7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Prevención y tratamiento de la Hipertensión Arterial Dr. Alfredo O. Wassermann Médico Nefrólogo Universitario Diplomado en Gestión de Calidad Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Objetivos • • •

Conocer las posibilidades de tratamiento de la hipertensión arterial, considerando la centralidad de la modificación de los hábitos de vida Administrar tratamientos farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión arterial, considerando las características de los medicamentos Establecer criterios para la definición del tratamiento farmacológico

Contenidos Introducción   .........................................................................................................................   2   Modificación  de  los  hábitos  de  vida  ......................................................................................   3   Educación  del  paciente  hipertenso  ...................................................................................................  3   Reducción  del  exceso  de  peso  ..........................................................................................................  5   Reducción  de  la  ingesta  de  sodio  ......................................................................................................  6   Aumento  de  la  ingesta  de  potasio  ....................................................................................................  7   Moderación  de  la  ingesta  de  alcohol  ................................................................................................  7   Otros  cambios  en  la  alimentación  .....................................................................................................  8   Aumento  de  la  actividad  física  ..........................................................................................................  8   Supresión  del  tabaquismo  ................................................................................................................  8   Factores  sicológicos,  relajación  y  meditación  ....................................................................................  9   Tratamiento  farmacológico  de  la  Hipertensión  Arterial  ........................................................  10   Características  farmacológicas  generales  de  las  drogas  antihipertensivas  .......................................  10   1.  Diuréticos  .......................................................................................................................................  10   2.  Beta-­‐bloqueantes  ...........................................................................................................................  11   3.  Inhibidores  de  la  enzima  de  conversión  de  la  angiotensina  (iECA)  ................................................  12   4.  Antagonistas  del  receptor  AT1  de  la  angiotensina  II  (ARAII)  ..........................................................  13   5.  Inhibidores  de  la  renina  ..................................................................................................................  14   6.  Bloqueantes  de  los  canales  de  calcio  .............................................................................................  14   7.  Otras  drogas  ...................................................................................................................................  15   Selección  de  la  droga  ..........................................................................................................................  16   Principios  Especiales  por  Situaciones  Clínicas  Relevantes  ...............................................................  16   Combinaciones  o  Asociaciones  Fijas  ...............................................................................................  17   Pautas  generales  para  orientar  el  tratamiento  ...............................................................................  18   Objetivos  del  tratamiento  ....................................................................................................  20   Bibliografía.  .........................................................................................................................  24  

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Introducción Las comunidades que permanecen en estado cultural más ligado a la naturaleza como los aborígenes Yanomanos del Amazonas, se alimentan sin agregar sal a las comidas y realizan mayor actividad física. Estas comunidades no presentan hipertensión arterial (HTA) y sus integrantes no tienen aumento progresivo de la presión arterial (PA) durante su vida. Extrapolar este concepto a nuestros hábitos de vida resulta extremadamente difícil, pero permite ejemplificar la influencia de los hábitos de vida en la elevada y creciente prevalencia de HTA en la población. El estudio Intersalt encontró correlación entre la ingesta de sal y la prevalencia de HTA comparando varias poblaciones, así como se halló correlación entre la ingesta de sal y la incidencia de accidente cerebrovascular e hipertrofia ventricular izquierda en otros estudios. Por otra parte, las sociedades con hábitos definidos como occidentales, muestran una prevalencia creciente de obesidad, HTA, dislipidemia y diabetes vinculables al creciente sedentarismo y dietas hipercalóricas con alto contenido de lípidos y sal. En este marco, es previsible que el problema de la HTA, así como de las otras condiciones enumeradas, no pueda resolverse si no se establecen medidas de prevención primaria, sin las cuales nos estaremos limitando a intentar detectar a quienes ya han desarrollado los factores de riesgo (FR) o las complicaciones, y luego procurar tratamientos que disminuyan el impacto de estas condiciones una vez establecidas. El costo de estas intervenciones es muy elevado, y como ejemplo en Argentina, la primera causa de egreso hospitalario (exceptuando los partos) es la enfermedad cerebrovascular. Una proporción importante de las enfermedades cardiovasculares ocurre en personas cuya PA se halla en un nivel superior al normal u óptimo (120/80 mmHg), pero inferior al de HTA definida (140/90 mmHg). En el caso que estas personas sean evaluadas por alguna razón, se acepta que no requieren tratamiento farmacológico a menos que existan otros FR o lesión de órgano blanco (LOB) establecida. Pero se ha especulado que las medidas tendientes a corregir los hábitos de vida de una población podrían obtener mayor beneficio que todo el esfuerzo terapéutico utilizado en la actualidad, si estas medidas lograran disminuir el nivel promedio de la PA en esa población. Algunos trabajos como el Stanford Five City Project, que evaluó el resultado de medidas poblacionales tendientes a modificar hábitos de vida, demostraron que las acciones dirigidas a la comunidad podían disminuir la prevalencia e impacto de los FR. También demostraron que no bien se interrumpe el esfuerzo estos beneficios desaparecen, requiriendo total continuidad para mantenerse. Otro estudio relevante es el conducido por Tuomilehto en Finlandia. En este país el consumo de sodio en la dieta era mayor a 220 mEq/día en el hombre y 180 mEq/día en la mujer correlacionándose con muy elevada incidencia de ataques cerebrales. La política oficial recomendando disminuir este hábito y tender al consumo de pescado conservado en frío en lugar de conservarlo en sal como tradicionalmente se hacía, redujo la ingesta de sodio a menos de 170 mEq/día en el hombre y de 130 mEq/día en la mujer, observándose disminución ostensible de la prevalencia de HTA e incidencia de ataque cerebral.

