Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

Patología dual Dr. José Luis Hernández Fleta

Dirección General de Programas Asistenciales Servicio de Salud Mental Servicio Canario de la Salud Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

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PATOLOGÍA DUAL

Concurrencia en un mismo individuo de, por lo menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico.

Consideraciones Generales

Adicció Adicción

Trastorno Mental

Comorbilidad psiquiá psiquiátrica

presencia simultánea trastorno mental + dependencia a sustancias o drogas ( trastornos dual)

Fuente: Center for substance abuse treatment, 1994; Woody, McLellan, et al, 1991

Factores que predisponen al consumo Búsqueda de satisfacción inmediata Conducta antisocial o delictiva Automedicarse: enfermedades físicas, psíquicas, sufrimientos, costumbres… Ser aceptado por el grupo Desafío a los valores sociales establecidos Condicionamiento sociofamiliar Presión sociocultural

No es lo mismo usar, que abusar, que depender FACTORES PERSONALES Personalidad predispuesta Algún trastorno psíquico previo Disfunción del Sistema Nervioso Central

FACTORES FAMILIARES Antecedentes familiares de adicción Una dinámica familiar enferma Reflejos condicionados por aprendizaje

FACTORES SOCIALES La enorme disponibilidad de las drogas La presión del entorno social La marginación y sus secuelas

Fenomenología y Etiología del DD

FACTORES

Genéticos

Familiares

Sociales Antecedentes de trauma Trastornos Personalidad Otras enfermedades asociadas

ADICCIÓN

Generalidades Desde hace 40 años se iniciaron los estudios epidemiológicos orientados a reportar la comorbilidad de los desordenes por consumo de sustancias y otros desordenes psiquiátricos (Hasin y cols., 2004). El Diagnóstico Dual (DD) fue identificado por clínicos a finales de los años 70 y principios de los 80 (Drake y Wallach, 2000). Los estudios estiman que aproximadamente el 70% de los pacientes con desordenes por consumo de sustancias, sufren comorbilidad con al menos un trastorno concomitante. (Hasin y cols., 2004).

Definición El Diagnóstico Dual no existe como una entidad nosológica concreta en DSM-IV-TR, se considera a los trastornos del eje I y II del diagnóstico multiaxial, dejando de lado el eje III y IV. No obstante, respecto al eje III, actualmente se contempla la comorbilidad del VIH al Diagnóstico Dual; a tal situación se le denomina “Diagnóstico Triple”, en caso de estar presentes, las tres enfermedades.

Diagnóstico dual Trastorno de uso de sustancias + Trastorno psiquiátrico. Morbilidad más alta. Menos probabilidad de buenos resultados iniciales con tratamiento. Tasas de recaídas más altas. Mayor hospitalizaciones, menos adherencia al tratamiento. Riesgo de suicidio incrementado.

Consideraciones Generales

Diagnóstico dual

Tienen mayor discapacidad No hay respuesta terapé terapéutica a la medida

Requieren mayor contenció contención

Riesgo más alto de problemas legales y médicos

Pacientes con comorbilidad

Mayor riesgo de suicidio Fuente: Woody, 1996

Hay que hacé hacérsela

Emplean má más recursos terapé terapéuticos

Presentan mayor vulnerabilidad

Probables causas de diagnóstico dual (I) La psicopatología puede servir como un factor de riesgo para los trastornos adictivos o bien puede afectar la evolución de un trastorno adictivo. Puede haber lazos familiares (genéticos) entre ciertos trastornos psiquiátricos y los trastornos por uso de sustancias.

Probables causas de diagnóstico dual (II)

Se pueden presentar síntomas psiquiátricos en la evolución de la intoxicación crónica con la sustancia de abuso. Los trastornos psiquiátricos pueden surgir como una consecuencia del uso de sustancias y persistir después de la remisión.

Probables causas de diagnóstico dual (III)

La presentación de ambos trastornos en un mismo individuo es pura coincidencia.

Son necesarios mas estudios para encontrar probables relaciones entre las causas mencionadas.

Barea, J et al. Research on Etiological aspects of Dual Pathology. Adicciones, 2010. Vol 22, nº 1, 15-24.

