Parto Pretérmino Dr.  Abel  Hooker  Hawkins     Se  define  como  la  terminación  del  embarazo  antes  de  la  semana  37.  Esta  puede  ser  espontánea  o  inducida.   Siempre   que   se   da   un   evento   donde   el   embarazo   termina   antes   de   tiempo   hay   un   fenómeno   detrás   de   ese   embarazo  que  provoca  que  el  cuerpo  piense  que  se  de  debe  terminar.     Las  causas  pueden  ser:   • Problemas  maternos   • Problemas  fetales   Todos   los   embarazos   pretérminos   conllevan   a   prematuridad   y   a   su   vez   la   prematuridad   implica   que   los   pulmones  no  hayan  terminado  de  madurar.  Otros  órganos  que  no  han  llegado  a  su  madurez  como  el  cerebro  y   los   intestinos   no   importan   tanto   porque   se   van   madurando   después   poco   a   poco,   pero   un   pulmón   que   no   se   desarrolla  no  hay  ventilación,  no  hay  intercambio  gaseoso  y  se  produce  la  muerte.     Incidencia  y  Prevalencia   • Los  nacimientos  pretérmino  constituyen  la  primera  causa  de  morbi-­‐mortalidad  perinatal.   • 70%  de  la  morbi-­‐mortalidad  perinatal  son  secundarios  a  prematuridad.     • La  morbi  mortalidad  perinatal  de  los  recién  nacidos  pre-­‐término  se  relaciona  de  manera  inversa  con  la   edad   gestacional   y   peso   al   nacer.   Entre   menos   peso   al   nacer   y   menor   edad   gestación   más   morbimortalidad.     Definiciones   Parto   pretérmino   espontáneo:   Inicio   espontáneo   de   la   labor   de   parto   antes   de   cumplir   las   37   semanas   de   gestación.     Parto  pretérmino  indicado  o  inducido:  Interrupción  del  embarazo    antes  de  las  37  semanas  por  causas  médicas   que  afectan  a  la  madre  o  el  neonato.     Parto  pretérmino  espontáneo   No   recurrente:   Causas   biológicas   que   conducen   a   isquemia,   lesión   o   disrupción   en   la   unión   de   la   decidua   materna   con   el   corión   fetal.   Se   presentan   únicamente   en   la   gestación   afectada.   Es   un   evento   propio   del   embarazo  actual,  nada  tiene  que  ver  con  los  embarazos  anteriores.     Recurrente:     • Precoz   (<   32   sem):  se  asocia  con    acortamiento  cervical  presencia  de  fibronectina  fetal  en  la  secreción   cérvico-­‐vaginal,  evidencia  clínica  o  sub  clínica  de  infección.     • Tardío  (>  32  sem):  se  asocia  a  aumento  de  la  contractilidad  uterina  y  aumento  de  la  secreción  materna   de  estriol  de  manera  similar  a  lo  que  ocurre  en  un  parto  de  término.      

o

o

Entre  más  temprano  se  da  el  inicio  de  la  labor  indica  fibronectina  presente,  entre  más  tardío  el  inicio  de   labor   más   estradiol   presente.   Si   hay   estradiol   significa   que   se   esta   pareciendo   a   un   inicio   de   la   labor   normal.   Si  hay  fribronectina  hay  que  buscar  infección  que  este  causando  contracciones  y  acortamiento  cervical.   El  problema  es  cuando  el  acortamiento  cervical  es  por  una  incompetencia  ístmico-­‐cervical  que  se  puede   producir   cuando   no   hay   suficiente   colágeno   o   cuando   la   paciente   se   le   han   hecho   procedimientos   quirúrgicos  como  un  cono  o  un  LEEP  y  por  lo  tanto  el  cuello  queda  corto.  También  puede  tener  cuello   corto   por   dilataciones   frecuentes   como   en   las   pacientes   abortadoras   con   muchos   legrados,   por   lo   tanto   son  fibras  que  se  han  roto  constantemente  y  después  no  pueden  sostener  un  embarazo.  

