Perfil de País: Nicaragua Situación general y tendencias Nicaragua tiene un área de 130.244 km2 y se divide en 15 departamentos y dos regiones autónomas. La región del Pacífico, con 15,2% del territorio, alberga al 58% de la población total. La población total estimada para el 2003 fue de 5.480,341 habitantes, de la cual 56.6% es urbana. Un 41.56% de la población es menor de 15 años de edad. Se estima que 8.2% de la población es indígena, concentrándose en la costa Caribe. La esperanza de vida al nacer, en el 2001 fue de 69.1 años y la mortalidad infantil de 36 muertes por mil nacidos vivos .La tasa bruta de natalidad fue de 26.9%. La tasa global de fecundidad fue de 3.7 hijos por mujer, siendo mayor en el medio rural. La tasa de crecimiento anual de población tiende a disminuir, estimándose en 2,7% en el periodo 1995-2000. La emigración y la migración interna generan un fuerte impacto económico. En el 2001, la población pobre representó el 45,8%, de los cuales el 15.1% es extremadamente pobre. Pese a la reducción de porcentajes en comparación con la medición de nivel de vida de 1998, las cifras absolutas han aumentado y se concentran en zonas rurales y comunidades étnicas. El analfabetismo se ha incrementado a 33.2% en 2001. La pobreza es el principal determinante de salud. Ingresos económicos, género y etnicidad son los factores más importantes al analizar las inequidades en salud. Cabe señalar que tanto los hogares con jefatura femenina como los grupos étnicos se concentran en los quintiles más bajos del ingreso. Al comparar los indicadores de salud entre el 20% de población más pobre y el 20% más rica, encontramos que en los pobres la tasa de mortalidad infantil y la tasas de fecundidad global es tres veces mayor, la desnutrición crónica es siete veces mayor y la prevalencia de EDA e IRA es dos veces mayor. Los pobres usan tres veces menos los servicios públicos de salud para la atención del parto, tienen 10% menos de esquemas completos de vacunas y 33% menos de uso de métodos modernos de anticoncepción. Figura 1: Estructura de la población por edad y sexo, Nicaragua, 2000

Nicaragua se ubicó en el 2003 en los países con desarrollo humano medio, en la posición 121 (IDH: 0.643). El producto interno bruto per capita estimado en 2001 fue de $2450. La tasa de crecimiento del PIB per capita para la década de

los noventa fue de -0.1, aunque en los últimos años se reportan crecimientos ligeramente superiores a la tasa de crecimiento demográfico anual (2.6%). La población económicamente activa en 2001, el 36.5% con una tasa de ocupación plena de 76.8%. La tasa de desempleo abierto disminuyó de 17.8% 1993 a 13.8% en 2001. A pesar de que se ha incrementado la producción de alimentos el país, esto no ha favorecido su acceso a los sectores pobres, De tal forma que el incremento en el consumo diario per cápita de 1,729 kilocalorías en 1993 a 1,895 kilocalorías en 2003 (aún deficitario para las 2200 kilocaloría recomendadas por INCAP), ha sido a expensas de los sectores con mejores ingresos. El país implementa una estrategia reforzada de crecimiento económico y reducción de pobreza desde el 2001. El Plan Nacional de Desarrollo del país, presentado en 2003 se sustenta en tres pilares: a) crecimiento económico de base amplia b) inversión en capital humano y c) protección a grupos vulnerables. El país ingresó en enero de 2004 a la iniciativa de países pobres altamente endeudados (HIPC). Figura 2: Crecimiento anual del producto interno bruto, Nicaragua, 1990-1999.

Mortalidad: La tasa bruta de mortalidad para 2002 fue de 281 / 100,000. Las principales causas de muerte son las enfermedades del sistema circulatorio, las causas externas, los tumores, las enfermedades transmisibles, las afecciones del período perinatal. Es de destacar la tendencia al incremento en las causas peri-natales.

Figura 3: Mortalidad estimada por grandes grupos de causas y sexo, Nicaragua, 1995-2000

