PÓLIZA DE CITAS PERDIDAS Y CANCELADAS Como paciente de nuestra clínica, es su responsabilidad atender a sus citas en el tiempo estipulado. La clínica debe recibir una noticia de cancelación de al menos 24 horas antes de su cita (con más anticipación si es posible). Si usted no puede atender su cita por favor llame a nuestra clínica 775-3296300 para reprogramarla. Cualquier paciente que llegue tarde será considerado como “cita perdida” como consecuencia no será visto a la hora que tenía su cita. Tendrá la opción de reprogramar o esperar a ser visto el mismo día si cancela su cita o no se presenta a tiempo. Una cita tarde es no firmar su nombre en la lista a tiempo por su cita. Por ejemplo: 8:01am se considera tarde por una cita a las 8:00am. Recomendamos estar 15 o 10 min. antes por sus citas. 

El máximo de citas perdidas y canceladas son 3 por año. Esto comienza la primera vez que no atiende a su cita o la cancela sin tiempo anticipado.  Después de cada cita perdida o cancelada, recibirá una carta recordándole que usted no se presentó o canceló su cita con menos de 24 horas de anticipación. La carta dirá en la esquina superior derecha si se trata de la 1er. noticia, 2da. noticia o 3er. noticia.  Después de la 3er. noticia recibirá una carta de despido debido a múltiples citas perdidas o canceladas de última hora. La carta de despido incluirá una carta de apelación para que usted pueda intentar seguir siendo paciente en CHA. a) Tendrá 14 días para completar esta carta de apelación y entregarla. b) No podrá programar una cita hasta que entregue su carta de apelación. c) Usted seguirá recibiendo cuidados hasta por 30 días o hasta que la carta de apelación esté procesada.  Si usted recibe una carta de despido TRES veces, será despedido completamente de CHA.

Yo,_______________________________________, entiendo la póliza de citas perdidas y canceladas. Nombre del Paciente

_____________________________________ Firma del Paciente ________________________________________ CHA employee

____________________________ Date Version 12/18/13

HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE MEDICO:

NUMERO DE TELEFONO:

FECHA DE ULTIMO EXAMEN:

HISTORIA MEDICA- POR FAVOR CONTESTE LAS PREGUNTAS QUE APLIQUEN A USTED: EXPLIQUE:______________________________________ ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO? ( ) SI ( )NO ALGUNA VEZ A SIDO HOSPITALIZADO? ( ) SI ( )NO EXPLIQUE:______________________________________ ESTA USTED EMBARAZADA? ( ) SI ( )NO ( ) QUIZAS FECHA:_______________________ DISCAPACIDADES: QUE CLASE?____________________

