niños de 5 a 14 años, en caso que se quiera hacer un consolidado manual de esta información. Para completar el Cuadro de Consolidación de la Información, proceder del siguiente modo: 1. Decidir si se realizará el procesamiento de la información en forma conjunta o si se estudiarán algunos grupos en particular. Por ejemplo, puede ser de interés estudiar distintos grupos de edad tales como niños de 5 a 9 años y niños de 10 a 14 años. También pueden haberse incluido algunas otras variables dentro de la entrevista (ingreso mensual, número de personas por cuarto, hábito de fumar de los padres, etc.), y por lo tanto puede ser de interés desagregar el total de Fichas de Entrevista en función de las variables. 2. Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada grupo en que se haya dividido el total de Fichas y colocar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información la identificación del grupo. Por ejemplo, niños de 5 a 14 años, o fumadores, etc. Se debe previamente especificar con claridad la definición de la variable. En el caso de la variable fumadores, será necesario especificar qué se entiende por tales (los dos padres fuman o sólo uno de ellos, si fuman dentro del domicilio o en presencia del niño, número de cigarrillos que fuman, tiempo desde el que fuman en presencia del niño, etc.). 3. Tomar la primera Ficha de Entrevista y definir en cuál de los Cuadros de Consolidación registrará la información. Las Fichas incluyen información para más de un niño, siendo posible que los mismos correspondan a diferentes agrupamientos. Por ejemplo, si se decidió separar las Fichas por grupo de edad, es posible que dos niños de una misma Ficha deban ser incluidos en diferentes Cuadros de Consolidación. 4. Leer el primer aspecto del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la respuesta en la Ficha de Entrevista. Colocar la respuesta en el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda haciendo una marca (|) en el casillero de la columna Total, y luego en alguno de los tres casilleros que siguen: SI, si la respuesta es afirmativa, NO si la respuesta es negativa, y Sin Información, si en la Ficha no se encuentra información sobre este aspecto, ya sea porque no se preguntó o porque la persona entrevistada no sabía la respuesta o no quiso contestar. Las filas del Cuadro incluyen categorías distintas que son aplicadas a todos los niños estudiados. El denominador para cada fila es el casillero Total de esa misma fila. Por consiguiente todos los niños deben ser registrados en uno de los casilleros SI, NO o Sin Información de todas las filas. 5. Continuar con el aspecto de la siguiente fila y proceder del mismo modo. Completar de esta forma todos los aspectos incluidos dentro del Cuadro de Consolidación de la Información, incluso aquellos que se hayan decidido agregar en la Ficha de Entrevista. 6. Una vez que se haya completado el registro de todas las entrevistas para cada uno de los grupos en que se decidió separar la población estudiada, sumar las marcas (|) en cada casillero y verificar que la suma de las categorías SI, NO y Sin Información de cada fila sea coincidente con el Total.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
7. Al calcular los porcentajes de respuestas afirmativas y negativas para cada aspecto, se debe restar del Total correspondiente a ese aspecto el número del casillero Sin información. Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación sobre consultas y hospitalizaciones 1. Este Cuadro puede utilizarse para consolidar la información de los registros de atención ambulatoria y hospitalización de los servicios en los que se haya estudiado la frecuencia de atención de casos de SOB. 2. En primer lugar completar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información los datos referidos al servicio de salud y al período del estudio. Especificar claramente si se trata de un servicio de atención ambulatoria o si se trata de un hospital y en este último caso, especificar de qué servicio hospitalario se trata: pediatría, clínica médica, consultorio externo, guardia de emergencias, etc. 3. Luego tomar el registro del servicio de salud correspondiente al primer día del período de estudio y comenzar a completar el Cuadro. 4. Utilizar la segunda fila del Cuadro (Total) para anotar el número de niños en cada grupo de edad incluido en el Cuadro que consultaron al servicio. 5. En las filas sucesivas, anotar los niños que fueron atendidos en ese período y que fueron clasificados por el personal de salud con algunos de los diagnósticos que se especifican en la primera columna. Hacer una marca (|) en esa fila en el casillero correspondiente a la columna Total y también en el casillero correspondiente a la columna del grupo de edad del niño. Cada niño debe ser registrado solo una vez aunque en su registro o historia clínica aparezcan varias de las categorías diagnósticas de la primera columna del Cuadro. En estos casos, se debe elegir el diagnóstico principal que consigne el registro o historia clínica. 6. Para completar la parte del Cuadro referida al tratamiento, proceder en forma análoga, seleccionando las filas correspondientes al tratamiento que dio el personal de salud al niño y haciendo una marca (|) primero en el casillero correspondiente a la columna Total y luego en el casillero que corresponda a la columna de edad del niño. 7. Proceder de igual modo con todos los casos y luego sumar las marcas realizadas en cada casillero y calcular los totales del mismo modo que se explicó para la consolidación de la información sobre diagnóstico.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
PROTOCOLO 43 CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA Y DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN LOS NIÑOS
INTRODUCCION Los problemas respiratorios son una causa frecuente por la cual los niños son llevados por sus padres a los servicios de salud. Durante los primeros años de vida, los niños son afectados reiteradamente por enfermedades respiratorias, y algunas veces estas se manifiestan con obstrucción bronquial y sibilancia. En la primera infancia, la mayoría de estos episodios es calificada genéricamente como Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) y, en caso de persistencia y reiteración de estos episodios a medida que avanza la edad del niño, comienza a definirse la posibilidad del diagnóstico de asma. El diagnóstico y el tratamiento de ambos problemas se realizan en general sobre la base de criterios diferentes, los que dependen de la formación y experiencia del personal y la capacidad del servicio de salud. El análisis de los criterios permite identificar aspectos positivos y negativos en los elementos que se utilizan para definir los diagnósticos. Dado que en algunas zonas las consultas por sibilancia y obstrucción bronquial son numerosas, la atención de estos episodios ocupa una gran parte del tiempo del personal de salud. El manejo de los casos también requiere de un tiempo mayor del habitual, ya que muchos de los procedimientos recomendados (nebulizaciones, aplicación de broncodilatadores inhalatorios y reevaluación) deben realizarse en el servicio de salud. Finalmente, el manejo de los episodios que no requieren ser vistos en el servicio de salud, exige un mayor tiempo y mayores recursos de la familia. La reiterada ocurrencia de estos episodios afecta la dinámica de la familia. Si bien la contribución de estos problemas a la mortalidad de los niños es baja, la morbilidad representa un importante desafío para lograr una adecuada calidad de atención, que implique un uso más eficiente de los recursos disponibles. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia incluye criterios estandarizados para sistematizar y racionalizar la evaluación, clasificación y tratamiento de los problemas que con mayor frecuencia afectan la salud de los niños, con base en los signos que estos pueden presentar y que pueden servir, en el hogar, para definir la necesidad de buscar ayuda del personal de salud, y en el servicio de salud, para definir el tratamiento más conveniente. La estrategia AIEPI, en su versión genérica, no incluye el manejo de los episodios de obstrucción bronquial y sibilancia en los niños menores de 5 años, sobre la base de dar prioridad a otros problemas de salud que con mayor frecuencia pueden ocasionar la muerte. Sin embargo, la estrategia debe ser adaptada según la realidad de cada lugar, por lo que permite la inclusión de criterios de manejo clínico de otros problemas de salud no incluidos en la versión genérica, entre los cuales los problemas de obstrucción bronquial pueden contarse entre los de mayor importancia en la morbilidad infantil.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
La frecuencia con que este tipo de episodios afecta la salud de los niños, así como la forma en que están siendo manejados en los servicios de salud son factores de gran importancia para fundamentar la necesidad de incorporar elementos para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de estos casos. OBJETIVO Describir los criterios de diagnóstico del personal de los servicios de salud para el Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) en los niños menores de 2 años y el asma en los niños de 2 a 14 años. METODOLOGIA Para el cumplimiento del objetivo propuesto se realizarán las siguientes actividades: •
Una revisión de los registros de atención de niños menores de 15 años que consultaron a los servicios de salud por sibilancia u obstrucción bronquial, para evaluar los elementos que fueron tenidos en cuenta por el personal de salud para realizar el diagnóstico de SOB y de asma.
•
Una encuesta al personal de salud para indagar sobre los criterios que está utilizando para la evaluación de niños que consultan por sibilancia u obstrucción bronquial y para establecer el diagnóstico de SOB y de asma.
Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Revisión de los registros de los servicios de salud La revisión de los registros tiene por finalidad conocer los elementos que están siendo tenidos en cuenta por el personal de salud para la evaluación y diagnóstico de los niños que consultan por sibilancia u obstrucción bronquial. Los registros a revisar incluyen todos aquellos que se utilizan en los servicios de salud durante la consulta o la hospitalización, incluyendo cuaderno o formulario de consulta ambulatoria, ficha o historia clínica ambulatoria y la historia clínica de hospitalización. La revisión deberá realizarse para establecer los criterios de diferente personal de salud, razón por la cual deberá efectuarse en más de un servicio, o en los registros de diferente personal de salud cuando estos trabajen en un mismo servicio. En la revisión deberá verificarse: -
En primer lugar qué diagnóstico consignó el personal de salud, para seleccionar solamente los registros en que conste SOB o asma.
-
Qué signos y síntomas registró el personal de salud a partir de la evaluación de esos niños.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Deberá tenerse en cuenta que el estudio de los registros tiene algunas limitaciones para el cumplimiento del objetivo del estudio: •
En muchas ocasiones, los registros de consulta ambulatoria no contienen información sobre los signos y síntomas que presentaba el niño, sino sólo sobre el diagnóstico o clasificación que realizó el personal de salud y, en algunos casos, sobre el tratamiento.
•
Cuando se dispone de registros de consulta u hospitalización que contienen información sobre signos y síntomas, no puede asegurarse que los mismos estén completos, y que se haya dejado constancia de todos los signos y síntomas que fueron utilizados por el personal de salud para llegar a la clasificación o al diagnóstico. En la mayoría de los casos, por ejemplo, no puede asegurarse que algunos signos y síntomas necesarios para el diagnóstico no hayan sido evaluados por el personal por no estar consignados en los registros. En ocasiones el personal de salud observa y evalúa estos signos, que utiliza para el diagnóstico, pero no deja constancia de los mismos en los registros de consulta ambulatoria u hospitalaria.
•
La revisión de registros de consulta u hospitalización de un gran número de personal de salud puede ser limitada, ya que esto requerirá visitar un gran número de servicios, muchos de los cuales se encontrarán distantes entre sí. De este modo, se restringirá el número de personal de salud que se incluirá en el estudio, y esto afectará el cumplimiento del objetivo, que se refiere a la diferencia en los criterios de evaluación y clasificación o diagnóstico entre distinto personal de salud. Aún cuando se tome el personal de salud de un hospital, debe tenerse en cuenta que el personal que trabaja en una misma institución tiene en general mayor coincidencia de criterios, encontrándose las mayores diferencias entre el personal que se desempeña en distintos servicios de salud.
•
Los criterios de evaluación y clasificación de cada personal de salud se registran en el estudio sólo una vez, aunque se revise un gran número de registros correspondientes a un mismo diagnóstico realizado por ese personal. De este modo, por los problemas mencionados en los puntos anteriores, un mismo personal de salud puede tener diferentes criterios de evaluación y clasificación o diagnóstico de SOB y Asma, con base en diferencias en la información de que dejó constancia en los registros en distintas circunstancias. Esto requerirá que la persona que revisa los registros debe definir cuál de todos los casos revisados será utilizado para establecer el criterio de este personal, lo que puede introducir un error.
De encontrarse repetidamente este problema, puede ser de interés realizar un estudio complementario referido a la variabilidad en los criterios de evaluación y clasificación o diagnóstico de SOB y asma en el personal de salud. Sea cual fuera la situación, debe actuarse con cautela durante el análisis de la información de los registros, de manera de no extraer conclusiones falsas sobre la base del uso de registros que no reflejan en su totalidad los criterios imperantes en la evaluación y diagnóstico de SOB y asma. Para facilitar la sistematización de la información que se obtenga de los registros de atención del personal de salud, el Anexo 43.A incluye un modelo de Planilla que puede resultar de utilidad. En
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
la primera columna se incluye una serie de filas para ser llenadas con el nombre de cada personal de salud que se incorpore en el estudio. En las columnas dos y tres, se deberá colocar, para cada uno de ellos, los criterios de evaluación y de clasificación o diagnóstico de SOB y de asma que se hayan encontrado. Encuesta al personal de salud La encuesta al personal de salud es una metodología más adecuada para lograr el objetivo del estudio, toda vez que permite llegar a un mayor número de personal de salud, aún cuando esté distante de la sede del estudio, y porque, de formularla de modo anónimo, permite reservar la confidencialidad. Garantizando al personal de salud el anonimato, existen mayores probabilidades que el mismo conteste libremente las preguntas que se formulen. Finalmente, dado que cada personal responde una sola vez y esto es tomado como el criterio de ese personal, no se enfrenta la posibilidad de diferentes criterios para un mismo diagnóstico. Existen, sin embargo, algunas desventajas importantes, ya que la realización de la encuesta requerirá una adecuada revisión del contenido del formulario y no garantizará, en muchos casos, que el personal exprese los criterios que utiliza sino aquellos que considera adecuados con base en sus conocimientos o en la consulta con otros colegas o con materiales de referencia. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal o por teléfono, existen mayores probabilidades de obtener respuestas que reflejen el procedimiento habitual del personal de salud, toda vez que el mismo no tendrá la posibilidad de consultar (o bien la consulta estará restringida a los materiales de que disponga en el momento en caso de hacerse la entrevista por teléfono). Este procedimiento, sin embargo, no garantiza la confidencialidad de la información, y puede ser rechazado por el personal para evitar exponerse a lo que supone podrá ser una baja calificación. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal, puede disminuirse este riesgo pidiendo al personal que complete la encuesta él mismo en presencia del encuestador, mostrando que el formulario no tiene ninguna identificación especial, y pidiendo que coloque la encuesta completa en un sobre, lo cierre y lo envíe por correo él mismo. El Anexo 43.B presenta un modelo de Ficha de Encuesta. Procesamiento de la información El procesamiento de la información, tanto si se realiza la recolección de datos con base en los registros de atención, como con base en la encuesta, requerirá sistematizar algunas categorías de consolidación. El Anexo 43.C presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información. En la primera serie de filas de este Cuadro, se deberán colocar las categorías que se tomaron de los registros de salud o de las encuestas referidas a los signos, síntomas y otros elementos que utiliza el personal de salud para definir que un niño tiene SOB o asma. Esta información deberá obtenerse de lo consignado en la Planilla del Anexo 43.A o en la Ficha de Encuesta del Anexo 43.B. En la segunda serie de filas se detallan las definiciones estándar de SOB y asma cuya aplicación o conocimiento se desea evaluar.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Una vez completada la consolidación de la información, deberán calcularse los indicadores necesarios para describir los distintos criterios existentes para la evaluación y clasificación de SOB y asma en los niños menores de 15 años, que es el objetivo del presente estudio. La Tabla 43.1 incluye algunos indicadores, los que pueden ser modificados y complementados según corresponda.
TABLA 43.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número de criterios encontrados para la clasificación de un niño como SOB
Ninguno
Ninguno
Proporción del personal de salud cuyo criterio para el diagnóstico de asma coincide con el recomendado
Número de personal de salud cuyo criterio de diagnóstico de asma coincide con el recomendado
Número total de personal de salud incluido en el estudio para el cual se obtuvo información sobre criterios de diagnóstico de asma
Proporción del personal de salud que incluye _______________ entre los elementos necesarios para el diagnóstico de asma
Número de personal de salud que incluye ______________ entre los elementos necesarios para el diagnóstico de asma
Número total de personal de salud incluido en el estudio
471
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 43.A CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Y ASMA EN NIÑOS PLANILLA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS Area: _________________________
PERSONAL
Servicio de Salud: _____________________
CRITERIOS PARA CLASIFICACION DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Observaciones:
472
CRITERIOS PARA CLASIFICACION DE ASMA
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 43.B CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Y ASMA EN NIÑOS MODELO DE FICHA DE ENCUESTA 2. ¿Alguno de los pacientes que atendió el último mes tiene Síndrome de Obstrucción Bronquial? Sí [____]
No [____]
2. ¿Cuáles son los hallazgos que motivaron que usted realice este diagnóstico? 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3. ¿Utilizó alguna forma de confirmación? Sí [____]
No [____]
4. ¿Cuál? 4.1
4.2
4.3
473
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
4.4
4.5
4.6
5. ¿Alguno de los pacientes que atendió el último mes tiene Asma? Sí [____]
No [____]
6. ¿Cuáles son los hallazgos que motivaron que usted realice este diagnóstico? 6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
7. ¿Utilizó alguna forma de confirmación? Sí [____]
No [____]
8. ¿Cuál? 8.1
8.2
474
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
8.3
8.4
8.5
8.6
9. Para decir que un niño tiene asma; ¿cuáles son los hallazgos mínimos que debe tener? 9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
475
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 43.C CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Y ASMA EN NIÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Area: __________________________ Servicio de Salud: ___________________ PRIMERA PARTE NUMERO DE PERSONAL DE SALUD QUE LO APLICA
DESCRIPCION DEL CRITERIO
SEGUNDA PARTE CRITERIO
TOTAL
SI
NO
TOTAL
Observaciones:
476
SIN INFORMACION
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: Para completar la primera parte del Cuadro de Consolidación de la Información, deberá procederse del siguiente modo: •
Transcribir en la primera fila de la primera columna, los signos o síntomas que son utilizados por el primer personal de salud que se incluyó en el estudio para clasificar a un niño como SOB. Esta información se obtendrá de la Planilla del Anexo 43.A o de la Ficha de Encuesta del Anexo 43.B. Luego se realizará una marca en el casillero de la derecha (segunda columna) de esa fila.
•
Repetir el procedimiento para los signos o síntomas que son utilizados para clasificar asma.
•
Leer los signos o síntomas que son utilizados por el segundo personal que se incluyó en el estudio para clasificar a un niño como SOB. Si son coincidentes con los del primer personal, se deberá realizar una marca (|) en el casillero de la derecha. Si no son coincidentes, se los deberá transcribir en el casillero siguiente de la primera columna.
•
Proceder de la misma forma con respecto a los signos o síntomas para clasificar asma.
•
Actuar del mismo modo para todo el personal de salud que se haya incluido en el estudio.
•
En los casilleros en que se hayan realizado varias marcas, éstas deberán sumarse y el número resultante anotarse en el mismo casillero.
Para completar la segunda parte del Cuadro de Consolidación de la Información, se deberá comparar, para cada personal de salud incluido en el estudio, la definición estándar elegida para clasificar SOB y asma con la que se obtuvo ya sea de la revisión de registros o de la encuesta. Para esto, se deberá proceder del siguiente modo: •
Leer los signos o síntomas que son utilizados por cada personal de salud incluido en el estudio y realizar una marca (|) en la columna SI, cuando coincidan con lo consignado en el casillero correspondiente a la primera columna, en la columna NO, si no coinciden, y en la columna Sin Información, cuando no se disponga de información respecto de los signos y síntomas que se utilizan para la clasificación.
•
Una vez completada la consolidación de la información en la segunda parte del Cuadro de Consolidación de la Información, se deberán sumar las marcas (|) realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero. Los casilleros de una misma fila deberán sumarse y el total de esta operación se deberá anotar en el casillero de la columna Total del Cuadro. Los casilleros de una misma columna también deberán sumarse y el resultado anotarse en la primera fila de la columna Total de la segunda parte del Cuadro.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 44 CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN LOS NIÑOS
INTRODUCCION Los problemas respiratorios son una causa frecuente por la cual los niños son llevados por sus padres a los servicios de salud. Durante los primeros años de vida, los niños son afectados reiteradamente por enfermedades respiratorias, y algunas veces estas se manifiestan con obstrucción bronquial y sibilancia. En la primera infancia, la mayoría de estos episodios es calificada genéricamente como Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) y, en caso de persistencia y reiteración de estos episodios a medida que avanza la edad del niño, comienza a definirse la posibilidad del diagnóstico de asma. El diagnóstico y el tratamiento de ambos problemas se realiza en general sobre la base de criterios diferentes, los que dependen de la formación y experiencia del personal y la capacidad del servicio de salud. El análisis de los criterios permite identificar aspectos positivos y negativos en los elementos que se utilizan para definir los diagnósticos. Dado que en algunas zonas las consultas por sibilancia y obstrucción bronquial son numerosas, la atención de estos episodios ocupa una gran parte del tiempo del personal de salud. El manejo de los casos, también requiere de un tiempo mayor del habitual, ya que muchos de los procedimientos recomendados (nebulizaciones, aplicación de broncodilatadores inhalatorios y reevaluación) deben realizarse en el servicio de salud. Finalmente, el manejo de los episodios que no requieren ser vistos en el servicio de salud, exige un mayor tiempo y mayores recursos para la familia. La reiterada ocurrencia de estos episodios afecta la dinámica de la familia. Si bien la contribución de estos problemas a la mortalidad de los niños es baja, la morbilidad representa un importante desafío para lograr una adecuada calidad de atención, que implique un uso racional y más eficiente de los recursos disponibles. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia incluye criterios estandarizados para sistematizar y racionalizar la evaluación, clasificación y tratamiento de los problemas que con mayor frecuencia afectan la salud de los niños, con base en los signos que estos pueden presentar y que pueden servir, en el hogar, para definir la necesidad de buscar ayuda del personal de salud, y en el servicio de salud, para definir el tratamiento más conveniente. La estrategia AIEPI, en su versión genérica, no incluye el manejo de los episodios de obstrucción bronquial y sibilancia en los niños menores de 5 años, sobre la base de dar prioridad a otros problemas de salud que con mayor frecuencia pueden ocasionar la muerte. Sin embargo, la estrategia debe ser adaptada según la realidad de cada lugar, por lo que permite la inclusión de los criterios de manejo clínico de otros problemas de salud no incluidos en la versión genérica, entre los cuales los problemas de obstrucción bronquial pueden contarse entre los de mayor importancia en la morbilidad infantil.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
La frecuencia con que este tipo de episodios afecta la salud de los niños, así como la forma en que están siendo manejados en los servicios de salud son factores de gran importancia para fundamentar la necesidad de incorporar elementos para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de estos casos. OBJETIVOS Describir los criterios del personal de los servicios de salud para el tratamiento ambulatorio del Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) en los niños de 2 a 4 años. El tratamiento ambulatorio incluye a los niños con síndrome de obstrucción bronquial que permanecen en el hospital durante varios horas mientras se observa la respuesta a la medicación. Con base en este protocolo se pueden realizar modificaciones para investigar también el tratamiento de niños internados en el hospital por síndrome de obstrucción bronquial. METODOLOGIA Para el cumplimiento del objetivo propuesto se realizarán las siguientes actividades: -
Una revisión de los registros de atención de niños de 2 a 4 años que consultaron a los servicios de salud y que fueron clasificados como SOB, para identificar el tratamiento indicado por el personal de salud.
-
Una encuesta al personal de salud para indagar sobre los criterios que está utilizando para el tratamiento del SOB en los niños de 2 a 4 años.
Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Revisión de los registros La revisión de los registros puede realizarse simultáneamente con la que se describió en el Protocolo 43 para obtener información sobre los criterios del personal de salud para el diagnóstico del SOB y del asma. Tiene por finalidad conocer los diferentes tipos de tratamiento ambulatorio que el personal de salud utiliza y recomienda para el SOB en los niños de 2 a 4 años. Los registros a revisar incluyen todos aquellos que se utilizan en los servicios de salud durante la consulta, incluyendo cuaderno o formulario de consulta ambulatoria, ficha o historia clínica ambulatoria. La revisión deberá realizarse para establecer los criterios de tratamiento de diferente personal de salud, razón por la cual deberá efectuarse en más de un servicio, o en los registros de diferente personal de salud cuando estos trabajen en un mismo servicio.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
En la revisión deberá verificarse: •
En primer lugar qué diagnóstico consignó el personal de salud, para seleccionar solamente los registros en que conste SOB.
•
El grupo de edad en que se realizó el diagnóstico, ya que deberán seleccionarse sólo los niños de 2 a 4 años.
•
El tratamiento que indicó el personal de salud, según lo que haya registrado.
Deberá tenerse en cuenta que, tal como se describió en el Protocolo 43, el estudio de los registros tiene algunas limitaciones para el cumplimiento del objetivo del estudio: •
En muchas ocasiones, los registros de consulta ambulatoria no contienen información sobre el tratamiento.
•
Cuando se dispone de registros de consulta que contienen información sobre tratamiento, no puede asegurarse que los mismos estén completos, y que se haya dejado constancia de todas las indicaciones de tratamiento. En algunos casos, por ejemplo, las medidas sintomáticas o el tratamiento de sostén no estarán consignados, aún cuando el personal de salud lo haya indicado. En casi ningún caso, además, se encontrarán registradas las recomendaciones educativas que el personal haya dado a los padres respecto del cuidado del niño en el hogar. En general, el personal de salud sólo consigna en los registros los tratamientos que impliquen el uso de algún medicamento.
•
La revisión de registros de consulta de un gran número de personal de salud puede ser limitada, ya que esto requerirá visitar un gran número de servicios, muchos de los cuales se encontrarán distantes entre sí. De este modo, se restringirá el número de personal de salud que se incluirá en el estudio, y esto afectará el cumplimiento del objetivo, que se refiere a la diferencia en los criterios de tratamiento entre distinto personal de salud. Aún cuando se tome el personal de consultorio externo de un hospital, debe tenerse en cuenta que el personal que trabaja en una misma institución tiene en general mayor coincidencia de criterios, encontrándose las mayores diferencias entre el personal que se desempeña en distintos servicios de salud.
•
Los criterios de tratamiento de cada personal de salud se registran en el estudio sólo una vez, aunque se revise un gran número de registros correspondientes al tratamiento indicado a un mismo diagnóstico. De este modo, por los problemas mencionados en los puntos anteriores, un mismo personal de salud puede tener diferentes criterios de tratamiento de SOB, con base en diferencias en la información de que dejó constancia en los registros en distintas circunstancias. Esto requerirá que la persona que revisa los registros debe definir cuál de todos los casos revisados será utilizado para establecer el criterio de este personal, lo que puede introducir un error.
De encontrarse repetidamente este problema, puede ser de interés realizar un estudio complementario referido a la variabilidad en los criterios de tratamiento de SOB en el personal de salud.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Sea cual fuera la situación, debe actuarse con cautela durante el análisis de la información de los registros, de manera de no extraer conclusiones falsas sobre la base del uso de registros que no reflejan en su totalidad los criterios imperantes en el tratamiento del SOB. Para facilitar la sistematización de la información que se obtenga de los registros de atención del personal de salud, el Anexo 44.A incluye un modelo de Planilla que puede resultar de utilidad. En la primera columna se incluye una serie de filas para ser llenadas con el nombre de cada personal de salud que se incorpore en el estudio. En la segunda columna, se deberá colocar, para cada uno de ellos, el tratamiento indicado para los niños con diagnóstico de SOB. Encuesta al personal de salud La encuesta al personal de salud es una metodología más adecuada para lograr el objetivo del estudio, toda vez que permite llegar a un mayor número de personal de salud, aún cuando esté distante de la sede del estudio, y porque, de formularla de modo anónimo, permite reservar la confidencialidad. Garantizando al personal de salud el anonimato, existen mayores probabilidades que el mismo conteste libremente las preguntas que se formulen. Finalmente, dado que cada personal responde una sola vez y esto es tomado como el criterio de ese personal, no se enfrenta la posibilidad de diferentes criterios de tratamiento para un mismo diagnóstico. Existen, sin embargo, algunas desventajas importantes, ya que la realización de la encuesta requerirá una adecuada revisión del contenido del formulario y no garantizará, en muchos casos, que el personal exprese los criterios de tratamiento del SOB que utiliza sino aquellos que considera adecuados con base en sus conocimientos, en la consulta con otros colegas o con materiales de referencia. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal o por teléfono, existen mayores probabilidades de obtener respuestas que reflejen los criterios habituales de tratamiento del SOB que utiliza el personal de salud, toda vez que el mismo no tendrá la posibilidad de consultar (o bien la consulta estará restringida a los materiales de que disponga en el momento en caso de hacerse la entrevista por teléfono). Este procedimiento, sin embargo, no garantiza la confidencialidad de la información, y puede ser rechazado por el personal para evitar exponerse a lo que supone podrá ser una baja calificación. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal, puede disminuirse este riesgo pidiendo al personal que complete la encuesta él mismo en presencia del encuestador, mostrando que el formulario no tiene ninguna identificación especial, y pidiendo que coloque la encuesta completa en un sobre, lo cierre y lo envíe por correo él mismo. El Anexo 44.B presenta un modelo de Ficha de Encuesta.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Procesamiento de la Información El procesamiento de la información, tanto si se realiza la recolección de datos con base en los registros de atención, como con base en la encuesta, requerirá sistematizar algunas categorías de consolidación. El Anexo 44.C presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información. En la primera serie de filas del Cuadro de Consolidación de la Información se deberán colocar los criterios de tratamiento que se identificaron de los registros de salud o de las encuestas. Esta información deberá obtenerse de lo consignado en la Planilla del Anexo 44.A o en la Ficha de Encuesta del Anexo 44.B. En la segunda serie de filas se detallan las recomendaciones estándar de tratamiento del SOB en niños de 2 a 4 años cuya aplicación o conocimiento se desea evaluar. Una vez completada la consolidación de la información, deberán calcularse los indicadores necesarios para describir los distintos criterios existentes para el tratamiento del SOB en los niños de 2 a 4 años, que es el objetivo del presente estudio. La Tabla 44.1 incluye algunos indicadores, los que pueden ser modificados y complementados según corresponda.