Problemas Por grupo de población

específicos

de

salud

La salud del niño (0 a 4 años): La tasa de mortalidad infantil muestra una tendencia al descenso llegando a un valor 35 por 1000 nacidos vivos registrados. Es importante destacar que más del 50 % de las muertes infantiles corresponden al período neonatal. Las principales enfermedades prevalentes para los menores de cinco años son las enfermedades diarreicas agudas y las enfermedades respiratorias agudas (neumonía), meningitis. Las zonas rurales presentan las tasas más altas de mortalidad infantil (43 por mil nacidos vivos registrados). La salud de la población en edad escolar primaria (5-9 años): En este grupo de edad, las principales causas de muerte reportadas en los años 1999 y 2000 se asociaron a accidentes del transporte, neumonías, ahogamiento e inmersión accidental y la exposición accidental a otros factores no identificados. La salud de los adolescentes (10-14 y 15-19 años): La tasa de fecundidad para mujeres de 15-19 años fue de 119 nacimientos por cada 1,000 mujeres adolescentes, de tal manera que 28.3% de nacimientos correspondieron a adolescentes (SINEVI 2002). Se reportan como principales causas de mortalidad en adolescentes varones: violencia juvenil, accidentes de tránsito y suicidios; mientras que en adolescentes mujeres, las principales causas reportadas son: mortalidad materna, violencia, suicidios. Las principales causas de morbilidad en adolescentes varones son: traumatismos, envenenamiento y otras causas externas e infecciones de transmisión sexual. En adolescentes mujeres las principales causas de morbilidad son embarazo, parto y puerperio, violencia intrafamiliar y sexual, traumatismos y envenenamientos. La salud de la población adulta (20-59 años): Las principales causas de muerte en la población adulta son enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus, traumatismos accidentales, cáncer y enfermedades hepáticas. Las tasas de mortalidad específica en hombres señalan como principal causa de muerte las enfermedades del sistema circulatorio y causas externas, mientras que en las mujeres las principales causas son las enfermedades circulatorias y los tumores. Es importante resaltar que en el año 2002, este grupo de edad es el de una importante afectación por muerte de cáncer cervicouterino con una tasa

específica de 19.1 / 100,000 mujeres y de cancer de mama con 5.7/100,000. En las mujeres se destacan las tasas de aborto de 5.2/100 nv y la morbilidad asociada al 44% de embarazos de alto riesgo obstétrico. En los hombres es notable la morbilidad asociada con accidentes y violencia. La salud del adulto mayor (60 años y más): Se estimó que para el 2000 existían 4,7% de adultos mayores entre el total de población, y 45 % eran hombres. El grupo de 75 y más años representaba el 1% del total de la población. Este grupo de edad es el de mayor tasa de afectación por enfermedades crónicas no transmisibles como enfermedades cardiovasculares (693 / 100,00), Diabetes (155.2 / 100,000), e hipertensión (74.88 / 100,000). Es también el grupo del sexo femenino con mayor afectación de muerte por Ca-Cu con una tasa especifica de 53.2 / 100,000 y de cancer de mama con una tasa específica de 25 /100,000.

La salud de los trabajadores: La tasa general de accidentes en población económicamente activa en 2001 fue de 8.77 %.(MITRAB), siendo los riesgos mecánicos y químicos los más involucrados. La tasa de mortalidad por accidentes laborales fue de 34.54/100,000 habitantes. El 62% de accidentes fueron en hombres y 38% en mujeres. El 92% fueron clasificados como leves, 8% graves, 0.1% muy graves y 0.4% mortales. El promedio de días perdidos por evento fue de 4.5 días, correspondiendo el 70% de días perdidos al sector de las maquilas. Según estadísticas de la seguridad social, el 50% de los accidentes en poblaciones aseguradas corresponde a las maquilas. , Las intoxicaciones por plaguicidas afectan cada año aproximadamente al 4% de poblaciones expuestas laboralmente. Se estima que ocurren anualmente cerca de 70,000 casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas, en su mayoría de índole laboral, de las cuales solo el 2% son reportadas por las estadísticas oficiales. La salud de los discapacitados: El programa específico del Ministerio de Salud (MINSA) estimó en 2000 que 12,1% la población tenía algún tipo de discapacidad, siendo las principales 63,9% para ver y 9,23% para oír. Las causas principales fueron problemas del nacimiento (10%), enfermedades (29%), guerra (2,6%) y accidentes (11,85%). Por tipo de enfermedad o daño Desastres naturales: El evento reciente más catastrófico fue el huracán Mitch en octubre de 1998, que causó 2.823 fallecidos, 885 desaparecidos y afecto a 49 municipios. Un terremoto en la ciudad de Masaya en julio de 2000 dejó 9 muertos. Anualmente, durante las temporadas de huracanes en el caribe, ocurren situaciones de emergencia que afectan directamente a las poblaciones de las zonas inundables principalmente de la Costa Atlántica, incrementando los casos de enfermedades de origen hídrico y respiratorias. Por otro lado en los últimos dos años las estaciones de sequía en el norte del país, sumado a otras condiciones sociales, incrementa los cuadros agudos de desnutrición severa, y la migración consecuente que acarrea incremento en los casos de enfermedades asociadas a las condiciones de higiene, a la atención de salud de las poblaciones, y a la carencia de alimentos, entre otras. Enfermedades transmitidas por vectores: En el período 1998 - 2003 se ha reducido en más de 80% la incidencia de la malaria (34,108 casos en 1998 a 6,513 casos en 2003) con un IPA de 18,4/1000 en 1998 que bajó hasta 1.2/1,000 en 2003. El 25% de la población vive en zona de transmisión y más de 90% de casos por P. falciparum se registran en 24 municipios fronterizos y/o de población indígena. Desde los 90’, el dengue es endemo-epidémico. El incremento reciente de la trasmisión ha sido causada por la introducción de nuevos serotipos. Las tasas de incidencia para el dengue clásico y hemorrágico fueron de 3.94 y 0.28 por 10,000 respectivamente. La tasa de letalidad por dengue hemorrágico fue de 0.07% en el 2001. En 1999, una encuesta en niños de edad escolar (7-14 años) reportó una seroprevalencia para la enfermedad de Chagas de 3.4% a nivel nacional (mayor de 7% en 3 departamentos del país).

