TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA Proyecto integrador Bonn, Alemania- Sinaloa, México 2016

PASO: II CAPACITACION Y CAPTACION DE PACIENTES

- Prof. Robert Pflugmacher Universitats Klinikumbonn, Bonn, Alemania - Dr. Ing. Olaf Stevens PETER-BREHM Weissendorf, Alemania - Psiq. Yaroslaba Botello Sánchez Fundación “Juntos Por Sus Pasos” - Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate Hospital “San José, Satélite S.A. de C.V”

1

“Los hombres de buena fe se unen para sumar esfuerzos y restar sufrimientos a sus semejantes” JCCMN- 2016

El propósito del presente proyecto es llevar la atención médicoquirúrgica de alta especialidad en cirugía de la columna vertebral y en particular sobre la enfermedad conocida como Escoliosis Idiopática a:  Pacientes que no cuenten con ningún tipo de seguridad social.  Pacientes que por falta de información no saben que su enfermedad puede tener la solución que les permita llevar una mejor calidad de vida e incorporarse a la actividad productiva de su comunidad.  Pacientes que habitan en lugares en los que las distancias les impide tener acceso a los centros hospitalarios de alta especialidad, y que tampoco cuentan con la capacidad económica para permanecer en las grandes urbes en tanto se les brinda la atención requerida.  Pacientes que si logran trasladarse, se encuentran que en muchos hospitales no realizan este tipo de cirugías, y en otros en que si las realizan, les piden el material y equipo para realizarlas, lo que frecuentemente impide terminar exitosamente el deseo de recibir la atención médica quirúrgica requerida.  Pacientes quienes por su bajo poder económico no pueden solventar los grandes gastos que significa la atención médicoquirúrgico de alta tecnología, ya que los precios del material y equipo para realizarla son de costos muy elevados.

2

DESARROLLO DEL PROYECTO: La difusión. Grupo de trabajo Los siguientes profesionales están involucrados en desarrollo del presente proyecto y aportaron voluntariamente sus experiencias, se reconoce que estas pueden ser objeto de discusión, y que lo aquí presentado no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista, sino que se han hecho adecuaciones para el buen desarrollo del proyecto.

Grupo de expertos que colaboran en el desarrollo de TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA Proyecto integrador Bonn, Alemania- Sinaloa, México 2016 Bajo un convenio integrador de buena voluntad, de responsabilidad compartida y garantías explícitas con apoyo de las autoridades del Estado de Sinaloa.

Prof. Robert Pflugmacher Jefe del servicio de Cirugía de columna vertebral del Centro Médico Universitario de Bonn, Alemania, Responsable Titular del proyecto- Alemania. Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate Responsable Titular del proyecto- México. Dr. Israel Hiram Hernández Salcedo Médico Ortopedista, Cirugía de Columna, I.M.S.S. Responsable adjunto del proyecto- México. Dr. Miguel Hinojosa Ocampo Médico Ortopedista, Hospital de PEMEX-Azcapotzalco, CdMx. Responsable adjunto del proyecto- México. Dr. Marcos De la Rosa Viejo Médico Militar Neurofisiólogo, Responsable adjunto del proyecto- México. Dr. Víctor M. Burgos Médico Rehabilitador y Medicina física, Responsable adjunto del proyecto- México. Dr. Ing. Olaf Stevens Gerente Internacional de PETER-BREHM, empresa de Equipamientos e Instrumental para cirugía de Columna vertebral de Weissendorf- Alemania. Psiq. Yaroslaba Aleida Botello Sánchez y Rosa Yaneli Botello Sánchez Representantes de la Fundación “Juntos por sus Pasos”- México. Nota: Curricula consultable en programa general