TABLA 44.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número de medicamentos diferentes utilizados por el personal de salud para el tratamiento ambulatorio del SOB en los niños
Ninguno (el número surge de contar el número de medicamentos diferentes encontrados)
Ninguno
Proporción del personal de salud cuyo criterio de tratamiento ambulatorio del SOB coincide con el recomendado
Número de personal de salud cuyo criterio de tratamiento ambulatorio del SOB coincide con el recomendado
Número total de personal de salud incluido en el estudio para el cual se obtuvo información sobre criterios de tratamiento del SOB
Proporción del personal de salud que incluye _______________ en el tratamiento ambulatorio del SOB
Número de personal de salud que incluye ______________ en el tratamiento ambulatorio del SOB
Número total de personal de salud incluido en el estudio
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 44.A CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS PLANILLA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION DE LOS RESGISTROS Area: ___________________________ Servicio de Salud: ___________________
PERSONAL
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Observaciones:
483
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 44.B CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS MODELO DE FICHA DE ENCUESTA
1.
¿Alguno de los pacientes que atendió el último mes presentó Síndrome de Obstrucción Bronquial de manejo ambulatorio, es decir, que no cumplían criterios de hospitalización? Sí [____]
2.
No [____]
¿Qué recomendaciones de tratamiento le dio? 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.
¿Utilizó algún medicamento? Sí [____]
4.
¿Cuál?
No [____]
4,1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 44.C CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL EN NIÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Area: ___________________________ Servicio de Salud: ____________________ PRIMERA PARTE NUMERO DE PERSONAL DE SALUD QUE LO APLICA
DESCRIPCION DEL CRITERIO
SEGUNDA PARTE CRITERIO
TOTAL
SI
TOTAL
Observaciones:
485
NO
SIN INFORMACION
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: Para completar la primera parte del Cuadro de Consolidación de la Información, deberá procederse del siguiente modo: •
Transcribir en la primera fila de la primera columna, el tratamiento del SOB que es utilizado por el primer personal de salud que se incluyó en el estudio. Esta información se obtendrá de la Planilla del Anexo 44.A o de la Ficha de Encuesta del Anexo 44.B. Luego se realizará una marca en el casillero de la derecha (segunda columna) de esa fila.
•
Leer el tratamiento del SOB que es recomendado o utilizado por el segundo personal que se incluyó en el estudio. Si es coincidente con el del primer personal, se deberá realizar una marca (|) en el casillero de la derecha. Si no es coincidente, se lo deberá transcribir en el casillero siguiente de la primera columna.
•
Proceder del mismo modo para todo el personal de salud que se haya incluido en el estudio.
•
En los casilleros en que se hayan realizado varias marcas, éstas deberán sumarse y el número resultante anotarse en el mismo casillero.
Para completar la segunda parte del Cuadro de Consolidación de la Información, se deberá comparar, para cada personal de salud incluido en el estudio, el tratamiento estándar del SOB elegido, con el que se obtuvo ya sea de la revisión de registros o de la encuesta. Para esto, se deberá proceder del siguiente modo: •
Leer el tratamiento del SOB que es utilizado por cada personal de salud incluido en el estudio y realizar una marca (|) en la columna SI, cuando coincidan con lo consignado en el casillero correspondiente a la primera columna, en la columna NO, si no coinciden, y en la columna Sin Información, cuando no se disponga de información respecto del tratamiento del SOB para un personal de salud.
•
Una vez completada la consolidación de la información en la segunda parte del Cuadro de Consolidación de la Información, se deberán sumar las marcas (|) realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero. Los casilleros de una misma fila deberán sumarse y el total de esta operación se deberá anotar en el casillero de la columna Total del Cuadro. Los casilleros de una misma columna también deberán sumarse y el resultado anotarse en la primera fila de la columna Total de la segunda parte del Cuadro.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
PROTOCOLO 45 CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN LOS NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS
INTRODUCCION Los problemas respiratorios son una causa frecuente por la cual los niños son llevados por sus padres a los servicios de salud. Durante los primeros años de vida, los niños son afectados reiteradamente por enfermedades respiratorias, y algunas veces estas se manifiestan con obstrucción bronquial y sibilancia. En la primera infancia, la mayoría de estos episodios es calificada genéricamente como Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) y, en caso de persistencia y reiteración de estos episodios a medida que avanza la edad del niño, comienza a definirse la posibilidad del diagnóstico de asma. El diagnóstico y el tratamiento de ambos problemas se realiza en general sobre la base de criterios diferentes, los que dependen de la formación y experiencia del personal y la capacidad del servicio de salud. El análisis de los criterios permite identificar aspectos positivos y negativos en los elementos que se utilizan para definir los diagnósticos. Dado que en algunas zonas las consultas por sibilancia y obstrucción bronquial son numerosas, la atención de estos episodios ocupa una gran parte del tiempo del personal de salud. El manejo de los casos, también requiere de un tiempo mayor del habitual, ya que muchos de los procedimientos recomendados (nebulizaciones, aplicación de broncodilatadores inhalatorios y reevaluación) deben realizarse en el servicio de salud. Finalmente, el manejo de los episodios que no requieren ser vistos en el servicio de salud, exige un mayor tiempo y mayores recursos para la familia. La reiterada ocurrencia de estos episodios afecta la dinámica de la familia. Si bien la contribución de estos problemas a la mortalidad de los niños es baja, la morbilidad representa un importante desafío para lograr una adecuada calidad de atención, que implique un uso racional y más eficiente de los recursos disponibles. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia incluye criterios estandarizados para sistematizar y racionalizar la evaluación, clasificación y tratamiento de los problemas que con mayor frecuencia afectan la salud de los niños, con base en los signos que estos pueden presentar y que pueden servir, en el hogar, para definir la necesidad de buscar ayuda del personal de salud, y en el servicio de salud, para definir el tratamiento más conveniente. La estrategia AIEPI, en su versión genérica, no incluye el manejo de los episodios de obstrucción y sibilancia en los niños menores de 5 años, sobre la base de dar prioridad a otros problemas de salud que con mayor frecuencia pueden ocasionar la muerte. Sin embargo, la estrategia debe ser adaptada según la realidad de cada lugar, por lo que permite la inclusión de criterios de manejo clínico de otros problemas de salud no incluidos en la versión genérica, entre los cuales los problemas de obstrucción bronquial pueden contarse entre los de mayor importancia en la morbilidad infantil.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
La frecuencia con que este tipo de episodios afecta la salud de los niños, así como la forma en que están siendo manejados en los servicios de salud son factores de gran importancia para fundamentar la necesidad de incorporar elementos para estandarizar el diagnóstico y tratamiento de estos casos. OBJETIVOS -
Describir los criterios de tratamiento de la crisis asmática, utilizados por el personal de los servicios de salud, en niños de 5 a 14 años.
-
Describir los criterios de tratamiento preventivo del asma, utilizados por el personal de los servicios de salud, en niños de 5 a 14 años.
METODOLOGIA La población a estudiar es el personal que atiende niños con asma en los servicios de salud elegidos para el estudio. Para el cumplimiento de los objetivos propuestos se realizarán las siguientes actividades: -
Una revisión de los registros de atención de niños de 5 a 14 años que consultaron a los servicios de salud y que fueron clasificados como asma, para identificar el tratamiento indicado por el personal de salud.
-
Una encuesta al personal de salud para indagar sobre los criterios que está utilizando para el tratamiento del asma en los niños de 5 a 14 años.
Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Revisión de los registros de los servicios de salud La revisión de los registros puede realizarse simultáneamente con la que se describió en el Protocolo 43 para obtener información sobre los criterios del personal de salud para el diagnóstico del SOB y del asma. Tiene por finalidad conocer los diferentes tipos de tratamiento que está utilizando y recomendando el personal de salud para tratar el asma en los niños de 5 a 14 años. Los registros a revisar incluyen todos aquellos que se utilizan en los servicios de salud durante la consulta o la hospitalización, tales como cuaderno o formulario de consulta ambulatoria, ficha o historia clínica ambulatoria y la historia clínica de hospitalización. La revisión deberá realizarse para establecer los criterios de tratamiento de diferente personal de salud, razón por la cual deberá efectuarse en más de un servicio, o en los registros de diferente personal de salud cuando estos trabajen en un mismo servicio.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
En la revisión deberá verificarse: •
En primer lugar qué diagnóstico consignó el personal de salud, para seleccionar solamente los registros en que conste asma.
•
El grupo de edad en que se realizó el diagnóstico, ya que deberán seleccionarse sólo los niños de 5 a 14 años.
•
El tratamiento que indicó el personal de salud, según lo que haya registrado.
Deberá tenerse en cuenta que, tal como se describió en el Protocolo 43, el estudio de los registros tiene algunas limitaciones para el cumplimiento del objetivo del estudio: •
En primer lugar, en muchas ocasiones, los registros de consulta ambulatoria no contienen información sobre el tratamiento.
•
Cuando se dispone de registros de consulta u hospitalización que contienen información sobre tratamiento, no puede asegurarse que los mismos estén completos, y que se haya dejado constancia de todas las indicaciones de tratamiento. En algunos casos, por ejemplo, las medidas sintomáticas o el tratamiento de sostén no estarán consignados, aún cuando el personal de salud lo haya indicado. En casi ningún caso, además, se encontrarán registradas las recomendaciones educativas que el personal haya dado a los padres respecto del cuidado del niño en el hogar. En general, el personal de salud sólo consigna en los registros los tratamientos que impliquen el uso de algún medicamento.
•
La revisión de registros de consulta u hospitalización de un gran número de personal de salud puede ser limitada, ya que esto requerirá visitar un gran número de servicios, muchos de los cuales se encontrarán distantes entre sí. De este modo, se restringirá el número de personal de salud que se incluirá en el estudio, y esto afectará el cumplimiento del objetivo, que se refiere a la diferencia en los criterios de tratamiento entre distinto personal de salud. Aún cuando se tome el personal de salud de un hospital, debe tenerse en cuenta que el personal que trabaja en una misma institución tiene en general mayor coincidencia de criterios, encontrándose las mayores diferencias entre el personal que se desempeña en distintos servicios de salud.
•
Los criterios de tratamiento de cada personal de salud se registra en el estudio sólo una vez, aunque se revise un gran número de registros correspondientes al tratamiento indicado a un mismo diagnóstico. De este modo, por los problemas mencionados en los puntos anteriores, un mismo personal de salud puede tener diferentes criterios de tratamiento de asma, con base en diferencias en la información de que dejó constancia en los registros en distintas circunstancias. Esto requerirá que la persona que revisa los registros debe definir cuál de todos los casos revisados será utilizado para establecer el criterio de este personal, lo que puede introducir un error.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
De encontrarse repetidamente este problema, puede ser de interés realizar un estudio complementario referido a la variabilidad en los criterios de tratamiento de Asma en el personal de salud. Sea cual fuera la situación, debe actuarse con cautela durante el análisis de la información de los registros, de manera de no extraer conclusiones falsas sobre la base del uso de registros que no reflejan en su totalidad los criterios imperantes en el tratamiento del asma. Para facilitar la sistematización de la información que se obtenga de los registros de atención del personal de salud, el Anexo 45.A incluye dos modelos de Planilla que pueden resultar de utilidad. En la primera columna se incluye una serie de filas para ser llenadas con el nombre de cada personal de salud que se incorpore en el estudio. En la segunda columna, se deberá colocar, para cada uno de ellos, el tratamiento indicado para los niños con crisis asmática en una planilla y el tratamiento preventivo de asma en la otra planilla. Para esto, se procede del siguiente modo: •
Revisar los registros de atención del primer personal de salud que se incluirá en el estudio hasta encontrar el primer diagnóstico de crisis asmática (o de caso de tratamiento preventivo de asma).
•
Verificar si la edad de la persona en que el personal diagnosticó crisis asmática (caso de tratamiento preventivo de asma) se encuentra dentro del grupo de edad del estudio (5 a 14 años).
•
Leer el tratamiento que el personal de salud consignó y anotarlo.
•
Consignar en la Planilla que corresponda si es una caso de crisis asmática o de tratamiento preventivo de asma.
•
Continuar revisando los registros de ese personal de salud hasta encontrar más casos en el grupo de edad del estudio. Observar en cada caso si el tratamiento es coincidente o diferente. Si es coincidente, confirmar el tratamiento anotado en primer lugar y pasar a otro personal de salud. Si no coincide, se deberá definir cuál es el tratamiento habitual (el que prescribió el personal de salud con mayor frecuencia) y consignarlo en la Planilla correspondiente.
•
Repetir el procedimiento anterior para el siguiente personal de salud, y hacerlo sucesivamente para todo el personal de salud que se haya incluido en el estudio.
Encuesta al personal de salud La encuesta al personal de salud es una metodología más adecuada para lograr el objetivo del estudio, toda vez que permite llegar a un mayor número de personal de salud, aún cuando esté distante de la sede del estudio, y porque, de formularla de modo anónimo, permite reservar la confidencialidad. Garantizando al personal de salud el anonimato, existen mayores probabilidades que el mismo conteste libremente las preguntas que se formulen. Finalmente, dado que cada personal responde una sola vez y esto es tomado como el criterio de ese personal, no se enfrenta la posibilidad de diferentes criterios de tratamiento para un mismo diagnóstico.
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A su vez, si el personal de salud utiliza diferentes tipos de tratamiento según las variaciones de la enfermedad (asociadas a signos o a la gravedad de los mismos), se deberá aclarar, evitando la interpretación de esto por parte de la persona que tiene a cargo la recolección de la información. Existen, sin embargo, algunas desventajas importantes, ya que la realización de la encuesta requerirá una adecuada revisión del contenido del formulario y no garantizará, en muchos casos, que el personal exprese los criterios de tratamiento del asma que utiliza sino aquellos que considera adecuados con base en sus conocimientos, en la consulta con otros colegas o con materiales de referencia. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal o por teléfono, existen mayores probabilidades de obtener respuestas que reflejen los criterios habituales de tratamiento del Asma que utiliza el personal de salud, toda vez que el mismo no tendrá la posibilidad de consultar (o bien la consulta estará restringida a los materiales de que disponga en el momento en caso de hacerse la entrevista por teléfono). Este procedimiento, sin embargo, no garantiza la confidencialidad de la información, y puede ser rechazado por el personal para evitar exponerse a lo que supone podrá ser una baja calificación. Si la encuesta se realiza mediante una entrevista personal, puede disminuirse este riesgo pidiendo al personal que complete la encuesta él mismo en presencia del encuestador, mostrando que el formulario no tiene ninguna identificación especial, y pidiendo que coloque la encuesta completa en un sobre, lo cierre y lo envíe por correo él mismo. El Anexo 45.B presenta dos modelos de Ficha de Encuesta, una sobre tratamiento de la crisis asmatiforme, y la otra sobre tratamiento preventivo del asma. Procesamiento de la información El procesamiento de la información, tanto si se realiza la recolección de datos con base en los registros de atención, como con base en la encuesta, requerirá sistematizar algunas categorías de consolidación. El Anexo 45.C presenta dos modelos de Cuadro de Consolidación de la Información. En cada uno de estos modelos: •
En la primera serie de filas se deberán colocar los criterios de tratamiento que se identificaron de los registros de salud o de las encuestas. Esta información deberá obtenerse de lo consignado en las Planillas del Anexo 45.A o en las Fichas de Encuesta del Anexo 45.B.
•
En la segunda serie de filas se detallan las recomendaciones estándar de tratamiento de crisis asmatiforme y de tratamiento preventivo del asma en niños de 5 a 14 años cuya aplicación o conocimiento se desea evaluar.
Una vez completada la consolidación de la información, deberán calcularse los indicadores necesarios para describir los distintos criterios existentes para el tratamiento de la crisis asmatiforme y el tratamiento preventivo del asma en los niños de 5 a 14 años. La Tabla 45.1 incluye algunos indicadores, los que pueden ser modificados y complementados según corresponda.
491
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
TABLA 45.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Número de criterios encontrados para el tratamiento de la crisis de un niño con asma
Ninguno (el número surge de contar el número de criterios de tratamiento para la crisis diferentes encontrados)
Ninguno
Número de criterios encontrados para el tratamiento preventivo de un niño con asma
Ninguno (el número surge de contar el número de criterios de tratamiento preventivo diferentes encontrados)
Ninguno
Ninguno (el número surge de contar el número de medicamentos diferentes para la crisis de asma encontrados)
Ninguno
Número de medicamentos diferentes utilizados por el personal de salud para el tratamiento preventivo del asma en los niños
Ninguno (el número surge de contar el número de medicamentos diferentes para el tratamiento preventivo encontrados)
Ninguno
Proporción del personal de salud cuyo criterio de tratamiento de crisis de asma coincide con el recomendado
Número de personal de salud cuyo criterio de tratamiento de la crisis de asma coincide con el recomendado
Número total de personal de salud incluido en el estudio para el cual se obtuvo información sobre criterios de tratamiento del asma
Proporción del personal de salud cuyo criterio de tratamiento preventivo del asma coincide con el recomendado
Número de personal de salud cuyo criterio de tratamiento preventivo del asma coincide con el recomendado
Número total de personal de salud incluido en el estudio para el cual se obtuvo información sobre criterios de tratamiento del asma
Proporción del personal de salud que incluye _______________ en el tratamiento de crisis / preventivo del asma
Número de personal de salud que incluye ______________ en el tratamiento de crisis / preventivo del asma
Número total de personal de salud incluido en el estudio
Número de medicamentos diferentes utilizados por el personal de salud para el tratamiento de la crisis de asma en los niños
492
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 45.A CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS A. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATIFORME Area: ________________________ Servicio de Salud: ________________________ PERSONAL
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA
Observaciones:
493
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS B. TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL ASMA Area: ________________________ Servicio de Salud: _____________________
PERSONAL
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
Observaciones:
494
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 45.B CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS FICHA DE ENCUESTA A: TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATIFORME
1.
¿Alguno de los pacientes que atendió el último mes presentó crisis de asma? Sí [____]
2.
No [____]
¿Qué recomendaciones de tratamiento le dio? 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.
¿Utilizó algún medicamento? Sí [____]
4.
¿Cuál?
No [____]
4,1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Observaciones:
495
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS FICHA DE ENCUESTA B: TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL ASMA
1.
¿Alguno de los pacientes que atendió el último mesdiagnosticó Ud. la enfermedad asma? Sí [____]
2.
No [____]
¿Qué recomendaciones de tratamiento preventivo le dio? 2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.
¿Utilizó algún medicamento? Sí [____]
4.
¿Cuál?
No [____]
4,1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Observaciones:
496
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 45.C CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION A. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA Area: _________________________
Servicio de Salud: ______________________ PRIMERA PARTE NUMERO DE PERSONAL DE SALUD QUE LO APLICA
DESCRIPCION DEL CRITERIO
SEGUNDA PARTE CRITERIO
TOTAL
SI
TOTAL
Observaciones:
497
NO
SIN INFORMACION
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
CRITERIOS DEL PERSONAL DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 A 14 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION B. TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL ASMA Area: _________________________
Servicio de Salud: ______________________ PRIMERA PARTE NUMERO DE PERSONAL DE SALUD QUE LO APLICA
DESCRIPCION DEL CRITERIO
SEGUNDA PARTE CRITERIO
TOTAL
SI
NO
TOTAL
Observaciones:
498
SIN INFORMACION
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Instrucciones para el llenado de los Cuadros de consolidación: Para completar la primera parte de los Cuadros de Consolidación de la Información, deberá procederse del siguiente modo: •
Transcribir en la primera fila de la primera columna del Cuadro, el tratamiento que es utilizado por el primer personal de salud que se incluyó en el estudio. Esta información se obtendrá de las Planillas del Anexo 45.A o de las Ficha de Encuesta del Anexo 45.B. Luego se realizará una marca (|) en el casillero de la derecha (segunda columna) de esa fila.
•
Leer el tratamiento que es recomendado o utilizado por el segundo personal que se incluyó en el estudio. Si es coincidente con el del primer personal, se deberá realizar una marca (|) en el casillero de la derecha. Si no es coincidente, se lo deberá transcribir en el casillero siguiente de la primera columna.
•
Proceder del mismo modo para todo el personal de salud que se haya incluido en el estudio.
•
En los casilleros en que se hayan realizado varias marcas (|), éstas deberán sumarse y el número resultante anotarse en el mismo casillero.
Para completar la segunda parte de los Cuadros de Consolidación de la Información, se deberá comparar, para cada personal de salud incluido en el estudio, el tratamiento estándar de asma elegido, con el que se obtuvo ya sea de la revisión de registros o de la encuesta. Para esto, se deberá proceder del siguiente modo: •
Leer el tratamiento de la crisis asmática o el tratamiento preventivo de asma que es utilizado por cada personal de salud incluido en el estudio y realizar una marca (|) en la columna SI, cuando coincida con lo consignado en el casillero correspondiente a la primera columna; en la columna NO, si no coincide; y en la columna Sin Información, cuando no se disponga de información respecto del tratamiento para un personal de salud.
•
Una vez completada la consolidación de la información en la segunda parte de los Cuadros, se deberán sumar las marcas (|) realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero. Los casilleros de una misma fila deberán sumarse y el total de esta operación se deberá anotar en el casillero de la columna Total. Los casilleros de una misma columna también deberán sumarse y el resultado anotarse en la primera fila de la columna Total de la segunda parte de los Cuadros.
499
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 46 CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO EN EL HOGAR DEL SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Y DEL ASMA EN LOS NIÑOS
INTRODUCCION Por su elevada incidencia durante la infancia, las infecciones respiratorias agudas son una causa frecuente de enfermedad en los niños menores de 5 años. Aún cuando constituyen un motivo de preocupación para la familia, la mayoría de los episodios de IRA no reviste gravedad, y el tratamiento se basa en medidas de cuidado general que pueden ser aplicadas en el hogar. Por la frecuencia de aparición de estos episodios, así como por la posibilidad de realizar un tratamiento casero de los mismos, la mayor parte de los episodios de IRA no son vistos en los servicios de salud y son tratados por los padres en el hogar. Este procedimiento, que responde adecuadamente a las características del problema, presenta sin embargo algunos problemas. Algunos episodios de IRA pueden ser graves y necesitar tratamiento en un servicio de salud, siendo conveniente que este tratamiento sea recibido tan precozmente como sea posible a fin de prevenir el agravamiento y posibles complicaciones del cuadro clínico. La falta de percepción y la identificación tardía de los signos que indican que el episodio de IRA no debe ser tratado en el hogar, resultan en un riesgo mayor para la salud del niño. El tratamiento casero de los casos de IRA, por otra parte, no siempre se realiza de acuerdo a lo recomendado. Progresivamente, las familias han incorporado el uso de medicamentos sobre la base de la experiencia previa en el manejo de otros episodios en el niño o en otros niños, ya sea de la familia o del vecindario, e incluso en adultos. Esta incorporación ha llevado a un uso innecesario e inadecuado de diversos medicamentos, entre los que se encuentran los antibióticos. En este marco, el mejoramiento de los criterios de decisión para definir cuándo un niño con IRA debe ser llevado a un servicio de salud, y de las medidas de tratamiento que se implementan en el hogar es una prioridad para garantizar una mejor salud de los niños. Ambos aspectos se aplican en particular al manejo de los problemas respiratorios obstructivos que, en algunos casos, tienen una frecuencia de aparición muy elevada. En el manejo del Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB) en los niños menores de 5 años, así como en el manejo del asma en los niños de 5 años y más, interviene además un factor complementario: la falta de uniformidad que aún existe en el diagnóstico y en el tratamiento de ambos problemas por parte del personal de salud. Es frecuente que las familias usen medicamentos que no están recomendados, o no son adecuados en las dosis y frecuencia con que se administran. El conocimiento de las prácticas actuales de cuidado y atención del niño con SOB o asma en el hogar reviste por lo tanto importancia para avanzar en una mayor racionalidad en el uso de medicamentos por parte de los padres y la familia, así como para mejorar el manejo casero de ambos problemas.
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OBJETIVO Describir las características del manejo en el hogar de los niños con Síndrome de Obstrucción Bronquial o asma. METODOLOGIA Para el cumplimiento del objetivo propuesto se realizará una encuesta a padres en la que se los consultará sobre la presencia de niños de 2 a 4 años con SOB o de niños de 5 a 14 años con asma, así como sobre el tipo de tratamiento que se está administrando a estos niños en el hogar. Los padres serán consultados respecto de: •
La presencia de algún niño de 2 a 4 años con SOB o de un niño de 5 a 14 años con Asma, sobre la base del diagnóstico médico de estos problemas; o la presencia de algún niño que haya presentado episodios reiterados de sibilancia o hayan sido medicados con un broncodilatador, corticoide u otro fármaco para el tratamiento del asma o broncoespasmo.
•
Los medicamentos que se están administrando a ese niño con motivo de estos cuadros clínicos, incluyendo la dosis, la frecuencia de uso y el tiempo que lleva tomándolos.
•
Otros tipos de tratamiento (que no son medicamentos) que se esté dando a los niños, y que sean de origen casero, tales como infusiones.
•
Los cuidados especiales que se brindan a estos niños debido al cuadro obstructivo bronquial, incluyendo hábitos de comida, modalidades de limpieza, contaminantes ambientales, restricciones en la actividad física, presencia de animales domésticos, juegos, etc.
•
Hábito de fumar en el hogar.
•
Cualquier otra medida de tratamiento que se esté aplicando y que esté asociada a los problemas obstructivos bronquiales del niño.
En todos los casos se verificará el origen de la medida, esto es, si fue una recomendación médica, de la familia, vecinos, lectura de revistas, etc. El Anexo 46.A incluye un modelo de Ficha de Entrevista que puede ser de utilidad como guía para formular las preguntas correspondientes. Esta Ficha puede ser utilizada en una visita domiciliaria, una entrevista en un lugar diferente del domicilio (servicio de salud), una encuesta telefónica, o bien puede ser enviada al domicilio por correo o a través de los niños que concurren a escuelas y guarderías. Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Procesamiento de la información: Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en
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distintas combinaciones de las variables obtenidas. De necesitarse un procesamiento manual, el Anexo 46.B incluye un Cuadro de Consolidación de la Información contenida en las Fichas de Entrevista, a partir del cual se podrán calcular los indicadores referidos al tratamiento en el hogar del SOB y el asma. La Tabla 46.1 presenta una lista de algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros que se consideren de interés e importancia, o que surjan de otras variables que se incorporen en el estudio.