Comorbilidad frecuente en los Trastornos Relacionados con Sustancias Trastornos del Estado de Ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar. Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG. Trastornos Psicóticos: Esquizofrenia, T. de ideas delirantes persistentes (Paranoia). Trastornos de la Personalidad: sobre todo del cluster B: borderline (TLP) y antisocial.

Comorbilidad Psiquiá tricalos y Adicciones Psiquiáen Comorbilidad frecuente Trastornos Relacionados con Sustancias Los ejemplos más comunes de comorbilidad psiquiátrica incluyen las correlaciones de Sobel (1978): Dependencia de estimulantes y T. depresivo mayor. Dependencia de alcohol y Trastorno de pánico. Dependencia de múltiples sustancias y Esquizofrenia. Abuso episódico de múltiples sustancias y Trastorno límite de la personalidad Algunos pacientes cursan con más de dos problemas, por ejemplo: dependencia de cocaína, trastorno de personalidad y SIDA.

Comorbilidad y adicciones en los adolescentes Entre el 50% y el 80% del total de casos atendidos de adolescentes dependientes a diversas sustancias presentaron antecedentes de trastornos de conducta (Kaminer, 1999; Saavedra, 1997). El trastorno por déficit de atención oscila entre el 27% y el 29% (Lie, 1992). Los trastornos de ansiedad han fluctuado entre el 7% y el 40%. Los trastornos depresivos oscilan entre el 13% y el 31%. La más frecuente es la depresión inducida por sustancias (Armentano, 1998).

Comorbilidad con Ansiedad y Trastornos Afectivos

Prevalencia de comorbilidad psiquiá psiquiátrica y adicciones Comorbilidad con Ansiedad y

Trastornos Afectivos Los trastornos mas frecuentes parecen ser los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (Casas & Guardia, 2002): La prevalencia de trastornos de ansiedad oscila entre el 55% (Driessen et al., 2001) y el 65% (Tomasson & Vaglum, 1995). En el caso de los trastornos del estado de ánimo, los datos se sitúan entre el 24% (Schneider et al., 2001) y el 33% (Tomasson y Vaglum, 1995).

Antecedentes Epidemiológicos Tasa de Comorbilidad en Trastorno Depresivo y Ansiedad por Dependencia a Sustancias (%). Dependencia a sustancias

Depresión Mayor

Ansiedad Generalizada

Sólo alcohol

17.8

5.5

Sólo heroína

7

2

Heroína y alcohol

13.2

3.2

Sólo Cocaína

8.4

2.7

Cocaína y alcohol

13.6

4.7

Cocaína y heroína

10.8

2.2

17.1

6.3

11.7

3.7

Cocaína, alcohol Global

heroína

y

Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) (1995 – 2001)

Trastornos de ansiedad 36% de pacientes con Trastornos de ansiedad presentan diagnóstico dual. El uso de algunas sustancias así como la abstinencia de las mismas provocan síntomas ansiosos. Es necesario tiempo de abstinencia para un diagnóstico correcto.

Trastornos de Ansiedad Trastorno de Angustia. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Fobias: Agorafobia, Fobia Social… Trastorno por Estrés Postraumático (TPEP). Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Trastorno de angustia 36% de T. Angustia presenta un trastorno relacionado con uso de sustancias a lo largo de la vida. Riesgo relativo: 2.4 en pacientes con T. personalidad (Regier et al 1990). Prevalencia de T. Angustia con agorafóbia y alcoholismo del 5 - 42 % (Kushner,1990). Prevalencia en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona: 7 al 13%. Prevalencia en T. dependencia a Cocaína: 64% (Louie, 1989). Disminuyen los síntomas de ansiedad (hipótesis de la automedicación).

Trastorno de Ansiedad Generalizada Los síntomas característicos del TAG son difíciles de distinguir en pacientes con intoxicación aguda por estimulantes o abstinencia de alcohol , BZD u opiáceos. Dificultad diagnóstica: varia la prevalencia de TAG y TUS TAG más TUS = 11% (Massion et al, 1993). TAG más dependencia a alcohol = 8,3 - 52,6% (Kushner,1990). TAG en individuos con terapia de sustitución con Metadona:21%. TAG en dependientes a Cocaína 8% (Milby et al,1996).