Mortalidad Materna : La Mortalidad Materna es un problema de salud pública que ha sido priorizado en el MINSA. En 2002, la tasa de mortalidad materna del 2002 fue de 96.6 x 100000 nvr, a pesar de que se ha observado una disminución en la tasa nacional del país se mantienen grandes brechas en las zonas rurales y las regiones autónomas que concentran comunidades étnicas (tasas superiores a 200 x 100000nvr). Las muertes ocurren en 60% de los casos después del parto. Las principales causas son: hemorragias en 60%, Sindrome Hipertensivo Gestacional 24%, aborto 10% y sepsis 6%.

Enfermedades prevenibles por la vacunación: Se encuentran bajo control con coberturas de vacunación entre 84.7-97.6% y la introducción de nuevas vacunas (SRP en 1998 y pentavalente en 1999). Durante 1997-2000 se diagnosticaron 132 casos de tos ferina. El último caso de tétanos neonatal se registró en 1997, teniéndose coberturas de vacunación en mujeres en edad fértil superiores a 95%. Durante 1997-2000 se reportaron 37 casos de tétanos no neonatal, la mayoría en mayores de 15 años expuestos laboralmente. Las coberturas de vacunación contra Haemophilus influenzae tipo B en menores de un año son superiores a 840%. El 56% de las meningitis bacterianas tienen como causa a este patógeno, lo que indica que la vacuna podría evitar casi 200 casos anuales. Se aprecia una tendencia preocupante en los últimos años hacia la reducción de la proporción de municipios con coberturas superiores al 95%. Figura 4: Cobertura de inmunización en la población menor de 1 año y en mujeres en edad fértil según vacuna, Nicaragua, 2000

: Enfermedades infecciosas intestinales: Las enfermedades diarreicas agudas son una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en los niños y niñas menores de 5 años, siendo el grupo más afectado entre los 6 y 23 meses de edad debido a causas asociadas a virus, parásitos y menos frecuentemente a bacterias. La prevalencia de la diarrea registrada en ENDESA 2001 es de 13%, muy similar a la encontrada en 1998, siendo mayor en el área rural que en la urbana (12 y 14% respectivamente) y en el sexo masculino que en el femenino (13.5 y 12.6%). A nivel nacional en relación al año 1997 se ha presentado una reducción en la tasa de mortalidad por diarrea en el menor de 1 año, en tres cuartos en relación al año 2002, (de 31 a 8.6 por 10,000 hab. respectivamente). En el grupo de 1 a 4 años, la tendencia fue a reducirse de 2.3 en 1997 a 2 por 10,000 hab. En el 2002, sin embargo esta representa un incremento en relación a la obtenida en los años 2000 y 2001 que registraron 1 por 10,000 hab. Después de un repunte limitado de cólera

en 1998 en el perÍodo post Huracán Mitch, se reportaron en 2000 los últimos 12 casos de cólera, los años 2001, 2002 y 2003 fueron libres de transmisión humana de Vibrio cholerae O:1. Enfermedades crónicas no transmisibles : Desde 1999 ocupan los primeros lugares como causas de mortalidad: las enfermedades del sistema circulatorio, las causas externas y los tumores. En el período 2000-2002, las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebrovasculares y la diabetes ocupan los tres primeros lugares.

Enfermedades crónicas transmisibles: En 2002 ingresaron 2,092 pacientes al Programa de Tuberculosis, de los cuales 63% eran nuevos BK positivos. En 2002 la tasa de nuevos casos BK positivos a nivel nacional era de 24 / 100,000. En el mismo periodo los departamentos de las regiones autónomas que concentran a las comunidades étnicas presentaron tasas superiores a 50 / 100,000.