TABLA 46.1
INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños de 2 a 4 años con SOB que están recibiendo tratamiento con broncodilatadores diario
Número de niños de 2 a 4 años con SOB que están siendo tratados con un broncodilatador
Número total de niños de 2 a 4 años con SOB encuestados
Proporción de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo tratamiento oral con broncodilatadores
Número de niños de 5 a 14 años con asma que reciben tratamiento con un broncodilatador oral
Número total de niños de 5 a 14 años con asma encuestados
Proporción de niños de 2 a 4 años con SBO que están recibiendo corticoides
Número de niños de 2 a 4 años con SBO que están recibiendo corticoides
Número total de niños de 2 a 4 años con SBO encuestados
Número de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo medicamentos alternativos (homeopáticos)
Número total de niños de 5 a 14 años con asma encuestados
Proporción de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo vacunas
Número de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo vacunas
Número total de niños de 5 a 14 años con asma encuestados
Proporción de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo nebulizaciones con solución fisiológica (2 o más por semana)
Número de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo 2 o más nebulizaciones con solución fisiológica por semana
Número total de niños de 5 a 14 años con Asma encuestados
Proporción de niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo medicamentos alternativos (homeopáticos)
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ANEXO 46.A TRATAMIENTO EN EL HOGAR DEL SOB Y EL ASMA EN NIÑOS
FICHA DE ENTREVISTA A LOS PADRES
Número de ficha: __________________ Lugar y fecha: _______________
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Observaciones:
Niños de 2 a 4 años que están recibiendo medicación para el asma no recomendada
Niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo 2 o más nebulizaciones con solución fisiológica por semana
Niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo vacunas
Niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo medicamentos alternativos (homeopáticos)
Niños de 5 a 14 años con asma que están recibiendo medicamentos de tratamiento preventivo
Niños de 2 a 4 años con SBO que están recibiendo corticoides
Niños de 5 a 14 años con asma que reciben tratamiento con un broncodilatador oral
TOTAL
SI
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION
Niños que tuvieron sibilancia alguna vezNiños de 2 a 4 años con SOB que están siendo tratados con un broncodilatador
ASPECTO
ANEXO 46.B TRATAMIENTO EN EL HOGAR DEL SOB Y EL ASMA EN NIÑOS
NO
SIN INFORMACION
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Instrucciones para el llenado del consolidado El Cuadro de Consolidación de la Información puede utilizarse para consolidar la información obtenida de la entrevista con los padres de niños de 2 a 14 años, en caso que se quiera hacer un consolidado manual de esta información. Para completar el Cuadro de Consolidación de la Información, proceder del siguiente modo: 1. Decidir si se realizará el procesamiento de la información en forma conjunta o si se estudiarán algunos grupos en particular. Por ejemplo, puede ser de interés estudiar distintos grupos de edad tales como niños de 5 a 9 años y niños de 10 a 14 años, o realizar un análisis para los niños de sexo masculino por separado de los de sexo femenino, etc. También pueden haberse incluido algunas otras variables dentro de la entrevista, tales como el tipo de cobertura médica (pública, privada, seguridad social), y por lo tanto puede ser de interés desagregar el total de Fichas de Entrevista en función de las variables. 2. Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada grupo en que se haya dividido el total de Fichas y colocar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información la identificación del grupo. Por ejemplo, niños de 5 a 9 años, cobertura de atención médica privada, etc. Se debe previamente especificar con claridad la definición de la variable. 3. Luego tomar la primera Ficha de Entrevista y definir en cuál de los Cuadros de Consolidación se registrará la información. Las Fichas incluyen información para más de un niño, siendo posible que los mismos correspondan a diferentes agrupamientos. Por ejemplo, si se decidió separar las Fichas por grupo de edad, dos niños de una misma Ficha pueden tener que ser incluidos en diferentes Cuadros de Consolidación de la Información. 4. Leer el primer aspecto del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la respuesta en la Ficha de Entrevista. Colocar la respuesta en el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda haciendo una marca (|) en el casillero de la columna Total, y luego en alguno de los tres casilleros que siguen: SI, si la respuesta es afirmativa, NO si la respuesta es negativa, y Sin Información, si en la Ficha no se encuentra información sobre este aspecto (porque no se preguntó o la persona entrevistada no sabía la respuesta o no quiso contestar). 5. Continuar con el aspecto de la siguiente fila y proceder del mismo modo. Completar de esta forma todos los aspectos incluidos dentro del Cuadro de Consolidación de la Información, incluso aquellos que se hayan decidido agregar en la Ficha de Entrevista.
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6. Una vez que se haya completado el registro de todas las entrevistas para cada uno de los grupos en que se decidió subdividir la población estudiada, sumar las marcas (|) en cada casillero y verificar que la suma de las categorías SI, NO y Sin Información de cada fila sea coincidente con el Total. 7. Al calcular los porcentajes de respuestas afirmativas y negativas para cada aspecto, se debe restar del Total correspondiente a ese aspecto el número que tiene el casillero Sin Información.
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PROTOCOLO 47 CARACTERISTICAS DE LA ATENCION EN EL HOGAR DE NIÑOS NACIDOS EN EL DOMICILIO
INTRODUCCION La condición de salud de los niños menores de 5 años depende fundamentalmente del cuidado que los padres le brinden en el hogar. Tanto la alimentación y la protección del niño de los factores externos (clima, accidentes), como la vigilancia de cualquier patrón inusual de comportamiento resultan esenciales para prevenir la aparición de enfermedades, así como para detectar precozmente cualquier signo de ellas y disponer el tratamiento más adecuado de las mismas. El control periódico del niño por parte del personal de salud y la aplicación de medidas preventivas específicas tales como la vacunación, también son medidas de atención del niño en el hogar, que tienen una importancia esencial para reducir la ocurrencia y la gravedad de las enfermedades en la infancia. Dado que el niño es un ser esencialmente dependiente, siempre existirán adultos que decidirán por él respecto de su alimentación y vestimenta, así como sobre su estado general de salud. Estos adultos serán los que interpreten, si el niño se encuentra sano o enfermo, a través de la observación de su comportamiento; y también serán los que decidirán en qué momento la enfermedad del niño alcanza un nivel de preocupación suficientemente alto como para buscar atención fuera del hogar. La detección de patrones inadecuados para la prevención y protección de la salud del niño resulta de importancia para identificar familias en que los niños pequeños se encuentran en mayor riesgo. La falta de control prenatal asociada al nacimiento del niño en el domicilio, puede resultar una variable de utilidad para identificar las familias de riesgo. En especial si se tiene en cuenta que la falta de cuidado del embarazo y en el parto, puede asociarse a una menor preocupación respecto de la prevención y protección de la salud del niño. La existencia de esta asociación podría resultar en una inadecuada atención del niño en el hogar que se puede reflejar en la falta de aplicación de medidas preventivas y de protección, así como en la demora en percibir signos precoces de enfermedad para la consulta. OBJETIVO Conocer las características de la atención en el hogar de los niños nacido en domicilio. METODOLOGIA Para cumplir los objetivos del estudio se realizará una encuesta domiciliaria a las madres o responsables del cuidado de niños menores de 5 años de un área determinada para el estudio. Se deberá en primer lugar delimitar el área de estudio y determinar el número de todos los niños menores de 5 años que habitan en la misma, incluyendo los que nacieron en el domicilio. Debido a que la información sobre nacimientos en el hogar no está siempre fácilmente disponible, es conveniente contactar a líderes de la comunidad, líderes religiosos y autoridades distritales que puedan disponer de esta información.
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Para obtener la información se realizará una encuesta a la madre o responsable del niño sobre el control prenatal, el cuidado del niño en el hogar y características generales del domicilio. La población en estudio se debe dividir en grupos de acuerdo al lugar de nacimiento a fin de realizar una comparación entre las características de atención en el hogar de los niños nacido en una institución o en el domicilio. Es recomendable, a fin de realizar un análisis más detallado, definir grupos de acuerdo al lugar del nacimiento (institucional o domiciliario) y luego subdividir de acuerdo a la característica del control prenatal: sin control prenatal, control prenatal inadecuado y control prenatal adecuado, tomando por ejemplo el número de consultas prenatales (ninguno, 1 a 4, 5 y más) o de acuerdo a las normas establecidas en el lugar sobre control prenatal adecuado. Se debe tener en cuenta que esto hace más complejo el estudio y el análisis subsiguiente. Si bien se pueden formar diferentes subgrupos de estudio, se recomienda el análisis de 4 poblaciones definidas. • • • •
mujeres que tuvieron el parto en domicilio y no tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en domicilio y tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en una institución y no tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en una institución y tuvieron control prenatal
La comparación entre la característica de los niños entre los 4 grupos será descriptiva. Sin embargo si se realizar un estudio de asociación, se deberá ejecutar una prueba piloto a fin de obtener una estimación de la prevalencia de las variables a estudiar para calcular el tamaño de la muestra necesaria. Podría plantearse una comparación entre el grupo de mayor riesgo (mujeres que tuvieron el parto en domicilio y no tuvieron control prenatal) y el grupo de menor riesgo (mujeres que tuvieron el parto institucional y tuvieron control prenatal adecuado) Los pasos para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. El Anexo 47.A incluye un modelo de Ficha de Encuesta para la recolección de la información. Las variables incluidas en la Ficha deben ser revisadas con base en las características del área y de la población en estudio. Otras variables pueden ser incorporadas en la Ficha, según se considere necesario. Para el procesamiento de la información que se recoja mediante el uso de las Fichas puede sugerirse la grabación de las mismas en un programa de base de datos tipo Epi Info o similar. También se puede hacer un procesamiento manual de la información obtenida para lo que se deberá confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información, como el que se presenta en el Anexo 47.B, en el que podrán incluirse más variables según se considere de interés. Deberá confeccionarse un Cuadro de Consolidación de la Información para cada grupo que se quiera estudiar, si se decide subdividir el grupo total según algunas variables de interés. La Tabla 47.1 presenta algunos indicadores a manera de ejemplo, pudiéndose calcular también otro tipo de relaciones a partir de los datos del Cuadro de Consolidación de la Información. Con base en los indicadores contenidos en el Cuadro pueden elaborarse tantos otros como surjan de las variables incluidas en la ficha de entrevista.
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TABLA 47.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños menores de 5 años nacidos en el domicilio con el esquema de vacunas incompleto para la edad
Número de niños menores de 5 años que nacieron en el hogar con esquema de vacunas incompleto para la edad
Número total de niños menores de 5 años nacidos en el hogar
Proporción de niños nacidos en el domicilio que recibieron lactancia materna hasta los 6 meses
Número de niños que nacieron en el hogar que recibieron lactancia materna hasta los 6 meses
Número total de niños nacidos en el hogar.
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ANEXO 47.A ATENCION EN EL HOGAR DE NIÑOS NACIDOS EN EL DOMICILIO FICHA DE ENTREVISTA A LA MADRE
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ASPECTO
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La madre consultó por las enfermedades del niño en los últimos 6 meses
El niño tuvo enfermedades relacionadas con AIEPI en los últimos 6 meses
El niño tiene control periódico de su salud
El niño tiene el esquema de vacuna completo para su edad
El niño recibió lactancia materna exclusiva hasta los 4 o 6 meses
Observaciones: TOTAL
SI
NO
SIN INFORMACION
Servicio de Salud/Area: _________________________ Período: ___________ Grupo de Estudio: ______________________
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION
ATENCION EN EL HOGAR DE NIÑOS NACIDOS EN EL DOMICILIO
ANEXO 47.B
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
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Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: 1. Se deberá confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada uno de los grupos en que se decidió subdividir el conjunto de mujeres de acuerdo al lugar del parto y los antecedentes de control prenatal. Por ejemplo, se podrán separar las mujeres en los siguientes grupos: • • • •
mujeres que tuvieron el parto en domicilio y no tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en domicilio y tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en una institución y no tuvieron control prenatal mujeres que tuvieron el parto en una institución y tuvieron control prenatal
2. Es conveniente separar las Fichas de Entrevista en tantos grupos como Cuadros de Consolidación de la Información se hayan elaborado. 3. Se deberá seleccionar uno de los Cuadros de Consolidación de la Información y tomar el conjunto de Fichas que corresponden al mismo. Tomando la primera de las Fichas se deberá buscar la información referida a cada uno de los aspectos que se evaluarán y se deberá realizar una marca en la columna que corresponda. Por ejemplo, si el niño no tiene el esquema completo de vacuna para su edad, se deberá hacer una marca en la columna SI; en caso contrario, la marca deberá realizarse en la columna NO. Si no se dispone de información de este u otro aspecto, la marca deberá realizarse en la columna Sin Información. 4. Una vez que se haya completado con todas las filas del Cuadro de Consolidación de la Información para la primera Ficha de Entrevista, se debe proseguir con la segunda Ficha y así sucesivamente hasta que se incluyan en el Cuadro de Consolidación todas las Fichas de Entrevista que corresponden para ese cuadro. 5. El procedimiento deberá repetirse para todos los Cuadros de Consolidación de la Información que se hayan definido para el procesamiento de la información. 6. Una vez que se completó el registro de toda la información contenida en las Fichas de Entrevista, se deben sumar las marcas realizadas en cada casillero de cada Cuadro de Consolidación de la Información y luego sumar las cifras anotadas en los casilleros de una misma fila para obtener el Total.
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PROTOCOLO 48 FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA DE NIÑOS MENORES DE 1 MES INTRODUCCION Si bien los niños menores de 5 años representan la mayoría de las consultas a los servicios de salud, la distribución y las características de estas consultas son diferentes según la edad del niño y según el lugar. Las variaciones en la frecuencia de consultas según la edad deben asociarse por un lado a la mayor susceptibilidad del niño a las enfermedades. Por otro lado, y por la misma causa, durante el primer año de vida se extrema la aplicación de medidas preventivas y de detección precoz de problemas, lo que resulta en un mayor número de ocasiones en que el niño debe ser llevado al servicio de salud para vacunación y control del estado nutricional, crecimiento y desarrollo. Sin embargo, la frecuencia con que el niño es llevado a un servicio de salud, varía con el lugar, y es diferente en los distintos países. Por un lado, influyen en esta circunstancia las concepciones y creencias de la población respecto del cuidado y atención de los niños en general y de los lactantes en particular. Por otro lado, la frecuencia de consulta con niños a los servicios de salud depende de la organización de los mismos, ya que en muchos lugares, la atención de los niños por debajo del mes de edad se realiza solamente en ciertos servicios y por personal con cierto grado de especialización. Conocer cómo se desenvuelve la atención de las enfermedades y problemas de salud de los niños menores de un mes resulta de gran importancia ya que un número importante de muertes ocurre durante esa edad. Si bien la mayoría de ellas está asociada a las características de la atención del parto y del recién nacido, la consulta precoz a un servicio o personal de salud capacitado puede significar una atención más adecuada y prevenir una muerte o posibles complicaciones. Por otra parte, muchas o la mayoría de las enfermedades y problemas de salud del niño menor de una mes no están directamente asociadas al momento del nacimiento, sino que surgen de la exposición del niño al medio ambiente. Dada la vulnerabilidad de estos niños, es muy importante la adecuada percepción de los padres de los signos precoces que indican enfermedad, así como el adecuado manejo por parte del personal de salud de los niños de esta edad que sean llevados por sus padres en busca de ayuda. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia incluye la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades y problemas de salud del niño menor de 5 años a partir de la primera semana de vida, esto es, excluyendo aquellos problemas asociados a la atención del parto y a la recepción del recién nacido. La estrategia no solamente comprende los contenidos y prácticas que el personal de los servicios de salud debe tener para la adecuada atención, sino también aquellos que harán que los padres brinden un mejor cuidado y atención del niño en el hogar. Por esta razón, la estrategia AIEPI resulta una herramienta adecuada para mejorar la calidad de atención del niño menor de 5 años, incluyendo los niños menores de un mes.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
OBJETIVOS -
Conocer la proporción que los niños menores de 1 mes representan entre el total de consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud.
-
Conocer la frecuencia y características de la búsqueda de atención fuera del hogar para un niño menor de 1 mes en la población.
METODOLOGIA Para el cumplimiento de los objetivos propuestos se realizarán dos actividades: -
Una encuesta a padres sobre el cuidado y atención del niño menor de 1 mes, así como sobre los patrones de búsqueda de atención fuera del hogar.
-
Una revisión de los registros de consulta ambulatoria para determinar la proporción que representan las consultas de niños menores de 1 mes entre el total de consultas de niños menores de 5 años.
Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Encuesta a padres •
Se consultará a los padres de niños menores de 1 mes respecto de:
•
Si el niño tuvo algún problema de salud durante su primer mes de vida.
•
Si alguien vio al niño a raíz de un problema de salud o para controlar su estado de salud, durante el primer mes de vida.
•
En caso afirmativo, quién vio al niño, dónde lo vio, a qué edad, por qué fue llevado; qué indicaciones dio la persona que vio al niño; qué hicieron los padres luego.
•
El cuidado del niño en el hogar: persona responsable, alimentación, abrigo, protección de riesgos, etc.
Los padres a ser consultados pueden ser seleccionados con base en la información existente en las maternidades. Deberán seleccionarse todos aquellos cuyos niños tengan más de 1 mes pero que no sean mayores de 4 a 6 meses, de manera de evitar que la información sobre lo ocurrido durante el primer mes de vida se haya olvidado (idealmente debieran seleccionarse niños entre 1 y 2 meses). En la selección de los padres con base en los registros de una maternidad, se debe evitar incluir aquellos cuyos niños hayan estado hospitalizados después del nacimiento, ya que en estos casos no podrá evaluarse el patrón de consulta durante la primera semana. La selección basada en los registros de una maternidad no permitirá llegar a los padres de niños que nacieron en el domicilio (partos no institucionales). Dado que estos constituirán el grupo de mayor riesgo, deberán buscarse alternativas para identificarlos. Para ello, es conveniente contactar a personal comunitario, líderes religiosos de la comunidad, autoridades distritales, etc., que
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puedan disponer de información sobre niños recién nacidos. Otra forma de proceder es identificar mujeres embarazadas en su último mes de gestación, con el fin de realizar la entrevista unos meses después. El Anexo 48.A incluye un modelo de Ficha de Entrevista a los padres que puede ser de utilidad como guía para formular las preguntas correspondientes. Esta Ficha puede ser utilizada en una visita domiciliaria, una entrevista en un lugar diferente del domicilio, una encuesta telefónica, o bien puede ser enviada al domicilio por correo o a través de los niños que concurren a escuelas y guarderías. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. De necesitarse un procesamiento manual, el Anexo 48.B incluye un Cuadro de Consolidación de la Información contenida en las Fichas de Entrevista, a partir del cual se podrán calcular los indicadores de los problemas en estudio. Revisión de registros de los servicios de salud La revisión de registros permitirá conocer la proporción que tienen las consultas de niños menores de 1 mes, desagregados por semana de vida, en la atención pediátrica de los servicios de salud. Para esto, deberán revisarse los registros de todos los servicios en que se atiendan los niños menores de 1 mes, tanto centros de salud como hospitales, y dentro de estos, los servicios de atención ambulatoria, la guardia de emergencia y otros servicios especiales. Esto puede variar según el lugar, ya que por ejemplo, las consultas de menores de 1 mes pueden ser atendidas solamente en el hospital, y dentro de este, en el servicio de neonatología. Si el hospital y este servicio no se incluyen en la revisión de los registros, se perderá un número importante de consultas y se subestimará la proporción que las consultas de niños menores de 1 mes representan entre las consultas totales. En conclusión, se deberán revisar los siguientes registros en los servicios de salud: •
Registros de consulta ambulatoria diaria, y las historias clínicas o fichas de consulta. Si se incluye la revisión de los registros de personal comunitario (agentes comunitarios de salud u otro tipo de personal voluntario), también deberán incluirse los registros de atención de este personal.
•
Registros de hospitalización, tales como cuadernos del servicio, historias clínicas de hospitalización, etc.; ya que algunos niños menores de 1 mes pueden ser atendidos directamente en las salas de hospitalización y no quedar registrados en los servicios de atención ambulatoria de los hospitales.
Para poder utilizar estas fuentes de información, deberán cumplirse las condiciones de adecuado registro, incluyendo especialmente los datos de la edad del niño (suficientemente detallada como para poder discriminar los niños menores de 1 mes según su edad en semanas), el diagnóstico y el tratamiento.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Con relación a este último punto, debe tenerse en cuenta que el estudio no podrá realizarse si los registros son deficientes con relación a alguna de las variables que se desea estudiar. Si, por ejemplo, no se detalla la edad del niño en días (8 días, 18 días) o en semanas (1 semana, 3 semanas y media), no podrá estudiarse la proporción de consultas de niños menores de 1 semana, que reviste gran importancia. El Anexo 48.C incluye un Cuadro de Consolidación de la Información que se obtendrá a partir de la revisión de los registros en los servicios de salud. A partir de la información obtenida se podrán calcular los indicadores referidos a la proporción de consultas de niños menores de 1 mes, discriminando los mismos por semana de vida. También podrán analizarse las principales causas de consulta en este grupo de edad, las indicaciones que da el personal de salud, y los patrones de atención y cuidado de estos niños en el hogar. La Tabla 48.1 presenta algunos indicadores que pueden calcularse con base en la información obtenida, los que pueden ser adaptados y ampliados según se considere necesario.
TABLA 48.1
INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños menores de 1 mes entre el total de niños menores de 5 años atendidos
Número de niños menores de 1 mes atendidos
Número total de niños menores de 5 años atendidos
Proporción de niños menores de 1 semana de vida entre el total de niños menores de 5 años atendidos
Número de niños menores de 1 semana atendidos
Número total de niños menores de 5 años atendidos
Proporción de niños cuyos padres buscaron atención de alguien fuera del hogar a causa de un problema de salud durante su primera semana de vida
Número de niños cuyos padres buscaron atención de alguien fuera del hogar a causa de un problema de salud durante su primera semana de vida
Número total de niños cuyos padres fueron entrevistados para evaluar la búsqueda de atención de alguien fuera del hogar durante el primer mes de vida
Proporción de padres que no creen que el niño debe ser llevado fuera del hogar durante su primera semana de vida
Número de padres que no creen que el niño debe ser llevado fuera del hogar durante su primera semana de vida
Número total de padres entrevistados para evaluar el cuidado y atención del niño durante el primer mes de vida
Proporción de niños que no requirieron ser vistos por un problema de salud antes de las primeras dos semanas de vida
Número de niños menores de 2 semanas de vida cuyos padres no observaron ningún problema de salud por el cual debían ser vistos fuera del hogar
Número total de niños menores de 2 semanas de vida cuyos padres fueron entrevistados para evaluar su estado de salud durante el primer mes de vida
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ANEXO 48.A FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA DE NIÑOS MENORES DE 1 MES FICHA DE ENTREVISTA A LOS PADRES DE NIÑOS MENORES DE 1 MES Número de ficha: _________________ Lugar y fecha: ___________________
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Observaciones:
Niños que tuvieron diarrea durante su primer mes de vida
Niños que tuvieron un episodio de IRA durante su primer mes de vida
Padres que no consideran conveniente que el niño sea llevado fuera del hogar durante su primer mes de vida
Niños que fueron llevados por sus padres a un servicio de salud a causa de un episodio de enfermedad durante su primera semana de vida
Niños que fueron vistos por alguien fuera de la familia a causa de un episodio de enfermedad durante su primera semana de vida
Niños que tuvieron por lo menos un episodio de enfermedad durante su primera semana de vida, con base en la entrevista a los padres
Niños que tuvieron por lo menos un episodio de enfermedad durante su primer mes de vida, con base en la entrevista a los padres
ASPECTO
TOTAL
SI
NO
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION DE LAS ENTREVISTAS A LOS PADRES
ANEXO 48.B FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA DE NIÑOS MENORES DE 1 MES
SIN INFORMACION
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
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Observaciones:
SIN ESPECIFICAR
1 A 4 AÑOS
2 A 11 MESES
1 MES
3 SEMANAS
2 SEMANAS
1 SEMANA
< 1 SEMANA
TOTAL
CLASIFICACION
TOTAL
ENFERMEDADES OBJETO DE LA ESTRATEGIA AIEPI
OTRAS ENFERMEDADES
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION DE LOS REGISTROS DE CONSULTA
ANEXO 48.C FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA DE NIÑOS MENORES DE 1 MES
SIN INFORMACION
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Instrucciones para el llenado de los Cuadros de Consolidación de la Información: Información de las Fichas de Entrevista a los Padres Este Cuadro puede utilizarse para consolidar la información obtenida de la entrevista con los padres sobre la ocurrencia de episodios de enfermedad y su manejo durante el primer mes de vida. 1. En primer lugar se deberá decidir si se realizará el procesamiento de la información en forma conjunta o si se estudiarán algunos grupos en particular. Por ejemplo, puede ser de interés analizar por separado la ocurrencia de episodios de enfermedad y el comportamiento de los padres durante el primer mes de vida según el sexo de los niños, o según algunas otras variables que se hayan incluido dentro de la entrevista (ingreso mensual, nivel de educación de los padres, etc.). 2. Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada grupo en que se haya dividido el total de fichas y colocar en la parte superior del Cuadro la identificación del grupo. Por ejemplo, sexo femenino, o ambos padres con educación secundaria completa, etc. Se debe previamente especificar con claridad la definición de las variables. 3. Luego tomar la primera Ficha de Entrevista y definir en cuál de los Cuadros de Consolidación se registrará la información. Una misma Ficha puede ser incluida en más de un Cuadro de Consolidación; por ejemplo, si se decidió separar las Fichas por sexo y por nivel de instrucción de los padres, cada Ficha será incluida en dos Cuadros de Consolidación según corresponda. 4. Leer el primer aspecto del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la respuesta en la Ficha de Entrevista. Colocar la respuesta en el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda haciendo una marca (|) en el casillero de la columna Total, y luego en alguno de los tres casilleros que siguen: SI, si la respuesta es afirmativa, NO si la respuesta es negativa, y Sin Información, si en la Ficha no se encuentra información sobre este aspecto (porque no se preguntó o la persona entrevistada no sabía la respuesta o no quiso contestar). 5. Continuar con el aspecto de la siguiente fila y proceder del mismo modo. Completar de esta forma todos los aspectos incluidos dentro del Cuadro de Consolidación de la Información. En el Cuadro de Consolidación de la Información del Anexo 48.B, se incluyen sólo algunos aspectos a modo de ejemplo, pero pueden incluirse tantos otros aspectos como surjan de la Ficha de Entrevista. Completar todos los aspectos que se haya decidido incluir antes de pasar a la Ficha siguiente. 6. Una vez que se haya completado el registro de todas las entrevistas para cada uno de los grupos en que se decidió subdividir la población estudiada, sumar las marcas (|) en cada casillero y verificar que la suma de las categorías SI, NO y Sin Información de cada fila sea coincidente con el Total. 7. Al calcular los porcentajes de respuestas afirmativas y negativas para cada aspecto, se debe restar del Total correspondiente a ese aspecto el número del casillero Sin Información.
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Información de los registros de los servicios de salud Este Cuadro puede utilizarse para consolidar la información de los registros de atención ambulatoria y hospitalización de los servicios en los que se haya estudiado la frecuencia de atención de niños menores de 1 mes. 1. En primer lugar completar en la parte superior del Cuadro de Consolidación de la Información los datos referidos al servicio de salud y al período en que se estudió el problema. Especificar claramente si se trata de un servicio de atención ambulatoria o si se trata de un hospital y en este último caso, especificar de qué servicio hospitalario se trata: pediatría, neonatología, consultorio externo, guardia de emergencias, etc. 2. Completar también la información respecto del grupo de estudio. Por ejemplo, si se desea estudiar por separado la frecuencia de consultas y las causas en niñas y en niños, se deberá completar, para cada servicio, un Cuadro de Consolidación de la Información diferente. 3. Luego tomar el registro del servicio de salud correspondiente al primer día del período y revisar el registro desde el inicio hasta encontrar una consulta u hospitalización (según corresponda) de un niño menor de 5 años. 4. Seleccionar el Cuadro de Consolidación de la Información que corresponda a la consulta encontrada, de acuerdo a las variables en que se decidió subdividir el estudio, por ejemplo, sexo. 5. Buscar en el Cuadro de Consolidación de la Información elegido la fila que corresponde a la edad del niño y hacer una marca (|) en el casillero de esa fila que corresponde a la columna Total. 6. Luego observar el diagnóstico que recibió el niño. Si el mismo corresponde a alguna de las enfermedades objeto de la estrategia AIEPI, hacer una marca (|) en la columna AIEPI; de lo contrario, hacer una marca (|) en la columna Otras Enfermedades. Si no hay información del diagnóstico, hacer una marca (|) en la columna Sin Información sobre Diagnóstico. 7. Continuar con la consulta siguiente y proceder del mismo modo. 8. Una vez que se haya completado la revisión de los registros correspondientes al servicio de salud y período seleccionado, sumar todas las marcas (|) de cada casillero y anotar el número resultante en el mismo. Luego sumar los números de los casilleros de cada fila y anotar el total en el casillero de la columna correspondiente. Sumar también los números de los casilleros de cada columna y anotar el total en el casillero de la fila correspondiente.
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PROTOCOLO 49 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN DE NIÑOS CON ENFERMEDAD FEBRIL INTRODUCCIÓN La fiebre es uno de los motivos más frecuente de consulta pediátrica en los servicios de salud ya que la fiebre ha sido reconocida como uno de signos más importantes de enfermedad, sobre todo por parte de los familiares del niño. La fiebre como motivo de consulta suele ser consecuencia de causas infecciosas o no infecciosas como la deshidratación, traumatismos y neoplasias. Dentro de las causas infecciosas, las condiciones que conducen a la reacción febril incluyen muchas etiologías, las cuales varían de acuerdo a la edad y las patologías prevalentes en la región. La evaluación inicial del niño febril es muy importante porque si bien la fiebre puede corresponder a una enfermedad febril benigna, puede también estar asociada a una enfermedad grave. Por esta razón es muy importante que los criterios de una enfermedad febril en un niño incluyan no solo signos de gravedad evidentes (por ejemplo estado comatoso, letargia o inconsciencia), sino otros signos que pueden manifestar una enfermedad que requiere tratamiento hospitalario o administración de medicamentos específicos en forma ambulatoria. Por otro lado los criterios para el tratamiento, (tipo de medicamentos, vías de administración, dosificación y duración del tratamiento) no son uniformes. El conocimiento de los criterios en uso en los servicios de salud del primer nivel, así como en los consultorios externos de los hospitales puede brindar una visión general de la situación del manejo del niño febril y establecer una base para la evaluación de los cambios que se produzcan una vez implementadas medidas de corrección de aquellos criterios inadecuados. OBJETIVO Describir las características del manejo de los niños febriles en los servicios de salud. METODOLOGIA Esta investigación puede ser aplicada a aquellos servicios de salud en los que no se ha iniciado aún la aplicación de la estrategia AIEPI. En esta situación, el conocimiento de los criterios usados en la actualidad puede ayudar a identificar aquellos aspectos que deben ser enfatizados durante la implementación de la estrategia AIEPI. En situaciones en que ya haya sido aplicada la estrategia para la atención de los niños, la aplicación de este protocolo puede ayudar a evaluar el cumplimiento de su aplicación en los servicios de salud. La población del estudio será el personal de los servicios de salud que es responsable de la atención de niños menores de 5 años que consultan en forma ambulatoria. Se evaluarán los criterios que este personal está utilizando en el manejo de los niños con fiebre, en cuanto al diagnóstico final y el tipo y modalidad de tratamiento que está prescribiendo en estos casos.