3

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE DE RIESGO Este proyecto fue realizado con el propósito de brindar a los profesionales de primer contacto que laboran en diferentes instituciones de salud del Estado de Sinaloa, estándares basados en grados de evidencias y recomendaciones para el diagnóstico certero y precoz de pacientes con escoliosis idiopática y una vez establecida la sospecha diagnóstica, puedan canalizarlos oportunamente al especialista. Es Importante señalar que el apego a los estándares de evidencias y recomendaciones de este proyecto no aseguran el desenlace exitoso en todos los pacientes, ya que siempre habrá particularidades en estos. Profesionales que pueden ser médicos generales, ortopedistas, rehabilitadores, enfermeras, trabajadoras sociales, sicólogos que están en contacto en su centro laboral con personas menores de 25 años, y que aceptaron participar en el desarrollo del presente proyecto, participantes a quienes el proyecto les brinda recomendaciones de buenas prácticas para la captación de pacientes con escoliosis idiopáticas severas de resolución exclusivamente quirúrgica para mejorar el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes. MAGNITUD DEL PROBLEMA: SALUD PÚBLICA Identificación de la población de riesgo: La mayoría de los estudios de prevalencia, hacen referencia a la Escoliosis Idiopática del Adolescente (EIA) como la responsable del 85%, del total de las escoliosis, es la más frecuente y afecta más a mujeres que a hombres. . Las escoliosis no- idiopáticas, por lo tanto, se deduce una prevalencia del 15%. Son más severas y de aparición precoz, siempre identificamos el origen de estas y hay que tratar primero la patología de fondo. La población de riesgo en el presente proyecto serán pacientes niños y adolescentes entre los 6 a 19 años de edad, ampliado a jóvenes maduros hasta los 25 años que sean portadores de la enfermedad y que no hayan sido tratados y la progresión de su padecimiento lo justifique. Una curva >10º, en la población de riesgo medidas con el método de Cobb en radiografías de columna de pie y descalzo, se considera patológica y se debe controlar hasta el término de la pubertad. (Nivel de Evidencia 1). Una curva estructural >10° aparece en el 2- 3% de la población de riesgo en quienes se recomienda observación estrecha y controles periódicos cada 4 o 6 meses hasta el término de la pubertad.

4

Revisando en el último censo poblacional estatal veríamos el número de niños entre 6 a 19 años y de estos el 2- 3% tendrá la enfermedad y de estos el 10% necesitará tratamiento ortopédico y el 1% necesitara tratamiento quirúrgico. A este 1% están dirigidos los esfuerzos del presente proyecto ya que necesitarán tratamiento quirúrgico. En curvas > 40°, el 1% de la población de riesgo, antes que aparezcan las complicaciones cardiorrespiratorios se recomienda tratamiento quirúrgico. Lo anterior nos permite concluir que este proyecto va dirigido a brindar beneficios a personas menores de 25 años que padecen un tipo de deformidad estructural compatible con escoliosis idiopática y que tengan indicación quirúrgica. Zona demográfica donde se desarrollará el proyecto: Todas las regiones del Estado de Sinaloa, susceptibles de recibir el beneficio mediante diferentes etapas de desarrollo del programa contando con el apoyo de las autoridades del Gobierno del Estado. SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA La escoliosis es una enfermedad de curso crónico en la que el diagnóstico oportuno permite brindar un tratamiento no- quirúrgico, como es el caso de la EIA, ya que es una enfermedad evolutiva que sin tratamiento oportuno se va agravando con el desarrollo, y se acentúa con la etapa del crecimiento rápido de la adolescencia. Historia natural de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA) La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) es la más frecuente de las escoliosis, representa el 85 %, no se sabe su origen. En este proyecto el adolescente será una persona mayor de 10 años hasta la madurez ósea. Habrá que diferenciarla de la infantil de 0 a 3 años, y de la juvenil de 3 a 10 años, que son de un curso mucho más agresivo. La historia natural del padecimiento es una deformidad progresiva, que si no se diagnostica a tiempo y permanece sin tratamiento, al alcanzar la madurez ósea presentan curvas mayores de 50°, causando:    

Deformidad del tronco. Dolor en la columna vertebral en la edad adulta con incapacidad para actividades físicas y laborales. Compromiso cardio respiratorio en curvas graves mayores de 90°. Claudicación neurogénica con discapacidad para caminar por compromiso de los nervios que emergen de la columna vertebral.

5

Historia natural de la escoliosis idiopática del adulto (EIAD) Son pacientes que han permanecido sin tratamiento alguno y se caracterizan por una progresión de la deformidad en el orden del 22% por mes, o 0,8°mensual, esta proyección depende tanto del tipo de curva como de la madurez ósea del paciente y así veremos que: “Una curva mayor y menor madurez ósea, más grande será progresión de la curva”. El promedio de progresión en la EIAD, puede ser:  Curvas menores de 30° no progresan.  0.5° anual en curvas entre 30° y 50°.  1.0° anual en curvas mayores de 50°. EL DIAGNOSTICO Selección de los casos  Maniobra de Adams Para el diagnóstico de escoliosis, el estándar de oro es el examen clínico mediante la maniobra de Adams. El paciente acompañado de una enfermera y/o familiar, de preferencia portando únicamente ropa interior, es examinado por detrás y se le pide flexionar el tronco con los brazos colgando al tiempo que se observa si su espalda presenta alguna asimetría o giba. Esta es la forma más simple para diagnosticar curvas estructurales y que no requiere de equipos especiales. Si el examinador detecta una asimetría paravertebral al flexionar el tronco será una recomendación para remitir el paciente al especialista.

