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BRUCELOSIS HUMANA También llamada fiebre malta o fiebre ondulante, es una enfermedad bacteriana que ataca a varias especies de mamíferos incluyendo al hombre, causando la brucelosis humana. En el ser humano los patogenos más frecuentes son B. mellitensis en un 98% y en un 2% B.abortus.

PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS La Brucelosis afecta los mamíferos dentro de los cuales se encuentran algunos con alta relevancia económica como pueden ser los ganados bovino, equino, porcino, ovino y caprino y a otras especies silvestres. El género Brucella está compuesto por 10 especies, las cuales se han diferenciado con base en sus características antigénicas y su hospedador animal preferencial: B. abortus (bovinos), B. canis (caninos), B. ceti (delfines, marsopas, ballenas), B. melitensis (ovejas, cabras), B. microti (zorros rojos, roedores de campo), B. neotomae (roedores), B. ovis (ovejas), B. Pinnipedialis (focas), B.suis (porcinos) y B. inopinata, recientemente descrita (2009). Situación Mundial - Su distribución es mundial pero está controlada en la mayoría de países desarrollados. Por el contrario, la enfermedad clínica aún es común en regiones de Asia, África, América Central y Sudamérica. También se presenta en países del mediterráneo (España, Italia, Grecia) y de Arabia (Iraq, Kuwait). Las especies de Brucella prevalentes varían según la zona geográfica pero B. abortus se encuentra en todas las regiones ganaderas, salvo en las zonas donde ha sido erradicada como Japón, Canadá, Australia, Nueva Zelandia, Gran Bretaña, países del Norte de Europa e Israel. En mamíferos marinos de prácticamente todas las costas se han encontrado cultivos positivos o serología positiva . (Rev Chilena Infectol 2013; 30 (6): 653-659 ).

La Brucella spp es un cocobacilo, intracelular facultativo, gramnegativo, no capsulado y no formador de esporas. Estas bacterias pueden permanecer viables durante meses en el agua, productos animales (fecas, productos abortados, lana) y materiales de trabajo, incluyendo ropa, siempre que se mantengan condiciones de humedad alta, temperatura baja y poca luz solar. También pueden resistir en el polvo y suelo manteniéndose en condiciones de desecación, especialmente en presencia de material orgánico.

En Estados Unidos de Norteamérica, la mayoría de los casos de Brucelosis humana están vinculados a la exposición ocupacional a Brucella abortus. Los afectados son principalmente hombres y ocasionalmente personal de laboratorio y técnicos. Sin embargo en Texas y Florida la ingestión de productos lácteos no pasteurizados constituye el mecanismo común siendo el patógeno responsable la Brucella melitensis, que ataca en igual proporción a hombres y mujeres y algunas veces a niños. La Brucella melitensis produce los cuadros clínicos más severos y puede originarla forma crónica. La incidencia de ataque es alta, especialmente en los brotes familiares, con raras formas subclínicas. La Brucella abortus produce una infección moderada con baja incidencia de ataque (menor al 10 por ciento) y más formas subclínicas.

En Latinoamérica, Uruguay es el país con menor prevalencia. Los países que demuestran tener mayor incidencia de la enfermedad son Argentina, México y Perú, seguidos de Colombia, Chile y Ecuador.

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BRUCELOSIS HUMANA Brucelosis en Colombia - Los estudios realizados para brucelosis humana se han limitado a la determinación de prevalencias en personal de alto riesgo como trabajadores de mataderos. En el periodo comprendido entre los años 1996 y 2004 el ICA-Laboratorio CEISA Bogotá examinó 5363 muestras de sangre humanas de las cuales 653 (12,18%), fueron positivas a Brucella. En el año 2008 se han evaluado 323 muestras con una positividad de 24 (7,4%), para Brucella abortus, mediante las pruebas de rosa de bengala, fijación de complemento y Elisa competitiva. Colombia no reporta la presencia de B. mellitensis en los diferentes departamentos, siendo una razón por la cual el impacto en la especie humana es bajo en comparación a otros países latinoamericanos.

