Patología ortopédica de la marcha en el niño
César García Fontecha Unitat d’Ortopèdia Pediàtrica
Marcha normal
Definición:
Conjunto de movimientos rítmicos, eficientes y coordinados del tronco y las extremidades que nos permite el desplazamiento con un mínimo de gasto energético.
Fases del ciclo: Estancia 60%: choque del talón, estancia media y propulsión
Balanceo 40%
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Marcha normal
Adquisición de la marcha: etapas
10-12 meses: marcha asistida 12-14 meses: marcha autónoma 17-21 meses: sube escaleras 2,5-3 años: monopedestación 3 años: patrón normal marcha
Menor de 3 años:
Mayor cadencia Menor velocidad Mayor base de sustentación Musculatura abductora más débil Anomalías fisiológicas del apoyo (equinismo transitorio)
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Alteraciones de la marcha
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Marcha patológica
Causas: Dolor
Trastorno neuromuscular: debilidad, tono
Alteraciones del movimiento: articular
Alteraciones estructurales músculo-esqueléticas
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Alteraciones de la marcha: dolor
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Alteraciones de la marcha: n-muscular
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Alteraciones de la marcha: articular
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Alteraciones de la marcha: anatomía
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Valoración
Anamnesis Exploración física General
Análisis de la marcha
Músculo-esquelética
Nerurológica
Exploraciones complementarias
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Valoración: anamnesis
La alteración de la marcha
Posibles causas
Duración y evolución
Desarrollo psicomotor: perinatal, inicio marcha Dolor: localización, tipo, características Antecedente traumático Actividad deportiva Sintomatología asociada (fiebre, cuadro tóxico...) Infecciones víricas recientes
Interferencia o repercusión en AVD
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Valoración: marcha
Fase estancia
Fase de balanceo
Contacto del talón, rodilla en extensión, despegue del hallux Antepié no caído
Otros Simetría EEII, el tronco, equilibrio
Base sustentación
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Valoración: músculo-esquelética
Perfil torsional Perfil angular Dismetrías EEII Balance articular Balance muscular Puntos dolorosos peri/articulares Revisión del calzado
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Valoración: perfil torsional
Situación al nacimiento Gran anteversión femoral (30-40º)
Escasa rotación tibial externa (5º).
Actitud en rotación externa de las extremidades inferiores
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Valoración: perfil torsional
Evolución: Desaparece la actitud en rotación externa de las caderas
Inicio marcha: extremidades inferiores en rotación interna.
Las fuerzas musculares actúan sobre el crecimiento óseo provocando una rotación externa progresiva de la extremidad.
Madurez ósea: anteversión femoral 15º y la torsión tibial externa 15º.
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Valoración: perfil torsional
Deformidad: Marcha con los pies hacia adentro: intoeing
Marcha con los pies hacia fuera: outoeing
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Valoración: perfil torsional
Maniobras de exploración: 1. 2. 3. 4.
Ángulo de progresión del pie Versión femoral Versión tibial Forma del pie
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Valoración: perfil torsional
1. Ángulo de progresión del pie:
Intoeing y outoeing
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral: Anteversión femoral = rotación interna femoral
Retroversión femoral = rotación externa femoral
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral
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Valoración: perfil torsional
2. Versión femoral:
Anteversión femoral excesiva (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
3. Versión tibial: Rotación tibial externa → outoeing
Rotación tibial interna → intoeing
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Valoración: perfil torsional
4. Forma del pie:
Metatarso adducto (=intoeing)
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Valoración: perfil torsional
Valores normales (± 2 sd) >90º
>90º
Asimetrías
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Valoración: perfil torsional
Asimetrías Torsión tibial externa EID NO ortesis CIRUGÍA: Osteotomía desrotadora
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Valoración: perfil angular
Desarrollo normal: Nacimiento: genu varo fisiológico de 15 grados
Hasta los 2 años: pérdida del varo hasta 0 grados
Hasta 3-4 años: valgo progresivo hasta 11 grados
Hasta 7 años: realineación hasta los 7 grados de valgo ± 10º
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Valoración: perfil angular
Desarrollo normal
Caídas frecuentes
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Valoración: perfil angular
Patología Genu valgo patológico
Genu varo patológico
Ráfaga
Asimetrías
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:
Observación en bipedestación (edad) Bilateralidad, angulación Distancia intermaleolar
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:
Exploración en decúbito supino Eje EIAS-tobillo
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Valoración: perfil angular
Maniobras de exploración:
Exploración en decúbito supino Valorar conjuntamente el perfil torsional
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Valoración: perfil angular
Patología: Distancia intermaleolar >8-10 cm
Eje de carga por fuera de la rodilla
Angulación superior a 15º-20º
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Valoración: dismetrías
Compás pélvico Alzas Sedestación
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Valoración: dismetrías
Compás pélvico Alzas Sedestación