Las Infecciones Respiratorias Agudas ocupan uno de los primeros motivos de consulta en el Sistema de Salud, principalmente en el grupo menor de 5 años. En el 2003 se reportó una tasa de morbilidad de 2586 por 10.000 habitantes. La prevalencia de IRA en el 2001 fue de 31% en menores de 5 años, superior al dato del 1998 que fue de 26. Los niños de 6 a 23 meses son los más vulnerables a padecer de IRAs, siendo ligeramente mayor en los niños que en las niñas (31.4 vs. 30.2). El área rural presenta mayor prevalencia en relación a la urbana (33% vs. 29%); así como se observa que se incrementa según sea menor el nivel de instrucción de la madre (34% vs. 18%). La Neumonía a pesar que ha tenido una tendencia constante a la reducción, ocupa actualmente el segundo lugar en las causas de muerte en el menor de 1 año, pasando de una tasa registrada en 1997 de 15.1 a 8.6 por 10,000 hab. en el 2002. La influenza y neumonía representaron el 3.7% del total de defunciones reportadas en el 2002. Rabia y otras zoonosis: Entre 1997-1999 se reportaron solo dos casos de rabia en humanos, ambos casos a causa de lesión por animal salvaje. Las coberturas de vacunación canina fueron superiores al 85%. En 1998 ocurrióse inició un brote de leptospirosis, asociado a las inundaciones originadas por el Huracán Mitch. VIH/SIDA: Hasta diciembre del 2003 se han registrado un total de 1,232 casos seropositivos de VIH-SIDA, de los cuáles 463 han fallecidos (36%). La epidemia presenta una tendencia lineal ascendente y acelerada con tasa de 4,19 por 100, habitantes para el 2003 (1,8 en 1998). El mecanismo de transmisión es principalmente sexual (89 %), de los cuáles el 68 % es heterosexual, 32 % hombres que tienen sexo con hombres y el 3 % transmisión perinatal. El sexo más afectado son los hombres con 924 casos (75%) y 321 casos (26 %). El grupo de edad de 20 a 39 años representa el 71 % del total de casos. Un indicador de generalización de la epidemia del VIH/SIDA lo constituye la así llamada feminización de la epidemia; es decir, la constatación de tasas crecientes de mujeres infectadas (26 %) por VIH.

Figura 5: Incidencia del SIDA por sexo y razón hombre/mujer, Nicaragua, 1994-2000

Enfermedades nutricionales y del metabolismo: el problema de la desnutrición de la población infantil continúa siendo severo, al observarse que el 20 % de los niños menores de 5 años tienen desnutrición crónica (ENDESA-2001), el 9% de los partos producen recién nacidos con bajo peso y un poco menos del 4% de las mujeres en edad fértil tienen problemas nutricionales que van a repercutir en las condiciones del nacimiento de sus hijos. La prevalencia de bocio en algunas comunidades del Pacífico Sur alcanza niveles superiores al 20%; como respuesta, el país ha fortificado la sal con yodo. La prevalencia de anemia en el país es 28 % en niños de 12 a 59 meses, con promedio de hemoglobina de 10,6 mg/dl. Enfermedades del sistema circulatorio: el infarto y las enfermedades cerebrovasculares representan mÁs del 60% e las defunciones en el periodo 2000-2002. La enfermedad hipertensiva representa el 11% de las defunciones. Violencia y lesiones: Para el 2002, las violencias y lesiones como grupo, se encuentran en el segundo lugar general de mortalidad, causando el 13.3% de todas las defunciones en el país. Rrepresentan la segunda causa de muerte de 1 a 4 anos y la primera de 5 a a49 anos y la segunda de 15 a 49 anos. Los suicidios ocupan la cuarta causa de muerte de 5 a 14 anos y la primera de 15 a 34 anos. Se estima alrededor del 20% de las consultas de urgencias en el país se relacionan con accidentes y violencia. Según el sistema de vigilancia de lesiones en cinco hospitales del país, la captación de casos relacionados con agresión sexual fue de 30 en el 2003, de los cuales el 65% eran mujeres y de ellas, el 30% eran niñas menores de 14 anos. El 90% de

los agresores fue conocido para el caso de las menores y parejas o ex parejas en caso de mujeres mayores. Salud oral: En 1997 el MINSA realizó un estudio de flúor en el agua de consumo en 233 comunidades, encontrando que sólo 12% tenía niveles óptimos de 0,5 a 1,0 mg/kg. La prevalencia de caries dentales en niños de 6 a 15 años de edad era de 85%, diagnosticándose fluorosis leve en 2,6% y como moderada-severa en 0,8% de niños estudiados. La respuesta del sistema de salud Políticas y planes: La Política Nacional de Salud 1997-2002 se concentró en: modernización del Sector Salud, fortalecimiento del MINSA, fortalecimiento de la Atención Hospitalaria, desarrollo de nuevas estrategias en salud pública y modernización de la Seguridad Social. , para el fortalecimiento del régimen de salud previsional. Se han desarrollado iniciativas para fortalecer la rectoría del MINSA, mediante instrumentos técnicos como el Perfil del Sistema de Servicios de Salud; el Análisis del Sector Salud y el Plan de Inversiones del Ministerio de Salud 2000-2002. Las nuevas políticas de salud. El sistema de salud está experimentando un proceso de reorganización, evaluación, definición de nuevas políticas y de formulación de un plan nacional de salud de largo plazo. Los principales retos identificados en el sector salud en el actual proceso de formulación del Plan Nacional del Salud son: -

Desarrollar enfoque de promoción y prevención Eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud Lograr la articulación efectiva de las instituciones del sector Incorporar a la ciudadanía en la gestión de la salud Implementar la descentralización Mejorar la capacidad gerencial Incorporar mecanismos de asignación y utilización de recursos financieros Formular un plan de desarrollo de Recursos Humanos Mejorar y modernizar capacidad instalada Atender a la totalidad de la población, respetando particularidades de grupos étnicos y articulando la medicina natural.