En bipedestación podemos al mismo tiempo observar la altura de los hombros, los flancos, pliegue del talle, altura de crestas iliacas, etc. 6

Sospecha diagnóstica Ante la sospecha diagnóstica las radiografías simples de la columna vertebral son un complemento valioso.  Radiografías simples de columna vertebral panorámicas de toda su extensión en posiciones anteroposterior (AP) y lateral (L) de pie y sin zapatos, o en su defecto de la región afectada en placas 14 x 17 y foco de los rayos “X” en el ápice.

7

El Signo de Risser. Una forma sencilla de predecir el potencial de progresión de las curvas escolióticas es a través de la identificación de la madurez esquelética en una radiografía AP de pelvis, mediante: La osificación de la cresta iliaca Se inicia entre los 7 u 8 años de edad en la espina iliaca antero superior y radiológicamente se le conoce como “Signo de Risser” y se une al Iliaco al finalizar el desarrollo, dos años después de la Menarca en la mujer y entre los 16 y 18 años en el varón.

De tal forma que una escoliosis en tanto más severa es y tiene un Risser menor, mayor será la progresión de las curvas.

PRÁCTICAS EN RADIOGRAFÍAS O EN PAPEL….

8

Clasificación de las escoliosis La forma más sencilla de clasificarlas radiográficamente es en base al: Angulo de Cobb 

Magnitud de las curvas - Curvas leves menos de 20° - Curvas moderadas de 20° a 40° - Curvas graves mayor de 50°

 Rigidez de la curva El grado de corrección o Bending observadas en radiografías dinámicas en AP con máxima inclinación lateral izquierda y derecha.

-

Curva elástica o flexible: Corrige más del 40% Curva rígida o estructurada: Corrige menos del 40%  -

Flexibilidad de las curvas Curva mayor o primaria, es la más deformante y la más estructurada. Curva menor o secundaria, es la menos deformante y la menos estructurada, frecuentemente llamada compensatoria.

 Localización de las curvas

9

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

1a Revisiones Sistemáticas (RS) de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) con homogeneidad (Incluye estudios con resultados comparables y en la misma dirección). 1b Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos. 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica, pero no por la experimentación. 2a Revisiones Sistemáticas (RS) de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección). 2b Estudios de Cohortes individuales o ECA de mala calidad (seguimiento menor al 80%). 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisiones Sistemáticas (RS) de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección). 3b Estudios de casos y controles individuales. 4 Series de casos y estudios de cohortes y, casos y controles de baja calidad. 5 Opiniones de “expertos” sin valoración crítica explicita.

En base a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendación: -

GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c.

-

GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3ª, 3b.

-

GRADO C = Estudios tipo 4

-

GRADO D = Estudios tipo 5

Nota: Criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford. http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)

10

Conceptos claves para el desarrollo del proyecto

1. El diagnóstico presuntivo de escoliosis se realiza a través de la “Maniobra de Adams”. (Nivel de Evidencia 1) 2. La confirmación diagnóstica de escoliosis se realiza con radiografías de columna de pie y descalzo en (AP) antero-posterior y (L) lateral. (Nivel de Evidencia 1) 3. El riesgo de daño neurológico es bajo y se minimiza con uso de instrumentación segmentaria, monitoreo neurológico intraoperatorio y habiendo descartado lesión intracanal mediante Resonancia magnética. (Nivel de Evidencia 2) 4. Todos los pacientes requieren radiografías Antero-Posteriores en decúbito con flexión lateral derecha e izquierda y con tracción como parte del estudio preoperatorio. (Nivel de Evidencia 2). 5. Curva >10º, con el método de Cobb en radiografías de columna de pie y descalzo, se considera patológica y se debe controlar hasta el término de la pubertad. (Nivel de Evidencia 1) 6. Las escoliosis no idiopáticas son de curso más agresivo y progresión más rápida. (Nivel de Evidencia 1) 7. La artrodesis está indicada en escoliosis de pacientes con enfermedad neuromuscular con ángulos de Cobb > 30º. (Nivel de Evidencia 2-Recomendación Grado B) 8. Se requiere evaluación bronco-pulmonar pre quirúrgica en todos los pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares. (Recomendación Grado A) 9. Se debe considerar la indicación de asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) domiciliaria nocturna si la escoliosis es severa (ángulos de Cobb > 40º), especialmente si la capacidad vital forzada (CVF) es < 40% del valor predicho. (Recomendación Grado B) 10. En los pacientes con patología neuromuscular se recomienda el entrenamiento muscular inspiratorio con válvulas de umbral regulable (IMT) iniciado previo a la cirugía. Protocolos con seis semanas de IMT han demostrado resultados favorables en el postoperatorio inmediato de pacientes con enfermedad muscular de Duschenne (EMD), cifoscoliosis y restricción pulmonar severa. (Evidencia 1-Recomendación Grado A) 11. El manejo ortopédico de la escoliosis idiopática del adolescente se recomienda cuando el esqueleto aún está inmaduro y cuando la curvatura presenta un ángulo < 30º. (Evidencia 1Recomendación Grado A) 12. El tratamiento ortopédico en las escoliosis no idiopáticas, especialmente en el caso de las ENM, no ayuda a evitar la progresión de la curva. (Evidencia 1-Recomendación Grado A).