    Parto  pretérmino  espontáneo  no  recurrente     Factores  de  riesgo:   • Sangrado  II  trimestre   • Anomalías  del  volumen  de  líquido  amniótico   • Gestación  múltiple   • Drogodependencia   • Traumatismo:  Aquellas  pacientes  que  han  recibido  un  trauma  sobre  su  propia  altura  se  deben  vigilar  por   desprendimiento   de   placenta.   Signos   de   desprendimiento:   tono   uterino   aumentado,   sangrado,   contracciones  y  diminución  de  los  movimientos  fetales.     o Las  contracciones  prematuras  y/o  rotura  de  membranas  pueden  ser  secundarias  a  la  hemorragia  decidual   con  producción  de  trombina.     o El   volumen   uterino   excesivo   provoca   actividad   uterina   excesiva   por   aumento   en   la   formación   de   uniones   comunicantes,  receptores  de  oxitocina  y  producción  de  prostaglandinas  y  colagenasas.  Las  fibras  uterinas   cuando   se   distienden   hacen   pensar   al   cuerpo   que   ya   esta   en   su   tiempo,   por   ejemplo   mucho   volumen   de   líquido  o  mucho  tamaño  fetal.  Recordar  que  la  altura  uterina  normal  para  un  embarazo  a  termino  es  34-­‐ 36cm.     Parto  pretérmino  espontáneo  recurrente     Factores  de  riesgo:   • Parto  pre  término  previo  (<  32  sem).   • Afroamericanas:   estudios   hechos   por   gringos   entonces   los   afroamericanos   tienen   desnutrición,   poco   acceso  a  servicios  de  salud,  poca  educación,  por  eso  siempre  es  factor  de  riesgo,  pero  en  realidad  nada   tiene  que  ver  la  raza,  por  eso  en  CR  las  negras  no  tienen  mas  riesgo  que  las  demás.   • ITU  recurrente.   • Acortamiento   longitud   cervical   (bajo   el   décimo   percentil).   El   cuello   normalmente   mide   de   3   a   5cm,   si   tiene  menos  de  3  cm  hay  que  vigilar,  menos  de  2cm  hay  que  intervenir  con  cerclaje  y  medicamentos.   • Fibronectina  fetal  (+)  en  secreción  cérvico-­‐vaginal.        

  Comparación  de  factores  de  riesgo  para  el  parto  pre  término  espontáneo  e  indicado    

Espontáneo  

•

• •

Indicado  

Parto  pretérmino  previo  (4x)   Sangrado  II  Trimestre  (2x):  DPPNI  por  ej.   Infección  tracto  urinario  (2x)   Raza  negra  (2x)  

Anomalías  Müllerianas  (7x)   Proteinuria  (5x):  2rio  a  HTA,  nefropatía   Hipertensión  (4x)  

Bajo  peso  previo  embarazo  (2x)  

Enfermedad  pulmonar  (2,5x):  asma,  EPOC,  hipertensión  pulmonar  

Menor  de  18  años  (2x)   Tabaquismo  (1,5x)   Contracciones  frecuentes  (1,5x)  

Mayor  de  30  años  (2,4x)   Bacteriuria  (2x)     (  x  )  =  riesgo  relativo  

Óbito  previo  (3,5x):  sd  antifosfolípidos,  trombofilia  

  En   historia   de   parto   prematuro   previo   preguntar   siempre   en   la   historia   clínica   si   los   embarazos   llegan   a   término.   Igual   hay   que   preguntar   a   que   se   dedica   (por   ejemplo   si   trabaja   en   el   mercado   alzando   sacos   de   papa  se  le  dan  recomendaciones  para  que  deje  de  hacerlo).   Si  hay  bajo  peso  previo  a  embarazo  preguntar  si  no  come  bien,  si  es  hipocucharémica,  si  tiene  un  problema   degenerativo  crónico,  problema  metabólico,  anorexia,  hipertiroidismo,  neoplasia.   Como  saber  si  tiene  contracciones  frecuentes:  monitoreo  fetal  y  US.  Pero  si  uno  esta  en  Tangamandapio  se   puede  saber  con  una  buena  anamnesis:  desde  cuando  le  duele,  con  que  cosas  que  hace  le  duele,  para  donde   se   le   va   el   dolor,   con   que   se   le   alivia,   dolor   al   orinar,   ha   estado   estreñida,   ha   sufrido   un   trauma.   Después   examen  físico  con  observación  y  palpación:  lesiones  en  vulva,  labios  y  por  último  la  especuloscopía.  