Agente etiológico

La Brucella una bacteria, cocobacilo Gram negativo aeróbico, inmóvil que n forma esporas, de vida intracelular facultativa. Según su especie las Brucell mellitensis, suis y abortus, son cepas lisas que contienen una cadena polisacárida conocida como antígeno ó cadena “O” considerado el factor d virulencia. La B. canis es una cepa rugosa, que carece de este antígeno. La especie más patógena e invasora para el hombre es B. mellitensis sin emba aún no se han reportado casos en el país

El mecanismo de transmisión de los animales al humano es el contacto dire la vía digestiva y la vía aérea 3:

Modo de transmisión

*Directo: por contacto con tejidos, sangre, orina, secreciones vaginales, fet abortados, placenta. -Inhalación de aerosoles contaminados en plantas de sacrificio, personal de laboratorio, trabajadores de lana. -Auto inoculación accidental de material infectado o de la vacuna de Brucella cepa 19 (dosis infectiva 10 a 100 bacterias). *Indirecto: por ingestión de leche y productos lácteos sin pasteurizar de animales infectados, ingestión de agua y vegetales contaminados .

Periodo de incubación

Es difícil de determinar en el humano, sin embargo se estima una duración dos semanas con una variación entre cinco días y tres meses

Periodo de transmisibilidad

De humano a humano la transmisión es rara, pero se ha reportado despué transfusiones sanguíneas, trasplante de médula, transmisión sexual. Es esc pero se ha reportado la transmisión trasplacentaria

Susceptibilidad

Depende del estado inmunitario y nutricional del individuo, del tamaño y v penetración del inoculo y de la especie de Brucella

Reservorio

El reservorio de la infección humana lo constituyen los caprinos, ovinos, bovinos, porcinos y caninos

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BRUCELOSIS HUMANA CUADRO CLINICO - La Brucelosis es una de las enfermedades con mayores características proteiformes porque puede comprometer cualquier sistema orgánico. (Rev Med Exp. Vol. 14 • Nº 1 • 1997)

BRUCELOSIS AGUDA Desde el inicio de la sintomatología clínica hasta aproximadamente tres meses de evolución de la enfermedad. Acompañado de títulos elevados de seroaglutinación desde el inicio y que alcanza el máximo en el primer mes de la enfermedad. Generalmente acompañada por fiebre alta, principalmente vespertina, con malestar general, dolor de cabeza, sudoración, artralgias, y dolores musculares. En la mayoría de los casos se refiere estreñimiento, dolor de espalda, y pérdida de peso (puede llegar a 20 libras en dos meses). Generalmente, se detecta hepatitis granulomatosa, desórdenes hematológicos y compromiso articular (especialmente artritis periférica y sacroiléitis).

En esta forma de enfermedad cualquiera de las pruebas de aglutinación rutinaria ofrece un diagnóstico apropiado (IF, o Inmunofluorescencia, ELISA o Enzima inmunoensayo, CIE o counter inmunoelectroforésis; y la prueba de Rosa de Bengala) con alta especificidad y sensibilidad. Raras veces la Francisella tularensis y la Yersinia enterocolítica pueden originar falsos positivos. Durante la epidemia del Cólera en América Latina, se ha demostrado reacción cruzada entre Vibrio cholerae y Brucella en forma significativa, produciéndose serología falso positiva a Brucella en pacientes con cólera. Aún los vacunados contra el cólera producen reacciones falso positivas transitoriamente. El medio de cultivo Ruiz-Castañeda modificado por Carrillo [adicionado con 0.025 por ciento de sulfurato de fosfato sódico (SPS) y 0.05 por ciento de cisteína] incrementa el aislamiento de la Brucella. En la forma aguda, dos cultivos de sangre son tan eficientes como un cultivo de médula ósea.

BRUCELOSIS SUBAGUDA Con un período de evolución de enfermedad de tres meses a un año. Esta forma subaguda (fiebre ondulante o fiebre de Malta) es la forma típica y clásica descrita en áreas endémicas. Se presenta con fiebre baja intermitente, frecuentemente con compromiso articular (artritis periférica, sacroileítis y/o espondilitis), alteraciones hematológicas (p.e. pancitopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica), o daño hepático (hepatitis granulomatosa)..

Los pacientes con tratamiento incompleto son también incluidos en esta forma clínica de Brucelosis. En esta variedad de la enfermedad la prueba del 2Mercaptoectenol detecta la inmunoglobulina IgG, y los títulos mayores de 1:80 definen la actividad de la infección. La Brucella se aísla en el 40 a 70 por ciento de hemocultivos seriados, el mielo cultivo (0.5 a 1.0 ml de aspirado medular de la cresta iliaca) permite su aislamiento en el 90 por ciento de estos pacientes

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BRUCELOSIS HUMANA BRUCELOSIS CRÓNICA Debe reservarse para los pacientes cuya enfermedad lleva un período de evolución de más de un año. Puede estar acompañado de Títulos de seroaglutinación bajos. Puede ser positivo a la prueba de Coombs, anticuerpos incompletos, anticuerpos bloqueadores o aislamiento del germen. Generalmente se presenta un cuadro afebril con mialgia, fatiga, depresión, artralgias, y otros. El diagnóstico diferencial más importante es el síndrome de fatiga crónica.