Las experiencias de educación comunitaria han encontrado inconvenientes severos para instalar y mantener la modificación de los hábitos perjudiciales. Por otra parte los costos de la industria alimentaria aumentarían si se exigiera la modificación de la composición de los productos elaborados. Pero estos costos, desde una perspectiva sanitaria, podrían compararse con los costos y potenciales efectos adversos del tratamiento de la HTA establecida. La Figura 1 muestra los beneficios potenciales de lograr reducciones relativamente pequeñas en la PA sistólica poblacional. Adicionalmente, resulta extremadamente frecuente que los pacientes con HTA establecida no cumplan las modificaciones de los hábitos de vida, no tomen regularmente la medicación, o no alcancen los objetivos del tratamiento. Aún en el caso que alcancen estos objetivos, la reducción del riesgo no logra niveles iguales a quienes son normotensos. Las características que el médico tratante debe tener en cuenta como aproximación al paciente hipertenso se resumen en la Tabla1.

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 3 FIGURA 1: Estrategia poblacional para reducción de riesgo

TABLA 1: Características del paciente hipertenso

Finalmente, la HTA no es una consecuencia inevitable del proceso de envejecimiento y la progresión de las cifras tensionales podría disminuirse si se modificaran los hábitos de vida. Las principales modificaciones en los hábitos de vida ofrecen el potencial de prevención y han demostrado ser efectivas para disminuir el nivel de PA y reducir otros FR cardiovasculares con bajo costo y escasos efectos adversos. La indicación de modificación de hábitos de vida debe formar parte del proyecto educativo del paciente y presenta aspectos comunes con otras condiciones como obesidad, dislipidemia y diabetes, a las cuales la HTA se asocia frecuentemente. Aún cuando estas medidas no resulten suficientes para alcanzar el objetivo fijado, deben mantenerse durante todo el tratamiento, ya que permiten este logro con menor cantidad de medicación y evitan la presentación de seudo-resistencia al tratamiento farmacológico.

Modificación de los hábitos de vida Educación del paciente hipertenso La posibilidad de lograr eficacia en el tratamiento antihipertensivo se halla estrechamente ligada a que el paciente comprenda y acepte su condición, que la HTA es asintomática y que el tratamiento intenta reducir el riesgo de padecer complicaciones frecuentemente invalidantes. Las indicaciones complejas y con múltiples medicaciones se asocian con menor cumplimiento, por cuanto un paciente con varios FR debe ser advertido de la necesidad de un enfoque abarcativo.