    Antecedentes  obstétricos  y  parto  pre  término  recurrente   • Un   parto   pre   término   previo   aumenta   el   riesgo,   a   mayor   número   de   partos   pre   término   previos   mayor   el   riesgo.   • La  edad  gestacional  del  último  parto  pretérmino  predice  mejor  el  riesgo.   • Cuanto  mas  prematuro  el  parto  previo  mayor  riesgo  en  embarazo  actual.     Nota:  Cuando  la  paciente  tiene  relaciones  sexuales  y  orgasmos  tiene  contracciones,  pero  si  las  contracciones   persisten   después   de   la   relación   sexual   hay   que   recomendarle   que   tenga   pero   que   use   preservativos,   ya   que   lo   que   causa   las   contracciones   son   las   secreciones   espermáticas   que   tienen   prostaglandinas.   Pero   si   después   de  utilizar  condón  las  contracciones  persisten  entonces  pueden  haber  traumatismos  (el  coito  causa  mucho   traumatismo).   Todo   traumatismo   del   cuello   causa   reflejo   de   Ferguson:   liberación   de   oxitocina   y   contracciones.       Raza  materna  y  parto  pre  término  recurrente   • Mujeres   afroamericanas   tienen   el   doble   de   riesgo   con   respecto   a   otras   razas   (Ya   se   habló   anteriormente   que   en  realidad  no  es  factor  de  riesgo,  sino  el  contexto  de  las  pacientes  de  raza  negra  en  los  estudios  gringos).   • Tasa  de  parto  prematuro  disminuye  conforme  mejora  nivel  educativo  de  la  madre.  

• Mayor  prevalencia  de  infecciones  vaginales  en  población  negra  podría  favorecer  el  riesgo.     Infección  y  parto  pre  término  recurrente   • Se  ha  relacionado:  ureoplasma,  mycoplasma,  clamydia,  tricomonas,  E.  coli,  estreptococo  del  grupo  B  (el  más   importante  ya  que  causa  más  morbilidad,  por  eso  de  rutina  se  les  debería  hacer  cultivo,  idealmente  antes  y   durante  el  embarazo.  Se  le  da  tratamiento  y  listo),  y  anaerobios  como   bacteroides,  mobiluncus  (no  le  damos   pelota,  es  un  parásito).   • Relación   entre   infección   clínica   y   corioamnioitis   aumenta     conforme   disminuye   la   edad   gestacional   en   la   que   se  produce  el  parto  (30-­‐32  sem).  Proceso  infeccioso  a  nivel  del  cuello  asciende  hasta  el  amnios.   • Controversia  en  cuanto  al  tratamiento  antibiótico  y  disminución  o  no  del  riesgo  de  parto  prematuro.  Hay  que   dar   ATB,   antes   se   le   decía   a   las   pacientes   que   se   hidrataran   (2-­‐3L   de   agua   al   día   para   disminuir   la   concentración  de  prostaglandinas)  y  que  guardaran  reposo.  Hoy  en  día  se  le  toma  una  muestra  para  observar   un   proceso   infeccioso   y   se   le   da   ATB.   Sin   embargo,   si   uno   esta   en   Talamanca   no   le   va   a   andar   haciendo   cultivos  a  las  pacientes  si  no  de  una  vez  le  da  el  ATB.  Ya  no  es  algo  controversial,  simplemente  se  le  da,  ya   que  es  mas  barato  un  gramo  de  ceftriaxone  que  un  bebe  en  una  UCI.     Longitud  cervical  y  parto  pre  término  recurrente   • Hoy  en  día  es  el  gold  standard  para  determinar  el  riesgo  de  parto  pretérmino.  En  todos  los  controles  de  una   paciente  se  le  debería  medir  el  grosor  del  cuello  (con  US).   • Variable  biológica  más  relacionada  con  parto  pre  término  recurrente.   • Relación   inversa   entre   longitud   cervical   y   riesgo   de   parto   pre   término:   a   menor   longitud   cervical   mayor   riesgo  de  parto  pre  término.   • La  longitud  cervical  es  un  indicador  de  competencia  cervical.     • Antes   se   decía   que   para   que   una   paciente   tenga   incompetencia   cervical   debía   tener   más   de   tres   partos   pretérminos,  hoy  con  el  primer  parto  prematuro  se  aplica  toda  la  batería  de  tratamiento,  ya  no  se  espera.     Fibronectina  y  parto  pre  término  recurrente   § La   fibronectina   es   una   proteína   de   matriz   extracelular   que   funciona   como   “pegamento   que   une   las   membranas  fetales  a  la  decidua  uterina  subyacente”     § Nos  mantiene  el  cuello  cerrado  para  que  no  asciendan  bacterias.   § Normalmente   se   encuentra   en   la   secreción   cérvico   vaginal   antes   de   la   semana   20-­‐22   y   de   nuevo   al   final   del   embarazo.   § No  se  encuentra  entre  las  semanas  23  y  37.   § Fibronectina  presente  entre  23  y  37  sem  se  asocia  con  disrupción  deciduocorial  y  vaginosis  bacteriana  por   lo  que  predice  riesgo  de  parto  pretérmino.              

