Patología escrotal en edad pediátrica. Revisión de la patología más frecuente y papel de la ecografía para su diagnóstico. Poster no.:

S-0655

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

A. Ocete Ocete, E. Doménech Abellán, C. Serrano García, A. Gilabert Úbeda, D. Abellán Rivero, F. Sarabia Tirado; Murcia/ES

Palabras clave:

Pediatría, Ultrasonidos, Patología

DOI:

10.1594/seram2012/S-0655

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Objetivos OBJETIVOS Analizar las diferentes patologías escrotales más frecuentes en niños atendidos en nuestro servicio durante el periodo de tiempo que incluye de septiembre de 2010 a septiembre de 2011, a través de la ecografía como herramienta diagnóstica.

Material y método Realizamos una revisión de todos los casos de patología escrotal atendidos en nuestro servicio de urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, diagnosticados por ecografía, comprendidos entre septiembre de 2010 y septiembre de 2011, exponiendo las características ecográficas más significativas de cada una de las patologías escrotales más frecuentes así como la anatomía ecográfica normal. Valoramos las diferentes patologías de escroto más frecuentes en niños atendidos en nuestro servicio (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca) desde septiembre de 2010 a septiembre de 2011, a través de la ecografía escrotal como herramienta diagnóstica. Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía, durante el periodo de tiempo establecido. Al realizar el examen debemos empezar por el lado asintomático y en cortes transversales realizar barridos de lado a lado y comparar tamaño, ecogenicidad y vascularización.

Recuerdo anatómico: El testículo está contenido en una cápsula fibrosa, dura, denominada albugínea y cubierto o envuelto parcialmente por la vaginal visceral y la vaginal parietal. Testículo, epidídimo y conducto deferente se encuentran envueltos totalmente por la fascia espermática interna, la fascia cremastérica o músculo cremaster y la fascia espermática externa y están alojados en la bolsa escrotal cuya pared se compone de piel y dartos.

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Las bolsas escrotales contienen: testículo, epidídimo, parte del conducto deferente, las envolturas y el paquete vasculo-nervioso. 3

El volumen normal del teste antes de los 12 años es de 1-2 cm . En el período peripuberal una diferencia entre ambos testes de 3 mm en el diámetro AP es significativa. El testículo normal es ovoide y mide 3 cm de dimensión anteroposterior, 2-4 cm de anchura, y 3-5 cm de longitud. Cada testículo normalmente pesa entre 12,5 y 19 g. Tanto el tamaño como el peso de los testículos normalmente disminuye con la edad. Para el estudio ecográfico se utilizan sondas de 7.5, 10 y 12 Mhz. El parénquima testicular tiene un patrón ecogénico granular y homogéneo, típico. El testículo está rodeado por una banda fibrosa, la túnica albugínea, desde la que surgen múltiples tabiques finos que convergen en la parte posterior para formar el mediastino testicular (soporte para los vasos y conductos testiculares), que a menudo es visto como una estructura ecogénica. El epidídimo se encuentra posterolateral al testículo y presenta un tamaño de 6-7 cm de longitud. En la ecografía es iso-hiperecoico al testículo normal y tiene vascularización igual o disminuida. La cabeza es la porción más grande y es la parte más fácilmente identificable del epidídimo. Se encuentra superior y lateral al polo superior del testículo. El cuerpo y la cola del epidídimo son más pequeños y más variables en posición. En el estudio Doppler (color y espectral), en los pacientes en edad puberal se puede ver la arteria capsular (rama de la arteria testicular) y algunas ramas centrípetas y recurrentes intratesticulares. En el teste prepuberal es más fácil ver la arteria capsular que las arterias intratesticulares. La morfología de la curva espectral característica en las arterias testiculares es de baja resistencia (IR de 0,62) aunque en los niños prepúberes puede no detectarse flujo diastólico. El patrón de curva espectral en el epidídimo (arteria testicular y arteria cremasterina) es habitualmente de alta resistencia. Las localizaciones primarias de drenaje de los testículos son los ganglios linfáticos paraaórticos, cerca del hilio renal. Se debe evaluar las estructuras ganglionares retroperitoneales ante la presencia de una lesión escrotal maligna o sospechosa. El drenaje linfático del epidídimo y cordón espermático es a las cadenas ganglionares internas y externas. La pared escrotal drena hacia la región inguinal. Por lo tanto, estos ganglios linfáticos pélvicos inferiores pueden estar implicados cuando ha habido invasión de tumor fuera del parénquima testicular. A partir del polo superior del testículo y de la cabeza del epidídimo se originan prolongaciones digitiformes llamadas apéndices del testículo y epidídimo, que son