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 4 Un motivo destacado para el incumplimiento es que el paciente desconoce los objetivos del tratamiento, los valores de peso, PA o colesterol, así como la disminución del riesgo que se podría obtener con un tratamiento eficaz. Hemos observado la utilidad de estimar la tasa de riesgo frente al paciente y objetivar la mejora obtenida con el tratamiento antihipertensivo en función de la disminución de esta tasa en el transcurso del tratamiento, contribuyendo a tangibilizar los objetivos y resultados del tratamiento. Los hábitos de vida se vinculan fuertemente a la presencia de los FR, por lo cual el intento por modificar estas conductas debe realizarse en el inicio del tratamiento y, si fuera posible, como prevención en las familias de pacientes para compensar la carga hereditaria (Tabla 2). TABLA 2: Modificación de hábitos de vida para prevención y tratamiento de la hipertensión

El paciente debería sentirse partícipe de los cambios. Dada la dificultad de modificar varios hábitos simultáneamente, es beneficioso elegir el plan de modificación en forma conjunta. Así un paciente optará por el abandono del tabaquismo y otro tal vez por la dieta. Un espacio en cada consulta debería dedicarse a reforzar aspectos vinculados a la modificación de hábitos de vida, tales como el cumplimiento de aquellos que ya fueron encarados y el inicio de los pendientes. Habitualmente los pacientes recuerdan el 50% de las indicaciones médicas, y los cambios de conductas son menos recordados que las prescripciones farmacológicas; adicionalmente estas últimas insumen menos tiempo en la consulta que la tarea educativa. La disminución de la adhesión a la modificación de los hábitos de vida es causa frecuente de descontrol de cifras tensionales previamente controladas, que ocasionalmente se interpreta erróneamente como resistencia al tratamiento farmacológico y condiciones crónicas como la HTA se vinculan a mayor incumplimiento. Sin embargo, la causa individual más frecuente de incumplimiento es la no comprensión de las indicaciones. La educación comunitaria a través de campañas de información y concientización pública no debe ser desestimada. Los FR vasculares son las condiciones evitables que más inciden en el gasto de salud. Hemos visto cómo se han modificado las tasas de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EE.UU. En la Tabla 3 se aprecian los resultados de un proyecto de modificación de hábitos de vida ensayado en la localidad de Stanford, California. Estos esfuerzos deben ser continuos y son difíciles de sostener, pero brindan resultados alentadores.

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 5 TABLA 3 Efectos de la educación comunitaria sobre los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares

Finalmente, una condición tan frecuente como la HTA, conocida desde hace más de 5000 años de acuerdo al primer texto médico de la antigua China, confronta con el saber popular muy arraigado, influenciando a veces a los mismos médicos, y que interfiere con las pautas comprobadas de tratamiento difundidas por las guías de práctica clínica.

Reducción del exceso de peso El exceso de peso se correlaciona fuertemente con el aumento de la PA y la reducción de este exceso es la medida que ha demostrado mayor efectividad y consistencia en la disminución de las cifras tensionales, aún más que la disminución del sodio en la dieta. Por otra parte, la obesidad es un precursor común a la coronariopatía, la dislipemia y la intolerancia a la glucosa o la diabetes, y la reducción de peso beneficia también estas condiciones. Las relaciones entre el exceso de peso y la HTA se resumen en la Tabla 4. Reducciones de 4,5 kg o un 10% del peso inicial logran reducciones de la PA en una elevada proporción de pacientes. Adicionalmente la reducción de peso incrementa la efectividad del tratamiento farmacológico. Las drogas anorexígenas deben evitarse, ya que frecuentemente producen elevación de la PA, además de otros efectos adversos, y su ocasional indicación debe realizarse balanceando estrictamente los riesgos contra los potenciales beneficios. También fue demostrada la relación entre el incremento del perímetro de la cintura, la hiperinsulinemia y la elevación de la PA. TABLA 4: Obesidad e hipertensión