Fobia Social Comorbilidad de 8-56% con abuso y dependencia de alcohol. El inicio de la Fobia Social precede al abuso o dependencia alcohólica. Comorbilidad con dependencia a cocaína: 13,9%. En casi todos los casos, la Fobia Social precede al inicio de la dependencia a la cocaína. ( Brady K, et al 2005). Hipótesis de la automedicación.

Trastorno por Estrés Postraumático •

• • • • •

•

Comorbilidad con abuso de sustancias a lo largo de la vida en hombres del 30-50% y en mujeres del 2530%. Depresión (70%). Dependencia alcohólica (prevalencia del 68%). Elevado nivel de sufrimiento. Padecimiento crónico de difícil recuperación. Elevado índice de tentativas de suicidio (Ansis, 2004 – Goldstein, 2006). La abstinencia al alcohol puede exacerbar los síntomas de TEPT.

Trastorno obsesivo compulsivo Área poco estudiada. Menos frecuente la comorbilidad que en otros trastornos de ansiedad. Rasmussen et al comunican que 12% de TOC, tienen historia de trastorno relacionado con consumo de alcohol a lo largo de la vida. Eisen y Rasmussen encontraron que 6% de pacientes con abuso o dependencia al alcohol cumplían criterios para TOC. El riesgo para desarrollar TOC fue estimado en 5,6 veces mayor para consumidores de cocaína y marihuana (Regier,1990). 2,9% de comorbilidad en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona

Alcoholismo y Trastornos de ansiedad La conexión entre Trastornos de Ansiedad y consumo de alcohol es bidireccional y compleja. En la Fobia Socia y la Agorafobia los problemas con el Alcohol comienzan después (intento de controlar la ansiedad). TAG y T. Personalidad: el consumo de alcohol comienza antes o simultáneamente. TOC: antes, después o al mismo tiempo que el consumo de alcohol. Kushner M, et al “The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders” Am J Psychiatry, 1990.

Trastorno afectivos Trastorno Depresivo Mayor y TUS: Comorbilidad entre 12 - 88% muestras que demandan tratamiento ambulatorio y en el 27% muestras que no acuden a tratamiento. El TDM se asocia a peor curso clínico en pacientes con TUS. En estudios de seguimiento prospectivo en pacientes con dependencia sustancias se concluye la existencia de dos factores de predicción recaídas: edad de inicio de consumo precoz y presencia de TDM.

Rodríguez Llera MC, Domingo Salvany A, BrugalMT, Silva TC, Sánchez-Niubó A, Torrens M, et al.Psychiatric comorbidity in young heroin users. DrugAlcohol Depend. 2006;84:48-55. Herrero MJ, Domingo Salvany A, Torrens M, Brugal MT; ITINERE Investigators. Psychiatric comorbidity Depresión in young cocaine users: induced versus independent disorders. Addiction. 2008;103:284-93. Landheim AS, Bakken K, Vaglum P. Impact of comorbid psychiatric disorders on the outcome of substance abusers: a six year prospective follow-up in two Norwegian countries. BMC Psychiatry. 2006; 6:44.

en de

de de

Trastorno Bipolar y Abuso de Sustancias •

• •

Comorbilidad de T. Bipolar (TB) y trastorno relacionado con uso de sustancias (TUS): 60-70%, el mas prevalente de los trastornos afectivos. 47%: abuso o dependencia al Alcohol. 41 %: abuso y / o dependencia a otras sustancias. Epidemiologic Catchment Area (ECA).

Etiología: • • • • •

1. Algunos T. del Animo como el TB pueden ser secundarios al TUS. 2. TUS puede precipitar la manifestación de un TBP latente. 3. Manía o Hipomanía produce desinhibición – debilitamiento del juicio actos impulsivos consumo de sustancias adictivas. 4. “ Teoría de automedicación ” Khantzian intento de aliviar los síntomas por medios farmacológicos. • •

•

Alcohol, opiáceos, BZD para la excitación o ansiedad. Drogas estimulantes ( anfetaminas – cocaína ) para la depresión o apatía.