Otras formas localizadas son la uveítis granulomatosa o recurrente y la espondilitis. Son raras las artritis periféricas y la sacroileítis. Esta variedad de enfermedad la produce principalmente la B. melitensis. Se le encuentra en adultos mayores de 30 años de edad, hombres o mujeres, especialmente mayores de 50 años de edad, y es rara en niños. Las pruebas serológicas de rutina y los hemocultivos proporcionan un diagnóstico de solo 10 a 20 por ciento por vez. Se recomienda la prueba de Coomb específica para Brucella o los anticuerpos bloqueadores. El mielo cultivo proporciona en nuestra experiencia una positividad de aislamiento en el 50 a 75 por ciento de los pacientes.

LOCALIZACIONES ESPECIFICAS MAS COMUNES -El desarrollo de localizaciones específicas es característico de la brucelosis y pueden presentarse en cualquier fase de la enfermedad, si bien su frecuencia aumenta en forma significativa, en relación con el tiempo de evolución de la infección antes del inicio del tratamiento. Pueden estar acompañadas de síntomas sistémicos, pero éstos pueden ser: Ostearticulares Son las más frecuentes y de mayor significación clínica entre ellas a) sacroileitis b) espondilitis c) coxitis d) artritis periférica e) inflamación tejidos blandos periarticulares f) otras osteoartritis Neurobrucelosis a) Meningoencefalitis b) Neuropatia optica c) Ataxia cerebelosa d) Radiculopatia e) Hemorragia Intracraneana

Genitourinarias La orquiepididimitis es un síntoma característico de la enfermedad. La brucelosis debe tenerse siempre en cuenta en el diagnóstico diferencial en un varón joven con orquitis. La localización en otros tramos del sistema excretor es mucho más rara, destacando la prostatitis. La brucelosis en el embarazo no produce aborto con una frecuencia sensiblemente superior a la de cualquier infección sistémica que curse con bacteriemia.

Ocular La afectación ocular es poco frecuente y se limita en general a defectos transitorios de la agudeza visual, sin anomalías detectables en la exploración ocular o, a lo sumo, a la observación de pequeños exudados en el fondo del ojo. Se ha descrito todo tipo de formas clínicas, entre las cuales la uveítis es la más común. En algunos casos puede aislarse el microorganismo del humor vítreo poniendo de manifiesto la naturaleza infecciosa del proceso.

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BRUCELOSIS HUMANA LOCALIZACIONES ESPECIFICAS MAS COMUNES : Hematológicas ( a) Pancitopenia: Por mieloinfeccion o por hiperesplenismo, b) Púrpura trombocitopénica, c) Anemia hemolítica autoinmune, d) Coagulación intravascular diseminada Cardiovasculares: a) Endocarditis, b) Miocarditis, c) Pericarditis

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LA BRUCELOSIS Cultivo y aislamiento : El aislamiento bacteriológico y la tipificación de Brucella se efectuará a partir de sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, biopsia de nódulos linfáticos, Es una prueba confirmatoria y tiene utilidad tanto clínico como epidemiológica, siendo muy útil para identificar recidivas y recaídas de tratamiento.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO Prueba Tamiz : Se utilizan dos antígenos, Antígeno Rosa de Bengala y Antígeno en Placa. • Prueba Rosa de Bengala: prueba rápida y cualitativa, detecta específicamente anticuerpos de tipo IgG1 contra Brucella, permite descartar las reacciones cruzadas o falsos positivos. • Prueba de aglutinación en Placa: detecta anticuerpos de tipo IgG e IgM, es una prueba que reacciona rápidamente al inicio de una infección, esta puede permanecer en forma residual por mucho tiempo y puede dar reacciones cruzadas con otras bacterias. Esta interpretación es muy específica en brucelosis aguda, siendo menor en otros tipos de brucelosis. Cuando la Prueba Tamiz es positiva se realizará la prueba complementaria ( Prueba de Aglutinación en Tubo, Prueba del 2 Mercapto-etanol )