Dentro de los retos, cabe destacar el tema del financiamiento en salud. La tendencia del financiamiento en salud es hacia la reducción del gasto del Ministerio de Salud y del aporte de la Cooperación Externa. El aporte de los hogares, altamente inequitativo es superior al 70% del gasto en salud. El Sistema de Salud Organización institucional del sistema de salud: la LGS define al sistema como “el conjunto de instituciones, organizaciones, personas, establecimientos públicos o privados, actores, programas y actividades, cuyo objetivo principal, frente al individuo, la familia y la comunidad, es la atención de la salud en sus diferentes acciones de prevención, promoción y rehabilitación”; y se entiende por Sistema de Salud “a la totalidad de elementos o componentes del sistema social que se relacionan, en forma directa o indirecta, con la salud de la población”. El sector de la salud está conformado por dos subsectores: el público, integrado por el Ministerio de Salud (MINSA), Ministerio de Gobernación, Ministerio de Defensa, Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) y otras instituciones del Estado; y el subsector privado. En relación a este último subsector se carece de información actualizada en cuanto a sus actividades. También se cuenta con un subsistema comunitario integrado por redes de brigadistas, parteras y otros voluntarios, quienes trabajan en y por la salud de sus comunidades. Para el desarrollo de estas acciones, el subsistema comunitario posee las Casas Bases y las Casas Maternas.

La principal entidad aseguradora es el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) que a través de Empresas Médicas Previsionales –en la actualidad 42 EMPs- brinda servicios médicos a los asegurados. Su financiamiento se realiza mediante cuotas asignadas por INSS, para la atención de asegurados cotizantes y sus beneficiarios en el régimen de atención integral. Su localización es únicamente en las cabeceras departamentales o de SILAIS y, preferentemente, en la región del Pacífico. Legislación sobre salud: A partir del 2002 el Sistema de Salud Nicaragua sufre una trascendental transformación a raíz de la formulación de la Ley General de Salud No.423 (LGS) que redefine el quehacer institucional y funcional del sector salud en Nicaragua. El Ministerio de Salud define su rectoría del sector salud en todo lo referente a la provisión de servicios en la red publica –promoción, prevención, recuperación, y rehabilitación-; la regulación de la provisión del sector privado y la seguridad social; la provisión de acciones de salud publica; el saneamiento del medio ambiente; el control sanitario de productos y servicios destinados a la salud; y las medidas administrativas, de seguridad y de emergencias. En el reglamento de esta Ley se establece el modelo de atención integral a la salud (MAIS) que contempla los lineamientos para la integración de los servicios basados en la capacidad resolutiva de los servicios. Durante el 2003 se realizó el proceso de reglamentación de la Ley General de Salud, proceso que ha implicado la revisión de otras leyes relacionadas con la salud. De manera paralela se ha iniciado un intenso trabajo de difusión de los nuevos marcos legales y de capacitación a los funcionarios del sector salud. Organización de las acciones de regulación sanitaria Cobertura de servicios: La fragmentación del sistema de salud de Nicaragua, genera una gran incertidumbre sobre las coberturas reales en la prestación de servicios en consideración a que: la seguridad social solo afilia al trabajador –excluyendo la familia- y brinda una atención fragmentada que fluctúa dadas las contingencias que el sector laboral formal presenta -4 a 6%-. Se asume que el MINSA cubre al 60% de la población, el Seguro Social el 6% y el sector privado entre el 2 y el 5%. La población no cubierta se estima entre 30% y 35%. El MINSA cuenta con Centros de Salud con y sin camas y Puestos de Salud en el nivel primario. El segundo nivel brinda atención médica general, especializada, ambulatoria y con internación en áreas básicas. El subsector privado ha tenido un amplio crecimiento gracias a las empresas médicas previsionales. Las empresas médicas previsionales ofrecen servicios curativos definidos y contratados por el INSS para los asegurados, iniciando modalidades de prepago para la ampliación de su oferta. La Dirección de Regulación estudia y atiende quejas sobre el manejo o tratamiento de pacientes en las instituciones de salud del sector público y monitorea el control de calidad de la atención. El control de agua lo realiza la Dirección de Salud Ambiental, con muestreo en puntos específicos de la red de distribución. El Ministerio del Ambiente y los Recursos Naturales (MARENA) ejerce las funciones asignadas por la Ley 290, pero el marco ambiental es inadecuado, ya que carece de sistemas para evaluar riesgos ambientales. El Ministerio Agropecuario y Forestal (MAGFOR) coordina con el MARENA los programas de conservación de suelos y aguas. El control de calidad de alimentos se realiza a través del registro sanitario y la vigilancia sanitaria de alimentos y de enfermedades transmitidas por alimentos. El MITRAB formula y coordina con las entidades pertinentes, las normas relativas a condiciones de seguridad, higiene y salud ocupacional, así como de supervisar su aplicación en los centros de trabajo. La Dirección de Regulación estudia y atiende quejas sobre el manejo o tratamiento de pacientes en las instituciones de salud del sector público y monitorea el control de calidad de la atención. El control de agua lo realiza la Dirección de Salud Ambiental, con muestreo en puntos específicos de la red de distribución. El Ministerio del Ambiente y los Recursos Naturales (MARENA) ejerce las funciones asignadas por la Ley 290, pero el marco ambiental es inadecuado, ya que carece de sistemas para evaluar riesgos ambientales. El control de agua para el consumo humano lo realiza la Dirección de Salud Ambiental, con muestreo en puntos específicos de la red de distribución. La regulación del servicio de agua potable y alcantarillado