5. Las dos patologías inducen un tipo de sensibilización neuronal llamado encendido o Kindling y se potencian recíprocamente.

Comorbilidad con Trastornos de la personalidad

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INTRODUCCIÓN

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•

Trastornos de la personalidad (TP): Rasgos de la personalidad permanentes, inflexibles, desadaptativos, y apartados de las expectativas para la cultura del sujeto. •

•

•

•

Inicio en adolescencia o principio de la edad adulta. Manifestación en al menos dos áreas de: cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos. Causan sufrimiento y/o disfunción en área social. EPIDEMIOLOGIA: 15 % de la población.

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¿EXISTE UNA PERSONALIDAD ADICTIVA?

No todas las personas con adicción tienen previamente un TP. Las alteraciones caracterológicas de las personas con adicción son muy dispares.

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RASGO DE PERSONALIDAD Y TUS

La impulsividad es el rasgo de personalidad más relacionado con el consumo de sustancias. La impulsividad es tanto origen como consecuencia del consumo de sustancias.

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COMORBILIDAD ENTRE TP Y TUS Vías hacia la adicción: La desinhibición conductual: Impulsividad y asociabilidad. Estimulantes. La reducción del estrés: Sensibilidad a la ansiedad. Alcohol, tabaco, BZD, heroína. La sensibilidad a la recompensa: Búsqueda de novedades, extraversión. Estimulantes. (Verheul et. al, , 2000)

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ETIOPATOGENIA

El TP es un factor premórbido y predisponente al consumo de sustancias. El TP sería consecuencia del trastorno del uso de sustancias. Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales comunes. Ambos trastornos son independientes. La relación entre los dos trastornos es espuria. Bobes García, J. et al. 2004.

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EPIDEMIOLOGÍA

Cifras de prevalencia dispares respecto al TP: 5,9-22,5% de la población. 6 de cada 10 sujetos que abusan de sustancias tienen al menos otro trastorno mental. El 40% de los pacientes que abusan de sustancias tienen criterios de TP El 60% de los pacientes con TP consumen algún tipo de sustancia (Volkow, 2007) (Van den Bosch LM, Verheul R. Curr Opin Psychiatry. 2007)

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EPIDEMIOLOGÍA

Los TP más frecuentes en personas que tienen trastorno mental por consumo de sustancias son: TP antisocial del 18% al 30% de los casos. TP limite del 7% al 22% de los casos (Verheul y cols. 1995)

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EPIDEMIOLOGÍA

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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA DETERMINAR LA PREVALENCIA DIAGNOSTICO Y ACTITUD TERAPÉUTICA DE LA PATOLOGÍA DUAL EN LA COMUNIDAD DE MADRID Asociación Española de Patología Dual Comunidad de Madrid Servicio Madrileño de Salud. Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental Agencia Antidroga

Instituto de Adicciones Caja Madrid. Obra Social.

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RESULTADOS I

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El 53% presentan diagnóstico de patología dual 80 70 60 50 40 30 20 10 0

71%

io co ad ad tia vo ico d i a s d d i i s i e c u l m n e i i í a ng na st pr ns su i m a e o a d o s o de od er sg de dio i e p rn o o d i o s o n e o i n R t r or Ep as to pis od t r s E s n T a r ra Tr to T s a Tr

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RESULTADOS II

Muchos pacientes sufren más de un tipo de trastorno de la personalidad, los más frecuentes son: Limite (25%) Depresivo (25%) Paranoide (24%) Evitativo (23%) Obsesivo – compulsivo (22%) Antisocial (20%)

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DIFERENCIAS DE GENERO

Policonsumidores Mujeres Hombres

TP límite TP antisocial

C. de Alcohol Mujeres Hombres

TP Grupo C TP Grupo A (Landhein et al. 2003)

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Conclusión: No esta claro si diferentes rasgos de personalidad y TP predicen diferentes tipos de dependencia a sustancias.

