REPÚB BLICA BOLIVARIANA A DE VENE EZUELA UNIVER RSIDAD DE EL ZULIA FACUL LTAD DE MEDICINA M DIVISIÓ ÓN DE EST TUDIOS PA ARA GRAD DUADOS POS STGRADO O DE MEDIC CINA FAMIILIAR STENCIAL L DE MEDIC CINA FAMIILIAR UNIIDAD DOCENTE ASIS “LUIS S SERGIO PEREZ” P

CON NCORDAN NCIA ENTR RE EL DIAG GNÓSTICO O CLÍNICO Y EL COM MPLEMENT TARIO RA ADIOLÓGIC CO EN PAC CIENTES DEL D INSTIT TUTO DE PREVISIÓN P N SOCIAL DEL PERSONA AL DOCENT TE Y DE IN NVESTIGACIÓN DE LA L UNIVER RSIDAD DE EL ZULIATrabajo esspecial de Grado, G prese entado ante La L Universid dad del Zulia a, como requ uisito de aprobación parra optar al títtulo de espe ecialista en Medicina M Fam miliar.

Autor: Sol María a Rivero Ro odríguez C.I.: 18.3 381.510 Tuto or Académicco y Metodo ológico: R Rosanna D’A Addosio Pro ofesora Titu ular LUZ Espe ecialista en Medicina Familiar F Doctora en n ciencias médicas m

M Maracaibo, Julio 2014

 

 

CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL COMPLEMENTARIO RADIOLÓGICO EN PACIENTES DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DEL PERSONAL DOCENTE Y DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

 

  DEDICATORIA

A Dios por ser mi creador, amparo y fortaleza, cuando más lo necesito y por hacer palpable su amor a través de cada una de las personas que me rodean.

A mi esposo Angel, por su ternura, comprensión y amor incondicional; muchas gracias por todos los buenos momentos que hemos pasado juntos, y por impulsarme a seguir adelante.

A mis padres Wuillian y Melvis, los amo y agradezco su apoyo brindado en cada meta alcanzada, son mi inspiración y mi esfuerzo a seguir.

A mis hermanos, con la esperanza de ayudarlos y motivarlos a crecer cada día, y ofrecerles a través de mi ejemplo un modelo profesional.

A todas las tutoras, quienes con su orientación me impulsaron a seguir luchando por este nuevo estilo de ejercer la medicina: Medicina Familiar.

 

  AGRADECIMIENTO

A nuestro Señor Jesucristo, quien me ha permitido la vida y brindado la oportunidad y la fortaleza necesaria para poder alcanzar esta meta tan importante para mí.

A mi tutora, DraRosanna D’Addosio, por ese entusiasmo y empatía que la caracteriza, por apoyarme y orientarme en cada obstáculo presentado, y por toda la dedicación y paciencia que me brindó, para lograr la culminación de este trabajo.

A la Dra Milagros Mármol, Dra Yomely Quintero y Dra Flor Ledesma, quienes con sus enseñanzas, apoyo y consejos, me acompañaron en cada paso recorrido, y compartieron conmigo el hermoso regalo de esta especialidad.

Al Instituto de Previsión social del Personal docente y de investigación de La Universidad del Zulia, por permitir desarrollar esta investigación dentro de sus organizaciones.

A mis compañeras residentes y en especial a misamigas incondicionales: María José Hinestroza Villalobos y Mariajosé Hinestroza Álvarez, por todo el amor y cariño demostrado, quienes me acompañaron a lo largo de este camino brindándome compañía, sinceridad y apoyo.

 

  INDICE GENERAL Veredicto Dedicatoria Agradecimiento Índice General Índice de Anexos Índice de Tablas Resumen ..................................................................................................................................... 12 Abstract........................................................................................................................................ 13 CAPITULO I. El Problema ........................................................................................................... 14 1.1Planteamiento del problema .............................................................................................. 14 1.2Objetivos de la investigación.............................................................................................. 18 1.2.1 Objetivo General ............................................................................................................ 18 1.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................. 18 1.3. Justificación e Importancia ............................................................................................... 18 1.4. Delimitación de la investigación ....................................................................................... 19 CAPITULO II. Marco Teórico ....................................................................................................... 20 2.1. Antecedentes de la investigación..................................................................................... 20 2.2. Bases teóricas ................................................................................................................. 24 2.3. Marco teórico operacional ................................................................................................ 34 CAPÍTULO III. Marco Metodológico ............................................................................................ 35 3.1. Tipo y Diseño de la Investigación .................................................................................... 35 3.2. Materiales y métodos ....................................................................................................... 35

 