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remantes embrionarios de los conductos mesonéfrico y paramesonéfrico. Se han descrito cinco apéndices diferentes en el testículo y epidídimo. El conducto vagino-peritoneal es una evaginación del peritoneo en "dedo de guante", a lo largo del conducto inguinal siguiendo la migración del testículo. El conducto vaginoperitoneal es permeable en el momento de nacer, luego se oblitera, pero puede ocurrir que esta obliteración sea incompleta. Si queda permeable el segmento más proximal, se producirá una hernia. Si se obliteran los dos extremos, persistiendo un segmento intermedio, se formará un quiste del cordón. (figura 1). Si no se oblitera el segmento funicular, se desarrolla un hidrocele funículo-vaginal. Si no se ha ocluido en ningún punto el conducto vagino-peritoneal, se constituye un hidrocele comunicante, es decir una comunicación directa entre el escroto y la cavidad peritoneal.

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Fig. 1: (a) Quiste simple de cordón. Ecografía testicular que muestra una colección de predominio anecoica, con finos ecos en su interior, bien delimitada, localizada en el canal inguinal y que no está comunicada con la bolsa escrotal. (b) Quiste de cordón complicado. Ecografía testicular que muestra una colección de ecoestructura heterogénea, con tabiques, localizada en el canal inguinal y que no esta comunicada con la bolsa escrotal.

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Resultados Analizamos un total de 70 niños con diagnóstico de patología escrotal por ecografía, durante el periodo de tiempo establecido. En ellas observamos que las edades de mayor afectación se situaban en niños de entre 1 a 2 años correspondiendo al 64%, el 16 % eran menores de 1 año y el 20% mayores de 2 años. La afectación inflamatoria correspondía al 57% de los casos, mayoritariamente orquiepididimitis, epididimitis e hidrocele. La afectación congénita suponía el 34% en el que incluimos varicocele, criptorquidea, hernias escrotales, torsión testicular y de hidátide, microcalcificaciones, quistes de cordón y de epidídimo. La afectación tumoral el 4%, que incluye LAL con infiltración testicular y tumor de células de Sartoli. Los traumatismos correspondían con un 4%, con presencia de hematomas escrotales y testiculares.

PATOLOGÍA CONGÉNITA: - Testículos no descendidos (criptorquidea): Puede localizarse en cualquier parte de la ruta normal de descenso. El canal inguinal es la ubicación más común. Los testículos no descendidos tienen un riesgo mayor de malignidad, de los cuales el seminoma es el tipo de tumor más común. El testículo contralateral también conlleva un mayor riesgo de malignidad en estos pacientes. En ecografía, los testículos se presentan hipoecoicos y de forma ovoide. Los testículos no descendidos son a menudo atróficos, especialmente con aumento de la edad o la ubicación alta en el canal (figura 2-3). - Poliorquidismo o testículos supernumerarios: Es un trastorno raro, siendo la forma más común la presencia de 3 testículos. En el 75% de los casos son intraescrotales y debuta como una masa indolora. El 20% son inguinales y el 5 % retroperitoneales. Los testículos supernumerarios son más móviles y tienen más riesgo de torsión y de desarrollo de cáncer.

PATOLOGÍA ESCROTAL AGUDA: - Orquiepididimitis y epididimitis: Son causas frecuentes de dolor escrotal agudo. En los niños suele estar producida por una propagación retrógrada de las infecciones bacterianas de la vejiga urinaria y en adulto lo más frecuente es que sea secundaria a contactos sexuales. La infección suele comenzar en la cola del epidídimo y se extiende al cuerpo y la cabeza (figura 4). La orquitis sola es menos frecuente (figura 5). Aproximadamente el 20-40% de los casos de epididimitis se asocian con orquitis por extensión directa de la infección al parénquima testicular, y potencialmente pueden