Vías  patogénicas  del  parto  prematuro                                               La   distención,   la   inflamación,   la   hemorragia   decidual   todos   van   a   desencadenar   la   producción   de   prostaglandinas,  las  cuales  van  a  terminar  en  cambios  cervicales,  contracciones  uterinas  y  parto  prematuro.       Intervenciones  para  prevenir  el  parto  pre  término     § Educación  a  las  mujeres  con  riesgo  sobre  los  signos    y  síntomas  del  parto  prematuro.   § Asistencia  social  y  mejora  del  acceso  a  los  cuidados  prenatales   § Cerclaje  profiláctico  en  mujeres  con  parto  pre  término  previo   § Medicación   profiláctica:   betamiméticos,   bloqueadores   de   canales   de   calcio   o   progesterona   micronizada   (200mcg   por   VO   o   por   VV   preferiblemente,   previene   en   una   60%   la   amenaza   de   parto   prematuro.   Claramente   en   los   casos   donde   hay   anomalías   müllerianas,   procesos   infecciosos   sin   tratamiento,   úteros   anormales  con  progesterona  sola  no  lo  va  a  detener,  esa  es  la  moda  en  cuanto  a  tratamiento)   § Reposo  en  cama  y  modificación  de  actividad  física.       Evaluación  clínica  de  las  pacientes  con  posible  trabajo  de  parto  prematuro   § Signos  a  síntomas  de  trabajo  prematuro:  contracciones,  sangrado,  secreción  vaginal.   § Examen   físico   general:   temperatura   (aumento   >1°C),   PA,   FC   (más   de   10   lat/min),   FCF   (taquicardia   fetal   indica  infección).  

§ § §

§

§

Exploración  con  espéculo  estéril:  patrón  de  helecho  (significa  bolsa  rota),  cultivo.   Examen  ecográfico    Placenta,  ILA  (cantidad  de  líquido  amniótico),  PFE,  bienestar  fetal   Tacto  vaginal:  para  ver  si  hay  borramiento  y  dilatación   o D>3  cm  B≥  80%    hace  el  DX   o D>2  cm  B≥  80%    monitorizar  dinámica  uterina  y  revalorar.   Longitud  cervical:   o <  20  mm  +  DU  (dilatación  uterina):  hace  el  DX   o 20-­‐30  mm  +  DU:  probable  APP   o 30  mm    improbable:  APP   Si  cumple  con  criterios  de  APP  se  debe  iniciar  tocólisis  solo  si  existe  indicación  