sanitario lo realiza el Instituto Nicaraguense de Acueductos y Alcantarillados (INAA) El Ministerio Agropecuario y Forestal (MAGFOR) coordina con el MARENA los programas de conservación de suelos y aguas. El control de calidad de alimentos se realiza a través del registro sanitario y la vigilancia sanitaria de alimentos y de enfermedades transmitidas por alimentos. El MITRAB formula y coordina con las entidades pertinentes, las normas relativas a condiciones de seguridad, higiene y salud ocupacional, así como de supervisar su aplicación en los centros de trabajo. Evaluación de la tecnología sanitaria: El equipamiento se caracteriza por ser insuficiente, y su uso se ve limitado por la escasez de los recursos para su operación y mantenimiento. En 2000, el 73% del equipamiento era para diagnóstico, tratamiento y apoyo directo en la prestación de los servicios médicos. Los hospitales tenían el 82% de los equipos censados pero sólo el 73% funcionaba normalmente. El 18% restante se concentraba en los Centros y Puestos de Salud y de estos, el 75% funcionaba normalmente. De acuerdo a normas existe insuficiencia de equipos básicos en el primer nivel de atención y entre los existentes sólo el 75% de los equipos están en “buen” estado. En el ámbito hospitalario la situación es similar y aunque tienen personal para darle mantenimiento solo el 20% de este personal tiene calificación para hacerlo. Los ámbitos de mayores debilidades en desarrollo tecnológico son las áreas de laboratorio, radio-diagnóstico y procedimientos quirúrgicos. Manejo del Riesgo (Desastres): A la fecha, existe una capacitación total en elaboración de Planes de Emergencia Sanitario Locales (en Centros de Salud) y un 40% de capacitación de los Centros Hospitalarios; se ha implementado la Reducción de Vulnerabilidad en 6 instalaciones de salud, lo mismo que se están realizando esfuerzos para implementar estas medidas de Reducción de Vulnerabilidad en el resto de las instalaciones de salud; se inicia la revisión de la normas existentes de diseño y construcción en instalaciones de salud con la finalidad de Reducir la Vulnerabilidad en esta aplicando las nuevas tecnologías en este ramo. Organización de los servicios de salud pública Análisis de salud, vigilancia epidemiológica y laboratorios de salud pública: El Registro Nacional (SINEVI) registra información de morbilidad, principalmente hospitalaria y mortalidad, con oportunidad limitada; el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional y local es un sistema rápido, oportuno y fiable, que maneja 25 eventos específicos de salud de notificación inmediata, brotes y desastres. Tanto el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales como la vigilancia epidemiológica se utilizan en la gestión de los servicios de salud y en la planificación estratégica nacional y local. Agua potable y de alcantarillado: La cobertura de agua potable era 72% en 2001, siendo de 90% en el área urbana y 47% en la rural. El 4% de muestras tomadas en 1999 tenía más de 50 coliformes fecales/100 ml. La población sin acceso a disposición adecuada de excretas se redujo a 13.8 % en2001; 5% de las poblaciones urbanas carecían de servicio, 32% en el área rural. El servicio de alcantarillado sanitario está limitado a 29 ciudades, aplicándose tratamiento a solo 20 sistemas. El tratamiento de aguas residuales ocurrió en 40% del volumen recolectado. Se estima que la población urbana generó 1751.605 toneladas métricas/día de basura en 2001, de las cuales se recolectaron el 69.4% y solo 14%, de lo recolectado, se deposita en rellenos sanitarios que están disponibles en 27 de los 151 municipios del país. Han ocurrido avances en legislación ambiental desde la promulgación de la Ley General de Medio Ambiente y los Recursos Naturales, los Reglamentos para evaluación de impacto ambiental, la Ley de plaguicidas, sustancias tóxicas y otras similares, el Reglamento de vertidos y la creación de la procuraduría del ambiente. También se han preparado: normas técnicas para el manejo, tratamiento y disposición final de los residuos sólidos no peligrosos y para el control de rellenos sanitarios para desechos sólidos no peligrosos. Avances importantes en la reducción de vulnerabilidad ante desastres de los sistemas de agua potable han sido desarrollados. El acueducto mas grande, el de Managua, que sirve al 90% de la población de la capital (mas de un millón de habitantes) cuenta con un análisis de riesgos y propuestas de inversión para reducir daños por su exposición a posibles daños antes sismos.

