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Revisión bibliográfica

ENDODONCIA • Volumen 29 • Número 2 • Abril-Junio 2011

Penetración real de la irrigación en el interior de sistemas de conductos cerrados C. de Gregorio González1, N. Navarrete Marabini2, R. Estévez Luaña1, J. Aranguren Cangas1, F. de la Torre de la Fuente1, B. Tejedor Bautista1, N. Cohenca3, R. Cisneros Cabello4 Profesor/a del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. 2Alumna del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. 3 Department of Endodontics, Dental School, University of Washington. Seattle, WA, USA. 4Director del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid.

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Correspondencia: Universidad Europea de Madrid. Máster oficial de Endodoncia, Paseo de Extremadura nº 7. 28011 Madrid. e-mail: [email protected]

RESUMEN El objetivo de esta revisión bibliográfica sobre los principales artículos publicados en revistas de impacto dentro del campo de la endodoncia es analizar, a las vista de los resultados que encontramos en la literatura la penetración real de nuestros irrigantes dentro de sistemas de conductos. Muchos son los estudios in vitro que obtienen buenos resultados para la irrigación por presión positiva (jeringa) mientras que otros muchos demuestran una efectividad muy limitada. El motivo radica en simular las condiciones perirradiculares adecuadamente. La dinámica de fluidos se ve alterada por completo si los tejidos periodontales no se simulan adecuadamente obteniendo en dichas investigaciones resultados más que cuestionables. Describiremos los métodos empleados para analizar la penetración de los irrigantes, del mismo modo que compararemos los resultados de los distintos sistemas de irrigación y activación tanto en estudios in vivo como in vitro. Al encontrarnos en sistemas de conductos cerrados la dinámica de fluidos resulta especialmente particular ya que al contrario de lo que podamos pensar, el recambio de los irrigantes en la porción apical del conducto es muy limitada así como su acción de limpieza y desinfección. Estos sistemas cerrados posibilitan atrapamientos de aire, que se ven favorecidos por la formación de vapores de amonio y dióxido de carbono producidos por la descomposición de materia orgánica llevada a cabo por el Hipoclorito de Sodio. PALABRAS CLAVE Irrigación; Activación; Sónica; Ultrasónica; Penetración; Vapor lock.

ABSTRACT The purpose of this review of the main articles published in journals of impact within the field of endodontics is analyzed, the results taht we can find in literature about the real penetration of irrigants in closed canal systems. Many in vitro studies that performed well for positive pressure irirgation (syringe) while many others show a very limited effectiveness. The reason is adequately simulate of periradicular tissues. The fluid dynamics is altered completely if the periodontal tissues are not adequately simulate make results obtained in these investigations more questionable. We will compare the results of different methods of activation and deliveration systems of our irrigants, just as we will observe the methods used to analyze the penetration of irrigants both in vivo and in vitro. We are working in closed canal Systems, so fluid dynamics is particularly special because unlike what we might think the replacement of the irrigants in the apical portion of the canal is very limited as is their share of Cleaning and disinfection. These closed systems allow air traps, which are favored by the formation of vapors of ammonia and carbon dioxide produced by decomposition of organic matter carried out by the sodium hypochlorite. KEY WORDS Irrigation; Activation; Sonic; Ultrasonic; Penetration; Vapor lock.