  3.2.1. Población .................................................................................................................... 35 3.2.2. Muestra y muestreo .................................................................................................... 35 3.3. Criterios de inclusión ........................................................................................................ 35 3.4. Criterios de exclusión ....................................................................................................... 36 3.5. Técnica de recolección de datos...................................................................................... 36 3.6. Confiabilidad .................................................................................................................... 36 3.7. Técnica de análisis de los datos ...................................................................................... 36 3.8. Prueba piloto .................................................................................................................... 37 3.9. Aspectos éticos ................................................................................................................ 37 CAPITULO IV. Análisis y discusión de los resultados ................................................................. 38 4.1. Análisis de los resultados................................................................................................. 38 4.2. Discusión de los resultados ............................................................................................. 41 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 45 RECOMENDACIONES................................................................................................................ 46 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 47 ANEXOS ...................................................................................................................................... 51

 

  ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Relación de los eventos de estudio ...................................................................................... 51  Anexo 2: Flujograma del estudio ................................................................................................. 52 Anexo 3: Tabla de Fisher, Arkin y Colton .................................................................................... 53 Anexo 4: Hoja de recolección de datos ....................................................................................... 54 Anexo 5: Patologías agrupadas por región anatómica ................................................................ 55 Anexo 6: Prueba piloto ................................................................................................................ 56

 

  ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Caracteristicas de la población. Pacientes con estudios radiológicos ............................. 38 Tabla 2: Clasificación de las Solicitudes de Rayos X: por especialidad y región anatómica ...... 39 Tabla 3:Relación entre el diagnóstico clínico y el complementario radiológico ........................... 40 Tabla 4: Concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico radiológico ......................... 41 Tabla 5: Nivel de concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico definitivo ............... 41 

 

  Rivero

Sol.CONCORDANCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EL COMPLEMENTARIO RADIOLÓGICO EN PACIENTES DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DEL PERSONAL DOCENTE Y DE INVESTIGACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIATrabajo especial de grado para optar al título de Especialista en Medicina Familiar. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Medicina Familiar. Maracaibo. Venezuela, 2014.57p.

RESUMEN

Enaquellos casos en que se practica una adecuada anamnesis y una correcta exploración física, la orientación diagnóstica debe ser respaldada en un alto porcentaje de casos, por el informe emitido en el servicio de radiodiagnóstico. Objetivo: Comparar la concordancia que existe entre el diagnóstico clínico registrado en las historias y el resultado del complementario radiológico, de los pacientes atendidos en IPPLUZ. Métodos:Investigación cuantitativa, descriptiva, diseño transversal de campo. Población 2.350 historias clínicas con estudios radiológicos solicitados, muestra de 96. Se construirá una base de datos para el análisis en el programa SPSS 10.0.Resultados:La frecuencia de solicitud de estudios radiológicos es el doble en las mujeres en comparación con los hombres (64.6% vs 35.4%). El 66.7% mayores de 60 años. La especialidad con mayor número de solicitudesfue Medicina Interna (33.3%) seguida de Medicina General (32.3%). Según región anatómica evaluada predominaron articulaciones (36.4%) y columna (29.2%). La concordancia entre diagnóstico clínico y radiológico fue de 100% para patologías pulmonares y traumas, 90.9% para patologías articulares y de columna, 81.2% patologías nasofaríngeas y sin concordancia para neuralgias y diagnósticos clínicos indefinidos. El valor de kappa fue Bueno de 0,704 (p=0,00). Conclusiones:La mujeres mayores de 60 años reciben mayor solicitud de estudios radiológicos, especialmente de articulaciones, predominan las indicaciones por médicos de atención primaria, con un nivel de concordancia bueno.

Palabras Claves:Concordancia, diagnóstico, clínico, complementarios, radiografía.

DirecciónElectrónica: [email protected]

 

  Rivero Sol.CONCORDANCE BETWEEN THE CLINICAL AND RADIOGRAPHIC

DIAGNOSIS IN PATIENTS OF THE SOCIAL PREVISION INSTITUTE OF THE PROFESSORIAL AND INVESTIGATION STAFF OF THE UNIVERSITY OF ZULIA.Trabajo especial de grado para optar al título de Especialista en Medicina Familiar.Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Medicina Familiar. Maracaibo. Venezuela, 2014.57p

ABSTRACT

Introduction: the application of a clinical method of quality in most cases should correlate with the diagnostic conclusions seen in radiologic reports. Aim: to evaluate the level of concordance between clinical diagnosis and radiologic diagnosis in patients of the social prevision institute of the professorial and investigation staff of LUZ. Methods: a quantitative, descriptive, and cross sectional design shall be used. From a population of 2.350 medical registries we will select randomly a sample of 96 patients. A data base shall be created in the data view of the SPSS ver.16 for further statistical analyses.Results:The frequency of application of imaging studies is double in women compared with men (64.6% vs 35.4%). 66.7% were adults over 60 years. The specialty with the highest number of applications was radiological Internal Medicine (33.3%) followed by General Medicine (32.3%). According anatomical region evaluated joints predominated (36.4%) and spine (29.2%). Concordance between clinical and radiological diagnosis was 100% for lung diseases and traumas, 90.9% for joint and spine diseases, 81.2% nasopharyngeal pathologies without agreement for indefinite neuralgia and clinical diagnostics. The kappa value was 0.704 which corresponds to a good level (p=0,00).Conclusions:The women over 60 receive greater application of imaging studies, especially joints, predominantly directed by primary care physicians, with a good level of agreement.