INTERPRETACION DE LA PRUEBA TAMIZ

Prueba complementaria • Prueba de aglutinación en Tubo: Detecta anticuerpos IgM e IgG2, mediante la técnica de aglutinaciones seriadas de suero en tubos • Prueba del 2-Mercaptoetanol: Prueba selectiva, detecta la presencia de anticuerpos IgG, se basa en la degradación de las IgM debido a la acción de compuestos que contienen el radical tiol como el 2mercaptoetanol. Se utiliza para el seguimiento de los pacientes en tratamiento INTERPRETACION DE LA PRUEBA COMPLEMENTARIA

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BRUCELOSIS HUMANA TRATAMIENTO DE LA BRUCELOSIS - Los tratamientos deberán considerar invariablemente la combinación de dos fármacos: Tetraciclina más Rifampicina ó Doxiciclina más Rifampicina ó Cotrimoxazol más Rifampicina. La duración mínima por tratamiento de Brucelosis deberá ser de 6 semanas (42 días) aún ante la remisión del cuadro clínico.

Esquema de Tratamiento en adultos Doxiciclina más Rifampicina, por vía oral, o Tetraciclina más Rifampicina, por vía oral

Tratamiento en Niños mayores de 8 años Doxiciclina más Rifampicina, por vía oral, o Tetraciclina más Rifampicina, por vía oral

Tratamiento en Niños menores de 8 años Cotrimoxazol más Rifampicina, por vía oral Tratamiento en embarazo y lactancia En el embarazo es imprescindible hacer un análisis de riesgo-beneficio y si es conveniente dar tratamiento.

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NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12 DE 2016 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 12, se encuentran 6365 casos notificados de 2016, de ellos, el 83.55% (5318) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 14.16% (901), el 1.93% (123) de los casos corresponden a Medisanitas y el 0.36% (23) a afiliados al régimen subsidiado. Dentro de los eventos notificados con más frecuencia se encuentra: Zika con el 29.98% (1908 casos), seguido por Dengue con el 19.65% (1251) y Vigilancia integrada de rabia humana con el 12.27% (781 casos). Para las tres compañías se encuentran Zika y Dengue, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Zika para Sanitas concentra el 82.86% de los casos (1581), seguido por Colsanitas con el 15.20% (290), Medisanitas se encuentra el 1.62% (31) y régimen subsidiado con el 0.31% (6). * Dengue para Sanitas representa el 81.53% de los casos (1020), seguido por Colsanitas con el 14.87% (186), para Medisanitas reúne el 3.28% (41) y en el régimen subsidiado se encuentra el 0.32% (4). * Vigilancia integrada de rabia humana es el tercer evento más frecuente, con el 80.15% (626 casos) para Sanitas, seguido por Colsanitas con el 17.54% (137 casos), para Medisanitas representa el 1.92% (15 casos) y el régimen subsidiado concentra el 0.38% (3) COMPAÑÍA

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12

NOMBRE EVENTO

ZIKA DENGUE VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA VARICELA INDIVIDUAL VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO

EPS SANITAS

SOSPECHOSO

PROBABLE

1581 1020 626 544 260

889

1 590 4

COMPAÑÍA

INTOXICACIONES VARICELA INDIVIDUAL

SOSPECHOSO

290 186 137 53 37

150

PROBABLE

64

VARICELA INDIVIDUAL ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS O AGUA (ETA)

CONFIRMADO POR LABORATORIO

1 113

CONFIRMADO POR CLÍNICA

139 137 47 37

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12

MEDISANITAS

SOSPECHOSO

41 31

19

PROBABLE

CONFIRMADO POR LABORATORIO

12

29

CONFIRMADO POR CLÍNICA

12

15

15

5

5

5

COMPAÑÍA

2

EPS SANITAS SUBSIDIADO

ZIKA DENGUE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO

6 4 3

VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA

3 2

1

2

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12

NOMBRE EVENTO

VARICELA INDIVIDUAL

622 542

6

NOMBRE EVENTO

DENGUE ZIKA VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA

686

260

COLSANITAS

COMPAÑÍA

4 422

CONFIRMADO POR CLÍNICA

TIPO DE CASO AL INGRESO EN SIVIGILA - SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12

NOMBRE EVENTO

ZIKA DENGUE VIGILANCIA INTEGRADA DE RABIA HUMANA

CONFIRMADO POR LABORATORIO

SOSPECHOSO

PROBABLE

4

CONFIRMADO POR LABORATORIO

CONFIRMADO POR CLÍNICA

2 4

3 3 2