Organización y funcionamiento de los servicios de atención individual La red del primer nivel de atención ofrece casi la totalidad de los servicios de promoción de la salud y de prevención de enfermedades y riesgos además de atención curativa general, odontológica y asistencial. La infraestructura física del MINSA consta de 996 establecimientos, de los cuales 48% se concentra en la zona de la costa del Pacífico. Managua cuenta con 11 hospitales, que representan más de un tercio del total existente. El INSS carece de infraestructura propia para la prestación de servicios, por lo que realiza el papel de comprador de servicios a entidades públicas y privadas. Organización y funcionamiento de los servicios de atención individual: La red del primer nivel de atención ofrece casi la totalidad de los servicios de promoción de la salud y de prevención de enfermedades y riesgos además de atención curativa general, odontológica y asistencial. La infraestructura física del MINSA consta de 1.080 establecimientos, de los cuales 48% se concentra en la zona de la costa del Pacífico. De los 33 hospitales de segundo nivel, Managua cuenta con 11, que representan un tercio del total existente, y el 62.5% de toda la capacidad instalada a nivel hospitalario esta en la región Pacífico donde reside el 58% de la población. A nivel comunitario se cuenta con 4369 casas base y 30 casas maternas. El INSS carece de infraestructura propia para la prestación de servicios, por lo que realiza el papel de comprador de servicios a entidades públicas y privadas; mediante 48 empresas médicas provisionales –EMP- a nivel nacional, que tienen adscritos 234.061 asegurados (esta cifra solo incluye a los trabajadores por los que se paga per cápita). Con respecto al 2001 la población asegurada aumento en un 8.6%. Insumos para la salud El desarrollo del sector farmacéutico se basa en la Política Nacional de Medicamentos del 19972001 con estrategias de desarrollo institucional, acceso a medicamentos esenciales, garantía de calidad y uso racional de medicamentos. La lista de medicamentos esenciales contiene 345 principios activos genéricos y 509 medicamentos y es la referencia para los procesos de compras, distribución y utilización. En 2000 existía un total de 12.000 productos registrados, 255 distribuidoras importadoras de medicamentos y 12 laboratorios farmacéuticos nacionales con una producción estimada en 20% de los requerimientos. En 2002, se identificó una grave crisis referida al desabastecimiento de insumos médicos que afectaba a las unidades de atención caracterizada por presupuesto estacionario para insumos médicos en los últimos ocho años, el aumento creciente de la demanda de atención, el aumento progresivo de precios unitarios, por pérdida del poder adquisitivo del córdoba frente al dólar, aumentó el costo para la adquisición de insumos y las reducciones presupuestarias en 2001. El Plan de Contingencia del Suministro de Insumos Médicos Críticos está siendo implementado aunque la disponibilidad de fondos fiscales y de la cooperación externa resultan insuficientes para adquirir medicamentos vitales/insumos médicos críticos requeridos. El análisis de los principales indicadores económicos en salud indica que la brecha actual de desfinanciamiento y las tendencias determinan una disponibilidad insuficiente de recursos financieros para atender las necesidades de salud actuales y futuras. Recursos humanos: En 2002, el número de trabajadores de la salud fue de 20.871. El comportamiento de la fuerza de trabajo del MINSA evidencia una caída del 18% cuando se compara la cantidad de personal contratado en 1990. El perfil mas afectado por esta reducción fue el personal de enfermería. De la planta actual, el 49.41% estaba asignado al primer nivel de atención y el 50.59, al segundo nivel. El 60% del presupuesto del MINSA estuvo dirigido al pago de servicios personales. En 2003, la Dirección General de Regulación registró: 7.121 médicos generales; 1.763 especialistas y subespecialistas; 654 enfermeras profesionales; 1.543 odontólogos; 1.276 farmacéuticos; 362 técnicos diversos; 79 optometristas. La mayoría de este personal esta localizado en la zona del pacífica. A nivel nacional se contabilizan 6324 parteras, 12748 brigadistas, 6926 colaboradores voluntarios, 2841 promotores de salud y 339 lideres comunitarios. La Dirección de Regulación y Acreditación del MINSA registra los títulos universitarios como requisito para que puedan ejercer su profesión en el país. Se estima que el 90% de los médicos del país están inscritos en el MINSA.

Gasto y financiamiento del sector Gasto y financiamiento del sector: Durante el 2002 el gasto del sector salud ascendió a 4,539.2 millones de córdobas, lo que representó un 8% del producto interno bruto. Las fuentes de financiamiento del Minsa para el 2002 fueron 75% de fondos fiscales, 6% fondos propios, y 19% de cooperación externa (9% prestamos y 10% donaciones). Para el 2002 el 29.7% del financiamiento proviene del sector público, el 8.1% de las empresas, el 55.1% de los hogares y el 7.2% de la cooperación externa. El gasto per cápita en dólares del sector salud en el período 2000-2002 fue en promedio US.59.1 dólares por habitante y el per cápita promedio del Minsa fue de US. 18.4 dólares, según las cuentas nacionales de salud 2002.

