PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO Nicolás Martínez Velilla Servicio de Geriatría Complejo Hospitalario de Navarra

Conflicto de intereses • Vegenat: Capítulos de libros, charlas • Pfizer: Organización de Curso y charla • Sanofi: Ayuda en congreso (viaje, inscripción, hotel), capítulo libro • Novartis: Charlas • Nutricia: Charlas • Ninguno relacionado con la presentación actual

Fernando Veiga Fernández (Herbelle Conforto-A Pontenova, 1962 – Lugo 2016) DEP

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¿Qué es la fragilidad? Consecuencias Prevalencia Fragilidad en condiciones específicas Herramientas para el diagnóstico Posibilidades de prevención Posibilidades terapéuticas

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Fragilidad como un estado funcional dinámico

Posibilidad de reversibilidad del deterioro funcional Robusto

Frágil

Limitación funcional

Discapacidad

Dependencia

Definición

Intervenciones para mejorar la calidad y los resultados, y prevenir o retrasar deterioro funcional

Prevención fragilidad

Prevención fragilidad Tratamiento fragilidad

Prevención discapacidad Tratamiento Deterioro funcional

Prevención dependencia Tratamiento discapacidad

Manejo de la dependencia

¿Cuál de estos ancianos es frágil?

DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD • • • • • • • • • • • •

GERIATRIA ATENCIÓN PRIMARIA Cirugías Cardiología Oncología Hematología Traumatología Urgencias Hospital Paliativos Preoperatorios / anestesia VIH

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Enfermedad renal crónica EPOC Enfermedad coronaria Diabetes HTA Dolor Polifarmacia Calidad de vida Discapacidad nosocomial Nutrición Insuficiencia cardíaca Enfermedad de Alzheimer

• Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No 536/2014): si un determinado género o grupo de edad es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una explicación. “Evidende biased”; bases legales • Una clasificación estandarizada de la fragilidad es potencialmente útil en la estratificación del riesgo y para describir las carácterísticas poblacionales • Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha) • Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE) • Fragilidad y desnutrición: MNA-SF • Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G

OCTOBE

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globalmente • La característica fundamental de la fragilidad es una vulnerabilidad incrementada a estresores, debida al deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que condiciona una reducción de la reserva homeostática / resiliencia, y mayor riesgo de eventos adversos en salud • Más frecuentes en ancianos, con factores predisponentes, precipitantes y protectores conocidos • Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque relacionados • Concepto abstracto, multisistémico • Aproximación al concepto de edad biológica vs edad cronológica

Optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticos Fragilidad --- Ageísmo --- ¿nueva forma de discriminación? Abuso del término injustificada, omnipresencia Inicio de la época del “Fragilismo”

Fragilidad cognitiva • Presencia simultánea de fragilidad física + deterioro cognitivo cuantificado objetivamente (MoCA constructo de fragilidad cognitiva para reconocer pacientes en alto riesgo de desarrollar demencia • Vulnerabilidad y reversibilidad

Herramientas electrónicas para identificar Fragilidad • eFI: 36 déficits de registros electrónicos rutinarios: mortalidad, hospitalización, instituc • Herramienta de cribado objetiva • FI-Lab +/- FI-Clin: 23 items+TA+FC: mortalidad, instituc, visitas médicas, fármacos, caídas, salud percibida • Permite detección subclínica (celular-clínico) (daño celular tiempo dependiente) • Nivel individual (intervención) Nivel poblacional (detección, predicción de riesgo) • Mejoría de la selección de poblaciones que se beneficiarán de intervenciones

Prevalencia de fragilidad

Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad aumentada Retraso, prevención de Prevención /Retraso Fragilidad Promoción de la salud y Prevención

resultados adversos, cuidados

Edad

REVERSIBILIDAD

Retrasar inicio

FRAGILIDAD

MOMENTO HABITUAL

MOMENTO ADECUADO Posibles marcadores Determinantes vitales: Biológicos (incluyendo genéticos) Psicológicos Sociales Medio Ambientales

Enfermedad crónica Disminución reserva fisiológica

•Nutrición •Mobilidad •Actividad •Fuerza •Potencia •Cognición •Afectivo

Resultados adversos •Discapacdad •Morbilidad •Hospitalizacion •Institutionalización •Muerte

CHRONIC DISEASES

Lancet, November 2014

Prevención • • • • • •

Evidencia aún débil VGI, interdisciplinaria Evaluación de redes de apoyo Reducción de polifarmacia Estimulación cognitiva? Evitar hospitalizaciones cuando pueda existir otra posibilidad asistencial • Evitar institucionalización • PREHABILITACIÓN