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INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia de la endodoncia podemos encontrar en la literatura multitud de estudios que estudian la efectividad de nuestros irrigantes analizando principalmente su capacidad antimicrobiana(1-3), poder de disolución de materia orgánica/inorgánica(4-6) y poder de arrastre(7). Menor es el número de estudios que analizan la penetración de la irrigación dentro de los sistemas de conductos radiculares, siendo éste un factor determinante. En un artículo publicado por Peters y cols.(8) que estudia la efectividad de la instrumentación y la acción que ésta ejerce sobre las paredes de los conductos mediante análisis volumétrico (Micro-CT), se obtienen resultados que nos obligan a encontrar la manera de preparar las áreas donde la instrumentación mecánica carece de efecto alguno. Por lo que debemos considerar que la preparación de los sistemas de conductos será ejercida por la instrumentación mecánica así como por la acción química de los irrigantes, alcanzando esta última extensiones ovales, istmos y distintas complejidades anatómicas donde las limas poseen una acción muy limitada. Podemos considerar, no obstante, que al igual que la irrigación es indispensable para alcanzar los objetivos del tratamiento de conductos (conformación, desinfección y obturación tridimensional), también es necesario obtener una adecuada conicidad y preparación apical en nuestros tratamientos para que los irrigantes penetren lo máximo posible para poder así ejercer su acción solvente, desinfectar y arrastrar detritus. Todas estas acciones vendrán condicionadas por su penetración, dejando residuos y reservorios bacterianos en aquellas zonas donde no logran acceder. Podemos considerar dos artículos clásicos como referentes en cuanto a la acción y distribución que adquieren nuestros irrigantes. Senia et al. en 1971 (9) demostraron, mediante cortes histológicos, que la disolución de materia orgánica producida por el Hipoclorito de Sodio (NaOCL) en los últimos 3 mm de los dos conductos mesiales de molares mandibulares es muy limitada, así como su poder de limpieza en el istmo. Comprobaron que el diámetro apical del conducto es determinante en la limpieza obtenida por el irrigante, siendo ésta mayor en diámetros amplios. El tiempo de acción y la renovación del irrigante tampoco se mostraron determinantes en los resultados, algo en clara

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contraposición a algunos estudios recientes(10) como el de Stojicic y cols. (11) que demuestran que la renovación del NaOCl es absolutamente determinante en su efecto de disolución sobre la materia orgánica, por tanto, podemos obtener como conclusión del estudio de Senia, que el irrigante no alcanzó esos últimos milímetros. Por su parte, Salzgeber et al. en 1977, realizaron un estudio in vivo, donde vuelven a confirmar que la penetración de los irrigantes es muy limitada (12). En este caso utiliza una sustancia radiopaca (Hypaque 50%) que posee una tensión superficial y gravedad específica comparable al NaOCl en sus concentraciones de uso clínico. En su estudio analiza la penetración que el contraste va adquiriendo en las diferentes fases de la instrumentación, observando que la pulpa va a generar un bloqueo hasta que ésta es completamente desbridada, teniendo de nuevo una gran influencia el diámetro de la preparación. Ram et al. casi simultáneamente a Salzgeber, demostraron que la penetración de la irrigación únicamente alcanzaba 1 mm más allá de la punta de la aguja(13). Aunque estos últimos estudios citados dada su fecha de publicación pueden estar obsoletos en determinadas aspectos de su metodología como por ejemplo el diámetro de la aguja que emplean para liberar el irrigante o la conicidad de las preparaciones, tienen una característica común, los irrigantes ejercen su acción en un sistema cerrado en el que se simula la presencia de los tejidos periapicales. ¿Por qué encontramos en la literatura estudios tanto clásicos como actuales obteniendo resultados radicalmente opuestos en lo que a efectividad de la irrigación se refiere? Muchos son los que demuestran una limpieza adecuada en el tercio apical(14-16) pero encontramos también otros que obtienen pobres resultados a ese nivel(9, 13, 17-20). El motivo de ésto es, simular o no una situación clínica real. Debemos considerar el medio en el que trabajamos. Nos encontramos introduciendo una solución dentro de conductos de dientes que están situados dentro de su alveolo con un tejido periodontal que los rodea. De este modo el comportamiento de los fluidos en el interior de estos conductos va a ser radicalmente diferente si el diente se encuentra fuera de su alveolo y no hay ninguna sustancia que selle ese sistema de conductos. Nos enfrentamos a sistemas que podríamos denominar cerrados y en ocasiones los estudios in vitro no los reproducen adecuadamente. Por lo que si leemos detenidamente aquellos artículos que obtienen

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excelentes resultados de limpieza en el tercio apical vamos a encontrar en su metodología que no simulan la presencia de los tejidos de soporte o que ésta es deficiente. Todos los estudios que realizan sus análisis sin sellar el ápice van a obtener unos resultados muy cuestionables ya que la dinámica de fluidos varía completamente de un conducto con el foramen abierto al exterior o cerrado(21).