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•

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Descartar causas orgánicas (tóxicos, traumatismos, etc) Descartar trastorno psicótico. Descartar trastorno afectivo Rasgos de personalidad vs. TP. Dificultades diagnósticas: • •

•

Alta comorbilidad entre los propios TP Alta comorbilidad de TP con Trastornos psiquiátricos mayores Alta comorbilidad de TP con T. Adaptativos y cuadros reactivos

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CURSO •

•

Porcentaje considerable mejora con los años. Mayor riesgo suicida que población general •

10% en trastorno límite

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TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO

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• •

•

•

Difícil. Baja adherencia y cumplimiento de los tratamientos Frecuentes abandonos por discrepancias con el terapeuta. Dificultades en el trato por frecuentes actitudes desadaptativas en la propia relación terapéutica: hostilidad, desprecio, cuestionamiento, irritabilidad, etc.

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TRATAMIENTO TP Y TUS

TUS con TP versus TUS sin Patología Dual No abandonos prematuros Igual duración de tratamiento Igual motivación Si predicen un tiempo de recaída más corto tras el alta en pacientes hospitalizados. El Nihilismo terapéutico es un error. Verheul, 2007

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TRATAMIENTO

Abordaje psicoterapéutico: De elección. Las estrategias cognitivos-conductuales son las que poseen mayor evidencia. Suele ser prioritario el tratamiento de la Drogodependencia frente al del TP Técnicas psicoeducativas Percepción de riesgo asociado al consumo Entrevistas motivacionales PRD centrados en la disminución de las consecuencias negativas Desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupo A: Antipsicóticos atípicos en dosis bajas.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupo B: Antidepresivos (ISRS). Anticonvulsivantes (valproato, topiramato oxcarbazepina, gabapentina o lamotrigina). Antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona o aripiprazol).

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupo C: Antidepresivos de perfil serotoninérgico o mixto (venlafaxina) Anticomiciales (gabapentina, tiagabina o pregabalina).

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD

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CLASIFICACIÓN

Grupo A: “Excéntricos”. Patrones persistentes de cognición, expresión y relación con otros, anómalos, que generan impresión de rareza o excentricidad. • • •

Paranoides Esquizoides Esquizotípicos

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CLASIFICACIÓN

Grupo B: “Dramático - emotivos”. Patrón persistente de emocionalidad intensa y cambiante, impulsividad y escasa empatía (histriónicas, sí empáticas). • • • •

Antisociales Límites Histriónicos Narcisistas

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CLASIFICACIÓN

Grupo C: “Temeroso - ansiosos”. Patrón persistente de ansiedad, temor y necesidad de control, en especial en las relaciones sociales. • • •

Evitativos Dependientes Anancásticos (obsesivo – compulsivos)

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TP PARANOIDE

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TP PARANOIDE

Desconfianza y suspicacia Hipersensibles. Interpretan maliciosamente las intenciones de los demás. Actitud fría y de superioridad en las relaciones interpersonales Gran aislamiento social Celos patológicos en relaciones afectivas

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TP ESQUIZOIDE

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TP ESQUIZOIDE

Gran dificultad para establecer relaciones sociales Actividades solitarias, no tienen relaciones cercanas. Fríos, independientes e indiferentes a las opiniones que provocan Emocionalmente restringidos, niegan emociones intensas. No interés en relaciones sexuales

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TP ESQUIZOTÍPICO

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TP ESQUIZOTÍPICO

Gran dificultad para establecer relaciones sociales Comportamiento, apariencia y formas de hablar extrañas. Creencias extrañas, esotéricas, pensamiento mágico. Autorreferencialidad, delirios en ocasiones.

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TP ANTISOCIAL

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TP ANTISOCIAL

Sin remordimientos o culpa Violan las normas sociales y derechos de los demás. Mienten, engañan y manipulan. Comportamientos ilegales recurrentes Irresponsables e impulsivos Baja tolerancia a la ansiedad y la frustración, gran irritabilidad

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TP LÍMITE

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TP LÍMITE

Gran inestabilidad afectiva, en estado de ánimo, en relaciones interpersonales. Impulsividad Frecuentes actos autolesivos y conductas suicidas Sentimientos de vacío intensos Más vulnerables para el desarrollo de síntomas psicóticos breves y síntomas disociativos.