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Actividades 1) En un paciente hipertenso con exceso de peso del 25% sobre su peso teórico la reducción del 10% del peso inicial a) Es insuficiente para modificar la presión arterial b) Disminuye la presión arterial en la mayor parte de los casos c) Incrementa la efectividad del tratamiento farmacológico en la mayor parte de los casos d) Todas son correctas e) Sólo b y c son correctas

Reducción de la ingesta de sodio La relación entre consumo de sal en la dieta e HTA descrita hace más de 5000 años, comentaba la mayor dureza del pulso en personas que consumían elevada cantidad de sal. La variación individual con la modificación en la ingesta de sodio es amplia, en tanto determinados grupos como las personas mayores, afroamericanos y pacientes con HTA o diabetes muestran mayor descenso de la PA que la población general. Los estudios epidemiológicos demuestran una correlación positiva entre ingesta de sodio y nivel de PA, así como entre ingesta de sodio e incidencia de ACV. Además, las comunidades que ingieren mayor cantidad de sal presentan mayor incremento de la PA con la edad. Los metanálisis de estudios clínicos refieren que la reducción de 75 a 100 mEq/día en la ingesta de sodio permite observar disminución de la PA de aproximadamente 6,3/2,2 mm Hg por períodos de semanas a años, especialmente en ancianos e hipertensos.

Aunque una publicación advirtió sobre potenciales riesgos de la disminución estricta de la ingesta de sodio, en general las disminuciones obtenidas en los tratamientos clínicos son moderadas y no implican riesgo. Más aún, la dieta con bajo sodio se acompaña de: • la posibilidad de indicar menos drogas o dosis menores • reducir la indicación farmacológica si esta ya fue prescrita • disminución de la posibilidad de hipokalemia por diuréticos • efecto independiente sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda Adicionalmente, dietas con menos sodio producen mayor reabsorción tubular de calcio, con efecto protector para la osteoporosis y la producción de litos urinarios. El 75% del sodio dietario proviene de las comidas procesadas. Alimentos como los panificados, fiambres y encurtidos poseen elevada cantidad de sodio. Otros alimentos procesados (enlatados) tienen conservantes con sodio, siendo preferible el consumo de productos frescos. La dieta en Argentina contiene entre 130 y 180 mEq/día de sodio, siendo conveniente y posible reducirla a menos 100 mEq/día, equivaliendo a aproximadamente 6 g/día de sal. Recuperar el sabor luego de iniciada una dieta hiposódica requiere un lapso que varía de 4 a 12 semanas, y muchos pacientes encuentran sustitutos aceptables en otras formas de condimentar sus alimentos. Los pacientes deben ser aconsejados que las “sales naturales” como la sal marina tienen aún un 34% de cloruro de sodio. Además, las sales de apio, cebolla o ajo desecados suelen tener elevado contenido de sodio ya que aunque en estado natural estos vegetales tienen alta cantidad de sodio pero en baja concentración por el elevado contenido de agua, al desecarse el residuo contiene una elevada cantidad de sodio. Un sazonador habitual en la comida japonesa transferido a otras costumbres americanas como la cocina peruana es la utilización de glutamato monosódico (ajinomoto), el cual tiene un 12% de sodio en lugar del 39% del cloruro de sodio; es un importante realzador de sabores con sensible menor cantidad de sodio. Otra advertencia destinada a las creencias personales, consiste en comentarle al paciente y su familia que las otras especias no interfieren con el tratamiento antihipertensivo, puede sugerirse

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 7 la utilización de orégano, ají (pimientos), diversas hierbas, pimienta, ajo natural y casi todos los otros condimentos.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que las comidas de los niños en general sean preparadas sin la adición de sal. Como las comidas de los niños las preparan adultos con desarrollada costumbre por la sal, los niños adquieren tempranamente este hábito tan perjudicial. La reciente publicación del nuevo informe del estudio TOHP concluye que la reducción de la ingesta de sodio reduce la PA, y podría disminuir el riesgo cardiovascular a largo plazo. Las recomendaciones de varias entidades vinculadas a la Salud Pública recomiendan que la ingesta de sodio en la población general no debería superar los 2.400 mg diarios