  Tratamiento  del  trabajo  de  parto  prematuro:  finalidad  y  eficacia  del  tratamiento     • La  finalidad  del  tx  es  prolongar  lo  más  que  se  pueda  el  embarazo  para  tener  madurez  pulmonar  y  mejorar   las  condiciones  del  feto.   • El  objetivo  del  tx  es  el  parto  de  un  recién  nacido  que  no  tenga  las  secuelas  de  la  prematuridad.   • Se  debe  intentar  prolongar  el  embarazo  hasta  32-­‐34-­‐36-­‐37  semanas  así  sucesivamente.   • La   mayoría   de   los   estudios   indican   que   los   tocolíticos   no   previenen   el   parto   prematuro.   Pero   consiguen   prolongar  el  embarazo  al  menos  48  horas  lo  que  permite  hacer  algunas  intervenciones:   o Traslado  de  la  gestante  a  un  hospital  que  ofrezca  soporte  neonatal  adecuado  (trasladar  a  un  bebe   ya  afuera  tiene  muy  mal  pronóstico,  mejor  trasladar  la  madre).   o Profilaxis   antibiótica   de   la   infección   neonatal   por   estreptococo   del   grupo   B   (2gr   de   Ampicilina   o   1gr  de  ceftriaxone  y  listo)   o Administración  de  corticoesteroides  para  reducir  riesgo  de:  Síndrome  de  Dificultad  Respiratoria,   Hemorragia   intraventricular   del   recién   nacido   prematuro   (los   estudios   indican   que   el   sulfato   de   magnesio   no   sólo   sirve   para   prevenir   contracciones,   si   no   también   disminuye   la   hemorragia   intraventricular,  pero  recordar  durante  el  tx  vigilar  los  ROTs,  la  FR,  FC  y  la  diuresis).     Contraindicación  de  los  tocolíticos     Contraindicaciones  maternas  para  la  tocólisis   • HTA  severa  (eclampsia,  preclampsia,  HTA  crónica)   • Hemorragia  ante  parto   • Enfermedad  cardiaca   • Cualquier  trastorno  medico  u  obstétrico  que  contraindique  la  prolongación  del  embarazo   • Hipersensibilidad  a  un  agente  tocolítico  específico     Contraindicaciones  fetales  para  la  tocólisis   • Edad  gestacional  >37  sem  (en  fetos  a  término  no  tiene  porque  darse)   • Dilatación  y  borramiento  avanzado   • Muerte  fetal  o  anomalía  letal   • Corioamnioitis  

Compromiso  fetal  intrauterino:     o Agudo:  sufrimiento  fetal   o Crónico:  RCIU  o  toxicomanía  materna     Elección  de  un  agente  tocolítico     Sulfato  de  Magnesio   v Es  un  fármaco  seguro  con  efecto  tocolítico  limitado.   v Se   puede   usar   si   el   diagnóstico   de   trabajo   prematuro   es   precoz   y   dudoso   y   si   otros   tratamientos   están   contraindicados     Indometacina   v Tocolítico  eficaz   v Bien  tolerado  por  la  paciente   v Se   debe   utilizar   por   períodos   cortos   y   antes   de   las   32   semanas   por   el   riesgo   para   el   feto   luego   de   este   período  (si  se  usa  después  puede  dar  cierre  prematuro  del  ductus  arterioso  e  hipertensión  pulmonar)     B-­‐miméticos   v Ritodrine  es  el  único  autorizado  por  la  FDA,  no  utilizado  en  CR  aunque  daba  menos  efectos  adversos   v Terbutalina  se  administra  en  inyección  subcutánea  una  única  vez  para  trasladar  a  las  pacientes.   v Tratamiento  oral  o  subcutáneo    prolongado  no  ha  demostrado  beneficios     Bloqueadores  canal  de  calcio  (nifedipina)   v Baja  incidencia  de  efectos  secundarios  maternos.   v Seguro  en  humanos   v Actualmente  es  medicamento  de    elección  en  muchos  centros.     No  habló  de  dosis    (por  si  quieren  leer  las  diapositivas  de  esto)     Conclusiones   • Sólo  podrá  llevarse  a  cabo  la  prevención  cuando  se  conozcan  los  factores  subyacentes.   • La  prematuridad  es  la  causa  aislada  más  importante  de  morbimortalidad  perinatal   • El  parto  prematuro  espontáneo  es  un  síndrome  en  el  cual  múltiples  factores  de  riesgo  interactúan  a  través   de  la  lesión  del  interfaz  materno  fetal.  Recomendaciones:   o Detectar  tempranamente  las  pacientes  de  riesgo   o Dar  educación  a  las  pacientes   o Referir  a  un  centro  de  atención  avanzada  donde  se  pueda  atender  la  prematuridad   • El   parto   prematuro   se   puede   iniciar   por   la   presencia   de   infección,   isquemia,   hemorragia,   distención   uterina   o  ciertos  factores  endocrinos.   • Los   principales   factores   de   riesgo   son:   antecedente   de   parto   prematuro   previo,   gestación   múltiple,   sangrado  II  trimestre,  IMC  bajo.  Esto  explica  solo  50%  de  los  partos  prematuros.       •