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TP HISTRIÓNICO

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TP HISTRIÓNICO

Gran necesidad de atención Comportamiento seductor, dramático y teatral. Emotividad exagerada Muy sensibles a la crítica y la indiferencia. Sentido de sí mismo en función del otro.

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TP NARCICISTA

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Arrogante y altanero. Autoimagen sobrevalorada; fantasías de éxito. Explotación interpersonal •

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TP NARCISISTA

Utiliza a los demás para satisfacer sus deseos; no asumen responsabilidades recíprocas.

Conciencia social deficiente •

Por encima de las normas de convivencia. No tiene en cuenta los derechos de los demás.

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TP EVITATIVO

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TP EVITATIVO

Egodistónico Sensaciones de incompetencia y baja autoestima Hipersensibilidad al rechazo y evaluación negativa Ansiosos, inhibidos, tensos, hipervigilantes Desean formar vínculos con otras personas y ser queridos

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TP DEPENDIENTE

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TP DEPENDIENTE

Excesiva necesidad de que cuiden de ellos. Comportamiento dependiente y sumiso. Pasividad, para que los demás asuman responsabilidades. Buscan apoyo y seguridad

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TP ANANCÁSTICO

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TP ANANCÁSTICO

Preocupación excesiva por el orden y la perfección Rígidos en aspectos morales, éticos y en sus relaciones interpersonales Gran dificultad para expresar afecto en sus relaciones interpersonales Funcionamiento aislando componentes afectivos. Primacía de la cognición y las normas internas.

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Conclusiones Alta comorbilidad entre los TP y TUS No existe una personalidad adictiva. No existe una sustancia específica que origine Trastornos de la personalidad. La impulsividad es el rasgo de personalidad más relacionado con el consumo de sustancias

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Conclusiones

Los TP más frecuentemente asociados al consumo de sustancias son los del Cluster B, especialmente TLP y T. antisocial. El Tratamiento debe realizarse en una red integrada o en una red paralela con la suficiente coordinación.

Comorbilidad con Trastornos psicóticos

El consumo de drogas en pacientes con esquizofrenia es una realidad clínica observada muy frecuentemente. Los pacientes duales con esquizofrenia se consideran especialmente graves, tanto desde la perspectiva psicopatológica como social. Presentan características clínicas específicas, en relación con los no duales.

La edad de presentación de la psicosis es menor en los pacientes con esquizofrenia adictos que en los que no lo son. Peor pronóstico.

El comienzo de la sintomatología suele preceder unos 2 años de media a la aparición de la adicción. Hasta en un tercio de los pacientes, el consumo de sustancias es anterior al primer episodio de esquizofrenia.

La mayoría de estudios coinciden en que presentan: Más síntomas positivos Más rehospitalizaciones Mayores tasas de suicidio

Los pacientes con esquizofrenia son más vulnerables a desarrollar una dependencia de sustancias. Los datos epidemiológicos así lo demuestran, aunque no todos los estudios aportan las mismas cifras.

La sustancia más prevalente es la nicotina, cerca del 90% (frente al 26% de la población general), seguida del alcohol (20-60%). Las prevalencias del resto de sustancias varían mucho.

Prevalencia de consumo-dependencia: 90%. Más vulnerables a la nicotina, dependencia más intensa y de inicio más precoz que la población general. Más posibilidad de sufrir graves consecuencias médicas relacionadas con su consumo.

Más prevalente en pacientes con esquizofrenia que en la población general, entre un 33,7% y un 60%. Triplica la prevalencia de la población general. Recientemente se ha descrito una tendencia a la disminución de estas prevalencias.

Efectos subjetivos del alcohol: Mejora del humor, de sus relaciones sociales y de los síntomas negativos de la enfermedad.

Podrían usar el alcohol con el objetivo de controlar otros síntomas, como las alucinaciones, aunque en algunos pacientes se pueden provocar los efectos contrarios.