Indicadores Básicos de Salud Seleccionados Último Indicadores demográficos Valor actual disponible A.1.0.0- Población A.1.0.0- Población 5.347 5,480,341 A.1.1.0- Población (Hombres) 2.662 2,730,164 A.1.2.0- Población (Mujerses) 2.685 2,752,177 A.2.3.0- Porporción de población urbana (Urbana) 56,9 56,6 A.7.2.0- Tasa global, de fecundidad (Mujeres) 3,8 3.7 A.12.0.0- Esperanza de vida al nacer 69,1 69,1 A.12.1.0- Esperanza de vida al nacer (Hombres) 67,2 66,8 A.12.2.0- Esperanza de vida al nacer (Mujeres) 71,9 71,5 Indicadores socioeconómicos B.2.0.0- Tasa de alfabetización (Hombres) B.2.2.0- Tasa de lafabetización (Mujeres) B.5.0.0- ingreso nacional bruto (INB) per cápita $ internacionales (ajuste PAM) B.7.0.0- Crecimiento medio annual del producto interno bruto (PIB) B.8.0.0- Razón de ingreso 20% superior / 20% inferior B.9.0.0- Proporción de población bajo la línea internacional de pobreza

Indicadores de mortalidad C.1.0.1- Tasa de mortalidad infantil reportada (menores de 1año) C.4.0.9- Tasa de mortalidad en menores de 5 años (menores de 5 años) C.5.2.0- Tasa de mortalidad materna reportada (Mujeres) C.10.0.9- Proporción annual de defunciones registradas por (enfermedades diarreicas agudas-EDA) (menores de 5 años) C.11.0.9- Proporción anual de defunciones registradas por IRA (menores de 5 años) C.15.0.0- Tasa estimada de mortalidad por enfermedades transmisibles C.19.0.0- Tasa estimada de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio C.23.0.0- Tasa estimada de mortalidad por neoplasias, total C.31.0.0- Tasa estimada de mortalidad por causas externas

Último disponible

Valor actual

Fuente INEC 2003 INEC 2003 INEC 2003 IDH, 2003 IDH 2003 IDH, 2003 IDH, 2003 IDH, 2003 Fuente

Datos de 2003 2003 2003 (Datos 2001) (2000-2005) 2001 (Cifras 2001) (Cifras 2001) Datos de

67.2 66,9

66.8 IDH, 2003 66,5 IDH, 2003

cifras 2001 cifras 2001

67,5

67,1 IDH, 2003

cifras 2001

2.080,00

2,450 IDH, 2003

4,3

-0.1 IDH, 2003

27,7

27,65 IDH, 2003

43,8

47,9 IDH, 2003

cifras 2001 cifras 19902001 (EMNV 1998) Período 872000)

Último disponible

Valor actual 35

45,2 87,0

36

Fuente

Datos de

IDH, 2003

cifras 2001

43 IDH, 2003 96.6 MINSA

cifras 2001 2002

11

8 DGSI, MINSA

2002

10

12 DGSI, MINSA

2002

80.1 135.5 59.8 88.8

25.8 71.2 33 37.7

DGSI, MINSA

2002

DGSI, MINSA

2002

DGSI, MINSA

2003

DGSI, MINSA

2003

Indicadores de morbilidad D.1.0.0- Prevalencia de bajo peso al nacer D.6.0.0- Número annual de casos confirmados de sarampión D.17.0.0- Incidencia parasitaria annual de malaria D.18.0.0- Número annual de casos registrados de tuberculosis D.21.0.0- Número annual de casos registrados de SIDA

Último disponible

Indicadores de recursos, acceso y cobertura E.1.0.0- Proporción de población con acceso a servicios de agua potable E.6.0.1- Proporción de población inmunizada contra la poliomielitis (menores de 1 año) E.8.0.1- Proporción de población inmunizada contra difteria, pertussis y tétanos (menores de 1 año) E.9.0.1- Proporción de población inmunizada contra tuberculosis (menores de 1 año) E.13.2.0- Proporción de partos atendidos por personal capacitado (Mujeres) E.15.0.0- Razón de médicos por 10,000 habitantes E.26.0.0- Gasto Nacional en salud por año como proporción del PIB E.27.0.0- Gasto público en salud por año como proporción del gasto nacional en salud

8.7

Valor actual

Fuente

Datos de

13

IDH, 2003

1995-2000

-

0 PAI

3.6

1.2 PN-MAL

2402

2092 PNTB

58

Último disponible 66.5

2003

61 PN ITS/SIDA

Valor actual 67.3

92

Fuente

2003 2002 2002

Datos de

ENDESA

2001

85.3 IBS, MINSA

2002

92

84.7

IBS, MINSA

2002

98

93.2

IBS, MINSA

2002

67

65

IDH,2003

6.2

2.2

9.12

8

59.6

29.6

MINSA cifras 2002 Cuentas Nacionales Cuentas Nacionales

cifras 2001

2002 2002