USA BEBIDAS ALCOLICAS? ( ) SI ( )NO REEMPLAZO DE COYONTURAS ( ) SI ( )NO USTED FUMA? ( ) SI ( )NO DESMAYOS O CONVULSIONES ( ) SI ( )NO USA DROGAS DE LA CALLE? ( ) SI ( )NO EPILEPSIA ( ) SI ( )NO HISTORIA O DEPENDECIA DE DROGAS ( ) SI ( )NO ANEMIA ( ) SI ( )NO ALTA PRESION ( ) SI ( )NO TUBERCULOSIS ( ) SI ( )NO ENFERMEDADES DEL CORAZON ( ) SI ( )NO TOS PERSISTENTE ( ) SI ( )NO ATAQUES CARDIACOS (CUANDO:_______) ( ) SI ( )NO DIABETES ( ) SI ( )NO CANCER ( ) SI ( )NO PROBLEMAS ESTOMACALES ( ) SI ( )NO TERAPIA DE RADIACION ( ) SI ( )NO RONCHAS O ENFERMEDADES DE LA PIEL ( ) SI ( )NO MEDICAMENTOS PARA EL CANCER ( ) SI ( )NO PROBLEMAS DE LOS SENOS NASALES ( ) SI ( )NO ANEURISMA ( ) SI ( )NO TRATAMIENTO PSICOLOGICO ( ) SI ( )NO ( ) SI ( )NO DOLOR DEL PECHO/ANGINA ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DEL RINON DESORDEN DE SANGRE ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DE LA TIROIDES ( ) SI ( )NO HISTORIAL DE SANGRADO FUERTE ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD DEL HIGADO ( ) SI ( )NO HINCHAZON EN LOS TOBILLOS ( ) SI ( )NO MARCAPASOS CARDIACO ( ) SI ( )NO ENFISEMA ( ) SI ( )NO SIDA O VIH ( ) SI ( )NO PROBLEMAS RESPIRATORIOS ( ) SI ( )NO SISTEMA INMUNOLOGICO BAJO ( ) SI ( )NO DERRAME CEREBRAL (CUANDO:________) ( ) SI ( )NO ENFERMEDAD TRANSMITIDA SEXUALMENTE ( ) SI ( )NO ASMA ( ) SI ( )NO HEPATITIS ( ) SI ( )NO DEFECTOS DE VALVULAS DEL CORAZON ( ) SI ( )NO BAJA PRESION ( ) SI ( )NO SOPLO EN EL CORAZON ( ) SI ( )NO GLAUCOMA ( ) SI ( )NO FIEBRE REUMATICA ( ) SI ( )NO HISTORIA DE TERAPIA DE ASPIRINA ( ) SI ( )NO PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL ( ) SI ( )NO HISTORIA DE TERAPIA DE ESTEROIDES ( ) SI ( )NO OSTEOPOROSIS ( ) SI ( )NO ADD/ADHD ( ) SI ( )NO METAHEMOGLOBINEMIA CONGENITO ( ) SI ( )NO APNEA DEL SUENO ( ) SI ( )NO CIRUGIA DE BYPASS GASTRICO (Cuando:____) ( ) SI ( )NO NECESIDADES ESPECIALES ( ) SI ( )NO TUMORES ( ) SI ( )NO DISCAPACIDAD AUDITIVA ( ) SI ( )NO MEDICAMENTOS ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO? ( ) SI ( )NO SI ES SI, ANOTE TODOS SUS MEDICAMENTOS:__________________________________________________________________ ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES? ( ) SI ( )NO ESTA TOMANDO PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS? ( ) SI ( )NO HA TOMADO O ESTA TOMANDO MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS? ( ) SI ( )NO ES ALEGICO A LO SIGUIENTE? IBUPROFEN ( ) SI ( )NO ASPIRINA ( ) SI ( )NO LATEX ( ) SI ( )NO SULFA/SULFITO ( ) SI ( )NO PENICILINA ( ) SI ( )NO METALES ( ) SI ( )NO CODEINA ( ) SI ( )NO Otros ANTIBIOTICOS ( ) SI ( )NO ANESTESIA LOCAL ( ) SI ( )NO YODO ( ) SI ( )NO OTROS:_____________________ HISTORIA DENTAL LE SANGRAN LAS ENCIAS? ( ) SI ( )NO APRIETA O RECHINA SUS DIENTES? ( ) SI ( )NO ( ) SI ( )NO TIENE SENSIBILIDAD EN LOS DIENTES? ( ) SI ( )NO LE TRUENA O RECHINA LA QUIJADA? LLAGAS O BULTOS EN SU BOCA? ( ) SI ( )NO DOLOR EN LA COYONTURA DE LA QUIJADA? ( ) SI ( )NO HAY ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O PROBLEMA MEDICO QUE NO HAYA ANOTADO EN ESTA FORMA? SI ES ASI, EXPLIQUE: CERTIFICO QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION DE ARRIBA. TAMBIEN HE CONTESTADO LAS PREGUNTAS CON PRECISION, Y ENTIENDO QUE PROVEER INFORMACION INCORRECTA PUEDE SER PELIGROSO PARA MI SALUD. ________________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE/PADRE/O TUTOR

FECHA

STAFF SIGNATURE

DATE

FORMA DE CONSENTIMIENTO DENTAL Como el paciente, padre o tutor, al firmar a continuacion, yo autorizo ala clinica dental CHA, para proporcionar servicios, incluyendo pero no limitado a los examenes, limpiezas, rellenos, selladores, coronas de acero inoxidable, nervio o tratamiento de pulpa y extracciones. Yo entiendo que habran ciertos riesgos potenciales en cualquier tratamiento o proceso. Si surgen problemas inesperados durante el proceso o tratamiento, estoy dando mi permiso para que se haga lo que sea necesario para corregir la condición o el problema. Este consentimiento será valido hasta que yo la revoque por escrito. He leído este consentimiento y lo entiendo completamente.