Keywords: Concordance, diagnosis, clinical, complementary studies, X-rays.

Electronic mail: [email protected]

 

  CAPÍTULO I

EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El diagnóstico es el centro sobre el que gira la actividad clínica del médico. Este se podría definir como la conclusión a la que se llega no por la aplicación de una formula, ni por el resultado de un determinado examen complementario, sino por una elaboración compleja, que se realiza con toda la información obtenida durante la anamnesis y el examen físico, intentando detectar manifestaciones características que le otorguen algún grado de especificidad a un grupo reducido de patologías, permitiendo solicitar los exámenes complementarios que sean capaces de confirmar o descartar cada uno de los diagnósticos presuntivos, para tomar una decisión terapéutica correcta1

En la actualidad, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en la que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de los estudios complementarios en el diagnóstico2. Según Scott (1979), hay tres (3) razones para este incremento en el uso de las pruebas complementarias: la primera, es un factor educacional, en el que la expansión de la tecnología fuerza a los médicos a estar al día. La segunda, es que el juicio clínico es barato, mientras que los análisis dan altos dividendos. La tercera, es la práctica de una medicina defensiva por parte de los médicos, protegiéndose así de acusaciones de mala praxis3.En efecto, este aumento en el uso de pruebas complementarias, a traido cambios, aumentando la variabilidad en la práctica clínica, que no necesariamente ha mejorado la calidad de la atención médica y que no ha disminuido la morbimortalidad en los pacientes4.

Según la OMS, cada año en todo el mundo se realizan más de 3.600 millones de exámenes radiológicos, se llevan a cabo 37 millones de procedimientos de Medicina Nuclear y son dados 7,5 millones de tratamiento de radioterapia. Sin duda, el uso de laradiación en medicina ha dado lugar a grandes mejoras en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades humanas, sin embargo, su uso inadecuado puede conducir a dosis de radiación, no necesarias o no deseadas, lo que puede causar peligros potenciales para la salud de los pacientes y el personal5.

 

15    Según la OPS, en América Latina y el Caribe, como en el resto del mundo, los estudios de radiodiagnóstico constituyen unas de las técnicas más utilizadas para confirmar el diagnóstico de algunas de las enfermedades más frecuentes, como la Tuberculosis y las fracturas óseas, o potencialmente mortales, como las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas, cuya incidencia va en aumento en la región. En fin, prácticamente todas las especialidades médicas utilizan el diagnóstico radiológico, lo que ha llevado a que varias asociaciones científicas elaboren recomendaciones para regular la prescripción de los exámenes de diagnóstico radiológico, los exámenes adecuados para cada enfermedad y los criterios anatómicos que deben emplearse para evaluar la calidad de las imágenes, entre otros aspectos6.

Cifras de distintas fuentes dan idea del estado actual de las indicaciones de estudios radiológicos en distintos países. Por ejemplo, el informe de Iglehart, Estados Unidos indica que, entre los años 2000 y 2007, el uso de estudios de imagen creció más rápidamente que cualquier otro servicio médico en la población de Medicare (seguro médico del estado). Otro informe del grupo de seguros de salud de los Estados Unidos, afirma que el 20% y el 50% de todos los estudios complementarios de imágenes no proporcionan la información útil y pueden ser innecesarios. En consecuencia, la American Board of Internal Medicine Foundation trabajó con Consumer Reports, con la finalidad de limitar los estudios de imágenes y otras pruebas que son inapropiadas, innecesarias, inútiles o redundantes; para ello reunieron nueve (9) organizaciones médicas líderes y se les pidió que eligieran 5 pruebas de su competencia que creían que eran usadas en exceso.La lista enumera 45 pruebas de las cuales 24 estaban directamente relacionados con el diagnóstico por imagen7.

Por otra parte, en España el número de exploraciones radiológicas se ha estimado próximo a las 800 exploraciones/año por 1.000 habitantes8. Un estudio realizado en Zaragoza, en elaño 2002, analizó la concordancia existente entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico radiológico, tras estudios de radiología convencional. Considerando la concordancia entre ambos diagnósticos una aproximación indirecta a la calidad de la asistencia prestada, se analizaron 1898 indicaciones de exploraciones y los correspondientes informes de los servicios de radiodiagnóstico. Se concluyó que hubo bajo porcentaje de concordancia (44%) entre ambos diagnósticos.Los autores plantean varias razones entre las que destacan, actitud defensiva del médico ante posibles demandas judiciales por error diagnóstico, presión del usuario que ha sustituido su confianza en el médico por la tecnología, y tendencia de algunos facultativos a sustituir la anamnesis y la exploración clínica por las exploraciones complementarias9.