MÉTODOS DE ANÁLISIS DE PENETRACIÓN DE LOS IRRIGANTES Varias técnicas han sido empleadas a lo largo de este tiempo con el fin de investigar el comportamiento a nivel apical de la irrigación, como el análisis termal de la imagen propuesto por Hsieh(22), técnica anteriormente empleada para visualizar la distribución de la temperatura en tejidos orales(23). Se analiza la energía emitida por una solución calentada a 50º C dentro de conductos radiculares de dientes que previamente se han enfriado a 10º C. De este modo y convirtiendo los datos obtenidos, se conoce con relativa exactitud el nivel al que dicha solución ejerce su acción. Atendiendo a los resultados obtenidos por la jeringa 27 G se observa que es necesaria una preparación apical de al menos un diámetro 30 y situar la jeringa a tan sólo 3 mm del ápice para observar cambios en la temperatura de la muestra en esos últimos milímetros. Al contrario de lo que podamos pensar en diámetros muy amplios, (superiores a 80) equivalentes a lo que podríamos encontrarnos en el tratamiento de un diente con ápice inmaduro, la efectividad de la irrigación vuelve a disminuir notablemente fruto de las turbulencias generadas en el interior del conducto que impiden que ésta alcance la longitud total de la preparación. Los últimos artículos publicados en este campo analizan la mecánica de fluidos con métodos computacionales como el artículo publicado por Boutsioukis et al. en el que se recrea la anatomía de un conducto estandarizado y se le confiere hermeticidad(24). Realizando también la reconstrucción tridimensional de una aguja de irrigación este sistema permite simular las condiciones de un conducto de diámetro 45 y conicidad .06 y la irrigación que se ejerce en él, observándose la presencia de un plano de estancamiento (“stagnation zone”) que el irrigante no es capaz de superar con ninguna tasa de flujo. Hemos de recordar que estos resultados se obtienen en una situación clínica favorable,

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un conducto recto con una adecuada conicidad y un diámetro apical amplio por lo que cabe esperar que en una situación clínica real los resultados serían aún peores. Los estudios computacionales de la mecánica de fluidos deben tenerse en cuenta ya que aunque su aplicación en el campo de la endodoncia es reciente, su uso en otros campos de la medicina ha sido de gran utilidad para conocer el origen de problemas cardiovasculares o del sistema respiratorio. Este método ha sido validado recientemente por Gao et al.(25) que encuentran el modelo de turbulencia adecuado para este tipo de estudios. Obteniendo los mismos resultados en un conducto artificial en un bloque de resina y ese mismo conducto simulado mediante mecánica computacional de fluidos. De nuevo Boutsioukis(26), que debemos recordar fue el primero en emplear esta técnica en endodoncia, ha realizado recientemente un estudio en colaboración con Van der Sluis en el que obtienen resultados muy similares a otro artículo de Gao et al.(27) en los que ambos grupos analizan los flujos y patrones de turbulencia de diferentes agujas de liberación, observando que aunque las agujas con salida frontal proporcionan una mayor intensidad en el flujo y en consecuencia una mayor limpieza, generan una presión elevada que puede provocar la extrusión accidental a los tejidos perirradiculares provocando graves consecuencias dado su poder de destrucción tisular. Considerando que debemos emplear agujas con un diámetro equivalente a 27 G o de menor tamaño, y situar éstas a un nivel tan próximo a la constricción, para poder realizar una adecuada limpieza y renovación a nivel apical debemos tener en cuenta un factor importante, la seguridad. La presencia de los tejidos periodontales implican una resistencia ante cualquier fluido que se encuentre en el interior de los conductos impidiendo su extrusión pero superada una determinada presión, que es variable, se produce la extrusión accidental a los tejidos perirradiculares(28), con lamentables consecuencias. Por ello surgen sistemas que mejoran la acción de los irrigantes sin ejercer una mayor presión positiva.