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Los métodos para determinar el tamaño de los muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. El estudio deberá incluir la revisión de las Historias Clínicas o registros de los niños menores de 5 años diagnosticados en los servicios de salud en que se desempeña el personal que será objeto del trabajo. Esta actividad consistirá en la evaluación retrospectiva de los casos de niños con fiebre, para lo cual se deberán analizar: -
Motivo de consulta Duración y grado de fiebre Otros signos y síntomas que presentaba el niño Estudios realizados y sus resultados Diagnóstico realizado por el personal de salud Tratamiento indicado y la forma en que se administró o se está administrando
Se requiere disponer de registros adecuados en que conste esta información ya que de lo contrario no se podrá determinar si la ausencia de algunos aspectos se debe a que no estaban presentes o que no fueron evaluados por el personal. Los registros a utilizar (por ejemplo, Historia Clínica o Ficha de Atención Ambulatoria) deben tener información sobre la consulta, especialmente la referida a signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento, incluyendo la indicación de referencia a un hospital y si esta fue dada para hospitalización o exámenes de diagnóstico. Si no se cuenta con registros adecuados se deberá utilizar un registro especial durante la ejecución del estudio a fin de obtener la información necesaria. La revisión de la información disponible, reflejará en gran medida los criterios que el personal de salud aplica en la práctica. El Anexo 49.A presenta una Ficha de Recolección de Información que puede ser utilizado para la revisión de los casos de niños menores de 5 años con fiebre. Esta Ficha puede ser adaptada de acuerdo a lugar donde se realice el estudio. En el caso de que estos registros no estén disponibles se puede realizar una modificación de la Ficha de Recolección de Información para el registro de los casos con fiebre que consultan al servicio de salud. Procedimientos para la ejecución del estudio 1. Seleccionar el personal o los servicios de salud que se desea incluir dentro del estudio. 2. Definir el período de tiempo durante el cual se realizará el estudio. Dado que las consultas por fiebre son frecuentes se debe tener en cuenta reunir información sobre un número suficiente de casos de la enfermedad.
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3. Definir las variables que se incluirán en el estudio para conocer los criterios de manejo de los casos. Para esto, revisar la Ficha que se propone en el Anexo 49.A y realizar las adaptaciones que se consideren necesarias. En caso de que ya exista una norma para el manejo de los niños y se desee obtener una evaluación del grado de cumplimiento alcanzado en su aplicación en los servicios que son objeto de análisis, se deberán siempre incluir todas las variables de dicha norma en la Ficha de Recolección de Información. 4. Luego seleccionar los registros que corresponden a la atención de niños menores de 5 años en los servicios de salud. Una vez que se hayan identificado los casos de niños febriles, revisar los mismos y completar la información de la Ficha para cada caso que se encuentre. 5. Se debe dejar constancia de la información que no se encuentra en el registro del caso, para lo cual la Ficha incluye, para cada variable, el rubro Sin Información. 6. Una vez completado el registro de todos los casos para todos los servicios de salud seleccionados para el estudio, proceder al procesamiento de la información. Procesamiento de la información Para el procesamiento de la información se podrá utilizar un programa de computación de base de datos tipo Epi Info, o bien realizar el procesamiento manual de algunas variables utilizando, por ejemplo, el Cuadro de Consolidación de la Información del Anexo 49.B. Una vez que se haya consolidado la información de todos los servicios de salud, se podrán calcular diversos indicadores sobre los criterios de diagnóstico y tratamiento de niños febriles menores de 5 años. La Tabla 49.1 incluye, a modo de ejemplo, algunos indicadores. Con base en los indicadores contenidos en el cuadro pueden elaborarse tantos otros como surjan de las variables incluidas en la ficha de entrevista. Deberá tenerse en cuenta que si la proporción de casos sin información es muy elevada (40% o más), el cálculo de los indicadores no será representativo del total, ya que en un alto porcentaje de los casos no se dispondrá de información sobre la variable en estudio. Por otra parte, si se desea comparar el cambio en el personal de salud de los criterios de evaluación, diagnóstico y tratamiento de los niños menores de 5 años con fiebre, se deberán comparar los mismos indicadores para dos períodos de tiempo diferentes. En este caso, una disminución del porcentaje de casos para los cuales no se dispone de información resultará un elemento positivo en cuanto al mejoramiento en el registro, lo que permitirá un mejor análisis de los criterios que se están empleando. Finalmente, si se desea evaluar en qué medida se están aplicando los criterios de diagnóstico y tratamiento que establecen las normas, se deberán definir claramente estas normas y determinar, en la revisión de los registros, cuántos casos cumplen o no con las mismas.
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TABLA 49.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños menores de 5 años con fiebre que además presentaban un algún signo de peligro
Número de niños menores de 5 años con fiebre que presentaban algún signo de peligro en el momento de la consulta
Número total de niños menores de 5 años con fiebre que consultaron al servicio de salud en el período en estudio
Proporción de niños menores de 5 años con fiebre que tuvieron un diagnóstico definitivo
Número de niños menores de 5 años con fiebre que tuvieron un diagnóstico definitivo
Número total de niños menores de 5 años con fiebre que consultaron al servicio de salud en el período en estudio
Proporción de niños menores de 5 años con fiebre y algún signo de peligro que fueron referidos al hospital
Numero de casos de niños menores de 5 años con fiebre y algún signo de peligro que fueron referidos al hospital
Número total de niños menores de 5 años con fiebre que consultaron al servicio de salud en el período en estudio
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ANEXO 49.A CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN DE NIÑOS CON ENFERMEDAD FEBRIL FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACION Número de ficha: ________________ Lugar y fecha: _________________________
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Observaciones:
Niños con fiebre por más de 7 días que fueron referidos al hospital
Niños con fiebre que recibieron indicaciones para la atención en el hogar
Niños con fiebre que fueron referidos para exámenes de laboratorio
Niños con fiebre y algún signo de peligro que fueron referidos para internación
Niños con fiebre que tuvieron un diagnóstico definitivo
Niños con fiebre que presentaron algún signo de peligro
ASPECTO
TOTAL
SI
Servicio de Salud/Area: ________________________________________________________
NO
SIN INFORMACION
Período: _________________
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION
ANEXO 49.B CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN DE NIÑOS CON ENFERMEDAD FEBRIL
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Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: El Cuadro de Consolidación de la Información presenta en la primera columna algunas de las variables que pueden estudiarse, las que podrán ser modificadas de acuerdo con las necesidades de estudio. Para consolidar la información en el Cuadro, proceder del siguiente modo: 1. Definir si las fichas serán procesadas en forma conjunta o si se desea separarlas según alguna variable. Por ejemplo, puede considerarse de interés conocer los criterios de diagnóstico y tratamiento según servicio de salud, en cuyo caso deberá confeccionarse un Cuadro de Consolidación de la Información para cada servicio de salud. Para la selección de agrupamientos se debe tener en cuenta el número de Fichas que quedará en cada uno ya que si este número es muy bajo el análisis de la información por separado no resultará de interés. 2. Definir luego los aspectos de estudio que se incluirán para analizar el manejo de casos en niños en los servicios de salud. En la primera columna del Cuadro de Consolidación de la Información se presentan algunos aspectos que se consideran de interés, los que pueden ser modificados y complementados con otros. Modificar el Cuadro de Consolidación de la Información y agregar todos los aspectos que se consideren importantes incluir en el estudio. 3. Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada servicio incluido en el estudio, si se desea obtener una descripción de los criterios de manejo de niños con fiebre en los niños menores de 5 años por servicio. Si se desea hacer otro tipo de agrupamiento, deberá confeccionarse un Cuadro de Consolidación de la Información según las variables que se van a estudiar. 4. Separar las Fichas según los agrupamientos que se decidió estudiar. Por ejemplo, si se desea disponer de los resultados discriminados por servicio de salud, deberá elaborarse un Cuadro de Consolidación de la Información para cada uno de los servicios de salud. 5. Comenzar con las Fichas correspondientes a cada agrupamiento, y consignar en primer lugar los datos del servicio de salud y período en la parte superior del Cuadro. 6. Luego comenzar la lectura de cada uno de los aspectos o variables incluidos en la primera columna del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la información en la primera ficha del agrupamiento seleccionado. 7. Para cada aspecto o variable, realizar una marca (|) en la columna que corresponda, ya sea en la tercera si la respuesta es SI, en la cuarta si la respuesta es NO o en la quinta si no se obtuvo información sobre este aspecto (Sin Información). 8. Una vez que se haya finalizado con todas las Fichas para el agrupamiento al que corresponde el Cuadro de Consolidación de la Información, sumar todas las marcas realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero. 9. Sumar los números en los casilleros de cada fila para anotar el número total en el casillero correspondiente a la columna Total (segunda columna). 10. Continuar con otro agrupamiento para completar otro Cuadro de Consolidación de la Información, siguiendo las mismas instrucciones anteriores.
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PROTOCOLO 50 PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCIDENTES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INTRODUCCIÓN Los accidentes en los niños son un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. El control en la mortalidad por otras patologías prevalentes determina que los accidentes sean responsables de una proporción importante de muertes en este grupo, alcanzando al 20% en la mortalidad de niños de 1 a 4 años. Sin embargo la cantidad de víctimas fatales no refleja totalmente el problema de los accidentes, ya que se estima que por cada una de estas muertes existen entre 200 a 1200 lesiones. Existe una gran diversidad de factores y ámbitos donde ocurren los accidentes. La falta de un sector responsable hace que esta información, en muchos países, se conozca en forma parcial por la inexistencia de sistemas de vigilancia permanentes. Los accidentes se caracterizan por la falta de intencionalidad, las consecuencias que producen y la rapidez con que ocurren. A su vez, el accidente se puede clasificar de acuerdo al mecanismo por el cual se produce, tipo de lesión resultante, actividad realizada por quien lo sufre o lugar de su ocurrencia. Por ejemplo, una de las clasificaciones propuestas se basa en la causa de muerte e incluye las defunciones por accidentes de tránsito, caídas, ahogamiento, incendios y quemaduras, envenenamiento por sólidos y líquidos y los producidos por armas de fuego. Si bien los accidentes de tránsito son la principal causa de muerte por accidente en todos los grupos etáreos, la morbilidad por accidentes que se producen en el hogar son de gran importancia en el grupo de menores de 5 años. En efecto, por su incidencia los accidentes domésticos son más importantes que los accidentes de tránsito. Los accidentes más frecuentes en el hogar son: caídas, quemaduras, ingestión de cuerpos extraños, atragantamiento y accidentes eléctricos. El 90% de los accidentes domésticos serían evitables si se observaran las debidas precauciones. Dado que la atención de los accidentes en niños requiere la organización adecuada de los servicios de salud, es muy importante conocer la importancia del problema, con el fin de incorporar dentro de las actividades de los servicios y del personal de salud, el diagnóstico, el manejo de casos y la orientación a lo responsables del niño sobre la prevención de accidentes y hábitos de vida seguros. Para esto, la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ofrece un marco adecuado, toda vez que pueden incorporarse diferentes problemas de salud, según su prevalencia en el área de aplicación.
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OBJETIVOS -
Determinar la prevalencia de accidentes en niños menores de 5 años en un área determinada.
-
Determinar algunas características de los accidentes en niños menores de 5 años
METODOLOGÍA Debido a que no existe un registro exclusivo de fuentes de datos para obtener la información, se utilizará una encuesta para niños menores de 5 años. Esta puede ser utilizada para interrogar a las madres que llevan a los niños a la consulta en los servicios de salud o en visitas domiciliarias. La primera metodología de selección es más sencilla y requiere menor cantidad de recursos para su ejecución. Sin embargo, ella no permitirá establecer la prevalencia de accidentes en la población del área, a menos que se pueda garantizar que las consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud seleccionados brindan una muestra de toda esta población. A su vez, el empleo de esta metodología no permitirá identificar casos de accidentes que no sean llevados por los padres a los servicios de salud. La encuesta domiciliaria, en cambio, permitirá estimar la prevalencia, ya sea que se estudien todos los niños en este grupo de edad, o que se realice una técnica de muestreo. Sin embargo, según sea la incidencia estimada del problema, puede ser necesario realizar un gran número de visitas y esto tendrá un costo mucho mayor. En cualquier circunstancia, la metodología a emplear deberá definirse con base en las posibilidades operativas de cada lugar, adecuando la interpretación de los resultados en caso que no pueda considerarse que la población estudiada es representativa del total de la población del área. •
Si el estudio es con base en los servicios de salud, se debe estimar el número de consultas mensuales de niños menores de 5 años y definir durante cuánto tiempo se deberá realizar el estudio para disponer de un número suficiente de niños.
•
Si el estudio es con base poblacional, se deberá tener una idea aproximada de la prevalencia del problema para efectuar el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar.
•
Para ambas situaciones, los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II.
El período del estudio debe ser de por lo menos 6 meses a fin de estimar la prevalencia anual de accidentes. Debido a que existen variaciones estacionales con relación al tipo y frecuencia de los accidentes, es recomendable que el período se distribuya incluyendo las distintas épocas del año o se tomen 12 meses como período de estudio.
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La información se obtendrá a través de una entrevista a los padres o encargado del cuidado del niño. La encuesta debe realizarse por cada accidente ya que un niño puede tener uno o más en el período del estudio y son los eventos y no los niños accidentados los que configuran el objetivo del estudio. La información a obtener de la entrevista es la siguiente: -
Características del niño accidentado (sexo, edad, etc.) Característica de la lesión (causa, naturaleza, localización, etc.) Característica de la atención (lugar de atención, personal que lo atendió, etc.) Resultado de la lesión (incapacidad, muerte)
El Anexo 50.A incluye un modelo de Ficha de Entrevista a los Padres que puede ser de utilidad como guía para formular las preguntas correspondientes y la clasificación recomendada para la recolección de la información. Esta Ficha puede ser utilizada en una visita domiciliaria o una entrevista en un lugar diferente del domicilio. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. A partir de la información obtenida se podrán calcular los indicadores referidos a la prevalencia de los accidentes en niños. La Tabla 50.1 presenta una lista de algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros que se consideren de interés e importancia, o que surjan de otras variables que se incorporen en el estudio.
TABLA 50.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de accidentes en niños menores de 5 años
Número de accidentes en niños menores de 5 años
Total de niños menores de 5 años encuestados
Prevalencia de accidentes en niños menores de 5 años por causas
Número de accidentes en niños menores de 5 años según causa determinada
Total de niños menores de 5 años encuestados
Proporción de accidentes que requirieron hospitalización
Numero de accidentes en niños menores de 5 años que fueron hospitalizados
Total de accidentes en menores de 5 años
Proporción de accidentes fatales en niños menores de 5 años
Numero de niños menores de 5 años que fallecieron por causa de accidentes
Total de accidentes en menores de 5 años
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ANEXO 50.A PREVALENCIA DE ACCIDENTES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS FICHA DE ENTREVISTA A LOS PADRES
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Clasificación Recomendada para la Recolección de la Información con Relación a los Accidentes
Causa externa principal de la lesión
1. Vehículo de motor – conductor (no aplicable a niños) 2. Vehículo de motor - pasajero * 3. Motocicleta – conductor (no aplicable a niños) 4. Motocicleta - pasajero * 5. Ciclista (no aplicable a niños) o pasajero de bicicleta * 6. Peatón 7. Otra circunstancia relacionada con el transporte 8. Causa relacionadas con caballos (caída o mordedura) 9. Caída de nivel bajo (en el mismo nivel, o < 1 m de altura) 10. Caída de un nivel alto (más de 1 m) 11. Ahogamiento - en piscina 12. Ahogamiento - no en piscina 13. Otra amenaza para la respiración 14. Fuego, llamas, humo 15. Exposición a la alimentos o bebidas calientes, agua, otros líquidos, vapor o gas 16. Exposición a objeto o sustancia sólida caliente (quemadura de contacto) 17. Envenenamiento - medicamento o sustancia medicinal 18. Envenenamiento - otro o sustancia sin especificar 19. Arma de fuego 20. Corte, objeto de la perforación 21. En relación con perros (incluye mordedura) 22. En relación con animal - excluye el caballo ( 8 ) y el perro ( 21 ) 24. Maquinaria 25. Electricidad 26. Condiciones calientes (origen natural), luz del sol 27. Condiciones frías (origen natural) 28. Otra causa externa especificada (incluye último efecto) 29. Causa externa sin especificar 30. Colisión con persona 31. Colisión con objeto * Cualquier otro ocupante de vehículo de transporte que no sea el conductor del mismo.
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Naturaleza de lesión principal
*1. *2. *3. *4. *5. *6. *7. *8. *9. *10. *11. *12. 13.
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. *27. *28. *29. 30.
Superficial - excluye ojo, ítem ( 13 ) Herida abierta - excluye ojo, ítem ( 13 ) Fractura - excluye diente, ítem ( 21 ) Dislocación - incluye disco roto, cartílago, ligamento Esguince o tensión Lesión al nervio - incluye médula espinal; excluye lesión intracraneal, ítem ( 20 ) Lesión de vaso sanguíneo Lesión de músculo o tendón Lesión por aplastamiento Amputación traumática - incluye amputación parcial Lesión a órgano interno Quemadura o corrosión - excluye ojo, ítem ( 13 ) Lesión del ojo - incluye quemadura; excluye cuerpo extraño, ítem ( 14.1 ) 14.1 Cuerpo extraño en ojo 14.2 Cuerpo extraño en conducto auditivo 14.3 Cuerpo extraño en nariz 14.4 Cuerpo extraño en vías respiratorias - excluye ítem ( 14.3 ) 14.5 Cuerpo extraño en aparato digestivo 14.6 Cuerpo extraño en zona genitourinaria 14.7 Cuerpo extraño en tejidos blandos 14.9 Cuerpo extraño, Otra localización/localización no especificada Lesión intracraneal - incluye conmoción cerebral Lesión dental - incluye diente fracturado Ahogamiento o inmersión Asfixia u otra amenaza para la respiración - excluye ahogamiento, ítem ( 22 ) Lesión eléctrica Envenenamiento o efecto tóxico - excluye mordedura venenosa, ítem ( 26 ) Efecto de veneno; cualquier mordedura de insecto Otra naturaleza especificada de lesión Lesión sin especificar la naturaleza Lesiones múltiples de más de una naturaleza Ninguna lesión detectada
* Requiere especificar la localización corporal de la lesión.
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Principal localización corporal de la lesión 1. Cabeza - excluye cara 2. Cara - excluye ojo 3. Cuello 4. Tórax 5. Abdomen 6. Zona lumbar 7. Pelvis - incluye perineo, área anogenital, nalga 8. Hombros 9. Brazos 10. Codo 11. Antebrazo 12. Muñeca 13. Mano incluye dedos 14. Cadera 15. Muslo 16. Rodilla 17. Pierna 18. Tobillo 19. Pie - incluye dedos 20. Localización corporal sin especificar 21. Lesiones múltiples que implican más de una localización corporal 22. Localización del cuerpo no requerida
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Tipo de lugar en donde ocurrió el acontecimiento de lesión 1. 2.
Hogar Institución residencial - incluye alojamiento transitorio y orfanatos; excluye hospital, ítem ( 4 ) 3. Escuela, otra institución, o edificio administrativo público - incluye lugar de cuidado del niño durante el día; excluye hospital, ítem ( 4 ) 4. Hospital u otro establecimiento de salud 5. Area de recreación - lugar principalmente para la actividad recreacional informal 6. Area de deportes o atletismo - lugar principalmente para deportes formales 7. Calle o carretera - camino público 8. Area de comercio o de servicio 9. Area industrial o de la construcción 10. Mina o cantera 11. Granja - excluye casa de la granja, ítem ( 1 ) 12. Otro lugar especificado - incluye bosque, playa, edificio abandonado 13. Lugar sin especificar Tipo de actividad de la persona en el momento del accidente 1. 2. 5. 6. 7. 8. 9.
Actividad deportiva (no aplicable a niños menores de 5 años) Actividad de recreación Actividad personal (durmiendo, comiendo, etc.) Siendo cuidado Actividad educativa formal como estudiante - incluye el recorrido al establecimiento educativo Otra actividad especificada Actividad sin especificar
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PROTOCOLO 51 PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INTRODUCCION La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis, si bien otros tipos de micobacterias también pueden provocar enfermedad (M. avium, M. bovis). El contagio se produce cuando una persona sana entra en contacto por vía respiratoria con la bacteria, generalmente de una persona enferma. Inicialmente se produce una infección primaria, y la bacteria se localiza en el interior de las células del organismo, especialmente en el pulmón. En ocasiones, el Mycobacterium tuberculosis atraviesa la barrera meningoencefálica dando origen a la tuberculosis meníngea y, eventualmente, también puede localizarse en otros órganos como riñón, ganglios linfáticos, articulaciones, etc., dando origen a otros cuadros de enfermedad. La tuberculosis es en general una enfermedad del adulto, ya sea porque el contagio se produce en esta edad, o por reactivación de una infección primaria ocurrida antes. Las posibilidades de contagio se incrementan en la población con el número de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva sin tratamiento, ya que el tratamiento hace que rápidamente el enfermo deje de ser una fuente de infección. Sin embargo, la tuberculosis también afecta a los niños, quienes tienen un mayor riesgo de diseminación y aparición de formas graves como la tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa. Aunque la tuberculosis infantil es de escasa contagiosidad, es una consecuencia de la tuberculosis en el adulto y por lo tanto un indicador de la prevalencia de la tuberculosis en la comunidad y la efectividad de la medidas de control de la enfermedad. OBJETIVO Determinar la prevalencia de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años entre la población infantil que se atiende en los servicios de salud. METODOLOGIA Para el logro del objetivo del protocolo, se deberá obtener la información de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años diagnosticados por el personal de un conjunto de servicios de salud y compararlo con el número total de niños del mismo grupo de edad atendidos. 1.
Seleccionar los servicios de salud que participarán del estudio. Para esto es conveniente tener en cuenta algunos aspectos: 1.1.
Si los servicios seleccionados reciben casos de tuberculosis y dan solución a los mismos, o al menos coordinan medidas para su solución. Si, por ejemplo, existen servicios de salud especializados en tuberculosis o en problemas respiratorios y que son identificados como tales por la población, existe la posibilidad de que los niños
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con sospecha de la enfermedad sean llevados directamente por la población a esos servicios. Si estos servicios especializados no son incluidos en el estudio, los resultados subestimarán la frecuencia con que la tuberculosis es un motivo de consultasen los niños menores de 5 años. 1.2.
Si los servicios de salud refieren a los niños con sospecha de tuberculosis a los servicios especializados, deberá verificarse que la primera consulta sea registrada en los servicios del primer nivel y que se deje constancia de la sospecha de tuberculosis, por la cual se refirió al niño. En caso contrario, también se perderá información sobre posibles casos de tuberculosis infantil que consultaron a los servicios de salud.
2.
Verificar las características y calidad de los registros de consulta y hospitalización, de manera de poder obtener la información sobre diagnóstico de tuberculosis en niños. Debe tenerse en cuenta que en muchas ocasiones los registros existentes en los servicios de salud no brindan información sobre los signos que presenta el niño, sino sobre la clasificación o diagnóstico que realiza el personal de salud. Dado que la manera de registrar la información es diferente para cada personal de salud, será conveniente unificar los criterios de registro en caso que se observen grandes diferencias y no puedan obtenerse los datos necesarios.
3.
Se deberá estimar el número de consultas que deberán estudiarse para poder disponer de información sobre la prevalencia de tuberculosis. Este número deberá fijarse sobre la base de la incidencia estimada de tuberculosis en niños menores de 5 años en el área de estudio, o tomando como referencia el número de casos de esta enfermedad en este grupo de edad que fue notificado el último año por los servicios de salud que participarán del estudio. Si no se dispone de esta información, puede revisarse un número determinado de consultas de niños menores de 5 años, y observarse el número de casos de tuberculosis entre las mismas. Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo e n Metodología Estadística de la Parte II.
4.
Finalmente, una vez determinado el tamaño de la muestra, deberá definirse el período durante el cual se recopilará la información, ya sea que esta se tome en forma retrospectiva o prospectiva. Esta última modalidad es preferible siempre que se deban realizar ajustes para la obtención de la información, por ejemplo, si se desea unificar el criterio de sospecha de tuberculosis.
El Anexo 51.A presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información que puede resultar de utilidad. Con los datos del Cuadro se podrán calcular diferentes indicadores referidos al objetivo del estudio. La Tabla 51.1 presenta algunos de estos indicadores, con base en los cuales se podrán elaborar otros que resulten de interés.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
TABLA 51.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis
Número de niños menores de 5 años clasificado como tuberculosis por el personal de salud (confirmados y no confirmados)
Número total de niños menores de 5 años que consultaron en el período
Proporción de niños menores de 2 años con diagnóstico de tuberculosis
Número de niños menores de 2 años clasificado como tuberculosis por el personal de salud (confirmados y no confirmados)
Número total de niños menores de 2 años que fueron clasificados como tuberculosis por el personal de salud (confirmada y no confirmada por laboratorio)
Proporción de niños menores de 5 años con tuberculosis confirmada por laboratorio
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis confirmado por laboratorio
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis (confirmada y no confirmada por laboratorio)
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 51.A PREVALENCIA DE TUBERCULOSIS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Area: _________________________ Servicio de Salud: ___________________ TUBERCULOSIS GRUPO DE EDAD
SIN INFORMACION TOTAL
CONFIRMADA
TOTAL
< 1 AÑO
1 AÑO
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
Observaciones:
543
NO CONFIRMADA
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: 1.
Completar en primer lugar la parte superior del cuadro conteniendo los datos de identificación del área y el servicio al que corresponde la información.
2.
Luego tomar los registros del primer día del período que se estudió y buscar la primera consulta de un niño menor de 5 años. Determinar la edad del niño y con base en esta seleccionar la fila del Cuadro de Consolidación de la Información al que corresponde. Hacer una marca (|) en el casillero de esta fila correspondiente a la segunda columna Total.
3.
Luego verificar si el diagnóstico del niño es tuberculosis, y de ser así, verificar si existe información de confirmación de laboratorio (ya sea baciloscopía o cultivo positivo). Hacer una marca (|) en el casillero que corresponda de la fila en que está incluida la edad del niño.
4.
Proseguir con el siguiente registro correspondiente a un niño menor de 5 años y repetir el mismo procedimiento con este y con todos los casos de menores de 5 años atendidos durante el período de estudio.
5.
Seleccionar otro Cuadro de Consolidación de la Información para cada área o servicio de salud que participó del estudio y repetir los pasos anteriores.
6.
Una vez finalizada la revisión de todos los registros de todos los servicios de salud o áreas, sumar las marcas realizadas en los casilleros de cada Cuadro de Consolidación de la Información y anotar el número resultante de cada suma en el mismo casillero.
7.
Para obtener los totales de la primera fila, sumar los números de cada casillero de una misma columna y anotar el resultado de esta suma en el casillero de la primera fila (Total) en esa columna.
544
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
PROTOCOLO 52 CARACTERISTICAS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD
INTRODUCCION Si bien la incidencia de tuberculosis en niños es en general baja, su adecuado diagnóstico y tratamiento son una prioridad para reducir la gravedad y complicaciones de la enfermedad. El diagnóstico de tuberculosis en niños presenta diversas dificultades debido a la baja frecuencia de aparición de síntomas. En ocasiones los casos son identificados antes como resultado del estudio de contactos de enfermos adultos que como hallazgo durante la consulta infantil a un servicio de salud. Por la progresión asintomática de la enfermedad o bien la aparición de signos inespecíficos, el personal de salud no suele investigar la posibilidad de tuberculosis en niños que son llevados por sus padres a los servicios de salud. Debido a las escasas posibilidades de obtención de muestras de expectoración en niños para la identificación de bacilos, el diagnóstico de la enfermedad debe realizarse mediante el análisis de un conjunto de factores inespecíficos que pueden conducir a la sospecha y, en ocasiones, a la confirmación de la enfermedad. A los problemas asociados con la identificación y diagnóstico de la tuberculosis, se suma la aplicación de diversos criterios para el tratamiento, en lo referido a los medicamentos, la dosificación, la duración del tratamiento y la forma de administración, sea esta supervisada o autoadministrada. En este marco, la estandarización de los criterios para sospecha de tuberculosis en niños, así como las medidas a adoptar para la evaluación, diagnóstico y tratamiento son de gran importancia para reducir el daño causado por la enfermedad. El conocimiento de los criterios actuales en uso en los servicios de salud del primer nivel, así como en los consultorios ambulatorios de los hospitales puede brindar una visión general de la situación y establecer una base para la evaluación de los cambios que se produzcan una vez implementadas normas estándares. OBJETIVOS •
Describir los criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en los niños menores de 5 años que están siendo aplicados por el personal de los servicios de salud.