Esquizofrenia paranoide y alucinaciones Adicción alcohólica más frecuentemente asociada que en los demás tipos de esquizofrenia.

El patrón de consumo de alcohol es más irregular que en los alcohólicos sin esquizofrenia.

Respecto al pronóstico: El alcoholismo es un factor de predicción de suicidio en los pacientes con esquizofrenia. Presentan mayor comorbilidad enfermedades médicas.

con

otras

Menor eficacia de los antipsicóticos, al aumentar el alcohol su metabolismo hepático y disminuir sus valores séricos, precisándose más dosis.

Alrededor de 4 veces más frecuente en pacientes con esquizofrenia. La anfetamina se considera como la sustancia de referencia, aunque la cocaína es más prevalente. Ambas sustancias se caracterizan por aumentar los niveles de dopamina en el botón sináptico, aunque por mecanismos de acción diferentes.

Los pacientes con esquizofrenia podrían utilizarlos con efecto terapéutico para paliar la sintomatología psicótica, para mejorar el humor y para tener mayor sensación de energía y claridad en el pensamiento con el consumo. Se han propuesto los estimulantes como candidatos al tratamiento de la sintomatología negativa de la esquizofrenia, aunque los resultados publicados hasta el momento no permiten extraer conclusiones.

Se han descrito prevalencias del 30 al 65%. El consumo de anfetaminas, especialmente de metanfetamina, puede producir un cuadro psicótico con características similares a un cuadro de esquizofrenia.

La prevalencia del consumo de cocaína en los pacientes con esquizofrenia varía entre el 22 y el 31%, aunque hay autores que la elevan al 50% por el crecimiento en los últimos años de su consumo. Podrían consumirla para mejorar su estado afectivo, ya que, paradójicamente, se ha sugerido que la cocaína podría reducir la sintomatología positiva y negativa y mejorar los síntomas depresivos. Sin embargo, el abuso de cocaína se ha asociado a una disminución de la eficacia de los antipsicóticos y aumento de efectos secundarios, como la distonía aguda y tardía. El patrón de uso de cocaína de los pacientes con esquizofrenia es más intermitente que en la población general.

Una de las más prevalentes en pacientes psicóticos pero no se conoce con exactitud la prevalencia de su consumo. Algunos estudios la cifran en torno al 40%. Se acepta que es un factor de riesgo y precipitante en población vulnerable. Hay indicios de que podría ser un factor causal en población no vulnerable.

Se ha asociado a un peor cumplimiento terapéutico y a un aumento de sintomatología psicótica. Son también más intensos los déficits inducidos por la sustancia en las funciones cognitivas, el aprendizaje y la memoria, la vigilancia y síntomas como la acatisia, rigidez y discinesias.

El consumo de cannabis en estos pacientes se podría justificar por sus efectos, al menos transitoriamente, ansiolíticos y antidepresivos. Otras hipótesis defienden que podrían presentar anomalías en el funcionamiento del sistema endocannabinoide: Más susceptibles o vulnerables al desarrollo de una esquizofrenia y abuso de cannabis.

Relación entre el consumo habitual de cannabis y el desarrollo de psicosis El cannabis es una de las sustancias ilegales cuyo consumo está más extendido. Su consumo, incuso puntual, puede producir síntomas de tipo psicótico y también trastornos afectivos a largo plazo, aunque no todos los trabajos publicados coinciden en sus conclusiones.

Moore THM, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-328.

Incremento del riesgo de psicosis y de síntomas psicóticos en los pacientes que han tomado alguna vez cannabis. La probabilidad aumenta con el mayor consumo de droga. Determinada genética y cierta personalidad premorbida incrementaría el riesgo. No hay acuerdo en la influencia de la edad en la que se probo por primera vez el Cannabis.

Cannabis y depresión Las personas que tenían un consumo más elevado de Cannabis presentaban un mayor riesgo de Depresión. El consumo se relacionó con la existencia de ideación suicida.