SISTEMAS DE ACTIVACIÓN. OBJETIVO: AUMENTAR LA EFICACIA DE LOS IRRIGANTES Con el fin de mejorar la acción de la irrigación han surgido varios sistemas, los más utilizados son la activación

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sónica y la ultrasónica. En el caso de la activación ultrasónica la solución irrigante se activa por las ondas acústicas y desencadena efectos hidrodinámicos. Las ondas del ultrasonidos agitan la solución contra la superficie del diente, favoreciendo la limpieza mecánica de las paredes y la desintegración bacteriana. La mayor intensidad de oscilación se produce en el extremo apical, siendo las vibraciones mecánicas entre 25 y 40 Khz. Mientras que la activación mediante sistemas sónicos producen vibraciones mecánicas oscilatorias, con una frecuencia de oscilación entre 1 y 6 Khz. Estos dispositivos producen una corriente suave concentrada alrededor de la punta del instrumento, mientras que los ultrasónicos originan una corriente principal a lo largo de la lima y otras secundarias en forma de burbuja. Ambos sistemas han demostrado su eficacia (29-31) pero considerablemente en mayor medida lo ha hecho la activación ultrasónica dada su elevada intensidad. Su acción la transmite unas limas de acero o NiTi que en un principio se crearon para instrumentar los conductos, pero que dadas las complicaciones que se obtenían mediante su uso (escalones, falsas vías, etc.) se han dejado en desuso con el fin de dejar esta parcela a limas específicas de activación con puntas inactivas y paredes paralelas así como diseños que mejoren aún más su efecto en fluidos. Por el lado de los sistemas sónicos nos encontramos con el más utilizado actualmente, el Endoactivator ® (Advanced Endodontics, Santa Barbara, CA), que posee diferentes aditamentos de material plástico así como 3 intensidades diferentes (2.0006.000-10.000 ciclos por minuto). Su principal desventaja es que dada la amplitud de su oscilación dichos aditamentos contactan continuamente con las paredes del conducto perdiendo parte de su efectividad. De reciente aparición es la jeringa Vibringe® (Vibringe B. V, Amsterdam, Holland) que combina el efecto de la activación sónica y la renovación del irrigante. Otros sistemas propuestos recientemente con el fin de producir una activación es la F-File ® (Plastic Endo, Lincolnshire, IL) que no se basa en vibraciones sónicas o ultrasónicas sino en una activación mediante rotación a 600900 RPM de un aditamento de plástico de superficie diamantada a modo de lima de finalización. Esta técnica no ha demostrado una mayor eficacia que los sistemas tradicionales o los anteriormente citados(32,60). Como representante de los sistemas hidrodinámicos nos encontramos en el mercado el sistema RinsEndo (Dürr Dental AG, Bietigheim-Bissingen, Germany) que genera una liberación/aspi-

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ración del irrigante mediante un sistema conectado al equipo dental produciendo una tasa de flujo de 0.1 mL/s y pulsos con una frecuencia de 1.6 Hz. Este último sistema y debido a la gran presión positiva ejercida al introducir el irrigante conlleva un elevado riesgo de extrusión(33). Y es este factor, la extrusión, uno de los que actualmente más se está analizando en irrigación. En nuestro conocimiento, el primer estudio in vitro que analiza la extrusión mediante presión positiva es de Fukumoto(34). Aunque no es un sistema propiamente dicho, existe un método adicional para activar o agitar nuestros irrigantes y éste es la activación manual generalmente utilizando un cono de gutapercha ajustado al conducto, propuesto por Pierre Machtou en el congreso Europeo de Estambul (2007) aunque se basa en el mismo principio que el del uso de una lima ajustada al diámetro apical propuesto por Cecic et al en 1984 (35). Machtou demostró en su comunicación cómo mediante este método con un movimiento apico-coronal podemos redistribuir el fluido a lo largo del conducto. Es un método de bajo coste y mejora el recambio apical del fluido si lo comparamos con la irrigación por presión positiva mediante jeringa. Este método fue validado experimentalmente por Huang et al usando un modelo de film de colágeno donde el cono de gutapercha se retiraba e introducía progresivamente con una amplitud de 1 mm y una frecuencia de 1 Hz(36).