•
Evaluar el cumplimiento de aplicación de las recomendaciones o normas existentes para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños menores de 5 años en los servicios de salud.
545
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
El primero de estos objetivos se aplica a aquellos servicios de salud en los que no se han realizado aún acciones dirigidas a estandarizar los criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. En estas situaciones, el mejoramiento del conocimiento respecto de los criterios en uso puede ayudar a identificar aquellos aspectos a enfatizar durante la implementación de las normas que se adopten. En situaciones en que ya han sido dictadas normas correctas para la atención de los casos de tuberculosis, la aplicación de este protocolo puede ayudar a evaluar su cumplimiento en los servicios de salud. METODOLOGIA La población objeto de estudio será el personal de los servicios de salud que es responsable de la atención de niños menores de 5 años que consultan en forma ambulatoria. Se evaluarán los criterios que este personal está utilizando para el diagnóstico de tuberculosis en niños de este grupo de edad y el tipo y modalidad de tratamiento que prescriben en estos casos. Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. El estudio deberá incluir la revisión de las Historias Clínicas o registros de los casos de tuberculosis en niños menores de 5 años diagnosticados en los servicios de salud en que se desempeña el personal que será objeto del trabajo; podrá adicionalmente incluir la formulación de preguntas al personal de salud respecto de los criterios que emplea para el diagnóstico de tuberculosis en niños menores de 5 años y su tratamiento. La primera de estas actividades consistirá en la evaluación retrospectiva de los casos de tuberculosis, para lo cual se deberán analizar: -
El motivo de consulta Los signos y síntomas que presentaba el niño Los estudios realizados y sus resultados Los antecedentes de contacto con enfermos de tuberculosis El diagnóstico realizado por el personal de salud El tratamiento indicado y la forma en que se administró o se está administrando.
Se requiere disponer de registros adecuados en que conste esta información ya que de lo contrario no se podrá determinar si la ausencia de algunos datos se debe a que no estaban registrados o que no fueron evaluados por el personal. Si se desea complementar el estudio con un cuestionario al personal de salud responsable de la atención de niños menores de 5 años, las preguntas podrán ser respondidas en presencia o no del entrevistador. La evaluación de los resultados del cuestionario deberá siempre tener en cuenta la revisión de la información disponible sobre los casos de tuberculosis diagnosticados, dado que esta reflejará los criterios que el personal de salud aplica en la práctica. En cambio, ciertos criterios registrados en
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
las respuestas a las preguntas no necesariamente significarán su efectiva aplicación durante la atención. El Anexo 52.A presenta un modelo de Ficha que puede ser utilizada para la revisión de los casos de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis. Esta misma ficha puede ser adaptada para la elaboración de preguntas a ser respondidas por el personal de salud. Procedimientos para la ejecución del estudio 1.
Seleccionar el personal o los servicios de salud que se desea incluir dentro del dio.
estu-
2.
Luego definir el período de tiempo durante el cual se realizará el estudio, teniendo en cuenta que si el mismo es demasiado largo pueden haberse producido cambios en el personal de salud o en los criterios que aplica para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de tuberculosis en niños. Dado que la tuberculosis infantil no es una enfermedad frecuente, también deberá tenerse en cuenta que durante el período que se realice el estudio se encuentre un número suficiente de casos de la enfermedad.
3.
Definir las variables que se incluirán en el estudio para conocer los criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños. Para esto, revisar la Ficha del Anexo 52.A y realizar las adaptaciones y modificaciones que se consideren necesarias. En caso de que ya exista una norma para el manejo de la tuberculosis en los niños y se desee obtener, a partir del estudio, una idea del grado de cumplimiento alcanzado en su aplicación, se deberán siempre incluir todas las variables de dicha norma.
4.
Luego seleccionar los registros que corresponden a la atención de niños menores de 5 años en los servicios de salud que se incluirán en el estudio, para realizar la búsqueda de aquellos en los que se encuentre el diagnóstico tuberculosis.
5.
Una vez que se hayan identificado los casos de tuberculosis, completar la información de la Ficha del Anexo 52.A, llenando una Ficha para cada caso de tuberculosis que se encuentre.
6.
Se debe dejar constancia de la información que no se encuentra en el registro del caso, para lo cual la Ficha incluye, para cada variable, el rubro Sin Información.
7.
Una vez completada la revisión y registro de todos los casos para todos los servicios de salud seleccionados para el estudio, proceder al procesamiento de la información registrada.
Procesamiento de la información De la revisión de los registros de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años se obtendrá diversa información referida a los signos y síntomas al momento de la consulta, resultados de los exámenes realizados y tratamiento indicado. Con base en estos datos se podrán describir los criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños menores de 5 años que emplea el personal de salud.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Si se dispone de normas para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños menores de 5 años se podrá comparar los criterios en uso con dichas normas y de este modo obtener una evaluación de su cumplimiento. Para el procesamiento de la información se podrá utilizar un programa de computación de base de datos tipo Epi Info, o bien realizar el procesamiento manual de algunas variables utilizando, por ejemplo, un Cuadro de Consolidación de la Información como el que se presenta en el Anexo 52.B. El Cuadro de Consolidación de la Información presenta en la primera columna algunas de las variables que pueden estudiarse, las que podrán ser modificadas de acuerdo con las necesidades del estudio. Una vez que se haya consolidado la información de todos los servicios de salud, se podrán calcular diversos indicadores sobre los criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños menores de 5 años. La Tabla 52.1 incluye algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros, según se considere de interés. Deberá tenerse en cuenta que si la proporción de casos sin información es muy elevada (40% o más), el cálculo de los indicadores anteriores no será representativo del total, ya que en un alto porcentaje de los casos no se dispondrá de información sobre la variable en estudio. Por otra parte, si se desea comparar el cambio en los criterios de evaluación, diagnóstico y tratamiento del personal de salud, se deberán comparar los mismos indicadores para dos períodos de tiempo diferente. En este caso, una disminución del porcentaje de casos para los cuales no se dispone de información resultará un elemento positivo en cuanto al mejoramiento en el registro, lo que permitirá un mejor análisis de los criterios que se están empleando. Finalmente, si se desea evaluar en qué medida se están aplicando los criterios de diagnóstico y tratamiento que establecen las normas del lugar del estudio, se deberán definir claramente estas normas y, en la revisión de los registros, determinar si se cumple o no con las mismas.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
TABLA 52.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años con radiología compatible, prueba tuberculínica mayor de 10 mm y contacto identificado con un enfermo de tuberculosis
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis que tuvieron radiología compatible, prueba tuberculínica mayor de 10 mm y contacto identificado con un enfermo de tuberculosis
Número total de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis menos número de niños sin información respecto de radiología, prueba tuberculínica o contacto
Proporción de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años que tuvieron estudio bacteriológico de tuberculosis
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis que tuvieron información sobre estudio bacteriológico de tuberculosis
Número total de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis
Proporción de casos de tuberculosis en niños menores de 5 años confirmados bacteriológicamente
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis confirmado por bacteriología
Número total de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis menos número de niños menores de 5 años con diagnóstico de tuberculosis que no tuvieron información sobre estudio bacteriológico de tuberculosis
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 52.A DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Número de ficha: ___________ Lugar y fecha: ______________________________
550
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
551
552
Observaciones:
Con tratamiento supervisado
Con tratamiento estándar de 6 meses: Dos meses de isoniacida, rifampicina y pirazinamida diariamente seguidos por - cuatro meses de isoniacida y rifampicina diariamente; - o cuatro meses de isoniacida y rifampicina dos/tres veces por semana
Sin contacto con un enfermo de tuberculosis
Radiografía de tórax no compatible con tuberculosis
El niño fue confirmado por bacteriología (baciloscopía o cultivo)
El niño presentaba: • Hallazgo radiológico compatible con tuberculosis; y • Prueba tuberculínica mayor de 10 mm; y • Contacto con un caso de tuberculosis pulmonar confirmado bacteriológicamente
ASPECTO
TOTAL
SI
NO
Servicio de Salud/Area: __________________________________________________ Período: ______________
CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION
ANEXO 52.B DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
SIN INFORMACION
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Instrucciones para llenar el Cuadro de Consolidación de la Información: 1.
Definir si las Fichas serán procesadas en forma conjunta o si se desea separarlas según alguna variable. Por ejemplo, puede considerarse de interés conocer los criterios de diagnóstico y tratamiento según servicio de salud, en cuyo caso se deberá confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada servicio de salud. Para la selección de agrupamientos se debe tener en cuenta el número de fichas que quedará en cada uno ya que si este número es muy bajo el análisis de la información por separado no resultará de interés. Por ejemplo, si para un servicio de salud se obtuvieron de la revisión sólo 3 casos de tuberculosis, el procesamiento de esta información no permitirá obtener conclusiones sobre el manejo de la tuberculosis en niños.
2.
Definir luego los aspectos del estudio que se incluirán para analizar el manejo de casos de tuberculosis en niños. En la primera columna del Cuadro de Consolidación de la Información se presentan algunos aspectos que se consideran de interés, los que pueden ser modificados y complementados con otros. Modificar el Cuadro de Consolidación de la Información y agregar todos los aspectos que se consideren importantes incluir en el estudio.
3.
Confeccionar un Cuadro de Consolidación de la Información para cada servicio incluido en el estudio, si es que se desea obtener una descripción de los criterios de manejo de la tuberculosis en los niños menores de 5 años por servicio. Si se desea hacer otro tipo de agrupamiento, deberá confeccionarse un Cuadro de Consolidación de la Información según las variables que se desee estudiar.
4.
Separar las Fichas según los agrupamientos que decidió estudiar.
5.
Comenzar con las Fichas correspondientes al primer agrupamiento y consignar en primer lugar los datos del servicio de salud y período en la parte superior del Cuadro.
6.
Luego comenzar la lectura de cada uno de los aspectos o variables incluidos en la primera columna del Cuadro de Consolidación de la Información y buscar la información en la primera Ficha del agrupamiento seleccionado.
7.
Para cada aspecto o variable, realizar una marca (|) en la columna que corresponda, ya sea en la tercera si la respuesta es SI, en la cuarta si la respuesta es NO o en la quinta si no se obtuvo información sobre este aspecto.
8.
Una vez que se haya finalizado con todas las Fichas para el agrupamiento al que corresponde el Cuadro de Consolidación de la Información, sumar todas las marcas realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero.
9.
Sumar los números en los casilleros de cada fila para anotar el número total en el casillero correspondiente a la columna Total (segunda columna).
10. Continuar con otro agrupamiento para completar otro Cuadro de Consolidación de la Información, siguiendo las mismas instrucciones anteriores.
553
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 53 PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INTRODUCCION La enfermedad de Chagas, o Tripanosomiasis Americana, es causada por un parásito, Tripanosoma cruzi, que se transmite al hombre principalmente a través de vectores, que son principalmente las especies hematófagas (chinches de trompa cónica o besadoras o vinchucas), de los géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. También se puede transmitir a través de transfusión de sangre, cuando la misma no ha sido debidamente controlada para descartar la presencia del parásito (sangre proveniente de una persona ya infectada), y por vía transplacentaria, de la madre al niño. La enfermedad está limitada al continente Americano, con una distribución geográfica amplia que se extiende desde los Estados Unidos al sur de la Argentina. En su forma aguda es más frecuente en niños, aunque también puede observarse en personas adultas. En la actualidad, se cuenta con un tratamiento eficaz para negativizar la reacción serológica en los niños menores de 5 años. Dado que en la edad adulta la enfermedad es crónica y no se dispone de un tratamiento que permita lograr esta seroconversión, es muy importante la detección de los niños menores de 5 años infectados para, a través de su tratamiento, incrementar la posibilidad de curación. Dado que la implementación del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los niños requiere la organización adecuada de los servicios de salud, es muy importante conocer la prevalencia de la enfermedad en aquellas zonas en las cuales esta es endémica. Para esto, la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ofrece un marco adecuado, toda vez que pueden incorporarse diferentes problemas de salud, según su prevalencia en el área de aplicación. OBJETIVO Determinar la prevalencia de infección chagásica en niños menores de 5 años en un área determinada. METODOLOGIA Para el cumplimiento del objetivo propuesto se realizarán estudios serológicos a niños menores de 5 años para detectar la presencia de infección chagásica. Para la selección de los niños podrán seguirse dos mecanismos: • •
Utilizar como base los servicios de salud del área en que se realizará el estudio. Seleccionar los niños en la comunidad.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
La primera metodología de selección es más fácil de ser implementada, ya que el estudio podrá realizarse en el mismo momento de cada consulta y no será necesario conformar equipos móviles para la recolección de las muestras de sangre. Sin embargo, esta metodología no permitirá establecer la prevalencia de infección chagásica en la población del área, a menos que se pueda garantizar que las consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud seleccionados brindan una muestra de toda esta población. La segunda metodología, en cambio, permitirá estimar la prevalencia de infección chagásica, ya sea que se estudien todos los niños en este grupo de edad, o que se realice una técnica de muestreo. En cualquier circunstancia, la metodología a emplear deberá definirse sobre la base de las posibilidades operativas de cada lugar, adecuando la interpretación de los resultados en caso que no pueda considerarse que la población estudiada es representativa del total de la población del área. Debido a su simpleza y costo, la toma de muestras de sangre mediante la punción del pulpejo del dedo y su absorción sobre papel de filtro es un método adecuado para el estudio. Las técnicas serológicas más recomendables son la hemaglutinación indirecta (HAI), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la técnica inmunoenzimática de ELISA. Todos los materiales para estas técnicas se encuentran en el mercado. Estas técnicas son de ejecución simple y de sensibilidad y especificidad adecuadas. Para el diagnóstico puede utilizarse una o una combinación de estas técnicas, según los recursos de laboratorio. Procedimientos para la ejecución del estudio 1.
Seleccionar el área y definir si se hará con base en los servicios de salud o si se realizarán visitas casa por casa.
2.
Definir el número de niños que se estudiarán del siguiente modo: 2.1. Si el estudio se realiza en servicios de salud, estimar el número de consultas mensuales de niños menores de 5 años y definir durante cuánto tiempo se deberá realizar el estudio para disponer de un número suficiente de muestras. 2.2. Si el estudio se realiza en la población, se deberá tener una estimación aproximada de la prevalencia de la infección para efectuar el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar. 2.3. Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II.
3.
Organizar la forma en que se realizará la toma de las muestras de sangre y las determinaciones de laboratorio.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
El Anexo 53.A presenta una Planilla de Recolección de la Información de los resultados de los exámenes de los niños investigados. Una vez que se disponga de los resultados de las determinaciones para todos los niños estudiados, se debe consolidar y procesar la información. El Anexo 53.B presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información que puede resultar de utilidad. A partir de la información obtenida se podrán calcular los indicadores referidos a la prevalencia de infección chagásica en niños. La Tabla 53.1 presenta una lista de algunos indicadores, los que pueden ser complementados con otros que se consideren de interés e importancia, o que surjan de otras variables que se incorporen en el estudio.
TABLA 53.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de niños menores de 5 años con examen de infección chagásica positivo
Número de niños menores de 5 años con examen de infección chagásica positivo
Número total de niños menores de 5 años con resultados de la investigación sobre presencia de infección chagásica
Prevalencia de niños menores de 2 años con examen de infección chagásica positivo
Número de niños menores de 2 años con examen de infección chagásica positivo
Número total de niños menores de 2 años con resultados de la investigación sobre presencia de infección chagásica
Algunas consideraciones adicionales: El estudio de los niños menores de 5 años brindará información sobre la infección chagásica total, sin discriminar la vía de transmisión de la misma. Algunos niños, por ejemplo, pueden haber contraído la enfermedad a través del vector, y otros, a través de la vía transplacentaria. La transfusión con sangre infectada no es una vía de contagio habitual en niños menores de 5 años. Si se desea conocer alguna información adicional respecto de la frecuencia relativa de contagio vectorial y no vectorial, deberá complementarse el estudio con las siguientes actividades: •
El examen de las madres de los niños menores de 5 años para determinar si las mismas están o no infectadas.
•
El examen de las viviendas y el peridomicilio en que viven los niños para determinar la presencia de vinchucas.
Si se desea evaluar el conocimiento y actitud de la familia frente al problema, deberá incorporarse al estudio una entrevista con los padres, con el fin de poder obtener información sobre estos aspectos.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 53.A PREVALENCIA DE CHAGAS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS PLANILLA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Servicio de Salud: ______________________ Período/Año: __________________ No
APELLIDO Y NOMBRE
SEXO
Observaciones:
557
EDAD
RESULTADO
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 53.B PREVALENCIA DE CHAGAS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Area: ________________________ Servicio de Salud: ____________________ GRUPO DE EDAD
TOTAL
CHAGAS POSITIVO
CHAGAS NEGATIVO
TOTAL
< 1 AÑO
1 AÑO
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
Observaciones:
558
SIN INFORMACION
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Instrucciones para llenar el Cuadro de Consolidación de la Información: 1. Completar en primer lugar los datos del encabezado del Cuadro consignando el nombre del área a la que corresponden los resultados, o el servicio de salud en el que se realizó el estudio. 2. Luego tomar los resultados informados por el laboratorio respecto de los exámenes para determinación de infección chagásica. 3. Observar la edad del niño al que corresponde el primer resultado y seleccionar la fila del Cuadro de Consolidación de la Información correspondiente. 4. Observar el resultado de infección chagásica obtenido. Si es positivo, realizar una marca (|) en el casillero correspondiente a la intersección de la fila de la edad del niño con la columna Chagas Positivo. Si es negativo, realizar una marca (|) en el casillero correspondiente a la fila de la edad del niño con la columna Chagas Negativo. Si por alguna razón no consta el resultado de infección chagásica, hacer la marca en la intersección de la fila de la edad del niño con la columna Sin Información. 5. Proceder del mismo modo con el segundo niño examinado y así sucesivamente hasta completar la revisión de todos los exámenes realizados. 6. Luego sumar el número de marcas (|) realizadas en cada casillero y anotar el número resultante en el mismo casillero. 7. Sumar todos los números de cada fila y anotar el total resultante en la columna Total. También sumar todos los números de cada columna y anotar el total resultante en el casillero de cada columna de la fila Total.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 54 PREVALENCIA Y CARACTERISTICAS DE LOS CASOS DE DENGUE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS INTRODUCCION El dengue es una enfermedad febril y aguda causada por un virus que se transmite a través de mosquitos, principalmente Aedes aegypti. Los virus del dengue son flavivirus e incluyen cuatro serotipos. La enfermedad se presenta especialmente en países de clima tropical de Asia, Africa y la Región de las Américas. El virus del dengue se perpetúa a través de un ciclo que incluye al hombre y al mosquito, no descartándose la existencia de un ciclo mono-mosquito como reservorio en el sudeste asiático y en Africa occidental. La transmisión de la enfermedad se da cuando un mosquito infectante pica a una persona, transmitiéndole el virus. Los mosquitos son infectados al picar a un enfermo, ya que este transmite la enfermedad a partir de haber finalizado el período febril y por un lapso de seis a siete días. Luego de haber picado a un enfermo durante este período, el mosquito requiere de 8 a 12 días para volverse infectante, y permanece en esta condición durante toda su vida. El dengue afecta al ser humano en cualquier edad; la enfermedad suele ser más benigna en los niños que en los adultos. Se presenta como una enfermedad febril aguda que puede ocasionar erupción y ocasiona signos inespecíficos tales como fatiga, dolores articulares, musculares y retroorbital. La infección por un virus del dengue genera inmunidad duradera. La letalidad es en general baja. Sin embargo, en ocasiones se presenta el dengue hemorrágico, que tiene una tasa de letalidad más elevada. El diagnóstico de la enfermedad se hace mediante la clínica y confirmación de laboratorio. La existencia de casos previos de la enfermedad representa un importante elemento de sospecha diagnóstica. Otras enfermedades febriles transmitidas por artrópodos, así como el sarampión y la rubéola deben tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial. La enfermedad, finalmente, puede ser prevenida mediante la aplicación de medidas de saneamiento básicas que disminuyan la presencia de mosquitos, y protegiendo el cuerpo de las picaduras. En las áreas endémicas, el dengue puede ser una causa de enfermedad de cierta frecuencia en los niños, especialmente si no se aplican medidas básicas de prevención de las picaduras de los mosquitos. Por esta razón, el conocimiento de la existencia del problema, así como las características de las personas afectadas puede resultar de utilidad para orientar, en el nivel local, las acciones de control. Con posterioridad, tanto la frecuencia de aparición del problema, como la modificación de ciertos hábitos de vida que favorecen la transmisión de la infección puede ser también determinadas, de manera de evaluar el impacto obtenido por las medidas de control.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
OBJETIVO Determinar la prevalencia de dengue en niños menores de 5 años en un área determinada, e identificar algunas características de los casos. METODOLOGIA El estudio deberá realizarse en áreas en las cuales ya han ocurrido casos de dengue, por lo cual se ha comprobado que existe transmisión de la infección. La identificación de los casos de dengue podrá realizarse con base en los consultantes a los servicios de salud del área de estudio, o mediante visitas domiciliarias. La primera metodología de selección es más sencilla y requiere menor cantidad de recursos para su ejecución. El estudio del niño podrá realizarse en el mismo momento de cada consulta y no será necesario conformar equipos móviles para la visita domiciliaria. Sin embargo, ella no permitirá establecer la prevalencia de dengue en la población del área, a menos que se pueda garantizar que las consultas de niños menores de 5 años a los servicios de salud seleccionados brindan una muestra de toda esta población. La segunda metodología mediante visitas domiciliarias, en cambio, permite estimar la prevalencia de dengue, ya sea que se estudien todos los niños en este grupo de edad, o que se realice una técnica de muestreo. Sin embargo, según sea la incidencia estimada de la enfermedad, puede ser necesario realizar un gran número de visitas y esto tendrá un costo mucho mayor. Adicionalmente, dado que el diagnóstico requerirá de ciertas habilidades clínicas, el personal que realice las visitas deberá estar calificado para efectuar el examen clínico de los niños encontrados en cada casa visitada y la toma de muestras para confirmación diagnóstica de laboratorio. En cualquier circunstancia, la metodología a emplear deberá definirse con base en las posibilidades operativas de cada lugar, adecuando la interpretación de los resultados en caso que no pueda considerarse que la población estudiada es representativa del total de la población del área. Procedimientos para la ejecución del estudio 1.
Seleccionar el área en la que se realizará el estudio y definir si se hará con base en los servicios de salud o si se realizarán visitas casa por casa.
2.
Si el estudio es con base poblacional, se deberá tener una idea aproximada de la incidencia del problema para efectuar el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar.
3.
Si se hace el estudio con base en los servicios de salud, se debe establecer un número de niños menores de 5 años a estudiar, teniendo en cuenta para este cálculo los distintos subgrupos en que se dividirá la muestra. Por ejemplo, si se desea discriminar los casos por edad, sexo o área urbana/rural, se deberá tener en cuenta que el número de niños estudiados en cada uno de estos subgrupos sea suficientemente grande (por ejemplo, no menos de 50).
561
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
4.
Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II.
5.
Una vez determinado el tamaño de la muestra, se definirá el período de tiempo en que se realizará el estudio.
6.
Definir los criterios que se utilizarán para el diagnóstico, y las pruebas de laboratorio que se utilizarán para confirmarlo. Si el estudio se realiza con base en los servicios de salud en forma retrospectiva, deberá realizarse a partir de los registros de los servicios de salud. En este caso, deberá tenerse en cuenta el tipo de información que puede obtenerse de estos registros y la comparabilidad de la misma, esto es, si el diagnóstico dengue anotado en un registro es equivalente al que se anotó en otro servicio de salud, o al que anotó distinto personal de salud en el mismo servicio. Del mismo modo, deberá tenerse en cuenta la disponibilidad de los resultados de confirmación diagnóstica hechos por el laboratorio, ya que de lo contrario se correrá el riesgo de incluir dentro del grupo de niños con dengue a niños diagnosticados clínicamente sin confirmación y a niños confirmados por laboratorio.
7.
También deberán definirse las características que se desean estudiar de los casos de dengue, tales como, por ejemplo, sexo, edad, estado nutricional, área en que se encuentra la vivienda (rural o urbana) y ciertas condiciones de la vivienda y su entorno. En la definición de estas características se deberá tener en cuenta la disponibilidad de información, dado que de lo contrario será necesario realizar visitas domiciliarias para, por ejemplo, determinar algunas características particulares de la vivienda y su entorno, tales como la presencia de depósitos de agua que puedan estar actuando como criaderos de mosquitos.
El Anexo 54.A presenta un modelo de Ficha de Recolección de la Información que puede adaptarse, según las variables que se deseen incorporar en el estudio. La misma Ficha sirve para registrar la información que se puede encontrar en los registros de los servicios de salud, y la que se obtiene de una visita domiciliaria y una entrevista a los padres. Si el estudio se hace en forma prospectiva puede emplearse esta ficha en el momento de la consulta, cuando se confirma el caso de dengue, y llenarse por interrogatorio a la madre o familiar del niño. Procesamiento de la información El Anexo 54.B presenta un modelo para el Cuadro de Consolidación de la Información que surja de la revisión de los registros de los servicios de salud, ya sea que esta se realice en forma retrospectiva o prospectiva. Para evaluar la frecuencia de aparición de dengue según algunas características de los niños menores de 5 años, se pueden utilizar Cuadros de Consolidación de la Información similares correspondientes a las variables que se deseen estudiar por separado. Por ejemplo, si se desea analizar por separado la variable sexo, se deberá confeccionar un Cuadro para el sexo femenino y otro para el masculino. De lo anterior se desprende que para poder proceder de este modo la variable de estudio debe haber sido consignada en el registro, ya que de lo contrario no podrá, con base en este registro,
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
obtenerse la información en forma discriminada. Habitualmente, la variable sexo, así como la variable edad, están consignadas en los registros de consulta. En algunos registros también se consigna la dirección de la residencia de la madre del niño, en cuyo caso podría utilizarse esta información para discriminar si el niño habita en zona urbana o rural. Sin embargo, otras variables tales como estado nutricional, o características especiales de la vivienda, no pueden ser obtenidas en general de los registros de consulta (algunas Historias Clínicas incluyen este tipo de variables pero en este caso deberá utilizarse el registro de consulta como primera fuente de información y luego buscar el resto de la información en la Historia Clínica correspondiente). Para el procesamiento y consolidación de esta información, puede utilizarse un programa de computación (Epi Info o similar). Una vez que se haya consolidado la información de todos los servicios de salud, podrán calcularse diversos indicadores sobre la proporción de casos de dengue detectados en niños menores de 5 años entre el total de casos que consultaron en el período seleccionado para el estudio del tipo de los que se presentan en la Tabla 54.1.
TABLA 54.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de niños menores de 5 años con diagnóstico de dengue
Número de niños menores de 5 años con diagnóstico de dengue
Número total de niños menores de 5 años menos número total de niños menores de 5 años sin información sobre diagnóstico
Prevalencia de niños menores de 2 años con diagnóstico de dengue
Número de niños menores de 2 años con diagnóstico de dengue
Número de niños menores de 2 años, menos número de niños menores de 2 años sin información sobre diagnóstico de dengue
Prevalencia de niños menores de 5 años de sexo masculino con diagnóstico de dengue
Número de niños menores de 5 años de sexo masculino con diagnóstico de dengue
Número de niños menores de 5 años de sexo masculino, menos número de niños menores de 5 años de sexo masculino sin información sobre diagnóstico de dengue
563
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 54.A PREVALENCIA DE DENGUE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS FICHA PARA LA VISITA DOMICILIARIA
Número de ficha: ___________ Lugar y fecha: __________________________
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ANEXO 54.B PREVALENCIA DE DENGUE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CUADRO DE CONSOLIDACION DE LA INFORMACION Area: _________________ Servicio de Salud: ______________ Período: _________ GRUPO DE EDAD
TOTAL
DENGUE
TOTAL
< 1 AÑO
1 AÑO
2 AÑOS
3 AÑOS
4 AÑOS
Observaciones:
566
SIN INFORMACION SOBRE DIAGNOSTICO
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Instrucciones para llenar el Cuadro de Consolidación de la Información:
1.
Completar en primer lugar los datos de identificación del servicio del que proviene la información. Si se está obteniendo información de diferentes servicios de salud, confeccionar un cuadro para cada servicio y, eventualmente, un Cuadro de Consolidación de la Información. Anotar siempre el período al que corresponde la información.
2.
Comenzar la revisión de los registros con el correspondiente al primer día del período consignado y proceder del siguiente modo: 2.1.
Buscar el registro del primer niño menor de 5 años anotado y con la edad seleccionar la fila correspondiente del Cuadro.
2.2.
Realizar una marca en la segunda columna Total del Cuadro.
2.3.