Actividades 2) ¿Cuál es el origen cuantitativamente más importante del sodio de la alimentación? a) Alimentos procesados comercialmente b) Uso indiscriminado de la sal en la cocción c) Uso indiscriminado de la sal en la mesa d) Jugos de fruta naturales 3) La a) b) c) d)

ingesta diaria recomendada de sodio es: < 80 mEq/día < 90 mEq/día 160 mmHg), o bien alcanzar PAS < 140 mmHg, independientemente de la PAD. Los estudios de hipertensión sistólica en personas añosas, como el SHEP, el SYST-EUR y más recientemente el FEVER documentan extensamente estos beneficios. Los esfuerzos para alcanzar el adecuado control de la PA, aproximando los valores a los considerados normales, no deben limitarse por la preocupación de la curva en “J”, excepto en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica coronaria severa. En este sentido, muchos de los efectos indeseables del tratamiento farmacológico de la hipertensión, en especial los condicionados por hipoflujo de áreas comprometidas, derivan de reducciones bruscas de los niveles tensionales y se minimizan al descender lenta y progresivamente las cifras de presión en períodos que pueden superar los tres meses hasta alcanzar las cifras objetivo. La sintomatología de hipoflujo cerebral es causa frecuente de abandono de tratamiento y, en estos casos, el descenso gradual de las cifras tensionales disminuye la sintomatología y mejora el cumplimiento del paciente. En todos los casos se recomienda como objetivo del tratamiento alcanzar las cifras más bajas posibles, acercándose al nivel tensional óptimo, sin temor del efecto en “J”.

Objetivos del tratamiento Recientemente la Sociedad Europea de Hipertensión publicó una revisión de la Guía publicada en 2007, en tanto se espera que próximamente dispongamos las nuevas guías de esta Sociedad y del Joint National Committee. Las recomendaciones de acuerdo a los estudios clínicos más recientes son: 1. Existe suficiente evidencia para recomendar que la presión sistólica sea descendida a menos de 140 mmHg y la diastólica a menos de 90 mmHg en todos los pacientes con hipertensión con riesgo global moderado y elevado. Sin embargo la evidencia en pacientes añosos es escasa sugiriéndose realizar el descenso de la presión arterial en forma lenta, gradual y controlando la aparición de síntomas de hipotensión diurna y nocturna; en algunos casos en pacientes muy añosos podría ser conveniente mantener niveles de presión arterial entre 140

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 21 y 150 mmHg. 2. La evidencia para descender la presión sistólica por debajo de 130 mmHg en los pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular muy alto podría estar justificada, pero no está sostenida por los ensayos clínicos. Los estudios HOT y UKPDS documentaron menor incidencia de eventos en pacientes que alcanzaban estos niveles, pero el más reciente estudio ADVANCE no confirmó estos resultados en pacientes con control estricto de la presión arterial. 3. Con limitaciones obvias y menor nivel de evidencia, los análisis post-hoc de los ensayos clínicos indican una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares con el descenso de la presión sistólica a niveles cercanos a 120 mmHg y de la distólica a niveles cercanos a 75 mmHg, aunque el beneficio de niveles inferiores es muy pequeño. En estos niveles ocasionalmente se observaron efectos beneficiosos en el daño de órgano blanco. El efecto en “J” es infrecuente excepto en pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. 4. Basándose en la evidencia disponible pareciera prudente recomendar descender los niveles de presión arterial a niveles en el rango 130–139/80–85mmHg, y posiblemente al nivel inferior de este rango en todos los pacietnes hipertensos. 5. Recordemos que el mayor inconveniente en el tratamiento de la hipertensión es alcanzar los objetivos mencionados en la mayor parte de los pacientes, antes que sobrepasar los niveles inferiores de las recomendaciones, por cuanto no debería interpretarse estas sugerencias como una advertencia generalizada para todos los pacientes, sino que el destino principal serían los pacientes que alcanzando los objetivos están en riesgo de hipotensión.