 

16    De igual manera, un estudio realizado en México en un servicio de Neumología, entre el 2006 y 2007, con el objetode precisar los criterios clínicos,enel Servicio de Neumología para las indicaciones de estudios radiológicos de tórax.Se incluyeron aquellos pacientes a los que se les solicitó por el neumólogo estudios de RX y TC de tórax, se seleccionó un grupo al azar de 25 pacientes. Resultando que en tan solo 9 pacientes (36%) la impresión clínica fue concordante con la impresión radiológica y justificada la realización de TC de tórax. Por el contrario, en 16 pacientes (64%) la impresión clínica fue discordante con la impresión radiológica, sin embargo no impidió la realización de TC de tórax10.

Hasta el presente, y dado que las exploraciones más solicitadas son las de radiología convencional, ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguidas por las del esqueleto11, pruebas que tienen una sensibilidad y especificidad, que muy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe la posibilidad de resultados falsos negativos o falsos positivos,los cuales son necesarios considerar por las repercusiones que producen en la toma de decisiones clínicas12. De igual manera, es importante recordar que su uso expone a radiación ionizante al paciente, por lo que, deben ser solicitados siguiendo una secuencia y un orden, existiendo un equilibrio entre el tiempo necesario, riesgos y molestias del paciente, saturación del sistema, costos y beneficios para el diagnóstico1.

En efecto, se han desarrollado guías de práctica clínica (GPC), como la “Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen”, elaborada por la Comisión europea de Radiología y Medicina Nuclear, publicada en el año 2000.Las GPC pueden servir de ayuda para disminuir la variabilidad de la práctica médica, guiar y mejorar la calidad de las decisiones clínicas y la atención al paciente, siempre aunado al buen juicio y razonamiento médico13.Aun así, llama la atención, que los errores más frecuentes señalados en el uso de estudios complementarios es la utilización de rutinas en 42,7% de los casos, indicación de estudios innecesarios en 28% de los casos, no informar al paciente de los resultados en 20% de los casos y repetir pruebas que ya se han realizado, pruebas inadecuadas, que no alteran el manejo del paciente, seguidas de falta de visión preventiva y no explicar al paciente la necesidad del estudio14.

Por su parte, el Instituto de Previsión social del Personal docente y de investigación de la Universidad del Zulia (IPPLUZ), provee atención integral en salud a sus asociados (profesores

 

17    titulares del seguro) y afiliados (familiares de los profesores y trabajadores de la institución), brindándoles el mayor beneficio en seguridad social, al menor costo. Cuenta con el servicio de medicina general, así como especialidades médicas y odontológicas, que operan con dos modalidades de historias médicas, de forma digital y física. Asi mismo, cuenta con proveeduría farmacéutica donde se otorga un 50% de descuento al contado, subsidio de un 50% en exámenes de laboratorio clínico y cobertura de 60% en exámenes complementarios diagnósticos, entre ellos los Rayos X.

El motivo central de esta investigación surge posterior a una entrevista con el Vicepresidente de IPPLUZ, Dr. Leobaldo Barrera, quien manifiesta gran preocupación por la cantidad de pruebas complementarias radiológicas solicitadas día a día a los usuarios, según estadísticas del IPPLUZ en el período 2011, se practicaron un total de 8.009 (100%) pruebas diagnósticas por imagen,entre las cuales destacan 3.127 radiografías, representando el 39% del total de estudios realizados; generando así gastos excesivos a la institución, con un monto aproximado de 1.014.533,87bs (100%)del total de pruebas diagnósticas por imagen, y por rayos X un total de 446.559,29bs lo que representa el 44% del total de gastos por pruebas de imagen realizadas, para el 2011. Esto ha generado diversas interrogantes entre una de ellas destaca si realmente estas pruebas radiológicas contribuyen a la confirmación diagnóstica, y en qué proporción han sido reportado los resultados dentro de la historia clínica.

Por ello se hace necesario, la realización de este estudio, ya que actualmente este centro no cuenta con trabajos disponibles acerca de esta problemática, a pesar del uso excesivo de estudios complementarios radiológicos observado.

Formulación del Problema ¿Los complementarios radiológicos solicitados concuerdan con los diagnósticos clínicos registrados en las historias de los pacientes adultos y pediátricos del IPPLUZ de Maracaibo, Estado Zulia, durante el período enero 2011 hasta diciembre 2012?

 

18    Objetivos de la Investigación Objetivo General 1.

Comparar la concordancia que existe entre el diagnóstico clínico registrado en las

historias y el resultado del complementario radiológico, de los pacientes atendidos en IPPLUZ.

Objetivos Específicos 1.

Caracterizar la población con estudios complementarios radiológicos solicitados por los

médicos. 2.

Clasificar los informes de rayos x según especialidad solicitante, región anatómica

evaluada y diagnóstico presuntivo. 3.

Cotejar el diagnóstico clínico y el diagnóstico definitivo del informe radiológico.