Luego observar el diagnóstico que el personal de salud consignó para el niño, utilizando para esto toda la información disponible, incluyendo, si se realizaron, los exámenes de laboratorio para confirmación de sospecha de dengue.
2.4.
Si el niño tiene diagnóstico de dengue, realizar una marca en la tercera columna de la fila que ha seleccionado.
2.5.
Si el niño tiene cualquier otro diagnóstico, no realizar ninguna marca adicional, ya que el niño ha sido consignado ya en la segunda columna Total.
2.6.
Si no se dispone de ninguna información sobre el diagnóstico dado que el personal de salud no registró el mismo, hacer una marca en la última columna Sin Información sobre Diagnóstico, de la fila seleccionada para ese niño.
3.
Proseguir buscando en el registro de casos atendidos hasta encontrar el siguiente niño menor de 5 años y proceder de la misma manera.
4.
Una vez que se haya completado la revisión de los registros correspondientes al período que se consignó en el encabezamiento del Cuadro, sumar todas las marcas (|) en cada casillero y anotar el número que resulta de la suma en el mismo casillero.
5.
Luego sumar todos los casilleros de una misma columna y anotar el número resultante de esta suma en el casillero de esa columna correspondiente a la primera fila Total.
6.
Realizar el mismo procedimiento para los registros de todos los servicios de salud que se incluyan en el estudio.
567
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 55 PREVALENCIA DE PROBLEMAS ASOCIADOS AL DESARROLLO EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INTRODUCCIÓN El desarrollo intelectual y de la conducta es un proceso continuo que se produce en la misma secuencia en todos los niños. No obstante, el ritmo del desarrollo varía de un niño a otro pero también, en un niño determinado, pueden producirse pausas temporales en una o más esferas (por ejemplo, el habla). El desarrollo avanza desde la cabeza hacia abajo (el desarrollo de la función de la cabeza y la mano precede al de las piernas y los pies), y desde la respuesta universal o generalizada hacia la respuesta específica (la función motora grosera se desarrolla antes que la función motora fina). El proceso depende principalmente de la maduración del sistema nervioso central. Puede enlentecerse hasta cierto punto por falta de práctica suficiente (por ejemplo, en un niño cuya actividad se vea limitada por una enfermedad prolongada), pero, a la inversa, no puede ser significativamente acelerado por un aumento de la práctica. Dentro de los factores que intervienen en el desarrollo del niño se incluyen los hereditarios, los del ambiente físico y los del ambiente social donde el niño está inmerso. La identificación de los logros alcanzados por el niño en cada una de las etapas de su desarrollo constituyen la base de su evaluación lo que permite la detección precoz de alteraciones con el fin de corregirlas o referir el caso para estudio o evaluación especial. Los programas de crecimiento y desarrollo están en fase de introducción o en aplicación efectiva en casi todos lo países de la región de las Américas. Sin embargo el progreso alcanzado por el componente de desarrollo es inferior al del componente de crecimiento. Dado que la atención de las dificultades en el desarrollo de los niños requiere la organización adecuada de los servicios de salud, es muy importante conocer la importancia del problema, con el fin de incorporar el diagnóstico y tratamiento dentro de las actividades de los servicios y del personal de salud. Para esto, la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia ofrece un marco adecuado, toda vez que pueden incorporarse diferentes problemas de salud, según su prevalencia en el área de aplicación. OBJETIVOS -
Determinar la prevalencia de problemas asociados al desarrollo en niños menores de 5 que consultan a los servicios de salud. Determinar algunas características de los problemas asociados al desarrollo en niños menores de 5 años
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
METODOLOGIA En primer lugar se deberán seleccionar una o más áreas en las que habite la población que será objeto del estudio. Se deberá tener en cuenta que esta población tenga uno o más servicios de salud a los cuales puede acudir cuando un niño está enfermo o para control, ya que la base del estudio está constituida por los niños menores de 5 años que consultan a los servicios de salud. Se utilizarán para este estudio los criterios de la OPS/OMS para evaluar la evolución de desarrollo en los niños menores de 5 años en las fases psicomotora, intelectual y psicosocial. Se debe destacar que las edades señaladas son las que corresponden al 90% de los niños. Las conductas descritas pueden lograrse antes de la edad mencionada pero es una señal de alarma si a esta edad todavía no se han logrado. Se seleccionarán para esta evaluación niños menores de 5 años que concurren a los servicios de salud por cualquier causa. De acuerdo al número de consultas, se pueden evaluar todos los niños que consultan o tomar una muestra de ellos. Para la determinación del tamaño de la muestra a estudiar, se deberá tener una estimación aproximada de la situación del problema. Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Se debe considerar que los niños que requieren atención en los servicios de salud pueden ser más susceptibles a un problema en el desarrollo, por lo que sería de importancia que se incluyan niños que son llevados para la evaluación del niño sano. Se incluirá también una encuesta a la madre o encargado del niño sobre los antecedentes del niño, la familia y el entorno a fin de describir algunas características de los niños con deficiencia en al desarrollo. Procedimientos para la ejecución del estudio 1.
Seleccionar el área en que se realizará el estudio
2.
Calcular el tamaño de la muestra a estudiar. En este estudio con base en los servicios de salud, al establecer el número de niños menores de 5 años a estudiar, se deben tener en cuenta los distintos subgrupos en que se dividirá la muestra. Por ejemplo, si se desea discriminar los casos por edad, sexo, etc., se deberá tener en cuenta que el número de niños estudiados en cada uno de estos subgrupos sea suficientemente grande (por ejemplo, no menos de 50).
3.
Determinar el período de tiempo en el que se realizará el estudio.
4.
Recolectar la información respecto al desarrollo del niño en un formulario como el que se presenta como modelo en el Anexo 55.A (Ficha de Recolección de Información sobre Desarrollo del Niño Menor de 5 Años).
5.
El Anexo 55.B presenta un modelo de Ficha para la Encuesta a la Madre o encargado del niño, que puede adaptarse, según las variables que se deseen incorporar en el estudio. Esta encuesta se puede realizar en el momento de la consulta o en una visita domiciliaria posterior. 569
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Procesamiento de la Información Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. Los indicadores a elaborar se refieren a la presencia o ausencia de los signos de desarrollo en el niño según el grupo etáreo a que pertenezca. Si se quieren analizar factores asociados al desarrollo normal del niño se podrán distribuir por grupos para comparar niños que presentaron un desarrollo normal y aquellos que tienen algún tipo de retraso en la evaluación del desarrollo. La Tabla 55.1 presenta, a modo de ejemplo, algunos indicadores que se pueden calcular a partir de la información del estudio. Con base en los indicadores de la Tabla 55.1 se pueden elaborar otros, teniendo en cuenta las preguntas que se incluyan en el formulario de entrevista o encuesta.
TABLA 55.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños de menores de 5 años que presentaron un retraso en el desarrollo respecto a la edad
Número de niños menores de 5 años que presentaron un atraso en el desarrollo
Número total de niños menores se 5 años evaluados
Proporción de niños con retraso en el desarrollo según el grupo etáreo
Numero de niños con retraso en el desarrollo según el grupo etáreo
Número total de niños evaluados según el grupo etáreo
Proporción de niños menores de 5 años con retraso en el desarrollo que consultaron por una patología
Numero de niños menores de 5 años con retraso en el desarrollo que consultaron por una patología
Número total de niños menores de 5 años evaluados
Proporción de niños menores de 5 años con retraso en el desarrollo que consultaron para control
Numero de niños menores de 5 años con retraso en el desarrollo que consultaron para control
Número total de niños menores de 5 años evaluados
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ANEXO 55.A PREVALENCIA DE PROBLEMAS ASOCIADOS AL DESARROLLO EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACION SOBRE DESARROLLO DEL NIÑO Servicio de salud: ________________________ Período: ______________________
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ANEXO 55.B PREVALENCIA DE PROBLEMAS ASOCIADOS AL DESARROLLO EN LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS FICHA PARA LA ENTREVISTA A LOS PADRES Número de ficha: ____________
Lugar y fecha: ___________________________
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PROTOCOLO 56 CARACTERISTICAS DEL MALTRATO INFANTIL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
INTRODUCCIÓN El síndrome del niño maltratado es, según la OMS, toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido abuso sexual, al niño por parte de sus padres, representantes legales o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. Esta definición comprende elementos tanto de las esferas biológica y física, como de la psicosocial; sin embargo, en la práctica, el diagnóstico correcto de maltrato, sobre todo en casos que no comprenden lesiones físicas, es difícil. Los límites de lo que se considera maltrato aún no están bien establecidos, y la dificultad de definirlos estriba en el grado de permisibilidad social determinada por patrones de índole cultural e ideológica. Unos de los principales problemas al abordar el maltrato es el desconocimiento de la verdadera proporción del problema, ya que múltiples componentes (raíces culturales e históricas profundas; diversidad de opiniones en cuanto a su definición y clasificación) dificultan la investigación. Mientras no se disponga de datos reales, las políticas de promoción y atención a la infancia y de prevención del maltrato infantil pueden ser inadecuadas, ya que se desconoce el número de casos y su importancia, y si los casos detectados desde los distintos ámbitos corresponden a la realidad o son solo una pequeña parte. En este tema los profesionales de la salud ocupan una posición privilegiada en la prevención, detección e intervención de casos de maltrato infantil, pero en la actualidad, no todos los profesionales, ni el propio sistema de salud, están en condiciones de atender adecuadamente todos sus aspectos. Sin embargo, los servicios de atención primaria de salud deben destacarse en la prevención del maltrato infantil ya que son los únicos servicios donde los niños menores de 5 años tienen acceso generalizado. A partir de esta edad, otros dispositivos, fundamentalmente el escolar, empiezan a tener un papel primordial en el control del maltrato infantil. Este estudio estará limitado a la investigación de maltrato físico, ya que es la forma de abuso infantil que con más frecuencia encuentra el personal de salud. Además los recursos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento están frecuentemente más disponibles que para las otras formas de maltrato. Si se desea ampliar el estudio para identificar otras formas de maltrato infantil, se deberá incluir la identificación de casos de abuso emocional, negligencia, abuso sexual y explotación.
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OBJETIVOS -
Determinar la proporción de consultas relacionadas con el maltrato físico en niños menores de 5 años. Describir las características del maltrato físico en niños que pueden ser detectados en los servicios de salud.
METODOLOGÍA Se realizará un estudio descriptivo prospectivo, basado en servicios de salud que atienden niños menores de 5 años. Se debe tener en cuenta la inclusión de hospitales y servicios de atención ambulatoria, a fin de poder abarcar los distintos grados de gravedad del maltrato físico infantil. Se incluirán todos los niños menores de 5 años que consultan por lesiones o envenenamiento, clasificados como intencionales o accidentales (muchas veces las lesiones intencionales están mal clasificadas) según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su 9na Revisión o su 10ma Revisión (ver Anexo 56.A), durante un período de 6 meses. El maltrato físico se define como el uso intencional, no accidental, de fuerza física (por parte de un familiar u otra persona responsable que tiene contacto con un niño o está a su cuidado, dirigido a lastimar, dañar o destruir al niño. Esto incluye: -
uso no-accidental de un arma, objeto o sustancia extraña; golpes, pinchazos o mordeduras intencionales; cualquier otra agresión física (inmersión, quemaduras, empujones, etc.).
Se incluirán como sospechosos de maltrato físico a todos aquellos niños menores de 5 años, con diagnóstico de lesiones físicas de cualquier tipo que hubieran sido consignadas en la historia clínica como intencionales, o que las lesiones presentadas fueran típicas de maltrato (Anexo 56.B), aunque no correspondan a la versión de la causa descrita por los familiares. Uno de los mayores problemas es poder distinguir las lesiones intencionales de las que no son intencionales. Sin embargo existen factores de confirmación o de fuerte sospecha de maltrato entre los que se encuentran: 1. Lesiones o patrones de lesiones que no son consistentes con la explicación ofrecida: -
Fracturas frecuentes. Hematoma subdural y hemorragia de retina (con o sin fractura de cráneo). Daños circulares en muñecas y tobillos. Marcas de estrangulamiento.
2. Historia previa de abuso documentado en informes médicos. 3. Lesiones que señalan el abuso: marcas de mordedura, laceraciones por ataduras en muñecas o tobillos, eritema con forma de mano abierta, quemaduras por inmersión en agua caliente, etc.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
4. Abuso admitido por parte del perpetrador. 5. Informes de testigos del abuso. En algunos casos los patrones que pueden inducir a un diagnóstico de maltrato pueden deberse a otros desórdenes o enfermedades, como, por ejemplo, la osteogénesis imperfecta en relación con las fracturas frecuentes; sin embargo estas condiciones son muy poco frecuentes. Una vez definido un caso como sospechoso de maltrato físico se deberá llenar la ficha o cuestionario con la información contenida en la historia clínica a los efectos de caracterizar el caso. La Ficha para Recolección de Información se presenta en el Anexo 56.C. Esta ficha puede ser modificada de acuerdo a los objetivos propuestos del estudio, agregando variables a investigar o aumentando el grado de detalle de las que ya se encuentran en la misma. La Tabla 56.1 presenta algunos indicadores que se pueden obtener con la información recolectada.
TABLA 56.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de niños con fuerte sospecha de maltrato sobre el total de consultas en niños menores de 5 años
Número de niños menores de 5 años con sospechas de maltrato que atendieron a la consulta
Total de consultas de niños menores de 5 años
Proporción de niños maltratados sobre el total de hospitalizaciones en niños menores de 5 años
Número de niños menores de 5 años con sospechas de maltrato que fueron hospitalizados
Total de niños menores de 5 años hospitalizados
Proporción de niños menores de 5 años según la persona que le produjo el maltrato
Número de niños menores de 5 años maltratado por el padre, madre, etc.
Total de niños menores de 5 años sospechosos de maltrato
Proporción de niños menores de 5 años con injurias graves con relación al total de niños maltratados
Numero de niños menores de 5 años con injurias graves
Total de niños menores de 5 años sospechosos de maltrato
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ANEXO 56.A CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LESIONES •
Accidentes o injuria que no son intencionales CIE 9na E800-E869 E880-E929 CIE 10ma V01-X59 Y85 Y86
•
Daño intencionalmente provocado CIE 9na E950-E959 CIE 10ma X60-X84 Y87
•
Agresión, maltrato y negligencia Agresión Sexual: CIE 9na E960.1 CIE 10ma Y05 Maltrato por parientes CIE 9na E967.0 CIE 10ma Y07.1
•
Otra agresión no especificada Incluye negligencia o abandono por parientes, cónyuge o pareja CIE 9na E960.0 E961-E966, E967.1-E969 CIE 10ma X85-Y04 Y06 Y07.2-Y09.9 Y87.1 Evento de intención no determinada CIE 9na E980-E989 CIE 10ma Y10-Y34 Y87.2
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 56.B FICHA DE IDENTIFICACION DE NIÑO EN RIESGO DE MALTRATO INFANTIL
Datos de identificación: Iniciales de apellido y nombre del niño: Señales físicas del maltrato en niños:
SI
Moretones o golpes en diferentes estados de cicatrización, marcas y señales de golpizas en la cara, labios, nariz, brazos, piernas, tronco, o nalgas. Golpes en los 2 ojos o en las 2 mejillas (generalmente los golpes se presentan en un lado de la cara) Hematomas subdurales Marcas de dedo en los brazos, piernas o mejillas Cicatrices que muestran los objetos con los que fueron golpeados, como señales de látigo, cintos, lazos, hebillas, cables, etc. Marcas permanentes Laceraciones o abrasiones en la nariz, labios, encías, ojos, genitales externos, brazos, piernas, nalgas, o tronco. Cicatrices o quemaduras con cigarrillo, especialmente en las plantas de los pies y en las palmas de las manos, en la espalda, o en las nalgas Quemaduras o cicatrices con objetos, como planchas eléctricas, en brazos piernas, pecho o espalda. Cicatrices o marcas de lazos en muñecas, tobillos o cuello Quemaduras por inmersión en líquidos hirvientes, agua u otros, en los pies y las manos (como media o guante), en las nalgas o los genitales Fracturas mal cicatrizadas, frecuentes y no tratadas Ausencia de cabello en alguna parte de la cabeza, hemorragia del cuero cabelludo Hemorragia de la retina Ojos amoratados Fracturas nasales o desviación del tabique Fracturas dentales, hinchazones o moretones en la cavidad bucal Dislocación del codo u hombro Existencia de fracturas en el cráneo Fracturas costales en el tórax Compresiones y deformaciones en cuña de los cuerpos vertebrales Lesiones internas torácicas, con contusión pulmonar Lesiones intracraneales Lesiones oculares diversas Traumas abdominales
578
NO
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ANEXO 56.C FICHA PARA RECOLECCION DE LA INFORMACION SOBRE MALTRATO INFANTIL
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PROTOCOLO 57 PREVALENCIA DE ANOMALIAS CONGENITAS EN RECIEN NACIDOS INTRODUCCION Las anomalías congénitas afectan del 3% al 5% de todos los nacimientos y la mitad de esos casos pueden prevenirse. Estas anomalías, también llamadas defectos de nacimiento, constituyen la primera causa de mortalidad infantil en el mundo desarrollado y la segunda en muchos países en desarrollo. Si bien congénito significa presente al momento del nacimiento, a veces, el defecto presente al nacer solo es diagnosticado días, meses o incluso años más tarde. Los defectos funcionales son tan frecuentes como los anatómicos (o morfológicos). Una malformación es un error intrínseco del primordio estructural. Si alguna fuerza externa daña una estructura intrínsecamente bien formada, ocurrirá una deformación. Si dicho defecto es irreversible, existe una disrupción. Ningún niño debería nacer con un defecto evitable. Se dispone de métodos preventivos para el 70% de las anomalías que afectan al 50% de los recién nacidos defectuosos. Para la otra mitad se deben realizar investigaciones a fin de develar las causas y los mecanismos del desarrollo prenatal defectuoso. Algunos de los factores de riesgo susceptibles de prevención primaria pueden actuar después de la concepción (rubéola, alcohol, teratógenos químicos). Su efecto deletéreo se produce tan temprano en la embriogénesis que las medidas preventivas deben ser iniciadas antes de la concepción. Por ese motivo, los embarazos planificados tienen menor riesgo para defectos congénitos. Ambos extremos de la distribución de la edad materna son factores de riesgo para defectos congénitos. Para las madres menores de 20 años, los principales riesgos son el bajo peso al nacimiento, la gastrosquisis y defectos por disrupción vascular. Para las madres mayores de 35 años, los riesgos son el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas. Una atención prenatal básica de rutina puede prevenir las causas de defectos congénitos a través del control y tratamiento adecuados de enfermedades que afectan a una de cada 10 mujeres embarazadas. La atención prenatal que incluye el control del peso, la tensión arterial, la altura uterina y el eventual control de azúcar y proteína en orina son suficientes para la prevención, diagnóstico y tratamiento satisfactorios de la mayoría de las enfermedades de las mujeres embarazadas. Las enfermedades, así como también su medicación, pueden causar defectos congénitos y sus interacciones suelen ser difíciles de desentrañar. El mantenimiento de niveles bajos de glucemia en las embarazadas diabéticas, y el uso de monoterapia para el tratamiento de las embarazadas con epilepsia, pueden prevenir la ocurrencia de defectos congénitos. La toxoplasmosis, las infecciones por citomegalovirus, la sífilis y la rubéola tienen una tasa de afección fetal mayor que otras infecciones. La primoinfección por toxoplasmosis puede afectar al embrión solo durante el primer trimestre de la gestación; la tasa de mujeres susceptibles (sero-
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negativas) varía del 50% al 80% en el mundo occidental. La primoinfección por citomegalovirus resulta en infección fetal en el 40% de los casos y la primoinfección por sífilis en casi el 100% de los casos, pero las infecciones secundarias pueden también afectar al feto, aunque con menor frecuencia. La rubéola es la enfermedad materna más teratogénica. Los defectos del tubo neural son las anomalías congénitas más frecuentes, susceptibles de tratamiento periconcepcional con ácido fólico. Las exposiciones ocupacionales también pueden tener repercusión en la aparición de defectos congénitos. Las trabajadoras femeninas, comparadas con las amas de casa, están en mayor riesgo de subfertilidad, aborto espontáneo y defectos congénitos. El plomo (industrias de baterías e imprenta) y el bifenilo policlorado (PCB - industria del plástico) son factores de riesgo de retardo mental, mientras que las ondas cortas (fisioterapeutas) aumentan el riesgo de aborto. Dado que la atención de los niños con defectos congénitos requiere la organización adecuada de los servicios de salud, es muy importante conocer la importancia del problema, con el fin evaluar las actividades de prevención más efectivas de acuerdo a la situación de cada región. OBJETIVO Determinar la prevalencia de malformaciones congénitas en los partos atendidos en los servicios de salud. METODOLOGÍA Para el logro del objetivo, se deberá obtener información de malformaciones congénitas en nacidos vivos y muertos de 500g o más. Para llevar adelante el estudio se deben seguir los siguientes pasos: 1. Seleccionar los servicios de salud que participarán del estudio. Debe considerarse para el estudio un servicio de salud que realice un número de partos importantes a fin de recolectar la información en un período, que no debe exceder un año, teniendo en cuenta que las anomalías congénitas representan solo un 3 % de todos los nacimientos. 2. Verificar las características y calidad de los registros de partos, nacidos vivos, mortalidad, hospitalización y autopsia, de manera de poder obtener la información sobre los casos de nacimientos con malformaciones. Debe tenerse en cuenta que en muchas ocasiones los registros existentes en los servicios de salud no brindan toda la información necesaria para el estudio y por lo tanto se debe considerar el uso de registros especiales para llevarlo adelante. 3. Se considera malformación a toda alteración morfológica, clínicamente diagnosticable con aceptable grado de certeza. La clasificación de las anomalías congénitas se tomará de la descripción de las malformaciones del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) que se presenta en el Anexo 57.A. Se deben considerar y registrar todas las malformaciones que son observadas en el recién nacido describiendo cada una de ellas.
581
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
En algunos casos se puede plantear una capacitación previa del personal de salud sobre la identificación clínica de las malformaciones antes del comienzo del estudio. Para el conocimiento de la situación y su tendencia sería de interés poder recolectar la información de los tres años anteriores. El Anexo 57.B presenta un modelo de Cuadro de Consolidación de la Información. A partir de la información del Cuadro puede calcularse la proporción de niños que nacieron con malformaciones congénitas en los servicios de salud en el período estudiado. La Tabla 57.1 incluye algunos ejemplos de indicadores a calcular, así como la fórmula para el cálculo. Los indicadores sólo se incluyen a manera de ejemplo, pudiéndose calcular también otro tipo de relaciones a partir de los datos del Cuadro de Consolidación de la Información.
TABLA 57.1
INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Prevalencia de nacimientos con malformaciones congénitas
Número de nacimientos con malformaciones congénitas
Número total de nacidos vivos y mortinatos de 500 gramos o más
Prevalencia de nacimientos con malformaciones congénitas según sexo
Número de nacimientos con malformaciones congénitas según sexo
Número total de nacidos vivos y mortinatos de 500 gramos o más según sexo
Prevalencia de nacimientos con malformaciones congénitas según causa
Número de nacimientos con malformaciones congénitas según causa
Número total de nacidos vivos y mortinatos de 500 gramos o más
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ANEXO 57.A CLASIFICACION DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Anencefalia Cefalocele Microcefalia Hidrocefalia Espina Bífida Anomalías de la oreja Anomalías de la implantación de la oreja Apéndices preauriculares Fístula (o foseta) preauricular Macrostomia Labio leporino y/o paladar hendido Ano imperforado Genitales ambiguos Hipospadias Criptorquidia Pie bot, talipes, pie contrahecho Polidactilia Sindactilia Anomalías de reducción de miembros Luxación de la cadera Onfalocele y gastrosquisis Nevo Hemangioma Micrognatia y Retrognatia Facies anormales Gemelos Acoplados Displacias esqueléticas Anomalías cromosómicas Cardiopatías
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Observaciones:
CODIGO DE NACIMIENTO
SEXO
MALFORMACION 1
MALFORMACION 2
MALFORMACION 3
MALFORMACION 4
Hospital: ____________________________________________________________________ Período: __________________
CUADRO DE CONSOLIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN
ANEXO 57.B PREVALENCIA DE ANOMALIAS CONGENITAS EN RECIEN NACIDOS
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
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Instrucciones para el llenado del Cuadro de Consolidación de la Información: El Cuadro de Consolidación de la Información puede utilizarse para sistematizar la información que se recolecta de los partos atendidos en los servicios de salud. Para el llenado del cuadro proceder de la siguiente manera: 1. Completar la parte superior del cuadro indicando el servicio de salud y el período en el que se llevó a cabo el estudio. 2. Colocar la identificación del nacimiento según las normas del hospital (número de inscripción u otro código de identificación). 3. Consignar el sexo. 4. Consignar el tipo de malformación encontrada. Se deben consignar todas las malformaciones que presenta el niño de acuerdo a la clasificación del Anexo 57.A.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
PROTOCOLO 58 RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS DE LAS PRINCIPALES BACTERIAS CAUSANTES DE ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN En la mayoría de los países se ha observado en los últimos años un aumento de la resistencia a los antibióticos de las bacterias que con mayor frecuencia son causa de enfermedad en los niños. En los países en desarrollo la resistencia bacteriana es común en los aislamientos de las personas sanas y de los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. En su mayoría, la resistencia se relaciona a antibióticos de primera línea que son de bajo costo y de espectro amplio. Sin embargo, también en algunos casos, la introducción de medicamentos nuevos fue seguida de una rápida selección y difusión de cepas resistentes a los mismos. El uso inapropiado de antibióticos aumenta el riesgo de selección y difusión de bacterias resistentes. Sin embargo, la relación entre el uso de antibióticos y la aparición y propagación de la resistencia es compleja. El solo uso de antibióticos en la práctica clínica no puede explicar la alta prevalencia de bacterias resistentes en los países en desarrollo. No obstante, el uso excesivo es, al menos, parcialmente, responsable de las tasas en aumento de la resistencia, especialmente en los entornos hospitalarios. La prescripción innecesaria de antibióticos es marcada en los casos de la diarrea infantil aguda y las infecciones respiratorias virales. Otras causas que pueden favorecer los tratamiento inadecuados y la selección de bacterias resistentes, se relacionan con el cumplimiento deficiente por parte del paciente del tratamiento prescrito, adquisición de regímenes incompletos por los costos de los medicamentos, falta de personal de salud capacitado, venta de antibióticos sin prescripción medica y baja calidad de los antibióticos. La información de la resistencia a los medicamentos de los agentes causales más frecuentes de enfermedad en los niños, es de gran importancia para la práctica clínica y para la actualización de las normas sobre uso racional y efectivo de los antibióticos. OBJETIVOS -
Determinar la prevalencia de resistencia a los antibióticos de los agentes bacterianos más frecuentes causantes de neumonía y enfermedades diarreicas. Describir algunas características de los factores asociados a la aparición de resistencia.
METODOLOGÍA Los aislamientos microbianos se obtendrán a partir de muestras tomadas en niños menores de 5 años con diagnóstico de infección respiratoria aguda y enfermedades diarreicas que consultan en los centros de salud. Los agentes objeto de la investigación serán, para las neumonías el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae; para los casos de diarreas: Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae y Escherichia coli enteropatógena y enterotoxigénica. 586
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Selección de los servicios Los servicios de salud se deben seleccionar de acuerdo con el número y características de la población asistida, así como de sus recursos de laboratorio de bacteriología. La selección de hospitales es la más conveniente en los aspectos de recolección y transporte de las muestras para estudios bacteriológicos. Sin embargo se debe tener en cuenta la diferencia entre infecciones adquiridas en la comunidad y las infecciones nosocomiales. Estas son causadas con mayor frecuencia por bacterias resistentes a los antibióticos. Criterios de inclusión Neumonía Para el diagnóstico bacteriológico de la etiología de neumonía en niños se deben examinar muestras de sitios estériles, habitualmente muestras de sangre. En los países de América Latina la sensibilidad del cultivo bacteriológico de muestras de sangre (hemocultivos) en niños hospitalizados por neumonía, sin tratamiento antibiótico previo, es generalmente baja; del 3% al 6% de los casos tienen hemocultivo positivo para bacterias. Siendo baja la prevalencia de resultados positivos, sería necesario examinar una muestra de más de 4 mil casos de neumonía para obtener un número suficiente de cepas bacterianas y medir su susceptibilidad a los antibióticos. Tal investigación no sería factible, salvo en grandes metrópolis, por el alto costo y la larga duración que implicaría. Una alternativa práctica consiste en utilizar las secreciones nasofaríngeas como muestras clínicas para los exámenes bacteriológicos. Está bien establecido que las cepas aisladas de las secreciones nasofaríngeas no tienen valor para determinar la etiología en un caso individual de neumonía. Sin embargo, se ha demostrado que la resistencia bacteriana de las cepas aisladas de las secreciones nasofaríngeas en una muestra de niños con neumonía reflejan con muy buena aproximación la resistencia de las bacterias que causan neumonía en los niños de esa área. Más aún, se demostró que las cepas nasofaríngeas de niños con signos de infecciones respiratorias agudas en general tienen las mismas características en cuanto al serotipo y la sensibilidad bacteriana a los antibióticos que las cepas aisladas de niños con neumonía. Se encontró una buena correlación en la resistencia bacteriana entre las cepas de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae aisladas de la sangre y las cepas aisladas de las secreciones nasofaríngeas. De esta manera se puede realizar el estudio escogiendo una muestra de niños con signos de infecciones respiratorias agudas que concurren a servicios de atención primaria de salud. El muestreo de niños que concurren a un centro de salud tiene las siguientes ventajas: se puede reunir un número alto de niños en un período de dos o tres meses; el tamaño de la muestra es relativamente bajo porque las dos bacterias mencionadas se pueden encontrar en las secreciones nasofaríngeas en una proporción muy alta de niños; equipos móviles pueden instalarse por un corto período en un centro de salud para obtener las muestras y llevarlas a un laboratorio central para su procesamiento; las muestras nasofaríngeas son más fáciles de obtener que las muestras de sangre; el estudio es mucho menos costoso. Los niños serán clasificados de acuerdo a los Cuadros de Procedimientos de la Estrategia AIEPI para niños con tos o dificultad respiratoria (Tabla 58.1).