11

Criterios para la indicación de cirugía en EIA     

Curvas >40° en niñas pre- menárquicas de baja madurez esquelética, así como postmenárquicas con esqueleto inmaduro cuya curva progresa a pesar del uso de corsé. Curvas >30° con lordosis dorsal severa con disminución del volumen torácico. Curva>50° con esqueleto maduro, riesgo de progresión. Curvas >40° en varones menores de 16 años, riesgo de progresión. Curvas entre 40° y 50° con esqueleto maduro, asociado con deformidad severa del tronco, riesgo de progresión.

Curva >40° Risser 0 a 2

Curva >40° Risser 3 a 4 + Progresión

Indicación quirúrgica

Curva >50° Risser 5

12

Criterios para la indicación de cirugía en EIAD (20 a 25 años) En la EIAD, curvas < 30° y que en las Rx. de control anual no progresan la conducta será observar. El corsé no está considerado como tratamiento ortopédico.  Curvas > 50° más progresión.  Curvas > 50° con alta posibilidades de progresión como rotación de vertebra apical > 30%, traslación lateral, Angulo costo vertebral de Mehta >30%, deformidad significativa del tronco.

Flexibilidad en Rx. Dinámicas

Localización

Magnitud

% Corrección

Rígidas

Flexibles

15° a 45°

Curva no progresa

15° a 45°

50°

Rehabilitación Progresión en controles

Observación

ALTA

Rx de controles 13

CIRUGIA

50°

Criterios para la indicación de cirugía en Escoliosis no- Idiopática El manejo ortopédico de la escoliosis tiene indicación en la EIA cuando tiene inmadurez ósea y curvaturas no severas > 30°. En las no idiopáticas este concepto no se aplica.  Escoliosis congénitas: Son indispensables los Rx., la TAC, la RMN, son candidatas a cirugía temprana las hemivértebras, barras unilaterales, Cifosis congénita.  Escoliosis Neuromusculares: Son causa de colapso del tronco del niño con afección respiratoria temprana, requiere evaluación bronco pulmonar que requerirán apoyo ventilatorio sobre todo con CVF inferior a40%, con ángulos >30°. Curvas que impiden el adecuado uso de las sillas, con riesgo de escara, así como apoyo costo iliaco doloroso. Declaración de conflictos de interés Los participantes del TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESCOLIOSIS Proyecto integrador Bonn, Alemania- Sinaloa, México 2016, han declarado NO tener conflicto de intereses, exhortando a los participantes locales unirse a estas declaraciones. El financiamiento del desarrollo del presente proyecto serán a través de la fundación “Juntos por sus Pasos” en la medida de su capacidad para realizarlo, por el grupo de participantes Alemanes, con complemento de financiamiento por parte de las instituciones participantes locales del Estado de Sinaloa bajo convenio en lo relacionado a Infraestructura, quirófanos, hospedaje, alimentación, etc. Vigencia y actualización del proyecto Fecha de inicio será la acordada por las partes participantes prorrogable hasta lograr en base a las capacidades y disponibilidad de los participantes la meta planteada con una periodicidad de las actividades quirúrgicas de una vez por año. El proyecto será sometido a actualización cada vez que surjan evidencias y recomendaciones relevantes como resultado de la revisión bibliográfica constante o de las experiencias adquiridas durante el desarrollo del mismo, así como resultado de las sugerencias de los distintos participantes.

14

Criterios para la indicación de cirugía en Escoliosis no- Idiopática

Evaluación clínica a todos los niños con cuadros Sindromáticos

Examen de columna alterado

Sí

No

Factores de riesgo progresión

No

Sí Control regular con médico tratante

Examen Ortopédico

Otro Especialista

Indicación quirúrgica (Artrodesis)

Interconsulta con otros especialistas Control regular con Especialista Requiere manejo preoperatorio

No

Sí

No

Acto quirúrgico

Rehabilitación especial y asistida Sí

Requiere rehabilitación especial

15

¿Para qué tantos conocimientos y avances tecnológicos en la medicina, en especial en cirugía de la columna vertebral, si esto no beneficia a todas las personas por igual? Atentamente Dr. Julio César Cruz- Márquez Náfate

Correspondencia: Circuito Circunvalación Poniente No. 53 Ciudad Satélite, EDOMEX Móvil: 0445541883769 Nextel: (55)63472089 Email: [email protected]

16