IRRIGACIÓN MEDIANTE PRESIÓN APICAL NEGATIVA La irrigación por presión apical negativa es aquella en la que el irrigante es succionado a nivel apical a través de una cánula de pequeño diámetro situada lo más apicalmente posible. La primera vez que se menciona en la literatura es en el artículo ya mencionado de Fukumoto(34) en el que una cánula de diámetro 0.55 aspira a 2 mm de la longitud de trabajo el irrigante depositado en la porción coronal del conducto. El objetivo es generar una irrigación efectiva a nivel apical con seguridad, demostrando en este estudio una mayor limpieza a nivel apical y una extrusión muy limitada a pesar de tratarse de un diámetro apical de 50. Esta filosofía de irrigación surge tras la búsqueda posiblemente errónea a lo largo de los años de encontrar una sustancia irrigante ideal, con una menor toxicidad por ejemplo, pero como Walton y Torabinejad afirmaron ya en 1989 Endodoncia 2011; 29 (Nº 2):85-94

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puede que el factor más importante en irrigación sea el sistema de liberación y no la sustancia irrigante en sí(37). Con el fin de crear un sistema por presión apical negativa capaz de aspirar el irrigante a longitud de trabajo surge el sistema EndoVac® (Discus dental, Culver City, CA) que consta de 3 elementos: una jeringa de liberación coronal de 20 c.c. (Master delivery tip), una macrocánula de diámetro 0.55 y conicidad 2% de material plástico que permite eliminar los detritus de mayor tamaño y preparar el medio para la fase de microirrigación. Ésta, se realiza con una microcánula de acero que posee un diámetro de 0.32 y 12 pequeños orificios de tan sólo 0.10 mm en los últimos 0.7 mm. Por lo que con realizar una preparación de 0.35 sería suficiente para colocarla a longitud de trabajo aunque un reciente estudio(38) recomienda a la vista de sus resultados preparar apicalmente hasta un diámetro 40 aumentando en un 44% el volumen de irrigante aspirado respecto a la preparación de diámetro 35. Otra de sus ventajas es la continua renovación del irrigante, durante la fase de instrumentación la Master Delivery Tip permite una irrigación/renovación constante, que unida a la renovación también producida durante el uso de la macrocánula y aunque en menor medida con la microcánula (dado su menor diámetro) permite según un estudio de Benjamin A. Nielsen(39) utilizar una cantidad de 42 mL de NaOCl frente a los 15 mL de la jeringa convencional en el mismo tiempo de tratamiento. Permitiendo una elevada efectividad incluso en preparaciones con escasa conicidad(40). Debemos recordar que el sistema EndoVac® no se trata de un sistema de activación sino de liberación, permitiendo que el irrigante alcance la longitud de trabajo con un riesgo limitado de extrusión. Algo que se demuestra tanto en el citado artículo de Fukumoto (34) como en el de Desai y Himel(33), que no encuentra ningún tipo de extrusión con el sistema por presión apical negativa, mientras que los otros sistemas analizados, especialmente el RinsEndo® (Duerr-Dental, Bittigheim-Bissingen, Germany) y la presión positiva conllevan un elevado riesgo. En este artículo hemos de recordar que aunque menciona que obtiene una extrusión significativa con el sistema ultrasónico se trata de un sistema de activación/ liberación mediante presión positiva (By-pass), creando además la situación más favorable para extruir la solución, colocando simplemente las muestras en la parte superior de un recipiente que recoge el fluido que sale a través del foramen apical. En este sentido es una situación más real la propuesta por Endodoncia 2011; 29 (Nº 2):85-94

Figura 1. a) Presencia de Vapor Lock. b) Penetración en conductos laterales mediante presión positiva en un sistema abierto. c) Formación de Vapor Lock al irrigar con presión positiva en un sistema cerrado. d)Mmisma muestra que en imagen “c” en la que la activación ultrasónica impulsa el Vapor Lock a nivel apical pero no lo elimina.