587
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Tabla 58.1 Niños menores de 5 años con diagnóstico de neumonía según los siguientes criterios Edad
Clasificación Neumonía muy grave
Neumonía grave
2 meses a 4 años Neumonía
Tos o Resfriado
Signos Tos o dificultad para respirar con cianosis central o incapacidad para beber Tos o dificultad para respirar y tiraje subcostal sin cianosis central o incapacidad para beber Tos o dificultad para respirar con respiración rápida pero sin tiraje subcostal: 2 a 11 meses 50 o más por minuto; de 12 meses a 4 años 40 o más por minuto. Ningún signo de neumonía o enfermedad muy grave Dejó de alimentarse bien Anormalmente somnoliento o difícil de despertar
Neumonía grave o enfermedad muy grave
Menor de
Convulsiones Sibilancia
2 meses
Fiebre (38° C o más) o temperatura corporal baja (menos de 35.5° C) Estridor en niño tranquilo Tos o Resfriado
Ningún signo de neumonía o enfermedad muy grave
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Enfermedades diarreicas Los niños serán clasificados de acuerdo a los Cuadros de Procedimientos de la Estrategia AIEPI para niños con diarrea (Tabla 58.2). Niños menores de 5 años con diagnóstico de neumonía según los siguientes criterios Clasificación
Edad
Signos
Diarrea Con Deshidratación Grave
Al menos, dos de los signos siguientes: - Letárgico o inconsciente - Ojos hundidos - Bebe mal o no puede beber - Signo del pliegue cutáneo: piel vuelve muy lentamente al estado anterior
Diarrea Con Algún Grado de Deshidratación
Al menos, dos de los signos siguientes: - Intranquilo, irritable - Ojos Hundidos - Bebe ávidamente, con sed - Signo del pliegue cutáneo: piel vuelve lentamente al estado anterior
Diarrea No Tiene Deshidratación
No hay suficientes signos para clasificar el caso como Algún Grado de Deshidratación o Deshidratación Grave
2 meses a 4 años
Diarrea Persistente Grave (diarrea por más de 14 días)
Hay deshidratación
Diarrea Persistente (diarrea por más de 14 días)
No hay deshidratación
Disentería
Sangre en las heces Al menos dos de los siguientes signos: - Letárgico o inconsciente - Ojos hundidos - Signo del pliegue cutáneo: piel vuelve muy lentamente al estado anterior
Diarrea Con Deshidratación Grave
Menor de
Diarrea Con Algún Grado de Deshidratación
Al menos dos de los signos siguientes: - Intranquilo, irritable - Ojos Hundidos - Signo del pliegue cutáneo: piel vuelve lentamente al estado anterior
Diarrea. No tiene deshidratación
No hay suficientes signos para clasificar el caso como Algún Grado de Deshidratación o Deshidratación Grave
Diarrea persistente grave
Diarrea por más de 14 días
Disentería
Sangre en las heces
2 meses
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Tamaño de la Muestra Infecciones Respiratorias Agudas El número de niños con diagnóstico de infección respiratoria aguda que deben ser incorporados al estudio se debe determinar con base en una estimación de la positividad de las secreciones nasofaríngeas para las dos bacterias objeto del estudio: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y teniendo en cuenta la prevalencia esperada de la resistencia bacteriana. Los pasos y la metodología para el cálculo del tamaño de la muestra a estudiar se describen en la sección sobre investigaciones de estimación del Módulo de Apoyo en Metodología Estadística de la Parte II. Se puede considerar para el cálculo una precisión absoluta del 5% y un nivel de confianza del 95%. Diarrea Para el estudio de diarreas, el número de niños que deben ser incorporados es de 3800, teniendo en cuenta que se evaluarán distintos agentes por lo que se tomará la opción más segura de una prevalencia de resistencia que es del 50%. La tasa de aislamiento de gérmenes bacterianos entre las diarreas investigadas es del 10%. Período de estudio La investigación se llevará adelante durante el período de alta incidencia para las enfermedades respiratorias y las enfermedades diarreicas según las características de cada región. Se deberá llenar por cada niño que ingrese al estudio los siguientes formularios: -
Consentimiento del responsable del niño Formularios para la recolección de la información del niño (Anexos 58.A y 58.B) Formulario de entrevista con el encargado sobre los antecedentes del niño (Anexo 58.C)
Muestras clínicas La recolección de muestras clínicas es un paso importante para el aislamiento e identificación de los agentes bacterianos responsable de las neumonías y enfermedades diarreicas. La recolección de la muestra debe ser siempre antes del tratamiento antimicrobiano. Las muestras para el estudio del Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae serán las secreciones nasofaríngeas de los niños con diagnóstico de infección respiratoria aguda. Para la toma de muestras nasofaríngeas, y el aislamiento e identificación de los agentes bacterianos se seguirá la metodología del Manual de la OMS y el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta para estos estudios: World Health Organization, Geneva and Centers for Disease Control, Atlanta. Manual for the National Surveillance of Antimicrobial Resistance of S. pneumoniae and H. Influenzae. Epidemiological and Microbiological Methods. Revised Field Test Version, August 1994.
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Se puede probar la sensibilidad a los antibióticos de uso común en infecciones respiratorias: penicilina, cotrimoxazol, eritromicina, gentamicina y cloranfenicol. En los lugares donde se cuente con un laboratorio de referencia con capacidad para realizar Concentraciones Inhibitorias Mínimas, se podrán derivar al mismo las cepas resistentes al test del disco para su evaluación como moderadamente resistentes o altamente resistentes. Para la toma de muestras e identificación de agentes causales de enfermedades diarreicas se seguirá la metodología del Manual de la OMS para el laboratorio de investigaciones de las infecciones gastrointestinales agudas, Documento WHO/CDD 83.3 (1987), Rev.1. Los antibióticos a utilizar para las pruebas de resistencia de los gérmenes causantes de diarreas son: ampicilina, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, cloranfenicol y tetraciclina. Se pueden agregar antibióticos de uso común en la región. Procesamiento de la información Se confeccionará una base de datos a partir de la información recolectada utilizando para este fin el programa Epi Info u otro programa similar que permita el análisis de variables obtenidas. A partir de esta información se podrán elaborar los indicadores referidos a la proporción de cepas resistentes a los agentes bacterianos causantes de neumonía y enfermedades diarreicas. La Tabla 58.3 presenta algunos indicadores a modo de ejemplo. Estos indicadores pueden ser determinados para cada grupo etáreo y otras variables de interés. TABLA 58.3 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de casos de infecciones respiratorias agudas con aislamiento de S. pneumoniae y H. Influenzae
Número total de cepas de S. pneumoniae y H. Influenzae aisladas
Número total de niños con infecciones respiratorias agudas estudiados
Proporción de casos de enfermedades diarreicas con aislamiento de Shigella
Número total de cepas de Shigella aisladas
Número total de niños con diarrea estudiados
Proporción de casos de enfermedades diarreicas con aislamiento de Salmonella
Número total de cepas de Salmonella aisladas
Número total de niños con diarrea estudiados
Proporción de casos de enfermedades diarreicas con aislamiento de Vibrio cholerae
Número total de cepas de Vibrio cholerae aisladas
Número total de niños con diarrea estudiados
Proporción de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina
Número de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina
Número total de cepas de S. pneumoniae aisladas
Proporción de cepas de Shigella resistentes a cada antibiótico (repetir para cada una de las bacterias y cada antibiótico)
Número de cepas de Shigella resistentes a cada antibiótico
Número de cepas de Shigella aisladas
591
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 58.A FICHA PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON DIARREA Número de ficha: _____________ Lugar y fecha: __________________________
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ANEXO 58.B FICHA PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON INFECCION RESPIRATORIA AGUDA Número de ficha: _______________ Lugar y fecha: __________________________
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
ANEXO 58.C FICHA PARA LA ENTREVISTA A LOS PADRES DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Número de ficha: _____________ Lugar y fecha: __________________________
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
PROTOCOLO 59 EVALUACION DE LA EFICIENCIA DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN LOS SERVICIOS DE SALUD
INTRODUCCION La finalidad principal de una evaluación es conocer si se están logrado o no los objetivos propuestos en la aplicación de un plan. Al mismo tiempo la evaluación permite poner de manifiesto los problemas que hayan impedido el logro de los resultados y proporcionar la base para la reprogramación de las actividades futuras o la modificación de la estrategia propuesta. Entre los aspectos que puede comprender una evaluación están incluidos los relacionados con el proceso de ejecución de las actividades del plan, los resultados obtenidos a partir de la ejecución de esas actividades y el impacto sobre el problema. Del mismo modo, la evaluación también tendrá que incluir el costo de la implementación de la estrategia y su relación con los logros obtenidos. La estrategia AIEPI fue elaborada sobre la base de los conocimientos más actuales acerca de las enfermedades que con mayor frecuencia afectan a los niños menores de 5 años. Los signos y síntomas que tienen el mayor valor predictivo para la detección precoz de cada enfermedad se utilizan para la evaluación clínica y clasificación de los casos. La estrategia AIEPI ha sido considerada por el Banco Mundial como la de mayor impacto potencial para reducir la carga de enfermedad, discapacidad y muerte en los niños; así como la de mejor relación costo-beneficio. Por esta razón, los países en desarrollo de la Región de las Américas y los organismos y agencias internacionales han decidido fortalecer y apoyar durante los próximos años el proceso de implementación de esta estrategia. OBJETIVOS -
Conocer los costos de la implementación de la estrategia AIEPI en un servicio de salud del nivel local.
-
Evaluar los beneficios de la aplicación de la estrategia AIEPI en términos de mejor calidad de atención de los niños en los servicios de salud y su relación con los costos de implementación.
METODOLOGIA Se deberán seleccionar uno o más servicios de salud para realizar la evaluación antes y después de la implementación de la estrategia AIEPI. La implementación de la estrategia AIEPI implica que: •
El personal de los servicios de salud está capacitado en los contenidos teóricos y prácticos de la aplicación de la estrategia, preferentemente por haber asistido a un curso clínico AIEPI.
595
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
•
El servicio de salud en que se desempeña el personal capacitado cuenta con los suministros necesarios para la aplicación de la estrategia.
•
El personal de salud tiene la posibilidad de analizar los problemas, dificultades e interrogantes respecto de la correcta aplicación de la estrategia AIEPI, a través de visitas de seguimiento posteriores a la capacitación, y de supervisiones periódicas, tanto directas como indirectas.
•
La comunidad que concurre al servicio de salud tiene acceso a actividades educativas, tanto interpersonales durante la consulta (o antes o después de la misma), como en grupo en la comunidad, a través de charlas, reuniones y otro tipo de actividades similares.
El cumplimiento de las requisitos mencionados es de fundamental importancia para realizar el estudio, ya que de lo contrario una posible falta de impacto no estará asociada a los resultados de la estrategia sino a las fallas en el proceso de implementación de la misma. Para el primer objetivo se deberá utilizar el formulario del Anexo 59.1: Lista de Componentes del Costo de Implantación de la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en un Servicio de Salud del Nivel Local. En este formulario se describen los ítem necesarios para que un servicio de salud pueda brindar acceso a la estrategia AIEPI. Para completar el formulario se deben seguir los siguientes pasos. 1. Completar la parte de costos averiguando los precios de cada ítem, ya sea que los tengan en los servicios o que no los tengan. De este modo se puede conocer qué capital tienen que tener invertido o invertir para contar con todos los elementos necesarios para aplicar la estrategia AIEPI. En esto se debe incluir: 1.1. Bienes de capital, que requieren una única inversión, o al menos una inversión duradera teniendo en cuenta la amortización, como por ejemplo balanza, heladera, etc. 1.2. Bienes de consumo que hay que tener, por ejemplo, medicamentos, materiales descartables para vacunas o inyecciones de medicamentos, etc. Para esto, habría que hacer un cálculo por cantidad de niños atendidos, por ejemplo, por 100 niños atendidos.
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Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Este último cálculo debería hacerse sobre la base de dos situaciones: -
Lo que ocurre actualmente, a través de la revisión de registros y la aplicación o no de normas para patologías como IRA y diarrea.
-
Lo que se necesitaría para aplicar efectivamente la estrategia AIEPI.
2. Completar la parte de costos que hay que invertir para el resto de los rubros, por ejemplo, capacitación y seguimiento. 3. Otros costos que se pueden tener, tales como gastos de funcionamiento global (luz, teléfono, papel, etc.) y de salarios. De este modo, conociendo los costos para la atención, por ejemplo de 100 niños, se podrían calcular los siguientes indicadores: •
costo por niño de la atención actual en el servicio de salud
•
inversión a realizar para aplicar la estrategia AIEPI en ese servicio de salud
•
costo por niño de la atención después de la aplicación de la estrategia AIEPI
Estos indicadores deberá ser analizados en forma global y en forma discriminada según el componente del gasto del servicio de salud ya que, como se mencionó anteriormente, existirán costos fijos que no se modificarán con la aplicación de la estrategia, otros donde la inversión no se debe realizar en forma regular y los que son de consumo como los medicamentos. Para el segundo objetivo, se deben evaluar los beneficios de aplicar la estrategia AIEPI en términos de la mejor calidad de atención de los niños en el servicio de salud, utilizando los siguientes indicadores. 1. Una disminución en la frecuencia de casos graves entre los niños menores de 5 años que son llevados por las madres y otros responsables de su cuidado en el hogar a los servicios de salud. 2. Una disminución del uso de radiología para el diagnóstico de las IRA y una dis-minución de análisis coprológicos en diarrea (así como de otros estudios comple-mentarios para el diagnóstico), que en muchas ocasiones son sobreutilizados, o los resultados llegan tardíamente y no son analizados para el diagnóstico y tratamiento. 3. Una reducción en el uso innecesario de antibióticos para el tratamiento de los casosde IRA y diarrea. 4. Una disminución en el uso de medicamentos inútiles para el tratamiento de las IRA y diarrea, tales como jarabes para la tos y medicamentos antidiarreicos.
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Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
5. Una reducción de las referencias de los casos de IRA, diarrea y malaria al hospitalpara su tratamiento desde el primer nivel de atención. 6. Una disminución de los egresos hospitalarios por neumonía, diarrea, malaria y desnutrición, al disminuir la ocurrencia de casos graves y aumentar la resolución de los casos que consultan en el primer nivel de atención. 7. Una modificación en el perfil de la hospitalización en niños menores de 5 años, disminuyendo el número y proporción de casos de IRA y diarrea que pueden ser trata-dos ambulatoriamente e incrementándose la proporción de casos que están graves entre el total de casos que son hospitalizados, es decir, una disminución de las hospitalizaciones que no son clínicamente justificadas. 8. Una disminución de la tasa de letalidad hospitalaria por neumonía, diarrea y malaria ya que los casos que requieren tratamiento hospitalario se detectan más precozmente y son menos graves. La metodología para la obtención de estos indicadores será la aplicación de protocolos de estudios epidemiológicos y operativos propuestos para la evaluación de los mismos. Una aproximación a la relación entre costo invertido y logros obtenidos puede ser evaluada a partir de indicadores como los de la Tabla 59.1. Estos indicadores pueden ser discriminados por tipo de problema de salud, edad y otras variables a fin de evaluar el componentes de la estrategia.
TABLA 59.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Costo por caso grave evitado
Costo de la aplicación del la estrategia en el servicio de salud
Número estimado de casos de consultas de casos graves evitados en la población que tiene acceso al servicio de salud
Costo por muerte hospitalaria evitada
Costo de la aplicación del la estrategia en el servicio de salud
Número estimado de casos de muertes hospitalarias evitadas
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ANEXO 59.A Lista de Componentes del Costo de Implantación de la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia en un Servicio de Salud del Nivel Local Nro de Unidades Costo por Unidad Total NRO DE UNIDADES
COMPONENTE DEL COSTO 1.
Capacitación clínica del personal 1.1.
Viático por 14 días (o alojamiento y comida por 14 días)
1.2.
Transporte ida y vuelta al lugar sede del curso
1.3.
Reemplazo de la persona en su función habitual por 10 días
1.4.
1/4
del costo de 1 facilitador del curso
1.4.1. Viático por 14 días (o alojamiento y comida por 14 días) 1.4.2. Transporte ida y vuelta al lugar sede del curso 1.4.3. Reemplazo de la persona en su función habitual por 10 días 1.5.
Juego de módulos para el curso
1.6.
Cuadros de Procedimientos AIEPI
1.7.
Album de fotos
1.8.
Juego de artículos de librería (anotador, lápiz, carpeta, borrador, lapicera)
1.9.
Bata/Guardapolvos para la práctica clínica
1.10. Juego de materiales bibliográficos de referencia básica 1.11. Fracción de costo de equipos e insumos del lugar del curso (TV, VCR, Rotafolios, Videos) 2.
Capacitación del personal en comunicación interpersonal 2.1.
Viático por 3 días (o alojamiento y comida por 3 días)
2.2.
Transporte ida y vuelta al lugar sede del curso
2.3.
Reemplazo de la persona en su función habitual por 3 días
2.4.
1/4
del costo de 1 facilitador del curso
599
COSTO POR UNIDAD
TOTAL
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
NRO DE UNIDADES
COMPONENTE DEL COSTO 2.4.1. Viático por 3 días (o alojamiento y comida por 3 días) 2.4.2. Transporte ida y vuelta al lugar sede del curso 2.4.3. Reemplazo de la persona en su función habitual por 3 días
3.
4.
2.5.
Juego de módulos para el curso
2.6.
Juego de artículos de librería (anotador, lápiz, carpeta, borrador, lapicera)
2.7.
Fracción de costo de equipos e insumos del lugar del curso (TV, VCR, Rotafolios, Videos)
Visita de seguimiento 3.1.
Viático por 11/2 día para dos personas (o comida para dos personas por 1 día y eventualmente alojamiento)
3.2.
Transporte ida y vuelta para dos personas desde la sede hasta el servicio de salud
3.3.
Guía de seguimiento posterior a la capacitación (1 por servicio)
3.4.
Fracción de un juego de artículos de librería (anotador, lápiz, carpeta, borrador, lapicera); 1 juego cada 20 visitas
3.5.
Fracción del costo de las dos personas que realizan el seguimiento posterior a la capacitación (11/2 día de trabajo por cada persona capacitada)
Visita de supervisión periódica 4.1.
Viático por 1 día para una persona (o comida para una persona por 1 día y eventualmente alojamiento), 2 veces por año
4.2.
Transporte ida y vuelta para una persona desde la sede hasta el servicio de salud 2 veces por año
4.3.
Guía de supervisión (1 por servicio, 2 veces por año)
4.4.
Fracción de un juego de artículos de librería (anotador, lápiz, carpeta, borrador, lapicera); 1 juego cada 20 visitas
600
COSTO POR UNIDAD
TOTAL
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
NRO DE UNIDADES
COMPONENTE DEL COSTO 4.5. Fracción del costo de las dos personas que realizan el seguimiento posterior a la capacitación (11/2 día de trabajo por cada persona capacitada) 5.
Provisión de insumos por cada servicio de salud 5.1.
Balanza para adultos
5.2.
Balanza pediátrica
5.3.
Pediómetro
5.4.
Tallímetro
5.5.
Heladera y termómetro para control de cadena de frío
5.6.
Estetoscopio (1 por consultorio de niños)
5.7.
Otoscopio (1 por consultorio de niños)
5.8.
Reloj con minutero (1 por consultorio de niños)
5.9.
Linterna (1 por consultorio de niños)
5.10.
Termómetro para temperatura corporal (1 por consultorio de niños)
5.11. Vaso (1 por consultorio de niños) 5.12. Cuchara (1 por consultorio de niños) 5.13. Envase de 1 litro 5.14. Baterías para linterna y otoscopio (4 cada 3 meses por instrumento) 5.15. Mesa de examen (1 por consultorio de niños) 5.16. 3 sillas (por consultorio de niños) 5.17. Fracción de un juego de artículos de librería (anotador, lápiz, carpeta, borrador, lapicera); 1 juego cada 20 visitas 5.18. Medicamentos 5.19. Vacunas 5.20. Elementos de registro de consultas 5.21. Recetarios 5.22. Tarjetas de instrucciones para la madre 5.23. Folletos educativos
601
COSTO POR UNIDAD
TOTAL
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
NRO DE UNIDADES
COMPONENTE DEL COSTO 5.24. Carteles (por consultorio que atiende niños + un juego para el servicio) 6.
Aspectos organizativos, de planificación y evaluación 6.1.
6.4.
1/2
jornada por semana dedicada a estos aspectos 6.2. 1
día cada 3 meses para reuniones de coordinación, evaluación, planificación, etc.
6.3. 1
día de viático
Transporte ida y vuelta a la sede de área
602
COSTO POR UNIDAD
TOTAL
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
PROTOCOLO 60 AUDITORIA DE MUERTES EN NIÑOS DE 1 SEMANA A 4 AÑOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS EVITABLES DE MORTALIDAD.
INTRODUCCION La mayoría de las muertes en menores de 5 años ocurren en los países en desarrollo. Las infecciones respiratorias agudas y las diarreas son dos de las principales causas. Algunos otros problemas de salud, como las enfermedades prevenibles por vacuna y, en algunas áreas, la malaria, contribuyen a incrementar el número de muertes de niños menores de 5 años. Frecuentes complicaciones de las IRA y las diarreas, como la septicemia y la meningitis, y factores de riesgo como la desnutrición y la anemia, también aportan un número considerable de defunciones. Los problemas de salud mencionados causan, en resumen, la mayoría de las muertes de niños menores de 5 años que ocurren en los países en desarrollo, y la mayor parte de las consultas y hospitalizaciones infantiles en los servicios de salud de estos países. El control de estos problemas constituye pues uno de los principales desafíos para avanzar hacia una reducción sostenida de la mortalidad en la infancia. La estrategia AIEPI está destinada a reducir la incidencia, gravedad y mortalidad por enfermedades prevalentes de la infancia en los niños de 1 semana y hasta 5 años de edad. Por debajo de la semana de vida los niños en general no son llevados por sus padres a los servicios de salud del primer nivel de atención, sino directamente al hospital. Los problemas en este grupo de edad, por estar asociados en su gran mayoría al parto y al nacimiento, requieren atención especializada y no pueden ser manejados por el personal del primer nivel de atención. Muchas de las hospitalizaciones y muertes de niños menores de 5 años pueden evitarse si los niños son llevados a tiempo a un servicio de salud recibiendo el tratamiento necesario. Para lograr esto, la estrategia incluye el mejoramiento del conocimiento de los padres y otros responsables del cuidado de los niños menores de 5 años con respecto de los signos de alarma ante los cuales deben buscar atención fuera del hogar. La estrategia también incluye el mejoramiento de la capacidad de los servicios de salud del primer nivel de atención para la evaluación clínica, clasificación y tratamiento de los niños que consultan. El análisis de los distintos niveles que intervienen en el cuidado y atención del niño resulta de gran importancia para la programación de acciones dirigidas al control del problema.
603
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
OBJETIVO Identificar factores que influyen en la muerte de niños de 1 semana a 4 años, relacionados con los aspectos de identificación de la enfermedad, cuidados en el hogar y calidad de la atención. METODOLOGIA Población a estudiar La población a estudiar está compuesta por las madres de niños menores de 5 años que fallecieron en un área geográfica determinada. Esta área geográfica debe contar con servicios de salud que cubren la atención de los problemas de los niños menores de 5 años en la población que habitan en la misma, en particular los hospitales de referencia. La información para el estudio será obtenida mediante: •
Encuesta a las madres de niño fallecidos que incluye aspectos sobre la enfermedad del niño, su atención en el hogar y búsqueda de atención fuera del domicilio.
•
Revisión de registros de los centros de salud, donde fue atendido el niño.
Se deberá obtener el número total de muertes de niños menores de 5 años que ocurren en el área en un determinado período. Estas muertes se pueden discriminar en función del lugar en que ocurrió la muerte y si las mismas tuvieron o no atención previa, en un servicio o por parte de personal de salud o personal no médico, con motivo de la enfermedad que desencadenó la muerte. Las muertes podrán discriminarse también según el diagnóstico médico (o clasificación en caso de personal de salud no médico), tales como neumonía, bronquitis, bronquiolitis, diarrea, desnutrición, malaria, meningitis, septicemia, etc. Si se dispone de un buen registro de defunciones con escaso subregistro, la información sobre el número total de muertes de menores de 5 años, la causa de defunción y el lugar de ocurrencia de la muerte puede obtenerse a partir de la revisión de los certificados de defunción inscriptos. Se observa en general un registro deficiente de la mortalidad en aquellas áreas con un elevado número y proporción de muertes domiciliarias. La metodología para obtener la información necesaria en este tipo de situaciones es la siguiente: -
Revisión de las muertes inscriptas en el Registro Civil, correspondientes a niños menores de 5 años del área de estudio y por las causas objeto de estudio.
-
Revisión de los registros de hospitales y centros de salud a los que tiene acce-so la población del área seleccionada. Deberá tenerse especialmente en cuen-ta la identificación de todas las muertes que corresponden al área de estudio, ya que algunas pueden haber ocurrido en otros hospitales por haber sido referidos los niños desde los servicios de salud del área en virtud de la gravedad del cuadro o por otras razones.
604
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
-
Información de diferentes fuentes de la comunidad para conocer la ocurrencia de defunciones de niños menores de 5 años durante el período de estudio. Estas fuentes pueden incluir entrevistas a personas que dispongan de este tipo de datos tales como líderes religiosos, responsables de cementerios, agentes comunitarios de salud, curanderos tradicionales, representantes de la comu-nidad, etc.
Una vez identificados los domicilios de los niños menores de 5 años se realizará una visita domiciliaria a fin de entrevistar a la madre del niño utilizando el cuestionario del Anexo 60.A. Este cuestionario está basado en los cuestionarios de autopsia verbal utilizados para la investigación e identificación de causas de muertes en niños menores de 5 años del Proyecto BASICS. Este cuestionario consta de varias partes que comprenden 1. 2. 3. 4. 5.
Datos de identificación Autopsia Verbal Datos generales de la familia y del niño fallecido Proceso de la enfermedad Investigación en el servicio de salud
Con base en los registros de los cuestionarios de entrevista, se recomienda: •
Evaluar los conocimientos de la madre del niño para la identificación de la enfermedad que produjo la muerte del niño y sus signos de gravedad. Este componente se evalúa por medio de la autopsia verbal.
•
Evaluar las características del cuidado del niño en el hogar, tratamientos caseros, búsqueda de atención fuera del hogar, cumplimiento de las recomendaciones del personal de salud.
•
Evaluar características de la atención de los niños en los servicios de salud, evaluación clínica de los casos, tratamiento y referencia de los casos graves.
Una vez completadas todas las entrevistas deberá analizarse la información obtenida. Para el procesamiento de la información se puede utilizar cualquier programa de computación que admita la confección de una base de datos, como por ejemplo Epi Info. De este modo se podrá realizar el análisis con base en distintas combinaciones de las variables obtenidas. A partir de la información recolectada pueden calcularse los indicadores referidos a las características de la muertes niños de cada grupo de edad que ocurrieron en el área de estudio. La Tabla 60.1 da ejemplos de indicadores que se pueden estimar.