Justificacióne Importancia de la Investigación El recurso de la radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual de la práctica médica, son de gran ayuda, si son empleados racionalmente. El error está en considerar que los estudios complementarios sustituyen la clínica.La indicación y evaluación de los estudios complementarios radiológicos debe hacerse vinculada a la impresión diagnóstica médica, así evitamos la indicación de rutinas, estudios y gastos innecesarios, lo cual nos contribuirá al logro de la excelencia en la atención médica.

Por tal efecto, la presente investigación ayudará a proporcionar datos objetivos del estado actual de las solicitudes de estudios complementarios y su utilidad en la práctica clínica, en pacientes atendidos en IPPLUZ de Maracaibo, para posteriormente tener datos que permitan establecer mecanismos de control de calidad a los médicos y a la directiva de la institución, todo esto con el finde hacer unuso óptimo de los recursos. Por tanto, este estudio proveerá información del diagnóstico clínico y el complementario radiológico, e igualmente revelará como se registran los datos en las historias clínicas, siendo este de suma importancia como documento médico legal. Asi mismo, beneficiará a los pacientes,ya que evitará dar falsos positivos o negativos que solo le causen preocupación y la necesidad de someterlo a otras

 

19    pruebas para confirmar diagnósticos. Además no serán expuestos a radiaciones de forma indiscriminada,así proporcionándoles el mayor beneficio posible en términos de salud.

Por su parte, una correcta solicitud de pruebas radiológicas, permitiría reducir la realización de estudios innecesarios, que generan gastos excesivos y suponen un riesgo inútil para el paciente, además de consumir recursos públicos en detrimento de otras posibles actuaciones que podrían ser más beneficiosas para la salud del paciente.Como complemento, beneficiará a los médicos de atención primaria entre ellos directamente a los médicos de familia, que prestan atención personal y continua, estableciendo planes educativos, preventivos, diagnósticos y terapéuticos, promoviendo la organización y planificación enel uso adecuado de los recursos asistenciales, para brindar una atención médica de calidad, efectiva y oportuna15.

Por otra parte, las conclusiones y resultados de esta investigación serán presentados a la directiva de IPPLUZ, ante el comité de postgrado, en congresos y revistas científicas.

Delimitación de la Investigación Se estudiarán los diagnósticos registrados en las historias clínicas de los pacientes adultos y pediátricos del IPPLUZ, que fueron sometidos a estudios complementarios radiológicos, para comparar con los reportes de estos exámenes, en el lapso comprendido entre enero 2011 a diciembre 2012.

 

20    CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO Marco Teórico Conceptual Antecedentes de la Investigación Suárez, B. y cols. (2012), en Cuba, realizaron un estudio descriptivo, para determinar la relación entre los errores en estudios complementarios, y la certeza diagnóstica, basado en la observación de la indicación de estudios complementarios por 36 médicos de Medicina Interna, a 75 pacientes. Los resultados muestran que los errores más frecuentesfueron: indicación de rutinas (42,7%), estudios innecesarios (28,0%), y no informar al enfermo de los resultados (20,0%). Ningún error identificado se asoció de manera significativa a la certeza diagnóstica. Se concluye que los errores más frecuentes en la utilización de estudios, indican un mal razonamiento clínico previo a su indicación. Por su parte, el incremento del uso de complementarios sin mejoría de los indicadores de salud poblacional o de la certeza diagnóstica indica sobreuso14.

Por otra parte, Motta-Ramírez, G. y cols. (2011), con la finalidad de conocer cuáles son las indicaciones más frecuentes de la realización de TC de cráneo en pacientes pediátricos, y para evitar las radiaciones ionizantes sin indicación para recibirla,realizaron un estudio descriptivo, con lectura de datos de enero 2008 a marzo 2010, en la Unidad de Especialidades Médicas de México. Se identificaron 668 estudios de TC de cráneo en pacientes pediátricos, con rangos de 1 hasta 18años. Se realizó un análisis de la presentación clínica y hallazgos de imagen. La indicación más frecuente resulto crisis convulsivas/epilepsia, seguida de cefalea. El análisis por imagen resultó 95% normales y 5% anormales. A partir de esta investigación, se denota abuso y exageración en la remisión de estudios, lo que hace necesaria una supervisión estrecha de las indicaciones y signos de alarma que hagan necesario un abordaje por imagen16.

Aunado a la situación, Rodríguez, C. y Sossa, M. (2011), realizaron un estudio en Colombia, con el objetivo de estimar el costo-efectividad de no realizar Rx de tórax a ningún lactante con sospecha clínica de bronquiolitis vs realizarla en todos estos pacientes de manera rutinaria. Se incluyeron historias de pacientes menores de 2 años, con clínica típica de bronquiolitis. El

 

21    desenlace fue la proporción de diagnósticos correctos con cada una de las dos estrategias y la determinación de costos del uso de los servicios de salud por bronquiolitis. Todo esto representado de forma gráfica sobre un árbol de decisiones.Al realizar el análisis costoefectividad, se observó que la estrategia de no tomar radiografía a ningún paciente, fue no solo la menos costosa sino también la más efectiva con mayor proporción de diagnósticos correctos17.