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Valoración: balance articular
Valoración displasia de cadera Ortolani – Barlow – Abducción
Klisic - Galeazzi
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Valoración: balance articular
Limitación articular cadera Maniobra de Thomas
Flexión en rotación interna
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Valoración: balance articular
Limitación articular cadera Maniobra de Thomas
Flexión en rotación interna
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Valoración: balance articular
Limitación articular cadera
Abducción (Sinovitis, Perthes)
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Valoración: balance articular
Limitación articular rodilla Flexo: siempre patológico
Recurvatum: patológico >20º
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Valoración: balance articular
Limitación articular tobillo Déficit de flexión dorsal: tendón (neurológico), astrágalo
Marcha en puntillas por equino
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Valoración: balance muscular
Trendelenburg: función del músculo glúteo medio Pérdida de fuerza: por dolor cadera, por desuso
Pérdida de tensión: alteraciones anatómicas de la cadera (coxa vara, Perthes)
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Valoración: balance muscular
Adductores de cadera
Contractura refleja a problemas de cadera: sinovitis, Perthes
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Valoración: puntos dolorosos
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
Sindin Larsen
Osgood Schlatter
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
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Valoración: puntos dolorosos
Osteocondrosis
Sever
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Valoración: neurológica
Motor - sensitivo Reflejos osteo-tendinosos profundos Signos piramidales/ 2º motoneurona Coordinación
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Valoración: expl. complementarias
Rx simple (“screening”) Gammagrafía ósea (infección, reumático) TC (barras tarsales) RM (discitis, tumores medulares) US (derrame articular, absceso) E. laboratorio (infección, leucosis)
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
Dolor en punta de talón, de meses de evolución
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Alteraciones de la marcha
Marcha antiálgica Reducción fase estancia (evita apoyo doloroso)
Tras resolución causa, puede persistir el patrón
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
La mamá dice que se tropieza sola con sus pies
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
Marcha en intoeing por anteversión femoral
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
La mamá dice que parece Charlot
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Estudio rotacional
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Alteraciones de la marcha
Marcha en outoeing por rotación tibial
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Estudio rotacional 2
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Alteraciones de la marcha
Marcha en outoeing por Rotación tibial externa
Retroversión femoral
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Desde inicio marcha en puntillas (2 años)
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Alteraciones de la marcha
Marcha … No antecedentes sugestivos de sufrimiento fetal o alteraciones neurológicas
Flexión dorsal tobillo correcta
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Alteraciones de la marcha
Marcha en puntillas Etiología: Idiopático (Familiar) / Neurológico
Valoración: Acortamiento T. Aquiles
Tratamiento: Abstención Reeducación marcha
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha en trendelenburg Debilidad glúteo medio
Inclina hacia lado sano para compensar déficit de estabilidad pélvica
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha … Déficit de abducción
EID más corta
EID dobla menos la rodilla al caminar
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Alteraciones de la marcha
Marcha por displasia de cadera Cadera luxada
Acortamiento
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Alteraciones de la marcha
Marcha… Desde que inicia marcha los padres notan algo raro
Cuarta vez que insisten los padres
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Alteraciones de la marcha
Marcha por Hurler
Morfotipo
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
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Alteraciones de la marcha
Marcha … Balance articular completo
No puntos dolorosos
Galeazzi invertido patológico
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Alteraciones de la marcha
Marcha por dismetría
DDC tardía con subluxación de cadera
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha… Movilidad cadera izquierda limitada: Thomas, rot + flex, abducción
Debilidad glúteo medio
Galeazzi invertido patológico a expensas de fémur
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Alteraciones de la marcha
Marcha en enfermedad de Perthes Antiálgica por sinovitis
Trendelenburg por debilidad glúteo medio y contractura adductor
Dismetría leve
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Poca destreza motriz
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Alteraciones de la marcha
Marcha …
Inicio marcha 17 meses Dificultad saltar Marcha atípica sobre todo en la carrera Exploración muscular y articular normal Exploración neurológica normal
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Alteraciones de la marcha
Marcha por displasia epifisaria múltiple
Radiología
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Alteraciones de la marcha
Marcha…
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Alteraciones de la marcha
Marcha pev
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Agradecimientos
Màrius Aguirre Canyadell Francisco Soldado Carrera
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