Mitchell en la que embebe las muestras en un gel que simula los tejidos perirradiculares favoreciendo una dinámica de fluidos más parecida la que podemos encontrar clínicamente(41). Ese gel contiene una sustancia que al contactar con el NaOCl extruído cambia su color, analizando posteriormente el tamaño de ese área. Aunque este estudio crea una situación menos favorable para la extrusión dada la presencia de ese gel, obtiene la salida del irrigante a través del forámen en el grupo de la presión apical negativa (aunque mínima y no significativa estadísticamente). Esto puede deberse a que, quizá al introducir las muestras en el gel, éste haya podido introducirse a través del foramen permitiendo que muestras a las que la sustancia irrigante ha llegado a LT sean clasificadas como muestras en las que existe extrusión. Ya que utilizan una lima en el interior del conducto, que probablemente no selle adecuadamente, para evitar la entrada del gel al introducir las muestras.

FENÓMENO VAPOR LOCK Este fenómeno físico (Fig. 1a) que nos encontramos en nuestros tratamientos es provocado por un atrapamiento de aire en el interior de los conductos que dificulta alcanzar los milímetros más apicales con sistemas de irrigación

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por presión positiva y los sistemas de activación. Se ve favorecido por encontrarnos en conductos que no cerrados al exterior en su zona apical (Fig. 1a y b) y por una de las principales características del NaOCl y que marca la diferencia respecto a otros irrigantes utilizados, que es la capacidad de disolución de materia orgánica. Este proceso conlleva la formación de gases, principalmente dióxido de carbono y amonio en el interior de los conductos produciéndose atrapamientos de aire que dificultan aún más la penetración a nivel apical del irrigante así como el recambio a ese nivel. Un problema añadido es que los sistemas de activación así como el método dinámico han demostrado una incapacidad de destruir ese bloqueo (Fig. 1c y d). Debemos tener en cuenta que la activación que generamos está concebida para activar un fluido pero las leyes físicas que rigen el comportamiento de los fluidos no son aplicables cuando nos encontramos con un medio fluido y también gaseoso(42). Actualmente sólo existe un artículo publicado en revista de impacto(43) que analice específicamente este fenómeno y la influencia que sobre él tienen las condiciones en las que se realizan los estudios in vitro. Analiza, por medio de un control radiográfico, la penetración de la solución irrigante a la que se le añade Cloruro de Cesio (CsCl) como contraste y empleando en una segunda fase microscopía electrónica de barrido para observar la limpieza ejercida por la jeringa de irrigación, encontrando una menor eficacia de la presión positiva en cuanto a la limpieza de detritus en el tercio apical cuando ésta se empleaba en un sistema cerrado a pesar de liberar el irrigante a tan sólo 1 mm de la longitud de trabajo.

MODELOS IN VITRO EMPLEADOS PARA ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LA IRRIGACIÓN Muchos han sido los modelos in vitro utilizados para analizar la eficacia de los irrigantes y sus sistemas de activación. Antes de describir el modelo empleado por nuestro grupo vamos a describir algunos de los más relevantes. Uno de los más célebres es el propuesto por Lee et al.(30) que crean un conducto artificial en un bloque de resina sobre el que fabrican unas ranuras con una longitud y profundidad estandarizada simulando extensiones no instrumen-