Igualmente, Miller, P. y cols. (2004), realizaron un estudio en Reino Unido, para probar que la indicación de Rx tiene una relación Costo-efectiva positiva en el tratamiento de pacientes con lumbalgia, de al menos 6 semanas de duración en el ámbito de atención primaria.Se seleccionaron 394 pacientes, 195 en el grupo de estudio (se le solicitó Rx lumbar) y 199 en el grupo control (manejo sin Rx lumbar), se les realizó una entrevista para medir el grado de satisfacción con la atención recibida y la tranquilidad asociada a que se le realice una Rx. Se concluyó, que los pacientes del grupo de estudio mostraban mayor grado de satisfacción con la atención recibida, pero acumulaba mayores costos que el grupo control, debido al costo de la Rx. Por lo tanto, el análisis de costo-beneficio mostró que la Rx lumbar se asocia a una pérdida económica neta, pues los beneficios resultan de menor cuantía que los costos, ya que se asocia a aumento de la satisfacción del paciente, pero no a mejoría clínica18.

Por su parte, Swingler, GH. y Zwarenstein, M. (2008), analizaron dos ensayos con el objetivo de evaluarlos efectos del uso de Rx de tórax comparado con el uso del criterio clínico sin Rx, en el resultado de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores. Ambos ensayos con participantes con diagnóstico de infección respiratoria. El primero, con 522 niños de consulta ambulatoria en Sudáfrica, entre dos y 59 meses de vida, halló que el 46% del grupo con Rx y del control se recuperaron en 7 días, el 33% de ambos grupos realizaron una visita posterior al hospital.El segundo ensayo, con 1502 adultos con una media de 38 años,de consultaen Texas, no halló diferencia significativa.Las conclusiones derivadas indican que no existen pruebas de que la Rx de tórax mejore el resultado en pacientes con infección respiratoria, y si no mejora el resultado clínico, existen motivos clínicos y económicos claros para cambiar la práctica actual19.

De igual manera, Motta-Ramírez, G. y cols. (2008), realizan un estudio para determinar la correlación de casos clínico-radio-patológicos de la consulta Neumológica. Se incluyeron aquellos pacientes a los que se les solicitó por el neumólogo, del Hospital Central Militar de

 

22    México, estudios radiológicos de Rx de tórax y TC de tórax, de los cuales se seleccionó un grupo al azar de 25 pacientes que contaban con la totalidad de la información biomédica e informes del radiólogo. En todos se realizó Rx de tórax, de las solicitudes emitidas por el neumólogo se obtuvo la sospecha diagnóstica, que se correlacionaba con el diagnóstico emitido en el informe radiológico. Resultando que de los 25 pacientes (100%), en tan sólo 9 pacientes (36%) la impresión clínica fue concordante con la impresión radiológica. En 16 pacientes (64%) la impresión clínica fue discordante con la impresión radiológica. Sin duda, hay una nula correlación que refleja una inexistente comunicación entre servicios de Neumología y Radiología10.

Por tal efecto, García, C. y Ortega, D. (2004), realizaron una revisión, con la finalidad de analizar la comunicación de losradiólogos con los médicos tratantes, para optimizar la calidad de atención con los pacientes. Las conclusiones derivadas indican que la comunicación entre clínicos y radiólogos, suele ser un desastre y esto parece ser universal.Una comunicación escasa, tardía y mal conducida, además de una pérdida de tiempo, es una amenaza a la atención del paciente y la principal causa de errores diagnósticos. En efecto, se sugiere que una forma de dar solución, es la elaboración de normas y protocolos cuyo conjunto conforman los estándares de comunicación, para optimizar el manejo de los pacientes y reducir los riesgos de responsabilidad profesional médica20.

Sobre la base de las ideas expuestas, Calvo-Villas, JM. y cols. (2007), realizaron un estudio para analizar la utilización de los estudios radiográficos y la adecuación de cada solicitud a las guías de indicación de exámenes Radiológicos, en 194 pacientes que ingresaron en una Unidad de Especialidades Médicas en España. Se recogieron datos demográficos, diagnósticos, exámenes radiológicos, objetivo clínico de las solicitudes, y servicios solicitantes. Se incluyeron 545 estudios de imagen, con una media de 2,8 por paciente. El estudio más solicitado fue la Rx de tórax (65,4%). Del total de los estudios el 27,3%, fueron asignados “no adecuados” según las recomendaciones de las guías de referencia. El servicio peticionario, el tipo de estudio y el objetivo diagnóstico de la Rx se asociaron con una indicación apropiada. Las instituciones sanitarias deben realizar un uso adecuado de las pruebas diagnósticas, en términos de seguridad y eficiencia8.