TRATAMIENTO – No farmacológico Ejercicios de resistencia - sarcopenia (debilidad muscular, funcionalidad e independencia) Mejorar función cardiorrespiratoria, movilidad, flexibilidad, equilibrio Mejorar función cognitiva, afectiva Mejorar autopercepción de salud, calidad de vida Disminuir riesgo de caídas, y sd postcaída, st si pre-fragilidad Disminuir carga asistencial, costes de atención primaria y secundaria Individualizar el tipo de ejercicio a cada paciente Intervenciones multidimensionales Ejercicio Nutrición Estilos de vida Entrenamiento cognitivo Revisión de tratamiento farmacológico Objetivos adecuados a cada contexto individual

TRATAMIENTO - Farmacológico

Secretagogos de GH Modelo de decondicionamiento agudo (post-fractura de cadera) Limitado por disminución de tolerancia a glucosa y retención de líquidos No mejoría funcional Testosterona y DHEAs ¿Población objetivo? Mejoría en masa muscular, fuerza, densidad ósea, QOL ES: HPB, ca próstata, policitemia DHEA parece segura pero inefectiva

IECA: beneficios en DM y post-ictus. En ancianos pude conseguir mayor fuerza y masa muscular, efecto que también se ha observado en roedores Ensayo clínico en desarrollo Estatinas: sesgo de selección en estudios. Mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares (posible reducción de fragilidad). Posibles efectos adicionales en cognición y fracturas

NUTRICIÓN Suplemento nutricional proteico: Cawood AI Ageing Res Rev, 2012 36 RCT (n 3790 74 años ) y metaanálisis. Disminución de complicaciones, reingresos, fuerza prensión, peso. Difícil comparar cantidad proteica Beneficios clínicos, implicaciones económicas Cochrane Review (Milne AC) La suplementación produce pequeño pero consistente mejoría del peso No efecto en mortalidad (salvo ancianos desnutridos) Posible beneficio en complicaciones No evidencia de beneficios a nivel funcional, o estancia hospitalaria Dieta mediterránea se relaciona a incidencia de fragilidad Deficiencias de vitaminas D, E, A, B6 y B12, folato, carotenoides, zinc y selenio se asocian a fragilidad, pero no hay evidencia de que su suplementación sea útil para prevenir o revertirla

• La ingesta nutricional no adecuada es un factor de riesgo modificable de fragilidad. La evidencia actual apoya la importancia de una adecuada cantidad y calidad de alimento (energía, proteína, micronutrientes) • Sin embargo, hasta ahora ninguna intervención nutricional o suplementación ha demostrado ser efectiva en la prevención o tratamiento de la fragilidad. • Hacen falta estudios de investigación adicionales (enfocados a nivel funcional) para hacer recomendaciones definitivas • Mientras tanto se aconseja en ancianos frágiles una ingesta de comidas de alta calidad

Prevención del deterioro funcional y cognitivo a través de un programa de actividad física para pacientes geriátricos hospitalizados: ensayo controlado aleatorio

MMSE

Barthel

25,5

87,0

25,0

86,0 85,0

24,5

84,0 24,0

83,0

23,5 Pre 23,0

Post

82,0

Pre

81,0

Post

80,0

22,5

79,0

22,0

78,0 21,5

77,0

21,0

76,0 Control

Interv

Control

Interv

Yesavage

SPPB

4,5

4,0 8,0

3,5

7,0

3,0

2,5

6,0

Pre

2,0

Post

1,5

*

Pre

5,0

Post

4,0

1,0 3,0

0,5

Control

Interv

0,0 Control

Interv

EQ-5D (estado de salud actual) 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

1RM Prensa de Piernas ↑ 35%

100,0

80,0 Pre Post

60,0

Pre

40,0

Post

20,0 0,0 Control

Interv

Control

Interv

Fuerza Máxima y Envejecimiento

• Hasta los 40-50 años meseta • > 50 años: ↓ fuerza • > 60-70 años: ↓↓ fuerza, ↑↑ caídas

(ISRAEL, 1992)

Valoración geriátrica integral ¿por qué? • Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad, heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad, cronicidad,… • Los instrumentos habituales no son útiles • Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han demostrado el papel de la VGI en el manejo y resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991; Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011; Baztán BMJ 2011) • Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA 2015), agudos (Ellis BMJ 2011), residencias (Fiatarone NEJM 1994).

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA • La geriatría y la fragilidad están “contaminando” todos los aspectos relacionados con el envejecimiento • Gran heterogeneidad en la definición y aplicación del concepto • Lo importante no es cómo definirlo, sino qué hacer una vez definido • La fragilidad es prevenible y tratable. De momento con medidas no farmacológicas • Necesidad de extensión del concepto y manejo de la fragilidad a nivel nacional (como BGS)

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