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tadas del conducto principal. Ese mismo modelo fue perfeccionado por L. Van der Sluis (44) creándolo esta vez en dientes naturales y ha servido al grupo holandés para realizar numerosos estudios en los que han sometido a pruebas numerosos factores como la conicidad de la preparación, el uso de ultrasonidos y recientemente en la última actualización de este modelo, la activación sónica(29) así como la renovación del irrigante(45). Éste último demuestra el efecto acumulativo que tienen 3 ciclos de activación renovando el irrigante entre cada uno de ellos, mostrándose como el mejor protocolo analizado frente a la activación en un único ciclo. Aunque no se tratan de modelos encaminados al análisis de la irrigación, sino de la obturación se han generado dos modelos con características similares al nuestro. El primero es de Gurghel Filho et al.(46) en el que utilizan un diente de resina con un conducto lateral en cada tercio. Su gran ventaja es que permite un análisis visual de los resultados sin la necesidad de separar un diente que no sea transparente en dos mitades como ocurre con el propuesto por Van der Sluis, pero su clara desventaja es utilizar conductos laterales poco realistas dado su gran diámetro (0.20). Centrándonos ahora en conductos laterales simulados en dientes naturales nos encontramos con el modelo de Goldberg et al. (47, 48) que vuelve a presentar el mismo problema, los conductos se crean mediante drills de diámetro 0.15 por lo que el diámetro resultante se asemeja poco a lo que encontramos en los estudios de anatomía interna, como los de Miyashita y Kasahara(49) en los que concluyen que los dientes analizados presentaban conductos laterales con un diámetro menor a 100 micras (0.10) en la mayoría de los casos. Por último, y es el modelo en el que nos basamos para nuestras investigaciones de 2008 y 2009(50,51), encontramos el de Mauro Venturi (52) que aprovecha la consistencia gomosa de los dientes naturales que van a ser diafanizados una vez que se decalcifican para insertar limas K 0.06 (60 micras) en sentido vestíbulo-lingual a diferentes niveles. Aunque la pregunta al utilizar limas de conicidad de .02 puede ser si “¿es una anatomía realista para un conducto lateral?”. La respuesta queda clara una vez que observamos que en un estudio del mismo autor(53) sobre el relleno tras la obturación de conductos laterales en dientes naturales se observa que la conicidad que generamos con las limas K es tan escasa que el propio autor los considera de paredes paralelas. Aunque de hecho se observan conicidades externas

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e internas en los conductos laterales naturales en aproximadamente la mitad de los casos. Otro modelo que encontramos en la literatura es el empleado por M. Zhender recientemente en dos de sus artículos(54,55) donde utilizan un sistema complejo de conductos dentro de un bloque de metacrilato. Tiene la peculiaridad de que introduce dentro de los conductos laterales tejido pulpar bovino y analiza la cantidad de materia orgánica disuelta por diferentes sistemas de activación. Los modelos propuestos para el análisis de la eficacia de la irrigación buscan conocer el grado de desinfección de los conductos, así como el poder de arrastre que transmiten los sistemas de activación a la sustancia irrigante pero no existían estudios que analizasen específicamente su acción específica sobre la penetración de la irrigación.

ARTÍCULOS PUBLICADOS QUE ANALIZAN LA PENETRACIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL IRRIGANTE EN EL INTERIOR DEL CONDUCTO PRINCIPAL Y LATERALES SIMULADOS. Realizamos un primer estudio(50) en el que se empleó la técnica de diafanización propuesta por Robertson(56) basándonos en un modelo de Venturi(52) que fue creado para estudiar la penetración de los materiales de obturación. Consiste en la utilización de dientes naturales diafanizados en los que una vez instrumentados se crean conductos laterales simulados a 2, 4,5 y 6 mm del ápice mediante la inserción de limas K-File (Maillefer®, Ballaigues, Switzerland) diámetro 06 en sentido vestíbulo-lingual y perpendicularmente a la superficie radicular procediendo posteriormente a su diafanización. El objetivo es crear un sistema de conductos complejo en el que los conductos laterales representan áreas no instrumentadas y donde el objetivo es observar la acción de nuestros irrigantes en tiempo real mediante microscopio estereoscópico (OPMI® Pico Dental Microscope, Carl Zeiss, Germany). Aunque ambos estudios presentan algunas diferencias como los sistemas que se analizan o el diámetro al que se instrumentan las muestras, debemos considerar que la principal diferencia entre el primero y el segundo es que sólo en este último se emplea un sistema completamente cerrado que simula la presencia de los tejidos periapicales. Si comparamos los resultados de ambos estudios podemos