605
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
TABLA 60.1 INDICADOR
NUMERADOR
DENOMINADOR
Proporción de muertes por cualquier causa en niños menores de 5 años ocurridas en el domicilio
Número de muertes por cualquier causa en niños menores de 5 años ocurridas en el domicilio
Número total de muertes por cualquier causa en niños menores de 5 años
Proporción de muertes por patologías prevalentes en niños menores de 5 años en las que la madre no cumplió con la referencia al hospital
Número de muertes por patologías prevalentes en niños menores de 5 años en las que la madre no cumplió con la referencia al hospital
Número total de muertes por patologías prevalentes en niños de 5 años investigadas
Proporción de muertes por IRA en niños de 2 a 11 meses en las que la madre no reconoció los signos de peligro
Número de muertes por IRA en niños de 2 a 11 meses en las que la madre no reconoció los signos de peligro
Número total de muertes por IRA en niños de 2 a 11 meses investigadas
Proporción de muertes por enfermedades prevalentes de la infancia en niños menores de 1 año que no tenían el esquema de vacunación completo
Número de muertes por AIEPI en niños menores de 1 año que no tenían el esquema de vacunación completo
Número total de muertes por AIEPI en niños menores de 1 año investigadas
Proporción de muertes por enfermedades prevalentes de la infancia en niños menores de 1 año que no fueron clasificados correctamente en el servicio de salud
Número de muertes por enfermedades prevalentes de la infancia en niños menores de 1 año que no fueron clasificados correctamente en el servicio de salud
Número total de muertes por AIEPI en niños menores de 1 año investigadas que fueron atendidos en un servicio de salud
Proporción de muertes por enfermedades prevalentes de la infancia en niños menores de 1 año en que el tratamiento dado en el servicio de salud no estuvo de acuerdo a la norma
Número de muertes por enfermedades prevalentes de la infancia en niños menores de 1 año en que el tratamiento dado en el servicio de salud no estuvo de acuerdo a la norma
Número total de muertes por AIEPI en niños menores de 1 año investigadas que fueron atendidos en un servicio de salud
606
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
ANEXO 60.A CUESTIONARIO PARA EL ESTUDIO DE AUDITORIA DE MUERTES EN NIÑOS 1. DATOS DE IDENTIFICACION Número de la entrevista: [ ] Entrevistador _____________________________________________________________________________________ Fecha de la entrevista: [
] día [
] mes [
] año
Nombre del niño: ………………………………………………………………………………….. Sexo: 1 Masculino [
]
2 Femenino [
]
Edad [
] años
[
] meses [
] días
Domicilio: ______________________________ Lugar de referencia: ____________________________ Muerte informada por:___________________________________________________________________ 2. AUTOPSIA VERBAL Historia Abierta ¿Me podría contar brevemente acerca de la enfermedad que causó la muerte a su hijo(a)? Pregunte: ¿Hubo algo más? Permita que la persona le diga todo lo que sabe de la enfermedad en sus propias palabras. Sólo pregunte ¿Hubo algo más? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________
607
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.1. ¿Murió el niño por un accidente? 1 Si (Pase a la pregunta 2.1.1)
[
]
2 NO (Pase a la pregunta 2.2 ó 2.3)
[
]
2.1.1
Si contestó SI, el niño murió por un accidente o traumatismo, pregunte ¿qué tipo de accidente o traumatismo tuvo? 1
ACCIDENTE DE TRANSITO
[
]
2
CAIDA
[
]
3
INMERSION ACCIDENTAL
[
]
4
ENVENENAMIENTO
[
]
5
MORDEDURA 0 PICADURA [
]
DE INSECTO/ANIMAL VENENOSO 6
QUEMADURA
[
]
7
VIOLENCIA
[
]
8
LESION AUTOPRODUCIDA
[
]
9
HOMICIDIO
[
]
10
OTRO TIPO DE LESION
[
]
ESPECIFICAR:______________________________ 2.1.2
¿Murió el niño durante las primeras 24 horas después del accidente o traumatismo? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE
[
]
SI EL NIÑO TENIA MAS DE UN MES CUANDO MURIO PASE AL PUNTO 2.3 2.2 Período Neonatal 2.2.1.
¿Recuerda la fecha de su última menstruación? (de este embarazo) [
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4.
] día [
] mes [
] año
¿El niño fue mellizo o gemelo? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
¿El niño nació antes, a tiempo o tarde? 1
ANTES
[
]
2
A TIEMPO
[
]
3
TARDE
[
]
9
NO SABE [
]
¿El embarazo o parto fue complicado? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
608
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
(Si contestó SI o NO SABE pase a la pregunta 2.2.5) Si la respuesta fue SI, pregunte: ¿Qué complicaciones tuvo durante el embarazo o parto? 2.2.4.1
LA MADRE TUVO CONVULSIONES
2.2.4.2
EL NIÑO NACIÓ DE PIES
2.2.4.3
LA MADRE SANGRÓ DEMASIADO EN EL PARTO [
2.2.4.4
AMENAZA DE ABORTO
2.2.4.5
CESAREA DE EMERGENCIA.
2.2.4.6
FUE PARTO MÚLTIPLE
2.2.4.7
OTRO, ESPECIFIQUE ______________________________
[
2.2.5
¿Cuantos meses duró el embarazo?
[
2.2.6
¿Se rompieron las bolsas antes del inicio del parto?
]
[
]
[
]
[
]
] ]
] Meses
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE
[
[
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.7) 2.2.6.1
Si las bolsas se rompieron antes del parto, pregunte: ¿Cuánto tiempo antes del parto se rompieron las bolsas?
1
Menos de 1 día
[
]
2
Más de un día
[
]
9
No sabe
[
]
2.2.7
¿Cuánto tiempo duró el parto?
1
Menos de 12 horas [
2
Más de 12 horas
[
]
9
No sabe
[
]
2.2.8
]
¿El niño tenía marcas o moretones en el cuerpo o en la cabeza?
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE
2.2.9 1
[
]
¿Tuvo el niño alguna malformación? SI
2
NO
9
NO SABE
[
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2. 10
609
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
Si contestó SI a malformaciones, pregunte: ¿Dónde tenía la malformación? 2.2.9.1
CABEZA
[
]
2.2.9.2
CUERPO
[
]
2.2.9.3.
BRAZOS
[
]
2.2.9.4
PIERNAS
[
]
2.2.9.5.
OTROS
[
]
2.2.10
¿Qué tamaño tenía el niño cuando nació?
1
MUY PEQUEÑO
[
]
2
MÁS PEQUEÑO DE LO NORMAL
[
]
3
PROMEDIO
[
]
4 MÁS GRANDE DE LO NORMAL 2.2.11
[
]
¿Cuando nació el niño pudo respirar?
1
SI ESPONTÁNEAMENTE
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE
[
]
[
]
2.2.12 ¿La primera mamada fue normal? 1
SI
2
NO
[
]
3
NO CORRESPONDE,
[
]
9
NO SABE
Especifique: _________________________________
2.2.13
[
]
¿Dejó de mamar en algún momento?
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE
[
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.14) 2.2.13.1
Si contestó que el niño SI, dejó de mamar en algún momento, pregunte: ¿Cuánto tiempo antes de que el niño muera dejó de mamar?
2.2.13.2
1
MENOS DE UN DIA
2
MÁS DE UN día
9
NO SABE
[
] [
[
]
]
Si contestó que el niño SI, dejó de mamar en algún momento, pregunte: ¿Cuánto tiempo después del nacimiento dejó de mamar? 1
MENOS DE UN DIA
[
]
2
UNO 0 DOS DÍAS
[
]
3
TRES A SIETE DÍAS
[
]
610
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.2.14
2.2.15
4
OCHO A CATORCE DÍAS
[
]
5
QUINCE A TREINTA DÍAS
[
]
9
NO SABE
[
]
¿El niño lloró al nacer? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿Su llanto fue más débil en algún momento? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.16) 2.2.15.1
Si contestó SI, pregunte: ¿Cuánto tiempo antes de morir empezó el niño a llorar más débil?
2.2.16
1
MENOS DE UN DÍA
2
MÁS DE UN DÍA
[
] [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño ataques o convulsiones 1
2.2.17
2.2.18
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante los primeros tres días de vida ¿el niño no reaccionaba o estaba flácido? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño la fontanella dura o
hinchada?
2.2.19
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño se puso rígido o tieso de
cuerpo? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
611
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.2.20
2.2.21
¿ Recibió la madre dos o más dosis de toxoide tetánico? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el ombligo se puso rojo o le salió pus?
2.2.22
2.2.23
2.2.24
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
¿Con qué se cortó el cordón umbilical 1
INSTRUMENTO ESTERIL
[
]
2
INSTRUMENTO PROBABLEMENTE LIMPIO
[
]
3
INSTRUMENTO PROBABLEMENTE SUCIO
[
]
4
INSTRUMENTO SUCIO
5
OTRO,
[
]
[
1
CINTA ESTERIL
[
]
2
CINTA PROBABLEMENTE LIMPIA
[
]
3
CINTA PROBABLEMENTE SUCIA
[
]
4
CINTA SUCIA
[
]
5
NO SE LIGO
[
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño tétanos? SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño los ojos o la piel
amarilla? 1
2.2.26
]
Especifique: ________________________________
¿Con qué se ligó el cordón umbilical?
1
2.2.25
]
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se le puso al niño la piel con manchas rojas o calientes? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
612
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.2.27
2.2.28
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño ampollas con pus? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño calentura? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Sí contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.29) 2.2.28.1
Si contestó que SI, tenía calentura (Fiebre), pregunte: ¿Cuántos días duró la calentura?
2.2.29
[
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se puso el niño demasiado frío? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.30) 2.2.29.1
Sí contestó que SI, el niño estaba demasiado frío, pregunte: ¿Cuantos días duró el enfriamiento?
2.2.30
[
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño caquitas más líquidas que de costumbre? 1
2.2.31
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño diarrea? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Si contestó NO o NO SABE a las preguntas 2.2.32 2.2.31.1
¿Cuántos días tuvo diarrea?
2.2.31.2
¿Había sangre en las caquitas?
2.2.31.3
[
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
] días
]
¿Cuántas caquitas hizo en el peor día?
613
[
] caquitas
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.2.31.4
¿Piensa usted que las caquitas que tuvo eran más seguidas o frecuentes que las normales? 1
2.2.31.5
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿El niño tuvo diarrea hasta que murió? 1
2.2.31.6
SI
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿El niño tenía alguno de los siguientes signos?
2.2.31.6.1 BOCA SECA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
2.2.31.6.1 SED 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
2.2.31.6.1 PIEL SECA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
2.2.31.6.1 OJOS HUNDIDOS 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
2.2.31.6.1 POCA ORINA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
2.2.31.6.1 Fontanella hundida 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
614
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.2.31.7
2.2.32
Durante el tiempo que el niño tuvo diarrea ¿le dio algún líquido? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño tos? 1 SI
[
]
2 NO
[
]
9 NO SABE
[
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.33) 2.2.32.1
Si contestó que SI, tuvo tos, pregunte: ¿Cuántos días duró la tos? [
2.2.33
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tuvo dificultad para respirar?. 1 SI
[
]
2 NO
[
]
9 NO SABE
[
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.34) 2.2.33.1
Si contestó que SI, tuvo dificultad para respirar, pregunte: ¿Cuántos días duró? [
2.2.34
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tuvo respiración rápida? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contesta NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.35) 2.2.34.1
Si contestó que Si, tuvo respiración rápida, pregunte: ¿Cuantos días duró? [
2.2.35
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte, ¿dejó el niño de respirar por períodos largos y después comenzó a respirar?. 1
2.2.36
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se le hundía el pechito? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
615
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.2.37
2.2.38
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tuvo aleteo nasal? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿Se le pusieron de color morado los labios? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
2.2.39
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño? (demuestre los sonidos)
2.2.39.1
Estridor 1
2.2.39-2
2.2.40
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Quejido 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Tuvo el niño neumonía? 1
2.2.41
SI
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
¿Recibió certificado de nacimiento? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.4Z 2.2.41.1
Si contestó que SI, recibió certificado de nacimiento, pregunte: ¿Quién le dio el certificado de nacimiento? ___________________________________
2.2.42
¿Recibió certificado de defunción? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.2.43)
616
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.2.42.1
Si contestó que SI, recibió certificado de defunción, pregunte: ¿Quién le dio el certificado de defunción? ____________________________________
2.2.43
2.3
¿En donde fue enterrado el niño? 1
CEMENTERIO OFICIAL
[
]
2
CEMENTERIO NO OFICIAL
[
]
3
EN LA CASA
[
]
4
EN EL CAMPO
[
]
Período Postneonatal 2.3.1
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño calentura (fiebre)? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Sí contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.4) 2.3.1
Si contestó que Si tenía calentura (Fiebre), pregunte: ¿Cuántos días duró la calentura?
2.4
[
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño caquitas más líquidas que de costumbre? 1
2.4.1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño diarrea? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Si contestó NO o NO SABE a las preguntas 2.2.32 2.4.2
¿Cuantos días tuvo diarrea? [
2.4.3
¿Había sangre en las caquitas?
2.4.4
] días
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿Cuántas caquitas hizo en el peor día? [
617
] caquitas
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.4.5
¿El niño tuvo diarrea hasta que murió? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿El niño tenía alguno de los siguientes signos? 2.4.6
2.4.7
BOCA SECA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
SED 1
2.4.8
2.4 9
2.4.11
NO
9
NO SABE [
2.5
]
PIEL SECA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
OJOS HUNDIDO SI
2
NO
9
NO SABE [
]
POCA ORINA 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
FONTANELLA HUNDIDA 1
2.4.12
SI
2
1
2.4.10
]
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
Durante el tiempo que el niño tuvo diarrea ¿le dio algún líquido? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte, ¿tuvo el niño tos? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
618
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.5.17) 2.5.1
Si contestó que SI, tuvo tos, pregunte: ¿Cuántos días duró la tos? [
2.5.2
¿Fue la tos muy fuerte?
2.5.3
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
2.5.5
2.5.7
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
¿Vomitaba después de toser? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿Al tomar aire, el niño tenía sonido de ahogo? 1
2.5.6
]
¿Le daban ataques de tos? 1
2.5.4
] Días
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Hubo otros niños que tuvieran la misma tos? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tuvo dificultad para respirar? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.5.9) 2.5.8
Si contestó que SI, tuvo dificultad para respirar, pregunte: ¿Cuantos días duró? [
2.5.9
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tuvo respiración rápida? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.6)
619
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.5.10
Si contestó que SI tuvo respiración rápida, pregunte: ¿Cuantos días duró? [
2.5.11
] días
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño retracción subcostal (se le hundía el pechito)?
2.5.12
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño aleteo nasal?
2.5.13
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿sé le pusieron los labios de color morado? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿tuvo el niño? demuestre los sonidos 2.5.14
Estridor 1
2.5.15
2.5.16
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
Sibilancias 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Tuvo el niño neumonía? 1
2.6
SI
SI
2
NO
9
NO SABE [
]
¿Tuvo el niño convulsiones o ataques? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
620
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.6.1
2.6.2
¿Estuvo el niño inconsciente (sin reaccionar) en algún momento?. 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿dejó el niño de comer en algún momento? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.6.4) 2.6.3
Si contestó que SI, dejó de comer, pregunte: ¿Cuánto tiempo antes de morir dejó el niño de comer?
2.6.4
1
Menos de 12 horas [
2
12 horas o más
] [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿dejó el niño de responder a su voz? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE vaya a la pregunta 2.6.6) 2.6.5
Si contestó que SI, dejó de responder a su voz, pregunte: ¿Cuánto tiempo antes de morir dejo el niño de responder a su voz?
2.6.6
1
Menos de 12 horas [
2
12 horas o más
] [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se le puso al niño duro el cuello? (encuestador: debe demostrar)
2.6.7
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿la fontanela se le puso dura o abombada?
2.6.8
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante el mes anterior que el niño muriera ¿tuvo granitos en el cuerpo? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.7)
621
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.6.9
2.6.10
¿Los granitos le cubrían todo el cuerpito? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿Los granitos estaban también en la cara? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
2.6.11
¿Cuántos días duraron los granitos?
2.6.12
¿Tenían los granos ampollas llenas de líquido transparente? 1
2.6.13
2.6.14
2
NO
9
NO SABE [
2.6.16
]
[
]
]
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Tenía los ojos rojos? SI
2
NO
9
NO SABE [
]
¿Tenía la nariz tapada? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
¿Alguien más en la casa tuvo la misma enfermedad? 1
2.6.17
[
] días
Después de los granitos ¿la piel quedó manchada o se descarnó?
1
2.6.15
SI
[
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Fue esta enfermedad el sarampión? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
622
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
2.7
2.7.1
Durante le enfermedad que le causó la muerte ¿el niño estaba muy delgada? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se le hincharon las piernas o los pies al niño? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.7.3)
2.7.2
Si contestó que SI, se le hincharon las piernas o los pies, pregunte: ¿Cuánto duró la hinchazón? [
2.7.3
2.7.4
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿la piel se le descarnó? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿se le puso la piel rojiza o amarilla? 1
2.7.5
] días
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Tuvo el niño desnutrición con hinchazón (kwashiorkor) durante el mes antes de que muriera? 1
2.7.6
2.7.7
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Tuvo el niño desnutrición (marasmo) durante el mes antes de que muriera? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño estaba demasiado pálido? 1
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
623
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
2.7.8
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tenía las manos pálidas?
2.7.9
1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
Durante la enfermedad que le causó la muerte ¿el niño tenía las uñas pálidas? 1
2.7.10
SI
2
NO
9
NO SABE [
[
]
[
]
]
¿Recibió certificado de defunción? 1
SI
[
]
2
NO
[
]
9
NO SABE [
]
(Si contestó NO o NO SABE pase a la pregunta 2.7.12) 2.7.11
Si contestó que SI, recibió certificado de defunción, pregunte: ¿Quién le dio el certificado de defunción? ____________________________________
2.7.12
¿El niño, en donde fue enterrado? 1
CEMENTERIO OFICIAL
[
]
2
CEMENTERIO NO OFICIAL
[
]
3
EN LA CASA
[
]
4
EN EL CAMPO
[
]
5
EN OTRO LUGAR
[
]
Especifique: ____________________________________________
3 DATOS GENERALES DE LA FAMILIA Y DEL NIÑO FALLECIDO 3.1
Entrevistado principal:
1 Madre
[
]
2 Padre
[
]
3 Hermano(a) [
4 Abuelo(a)
[
]
5 Tío(a)
[
]
6 Otro [
3.2
Participaron en la encuesta:
1 Madre
[
]
2 Padre
[
]
3 Hermano(a) [
4 Abuelo(a)
[
]
5 Tío(a)
[
]
6 Otro [
3.3
] ] ____________________
Personas que habitualmente cuidaban al niño:
1 Madre
[
]
2 Padre
[
]
3 Hermano(a) [
4 Abuelo(a)
[
]
5 Tío(a)
[
]
6 Otro [
3. 4
] ]____________________
Idioma de la entrevista:
1 Castellano [
]
2 Otro [
624
] ] ____________________ ] _________________
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
3.5
Vivienda
3.5.1
Tenencia: 1 Propia [
]
2 Alquilada [
3 Cedida por servicios [ 3.5.2
Agua
]
]
4 Cedida por familiar [
]
1 Potable intradomiciliaria
[
]
2 Potable extradomiciliaria
[
]
3 No potable
[
]
3.5.3
Luz:
1 Tiene [
]
2 No tiene [
3.5.4
Piso:
1 Madera/cemento [
3.5.5
Nro. de habitaciones: [
36
Servicio de salud pública más cercano a la casa: _______________________________
37
Tiempo que toma el llegar al servicio de salud desde la casa: [
3.8
Familia
3 8.1
Padres: 1 Unión estable [
3.8.2
Número total de personas que comparten la vivienda
]
2 Tierra [
]
] habitaciones
]
(incluidos los padres) [
2 Madre sola [
]
] personas
Ingreso económico: ______________________________________
3.9
Madre
3 9.1
Edad:
[
] años
3.9.2
Escolaridad:
[
] años de escuela
3.9.3
Embarazos
[
]
3.9.4
Partos
[
]
3.9.5
Abortos
[
]
3.9.6
Hijos vivos:
[
]
[
] (incluido el actual)
3.9.8
Ocupación: ____________________________________________
3.9.9
Tiempo que permanecía con el niño: [
625
] horas/día
] minutos
3 Padre solo [
3.8.3
3.9.7 Hijos muertos:
]
]
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
3.10
Padre
3 10.1
Edad:
[
] años
3.10.2
Escolaridad:
[
] años de escuela
3.10.3
Ocupación:____________________________________________
Niño Fallecido 3.11
Fecha de defunción: [
3.12
Cuántos niños nacieron antes del niño fallecido: [
] día
[
3.13
Intervalo con el niño que nació después. [
3.14
Lugar del parto: 1 Hospital [
3.15
¿Tiene Carnet de Salud Infantil?
1 SI [
]
2 NO [
]
3.16
¿Vacunas completas para la edad?
1 SI [
]
2 NO [
]
3.17
Tiene registrado el peso y la talla?
3.17.1
Peso:
1 SI [
]
2 NO [
]
3.17.2
Talla:
1 SI [
]
2 NO [
]
]
] mes
[
] año ]
] meses
2 Domicilio [
Edad Fecha
Años
]
3 Otro [
]
Peso Talla
Meses
3 17.3
¿Desnutrido? Según el registro de peso/talla
3.18
Lactancia Materna exclusiva: [
3.19
Edad de destete (99 sigue con el pecho): [
1 SI [
] meses ] meses
626
]
2 NO [
]
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
Enfermedades previas durante los últimos 3 meses: 1 EDA
[
]
2 IRA
[
]
3 OTROS: [ 3.21
] ________________________________
¿Tres meses antes de la enfermedad enfermó de sarampión? 1 SI [
]
2 NO [
]
3.22
¿Hospitalización previa?
1 SI [
]
2 NO [
]
3.23
Causa de la última hospitalización: __________________________________________
3.24
Según la madre, ¿estaba desnutrido?
1 SI [
]
3.25
¿El niño pertenecía a alguna asociación o institución? 1 SI [
]
2 NO [ 2 NO [
] ]
_____________________________________________________________ 4. PROCESO DE LA ENFERMEDAD Nombre del niño: _____________________________________________________________________ Día: _____________________________________ Fecha de inicio de Enfermedad
4.1
[
] día
[
] mes
[
] año
Signos y síntomas:
1 ___________________________________________________________________________________ 2 ___________________________________________________________________________________ 3 ___________________________________________________________________________________ 4 ___________________________________________________________________________________ 4.2
¿Por qué cree que se enfermó?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.3* ¿Cómo siguió el niño? IGUAL [
]
PEOR [
627
]
MEJOR [
]
¿Cuál?
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
4.4*
¿Por qué se considera que siguió ________________________ ?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.5
¿Pensó que la enfermedad era grave?
4.6
¿Por qué?
1 SI [
]
2 NO [
]
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.7
¿Usted qué hizo? (En el hogar)
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.8
¿Por qué?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.9
¿Cómo lo hizo?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.10
¿En dónde buscó la ayuda?
CURANDERO TRADICIONAL
[
]
HOSPITAL
[
]
CENTRO O PUESTO DE SALUD
[
]
[
]
FARMACIA, TIENDA, MERCADO
[
]
OTRO PROVEEDOR
[
]
[
]
TRABAJADOR COMUNITARIO DE SALUD MEDICO PRIVADO
[
]
PARIENTE NO BUSCO AYUDA
[
]
628
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
4.11
¿Por qué buscó la ayuda ahí?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.12
¿Qué le dijeron que tenía?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.13
¿Qué le recomendaron que hiciera?
Recomendación
Cumplió
Por qué no
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.14
¿Fue hospitalizado?
4.15
SI, [
]
No, [
]
¿Por qué? _______________________________________________ (Pase a la pregunta 17)
¿Dónde fue hospitalizado?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.16 ¿Se sintió satisfecha con la atención recibida? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.17
¿Quién cuidaba más al niño? Anotar
[
] Horas
1 Madre
[
]
2 Padre
[
]
3 Hermano(a) [
4 Abuelo(a)
[
]
5 Tío(a)
[
]
6 Otro
629
] [
] ____________________
Investigaciones sobre otras causas de enfermedad y problemas de salud en los niños
4.18
Según usted por qué murió el niño?
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.19
Comentarios
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
5. INVESTIGACION CON EL SERVICIO DE SALUD Nro. de Registro del niño: [
]
Nombre del niño: ______________________________________________________________________ Nombre del entrevistador: ______________________________________________________________ 5.1
Tipo de establecimiento de salud: 1 Centro de Salud
[
]
2 Hospital
[
]
3 Privado
[
]
4 Otro (Espesifiue)
[
] ________________________________
Nombre y domicilio del establecimiento de salud: _____________________________________________________________________________________ 5.2
5.3
5.4
Tipo de personal que atendió al niño: 1 Médico
[
]
2 Enfermera
[
]
3 Enfermera Auxiliar
[
]
Fuente de Información 1 Libro de Registro
[
]
2 Historia Clínica
[
]
3 Otro Tipo de Registro:
[
] ________________________________
[
]
Motivo de Consulta: 1 Diarrea 2 Infecciones Respiratorias
[
]
3 Otras
[
]
9 No Registrado
[
]
630
Y. Benguigui, J.C. Bossio, H. Fernández
5.5
Signos encontrados al examen físico:
1 ___________________________________________________________________________________ 2 ___________________________________________________________________________________ 3 ___________________________________________________________________________________ 4 ___________________________________________________________________________________ No registrado [ 5.6
] Diagnóstico
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ No Consignado [ 5.7
] Tratamiento (incluyendo tratamientos sintomáticos, referencia, dosis y tiempo de
medicamentos indicados) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ No Consignado [
]
5.8
Tiempo de Internación [
5.9
Observaciones
] días [
] horas
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
631
Bibliografía Abate G, Kogi-Makau W, Muroki NM. Health seeking and hygiene behaviours predict nutritional status of pre-school children in a slum area of Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J 2000 Oct;38(4):253-65. Aguilar, Ana Maria, Ruth Alvarado, Dilberth Cordero, Patrick Kelly, Adalid Zamora, and René Salgado. 1998. Mortality Survey in Bolivia: The Final Report. Investigating and Identifying the Causes of Death for Children Under Five. Published for the USAID by the Basic Support for Institutionalizing Child Survival (BASICS) Project. Arlington, Va. Ahmedm M., Billoo, A.G. and Murtaza, G. Risk factors of persistent diarrhoea in children below five years of age. JPMA J Pak Med Assoc 1995 Nov;45(11):290-2. Akram DS, Agboatwalla M, Bharmal FY. Community growth monitoring. JPMA J Pak Med Assoc 2000 Jun;50(6):18891. Akram DS, Igarashi A, Takasu T. Dengue virus infection among children with undifferentiated fever in Karachi. Indian J Pediatr 1998 Sep-Oct;65(5):735-40. Allen, L. H., Howson, C. P., Editors. Consideration of the Nutrition Components of The Sick Child Initiative. National Academy Press. 1995. Amofah GK, Essegbey IT, Opoku SA, Oduro J. Perceptions of caretakers of pre-school children on acute respiratory infection (ARI) in a rural district in Ghana. West Afr J Med 1998 Apr-Jun;17(2):64-9. Asindi AA, Efem SE, Asuquo ME. Clinical and bacteriological study on childhood empyema in south eastern Nigeria. East Afr Med J 1992 Feb;69(2):78-82. Bahl, R., Bhandari, N., Taneja, S. and Bhan, M.K. The impact of vitamin A supplementation on physical growth of children is dependent on season. Eur J Clin Nutr 1997 Jan;51(1):26-9. Banajeh SM. Outcome for children under 5 years hospitalized with severe acute lower respiratory tract infections in Yemen: a 5 year experience. J Trop Pediatr 1998 Dec;44(6):343-6. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000 Dec;36(6):602-14. Barreto IC, Kerr Pontes L, Correa L. Surveillance of infant deaths in local health systems: assessment of verbal autopsy reports and of information gathered from health agents. Rev Panam Salud Pública 2000 May;7(5):303-12. Barreto, M.L., Santos, L.M., Assis, A.M., Araujo, M.P., Farenzena, G.G., Santos, P.A. and Fiaccone, R.L. Effect of vitamin A supplementation on diarrhoea and acute lower-respiratory-tract infections in young children in Brazil. Lancet 1994 Jul 23;344(8917):228-31. Benguigui, Y. Editor. Infecciones respiratorias agudas: fundamentos técnicos de las estrategias de control. Serie HCT/AIEPI-8. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 1997. Benguigui, Y. Investigaiones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA). Serie HCT/AIEPI-2.E. Organización Panamericana de la Salud, 1999. Benguigui, Y., Land, S., Paganini, J. M., Yunes, J. Editores. Acciones de salud maternoinfantil a nivel local: según las metas de la cumbre mundial en favor de la infancia. Organización Panamericana de la Salud, 1996. Benguigui, Y., López Antuñano, F. J., Schmunis, G., Yunes, João; Editores. Infecciones respiratorias en niños. Serie HCT/AIEPI-1. Organización Panamericana de la Salud, 1999. Benguigui, Y., Valenzuela, C.; Editores. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe. Serie HCT/AIEPI-3.E. Organización Panamericana de la Salud, 1998. Beria JU, Damiani MF, dos Santos IS, Lombardi C. Physicians' prescribing behaviour for diarrhoea in children: an ethnoepidemiological study in Southern Brazil. Soc Sci Med 1998 Aug;47(3):341-6. Bhan MK. Current and future management of childhood diarrhoea. Int J Antimicrob Agents 2000 Feb;14(1):71-3.
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