 

23    Atendiendo a estas consideraciones, Parrón, R. y cols. (2008), con el objetivo de analizar la validez de las reglas de Ottawa en las solicitudes de Rx de tobillo y medio pie en urgenciaspediátricas, realizaron un estudio en España, incluyeron 190 pacientes, de 1 a 17 años de edad. El tobillo y medio pie fueron explorados por un traumatólogo aplicando las reglas de Ottawa (sensibilidad 96,9% y especificidad 36%), se solicitó dos Rx (AP y lateral) en cada paciente, independientemente de los resultados de las reglas. Se encontró fractura en 29 de ellos. El porcentaje de Rx que pudieron eliminarse con las reglas de Ottawa fue del 30,5%. En los 59 pacientes en los que las reglas no aconsejaban Rx, no presentaron fracturas. Se concluye que los beneficios de aplicar estas reglas son evitar las solicitudes innecesarias de Rx21.

Dentro de ese marco, Trueba, C. y cols. (2005), realizaron un estudio en México, en todos los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias, para correlacionar el grado de esquince cervical de acuerdo a la clasificación clínica del grupo de trabajo de Quebec, con los cambios observados en la alineación de la lordosis cervical en la Rx lateral, posterior a colisión automovilística. Se incluyeron pacientes mayores de 14 años y lesión menor a 3 días de evolución. Se correlacionaron las variables obteniendo: esguince grado I: 53 con lordosis conservada, 46 con rectificación y 10 con inversión; esguince grado II: 68 con lordosis conservada, 50 con rectificación y 7 con inversión; y esguince grado III: 9 con lordosis conservada, 10 con rectificación y 1 con inversión. Se llegó a la conclusión que la Rx lateral no es un indicador fiable para el diagnóstico de esguince cervical, y no existe correlación con los grados del grupo de trabajo de Quebec, considerados como el estándar de oro para la realización del diagnóstico en este tipo de lesiones22.

Como complemento, Espeland, A. y Baerheim, A. (2003), realizaron una investigación, para detectar los factores que según los médicos de atención primaria (APS) pueden influir a la hora de prescribir una Rx simple por lumbalgia, y las limitaciones para cumplir las normas de buena práctica clínica, en 11 consultas de APS de 4 condados del sur de Noruega. Muestra representada por tres grupos de médicos. Se realizó una entrevista de 90 min a cada grupo, para indagar sus puntos de vista sobre las prescripciones de Rx en pacientes con lumbalgia, describiendo casos reales. Resultando, que los factores que influyen son: criterios clínicos, percepción del médico sobre el deseo del paciente, incertidumbre del médico “solo para estar seguro”, acceso a las técnicas de diagnóstico y dignidad profesional de hacer “un buen

 

24    trabajo”.En cuanto a las limitaciones para el cumplimiento de buenas prácticas clínica, se identificaron: desacuerdo con las pautas, falta de conocimiento, motivación y tiempo23. Por último, Zerolo, FJ. Y cols. (2003), realizaron un estudio en España, para conocer el grado de utilización de pruebas radiológicas en consultas urgentes de lumbalgia aguda. Se analizaron todos los pacientes con lumbalgia atendidos en el servicio de Urgencias, obteniendo una alta frecuencia, en 80.2% se solicitó Rx lumbar, poco relevantes en cuantos hallazgos radiológicos, ya que no se halló alteraciones en el 62% de los casos. Así mismo se pretendía conocer las opiniones de los profesionales de urgencias hacia la solicitud de Rx, en lo que se dedujo que el 88% considera elevado el número de peticiones, el 80% confirma que una adecuada anamnesis y exploración llevan al diagnóstico. 64% de los encuestados piensa que la Rx no modifica el tratamiento, y el 65% que los hallazgos radiográficos son infrecuentes, encontrándose una actitud contradictoria, pues si bien la consideran poco útil, reconocen solicitarla habitualmente24.

Bases Teóricas

El arte de la medicina se refleja principalmente en el acto del diagnóstico. Allí, el médico realiza un complejo proceso abstracto en el cual debe poner en juego todo su conocimiento científico y su experiencia práctica para establecer, por medio de su capacidad de juicio, la enfermedad a la que se enfrenta. Es un proceso de sumas y restas, de interpretación de síntomas, signos y exámenes paraclínicos, partiendo de generalizaciones debe individualizar cada caso particular25.

A este respecto, Según Levinstone "el proceso del diagnóstico es el método mental por el cual los médicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la interpretación de sus manifestaciones clínicas. Es un método científico aplicado a la práctica médica"26.

Por su parte, Ilizástegui expresa que “el diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, y es indispensable para establecer el tratamiento adecuado”27.

Si bien es cierto, el diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros. El razonamiento solo será válido cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos. Teniendo en cuenta

 

25    estos principios, es indispensable exponer algunas premisas básicas sobre las que se apoya el diagnóstico médico2. 1.