_______________________________________

______________________

Firma del Paciente/Padre/Guardián

_______________________________________

CHA Staff/ Witness

Revised 06/27/2014

Fecha

______________________

Fecha

Adulto 13 años en adelante INFORMACIÓN DEL PACIENTE Apellido:

Primer nombre:

Número de Seguro Social:

Inicial 2o. Nombre

Fecha de Nacimiento:

Sexo:

☐Masculino Domicilio:

Ciudad:

Celular/Teléfono de casa:

Teléfono de Trabajo:

☐Femenino Estado :

Código Postal:

Correo electrónico:

Estado Civil:

Estudiante:

☐Soltero

☐Casado

☐Divorciado

☐Separado

☐Viudo

☐Si

☐No

Grupo Étnico :

☐Blanco Lugar de Nacimiento:

☐Afro-Africano

☐Hispano

☐Asiático

Estado de Empleo:

☐Isla del Pacífico Necesita Traductor: ☐Si

☐Otro ☐No

Ocupación:

☐Empleado

☐Desempleado

Empleador (Nombre de la empresa): Contacto de emergencia:

Sección 8 Sin hogar

☐Nativo-Americano

Lenguaje:

☐Si ☐Si

☐ Incapacitado Dirección:

Número de teléfono:

☐No ☐No

Refugio Calle

☐Si ☐Si

Parentezco con paciente:

☐No ☐No

Trancisional Viviendo con otra familia

☐Si ☐Si

☐No ☐No

☐Otro

INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO Aseguranza

Segunda Aseguranza

Aseguranza Nombre del Asegurado Relación con paciente ID# Grupo#

COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Padre

Madre

Tutor

Nombre Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Dirección # de Teléfono Relación con paciente El congreso ha decretado en ley la Acta de Portabilidad de Seguro Médico (HIPAA) para asegurar privacidad, confidencialidad y seguridad de la información del paciente. En conformidad, por favor infórmenos lo siguiente: Nombre de las persona/s, si hay algunos, a los que podamos darle información sobre sus diagnósticos y condición médica____________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ ☐No ¿Podemos dejar mensajes confidenciales en su máquina contestadora? ☐Si ☐No ¿Quiere que le enviemos tarjetas postales o correspondencia de nuestra oficina a su domicilio? ☐Si Por favor indique a que dirección:___________________________________________________________________________________________ ☐Si ☐No Yo he recibido el Aviso de Privacidad de Alianza de Salud de la Comunidad. Si no, por favor pida una copia. Si la recibió, indique la fecha:__________________ Firma del Paciente/Tutor:_____________________________ PÓLIZA DE CHA Es póliza de Alianza de Salud de la Comunidad que no habrá niños desatendidos dentro o cerca del Centro. Es también la responsabidad de los padres o tutor de asegurarse que sus niños no destruyan o dañen el edificio, los muebles o el equipo. Yo entiendo que si mi niño/a o niños/as destruyen alguna propiedad de Alianza de Salud de la Comunidad se me cobrará para reparar o reemplazar los daños causados. Firma del Padre o Tutor:_________________ AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN Yo consiento ser paciente y darme al cuidado de CHA para los exámenes de rutina, diagnósticos menores y procedimientos de cirugía realizados por el personal Médico y Dental de CHA. Antes de cualquier proceso o tratamiento, proveeré la información necesaria para cualquier consulta y todos los documentos serán firmados. Designaré que todos los pagos serán hechos directamente a CHA y acuerdo pagar todos los cargos completos incluyendo aquellos no cubiertos por la compañía de seguro. ESTA AUTORIZACIÓN ES PERMANENTE, UNA VEZ FIRMADA. YO TENGO EL DERECHO DE REVOCAR ESTA AUTORIZACIÓN EN CUALQUIER MOMENTO CON UNA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO. Firma:________________________________________ Fecha:______________________