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Figura 2. a) Activación sónica (flecha roja indica punta Endoactivator/flecha negra indica penetración del irrigante). b) Activación rotacional (punta de la lima F-File® marcada con flecha roja/penetración del irrigante flecha negra). c) Vapor Lock tras irrigación por presión positiva. d) Vapor Lock aspirado mediante presión apical negativa (misma muestra que imagen "c").

llegar a la conclusión de que la silicona utilizada en el primer estudio no tiene la estabilidad dimensional necesaria para producir un sellado adecuado. Es evidente que el uso de cera, empleada posteriormente para recubrir las muestras ha mostrado una mayor eficacia al no producirse una salida del irrigante a través del foramen apical o los conductos laterales. El artículo que sirvió como modelo a la hora de decantarnos por la cera fue el de Senia et al(9). Las principales conclusiones que podemos obtener de nuestros estudios, aparte de la importancia de recrear una situación física real son, si nos centramos en el que analiza la penetración de irrigante dentro del conducto principal y laterales simulados, que para obtener una adecuada penetración del irrigante a longitud de trabajo y sin riesgo de extrusión, el sistema que obtiene una efectividad del 100% es el sistema Endovac® (Fig. 2d), mientras que para obtener una adecuada penetración en los conductos laterales y áreas no instrumentadas es la activación ultrasónica la que obtiene unos resultados mejores con diferencias estadísticamente significativas respecto a otros sistemas de activación, como el Endoactivator® y la F-File® (Fig. 2a y b, respectivamente) , que obtienen pobres resultados tanto en penetración dentro del conducto principal como en accesorios, muy similares a la presión positiva (Fig. 2c). Estos resultados concuerdan con los hallados recientemente por Paragliola y cols.(57) que observan una mayor penetración

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del irrigante dentro de los túbulos dentinarios en un estudio en el que utilizan una sustancia colorante también como indicador, obteniendo una mayor penetración producida por la activación ultrasónica con limas específicas de activación similares a las de nuestro estudio (ESI de EMS frente a IrriSafe® de Satelec), frente a la activación sónica conseguida con el sistema Endoactivator®. En este estudio del grupo italiano no analizan el comportamiento del sistema por presión apical negativa EndoVac por lo que no podemos comparar los resultados obtenidos. Estos resultados están en concordancia con la mayoría de artículos que analizan la eficacia mecánica de sistemas ultrasónicos frente a sónicos, que obtienen buenos resultados para la activación ultrasónica dada sus ondas de gran intensidad y unos pobres resultados del Endoactivator® (30, 54). En cuanto a la limpieza de barrillo dentinario encontramos un estudio del Dr. Uroz-Torres(58) que demuestra que el Endoactivator® no mejora su eliminación, algo que propugna la casa comercial pero que sólo se consigue con la utilización de sustancias quelantes como EDTA o ácido cítrico. En cuanto a los resultados que hemos obtenido en la penetración a lo largo del conducto principal, si consideramos la mayoría de artículos que emplean sistemas cerrados(21,22, 24-27, 55, 58) se obtuvieron resultados similares. El sistema por presión negativa, EndoVac®, dada su reciente aparición no ha sido analizado suficientemente, pero son varios los artículos donde obtiene mejores resultados frente a la presión positiva mediante jeringa tradicional (38-41). Aunque existen otros estudios(59) que no obtienen diferencias estadísticamente significativas. La principal conclusión que podemos obtener de esta revisión, en las que hemos incluido nuestras propias investigaciones, es que el uso de la presión apical negativa es necesario para lograr una desinfección y preparación química adecuada de los conductos a longitud de trabajo y sin peligro de extrusión, necesitando un sistema que lo complemente como la activación ultrasónica, que mejora la penetración del irrigante en áreas no instrumentadas como conductos laterales simulados.

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