Relación médico – paciente: es fundamental para obtener la información que se necesita

en el proceso del diagnóstico. Con una buena relación médico-paciente se logra dar tranquilidad y seguridad, así como una mejor exposición de los síntomas por parte del paciente y una mayor cooperación en el examen físico.

2.

Anamnesis: Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio. La

descripción correcta del motivo de consulta y de los síntomas, son básicos en la obtención de la anamnesis.

3.

Examen Físico: complementa al interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas

y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis.

4.

Asociación de síntomas y signos: con la finalidad de construir determinadas

asociaciones: tríadas, tétradas, y sobre todo, síndromes. A medida que se agrupan más síntomas y signos, se consideran menos enfermedades como causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor.

5.

Estudios complementarios: tienen un uso definido, y son solo un dato más en la atención

al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables. Además, a medida de que se realizan más exámenes complementarios en un paciente hay más probabilidades de tener un resultado falso positivo. Hasta un estudio por imagen (que es lo más objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente. Los principios para el uso de exámenes complementarios han sido expuestos en varios trabajos28:

•

Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).

•

Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar

significativamente las probabilidades diagnósticas). •

Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer

y los riesgos). •

 

Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.

26    •

Evitar la iatrogenia.

•

Saber interpretar los exámenes.

•

Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el

cuadro clínico). •

Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.

•

Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.

•

Seguir una secuencia lógica al indicarlos.

Con relación a la interrelación de la clínica con los exámenes complementarios para el diagnóstico, unas veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces de la tecnología. En todo caso, el uso de la tecnología en el diagnóstico tiene como indicaciones, reforzar una hipótesis diagnóstica; comprobar una hipótesis diagnóstica; excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades; pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico29.

El recurso de la Radiología como pruebas complementarias se ha convertido en algo habitual dela práctica médica, y se justifica porque las claras ventajas que representa para el paciente superan concreces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo ni siquiera las pequeñas dosis de radiación estántotalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignaspueden atribuirse a la radiación natural de fondo11.

Por tal efecto, un estudio radiológico útil es aquel cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos. Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos son11:

1. Repetir pruebas que ya se han realizado (en otro hospital, en urgencias, en consultas externas). 2. Pedir pruebas que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables. 3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia, antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva.

 

27    4. Pedir pruebas inadecuadas, es conveniente consultar con el Radiólogo, pues las técnicasde diagnóstico por imagen evolucionan muy rápidamente. 5. No dar la información clínica necesaria al pedir la prueba, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecuada. 6. Exceso de pruebas complementarias, a veces por presión del paciente o familiares.

Hasta el presente, la radiología convencional son las exploraciones más solicitadas, ocupando el primer lugar la radiografía de tórax, seguida de las del esqueleto. El principal inconveniente es que su uso expone a radiación ionizante al paciente,aunque sus beneficios compensan los inconvenientes, siempre que se haga un uso adecuado de las mismas11.

Si bien es cierto, cuando se envía a un paciente para una exploración con técnicas radiológica seestá recabando la opinión de un especialista en Radiología o de Medicina Nuclear. Dicha opinión debepresentarse en forma de un informe que pueda ayudar al tratamiento de un problema clínico.Para evitar cualquier error de interpretación, los volantes de solicitud deberán estar debidamentecumplimentados y con letra legible, explicando por qué se pide la exploración, aportando los suficientesdatos clínicos para que el especialista pueda comprender el diagnóstico concreto o los problemas quese intentan resolver mediante la exploración radiológica11.

Por otra parte, el informe radiológico constituye uno de los aspectos más relevantes de un examen de imagen, siendo la principal fuente de comunicación entre el radiólogo y el médico clínico. Es el médico radiólogo el responsable del informe emitido, el cual debe ser preciso, conciso y pertinente, que responda claramente a las preguntas del clínico y que ayude al diagnóstico y a la resolución de la enfermedad30.

Distintas asociaciones y comités de expertos han creado guías y recomendaciones donde intentan resumir el uso adecuado de las pruebas por imagen, no son imposiciones fijas, sino un concepto de prácticas correctas que pueden tomarse como referencia para evaluar las necesidadesde cada paciente.

Sobre las bases de las ideas expuestas, se toma como referencia la Guía de Práctica Clínica para la solicitud de estudios de Diagnóstico por Imagen en Pediatría, es una adaptación que ha

 

28    efectuado el Servicio de Radiología del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, de Las Palmas de G.C, a partir de la “Guía de indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por imagen” elaborada por la Comisión Europea de Radiología y MedicinaNuclear, publicada el año 2000, con la finalidad de ayudar a los Pediatras a solicitar laspruebas de diagnóstico por imagen más adecuadas al problema clínico específico. Ejemplifica algunas situaciones clínicas y las diversas modalidades de imagen con que cuenta el médico11.

Problema Clínico Malformación congénita

Exploración Inicial

Exploración tras consulta especializada SNC (cráneo) Ecografía en