Interrogantes No se han podido establecer relaciones causales. Pudiera haber una causalidad inversa: las personas con enfermedades psiquiátricas estarían más predispuestas al consumo de cannabis. Solo con un ensayo clínico podría demostrarse la causalidad, lo que es éticamente inaceptable. Si esta demostrado que, a corto plazo, el consumo de Cannabis empeora los síntomas de pacientes con psicosis. Uno de los factores que explica el crecimiento del consumo de drogas es la disminución de la percepción del riesgo asociado a su consumo, por lo que es importante transmitir esta información a la población.

Entre 4-7% y 12%. Se ha relacionado con una reducción de los síntomas psicóticos durante el consumo, dado su posible efecto antipsicótico y un empeoramiento en períodos de abstinencia.

No se conoce la prevalencia real del abuso o dependencia de benzodiazepinas en psicóticos. No hay muchas evidencias científicas en la literatura en relación con los trastornos psicóticos y la dependencia de benzodiazepinas. Las recomendaciones en el tratamiento se basan principalmente en la experiencia clínica.

Considerar el consumo de las sustancias valorando los siguientes aspectos: Historia toxicológica: Edad de inicio Patrón de consumo Abuso/dependencia Evolución Relación temporal del consumo con la sintomatología psicótica Antecedentes familiares de consumo Factores de riesgo y protección

Evaluación clínica, incluyendo: Exploración psicopatológica Inicio y gravedad de los síntomas psicóticos positivos y negativos Ideación autolítica Posible deterioro cognitivo

Antecedentes psiquiátricos familiares Factores estresantes relacionados con la aparición de episodios psicóticos Tratamientos previos y psicofármacos

La comorbilidad con trastornos adictivos se asocia con mayor número de ingresos y urgencias psiquiátricas y mayores tasas de reingreso.

El abuso de sustancias es un poderoso predictor de recaídas en pacientes con esquizofrenia : Influencia en el curso natural de la enfermedad Peor cumplimiento terapéutico Necesidad de administración de dosis más elevadas de antipsicóticos Aparición de discinesias tardías Mayor número de casos refractarios al tratamiento Peor adhesión al seguimiento

Perfil: Hombre joven Primera hospitalización a edad temprana Mayor presencia de sintomatología positiva y menor de sintomatología negativa Mayor presencia de trastornos afectivos Mayor riesgo de suicidio consumado Mejor ajuste premórbido Mayores tasas de conductas violentas y delictivas Mayor incumplimiento terapéutico Patrón de conductas marcado por la impulsividad; búsqueda de novedades Peor funcionamiento social Mayor inestabilidad familiar y marginación social Acceso deficitario a la red asistencial

Un 40% de los pacientes no se adhieren a sus regímenes terapéuticos. El cumplimiento de la medicación en los psicóticos duales es particularmente bajo.

Los programas de tratamiento integrado deben ser accesibles. El tratamiento debe ser individualizado, fomentar la adherencia y la atención a las necesidades específicas. Los programas de tratamiento integrado han de basarse en objetivos realistas a largo plazo y minimizar los riesgos del consumo, trabajando la motivación para la abstinencia. Los programas de tratamiento deben ser intensivos. Los programas de tratamiento deben asegurar la continuidad de los cuidados y del tratamiento de los pacientes. Los programas de tratamiento integrado han de ser ejecutados por un equipo multidisciplinar capaz de atender las necesidades sociosanitarias de los pacientes.

EL RETO DE LA SALUD MENTAL

Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

PATOLOGÍA DUAL

Características: Existencia de dos redes clínicas que origina el llamado “Síndrome de la puerta equivocada”. Infradiagnóstico de la Patología Dual

Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

MODELO TERAPEÚTICO SECUENCIAL

Red asistencial Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento

Itinerario Terapéutico

Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

MODELO TERAPEÚTICO PARALELO Red asistencial

Itinerario Terapéutico

Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento

Coordinación insuficiente

Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

MODELO TERAPEÚTICO INTEGRADO

Red asistencial SM/ Drogodependencias

Tratamiento

Itinerario Terapéutico

Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL PROGRAMAS ASISTENCIALES

MODELO TERAPEÚTICO PARALELO COORDINADO

Red asistencial

Itinerario Terapéutico

Salud Mental

Drogodependencias

Tratamiento

Coordinación adecuada

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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