Chart#

Assigned Provider

CHA Staff

Date Version 1/22/14

CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA EN CASO DE EXPOSICION A UN TRABAJADOR Se me ha informado de que si un trabajador fuera ser expuesto cuando este bajo su cuidado en un tratamiento y sea expuesto a ciertos fluídos corporales, resultando en la posibilidad de una transmisión de una enfermedad venérea , mi sangre se examinará con el fin de detectar si tengo anticuerpos del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Este es el agente causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Entiendo que la prueba se realiza retirando sangre y usando una sustancia para examinar la sangre. Tengo entendido tambien que NO HABRA NINGUN COSTO para realizar esta prueba. Me siento alentado a preguntar a mi médico tratante cualquier pregunta sobre la naturaleza de la prueba de sangre, sus riesgos y alguna otra prueba alternativa, antes que la prueba se lleve a cabo. Entiendo que el resultado de este analisis de sangre solo se pondra a dispocision del DEPARTAMENTO DE SALUD DEL EMPLEADO, para el seguimiento del empleado , mi medico que me esta tratando y se mantendrá estrictamente confidencial. Entiendo que puedo solicitar el resultado de la prueba a mi médico tratante. También he sido informado que un resultado positivo de sangre no significa que tengo SIDA y para diagnosticar SIDA otros examenes deben ser utilizados conjuntamente con el examen de sangre. Con mi firma hago constar lo siguiente: Entiendo que he dado el consentimiento para la realización de un examen de sangre para detectar anticuerpos contra el VIH. Me rehuso a dar permiso para la realización del examen de sangre que detecta anticuerpos del VIH. _________________________________________________ __________________________________

Firma de paciente/Representante/Tutor

_______/ _______/ _______ _______AM PM (circule uno)

Fecha

Revised 06/27/2014

Hora

Witness

POLIZA DE PRESCRIPCIONES/DROGAS Las recetas no se reponeran despues de las horas normales de trabajo, en vacaciones o en fines de semana cuando el medico de guardia no tiene sus registros. Esto es para su seguridad y la seguridad de los demas. No se concedera un relleno temprano de su medicamento, para el dolor si usted toma mas de la cantidad indicada. El relleno de una receta se debe solicitar a su farmacia. La farmacia se pondra en contacto con nuestra oficina. Puede tomar hasta dos dias de trabajo para rellenar una receta. Las recetas no se rellanaran si ha cancelado su ultima cita, o no se presento para su ultima cita, si no lleva a cabo el tratamiento recomendado/pruebas, o ha sido despedido de la practica, o si desea volver solo cuando sea necesario. NOSOTROS NO PRACTICAMOS EL TRATAMIENTO DE DOLOR. Las prescripciones que se han perdido o se han descartado no se rellenaran. Las prescripciones que han sido robadas no se rellenaran. Usted deberia informar a su dentista si usted ya esta tomando medicamento recetado por un medico o otro dentista. Durante el tiempo que este bajo nuestro cuidado en esta oficina, a menos que lo haigamos referido a un especialista de tratamiento de dolor,esta oficina dental sera su unico recurso para obtener medicamento para el dolor. Todavia puede recibir otros medicamentos (por ejemplo, medicamentos para la infeccion, inflamacion, etc.) de su medico familiar, pero solo UN doctor deberia estar recetando medicamento para el dolor a la vez. Es nuestra obligacion legal de informar a las autoridades del nombre de un paciente quien creemos puede estar tomando, vendiendo o distribuyendo ilegalmente narcoticos u otros medicamentos. Ademas, es nuestro deber informar a la Junta de la Farmacia de el estado de Nevada el nombre de un paciente que este recibiendo medicamentos para el dolor de mas de un medico o dentista. Nos reservamos el derecho de terminar la relacion paciente-medico en el caso de cualquier violacion en la poliza por parte del paciente. HE LEIDO LO ANTERIOR Y HE ENTIENDO LAS POLIZAS DE PRESCRIPCIONES, CANCELACIONES Y CITAS PERDIDAS.

Nombre de Paciente: ________________________

Fecha: _______________

Firma de Paciente: __________________________

CHA Staff Initial: __________

Revised 06/27/2014