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convertirse en una infección más grave que puede conllevar un compromiso vascular, isquemia testicular, infarto y absceso. En ecografía, tanto la orquitis como la epididimitis se muestran con engrosamiento de epidídimo o del testículo con disminución de su ecogenicidad (más raro que sea hiperecogénico y en el caso del testículo es frecuente que se muestre de ecogenicidad heterogénea) y con aumento del flujo Doppler focal o total de los mismos (infierno testicular)(figura 5-8). La morfología de la curva espectral es de baja resistencia comparada con el patrón normal (diástole elevada). Los procesos infiltrativos malignos (leucemia, linfoma) pueden presentar una ecogenicidad similar a una orquitis difusa. La historia clínica es fundamental para el diagnóstico diferencial. El infarto testicular puede ser una complicación rara de las orquiepididimitis. La detección de IR elevados en arterias intratesticulares puede ser signo de compromiso del drenaje venoso (por edema compresivo o por trombosis más frecuentemente en venas del plexo pampiniforme), responsable de un área de infarto testicular. La imagen del infarto focal (nódulo de ecogenicidad disminuida o heterogéneo de contornos definidos) puede plantear confusión con una neoplasia intratesticular, por ello es muy importante reconocer la naturaleza avascular del infarto focal post-orquiepididimitis y prevenir así orquiectomías innecesarias. Asociado puede presentar hidrocele reactivo o piocele y edema de la pared escrotal. La epididimitis crónica es más frecuente en los procesos granulomatosos como la tuberculosis, brucelosis, sífilis, infecciones parasitarias y micóticas. El más común de estos agentes es el Mycobacterium tuberculosis. - Traumatismo escrotal: Aunque dependerá de la intensidad del traumatismo se podrá producir: - Epididimitis: La afectación inflamatoria del epidídimo es lo más frecuente (modo de visualización ya descrito). - Fractura testicular: Línea hipoecoica en el teste, con integridad de la túnica albugínea. El estudio Doppler será útil para determinar la integridad de la vacularización testicular. Si se detecta flujo normal, la fractura testicular se tratará de forma conservadora. Si no se detecta vascularización es indicativo de isquemia del teste y el tratamiento indicado será la cirugía. - Rotura testicular: Discontinuidad de la túnica albugínea. El tratamiento sera la cirugía urgente. En ecografía, los márgenes del testículo están mal definidos, la ecogenicidad será heterogénea con áreas focales hipo o hiperecogénicas que corresponden a áreas de infarto o hemorragia. Puede asociar engrosamiento de cubiertas escrotales y hematocele. En el estudio Doppler color muestra disminución o ausencia de vascularización.

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En el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con un patrón heterogéneo de la ecoestructura del testículo, al no ser específico y poder verse también en leucemia, linfoma, metástasis y en el infarto, ayuda la afectación unilateral o bilateral. Por lo general demuestran afectación bilateral la leucemia, linfoma y metástasis, mientras que las enfermedades infecciosas y traumáticas suelen tener afectación unilateral. Dada la dificultad para diferenciar entre estas entidades sólo con los hallazgos de imagen, se recomienda el seguimiento si el diagnóstico es incierto. - Infarto segmentario: Es relativamente raro y se ha descrito en pacientes con riesgo como aquellas en las que subyace vasculitis, enfermedad de células falciformes y estados de hipercoagulabilidad. Es infrecuente como complicación de la orquiepididimitis o tras traumatismos o en reparación de hernia inguinal. En ecografía, el infarto aparece con forma de cuña o área geográfica de baja ecogenicidad con su vértice dirigido hacia el mediastino del testículo y en general, está ausente el flujo Doppler color. - Torsión del testículo: Es una urgencia quirúrgica que presenta un pico bimodal, con un pico en la pubertad y otro pico menor en la infancia. La torsión testicular o del cordón espermático va a producir en un primer momento una obstrucción del drenaje venoso y posteriormente una obstrucción del flujo arterial del testículo. Desde el punto de vista quirúrgico existen dos tipos: la intravaginal (es la más común y típica en la pubertad, consecuencia de la suspensión anómala del testículo dando una inversión completa del testículo y del epidídimo por la túnica vaginal) y la extravaginal (más frecuente en recién nacidos dando una torsión del testículo y de la túnica a la altura del anillo externo, el testículo está habitualmente necrosado). El grado de isquemia testicular dependerá del grado de torsión (desde un cuarto de vuelta (90º) hasta tres vueltas completas (180º)) y de la duración de la misma. En ecografía la ecogenicidad del testículo en las primeras horas (1-3h) va a ser normal (buen pronóstico). A medida que se prolonga el tiempo de torsión el teste aumentará de volumen y la ecogenicidad se hará heterogénea (mal pronóstico). En una fase subaguda (1-10 días) el testículo se volverá más hipoecogénico y aumentado de tamaño dentro de los 5 primeros días. Luego disminuye de tamaño, el epidídimo se engrosa y permanece ecogénico (figura 9a). La valoración ecográfica del cordón espermático es fundamental para el diagnóstico. Algunas veces podremos identificar el punto de torsión en el orificio inguinal externo. La porción intraescrotal del cordón edematoso se verá como una masa extratesticular ecogénica, redondeada u ovalada.

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El diagnóstico definitivo se hace cuando se obtienen registros de flujo vascular en el teste sano en el estudio Doppler y están ausentes en el teste afectado (figura 9b). Es importante comenzar el estudio por el teste sano para ajustar los parámetros de estudio (sensibilidad del 80-98%, especificidad 97-100%). Limitaciones del estudio color Doppler: -Puede haber señal de flujo vascular si la torsión es incompleta (