¿Y cuando la respuesta al tratamiento es inadecuada? El instrumento para poder evaluarla es la cifra de PA lograda. Sin embargo resulta evidente que otras respuestas deben ser valoradas, como la reversión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo o la modificación de la lesión de otros órganos blanco. En el caso que las cifras alcancen los objetivos planteados pero no se observe el efecto esperable sobre los órganos blanco se debe plantear la readecuación del tratamiento. Si las cifras de PA no alcanzan el objetivo de tratamiento en el plazo previsto, mayor en ancianos que en jóvenes, con al menos 3 drogas (una debe ser un diurético) a dosis máxima, o 4 drogas (una debe ser un diurético) a dosis submáximas, verificando el cumplimiento de las indicaciones farmacológicas y los cambios en el estilo de vida, estaríamos ante una probable HTA resistente al tratamiento. La situación más frecuente en los pacientes que no alcanzan los objetivos de PA buscados es el incumplimiento de las indicaciones, y ocasionalmente la asociación farmacológica prescripta no resulta conveniente. En segundo lugar en pacientes añosos con HTA sistólica, debe descartarse seudohipertensión con la maniobra de Osler. Cuando se ha confirmado el cumplimiento de las indicaciones debe iniciarse el algoritmo diagnóstico para HTA secundaria.

Tratamiento antihipertensivo en el anciano Modificado de Mancia G, y col. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension 2009; 27:2121–2158

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El tratamiento antihipertensivo en los pacientes mayores de 65 años es tan beneficioso como en los pacientes más jóvenes.

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Los datos de los metanálisis no sostienen diferencias farmacológicas en el tratamiento según la edad, por lo que las indicaciones deberían estar guiadas por los mismos conceptos en todas las edades.

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Los ensayos clínicos documentan el comienzo del tratamiento en el anciano cuando la presión sistólica supera los 160 mmHg, y no muestran beneficios cuando desciende a menos de 140 mmHg. Sin embargo, se puede sugerir que podría iniciarse tratamiento cuando las cifras de la presión sistólica supera los 140 mmHg y podrían alcanzarse cifras

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 22 menores si se evalúan especialmente los efectos adversos, potencialmente más frecuentes en ancianos, con especial cuidado de la hipotensión diurna y nocturna. •

El estudio HYVET incluyó pacientes mayores de 80 años con bajo riesgo cardiovascular, demostrando que el tratamiento farmacológico debía ser iniciado o continuado aún superada esta edad, comenzando con monoterapia y adicionando una segunda droga si fuera necesario. Como los pacientes del HYVET se hallaban en muy buenas condiciones generales, no se pueden extrapolar los datos a pacientes más vulnerables. La decisión de tratar estos pacientes debe ser monitoreada en todo momento y con criterios individuales

Actividad 9) Un hombre de 74 años ha estado persistentemente hipertenso alrededor de los 176/70 mmHg sin cambios posturales. Inició tratamiento hace 3 semanas con iECA (10 mg de enalapril). El resto del examen físico es normal, y los estudios complementarios no muestran datos relevantes. La conducta más apropiada para el tratamiento es: a) Adicionar tiazida 12.5 mg (clortalidona preferiblemente o hidroclorotiazida) b) Arteriografía renal c) Medir catecolaminas urinarias d) Ecodoppler de vasos renales e) Abandonar el tratamiento farmacológico

Nuevos casos de diabetes Los pacientes con HTA duplican la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2. La concurrencia de diabetes e HTA empeora sensiblemente el riesgo. Por lo tanto, y máxime en un entorno como el de este Curso, la prevención de nuevos casos de diabetes adquiere especial relevancia en el paciente hipertenso. El estudio ALLHAT comparó la administración de drogas de distintas clases farmacológicas, hallando que el riesgo de nuevos casos de diabetes era mayor con diuréticos y β-bloqueantes con respecto a placebo, en tanto era menor con iECA y luego con BCC. Varios otros estudios confirman la menor incidencia de diabetes en pacientes tratados con iECA y ARAII comparado con drogas de todos los otros grupos. Un metanálisis reciente confirma estos hallazgos. El estudio DREAM evaluó durante 3 años la incidencia de diabetes en una población de pacientes intolerantes a la glucosa tratados con ramipril (hipertensos y no hipertensos), pero no demostró diferencias significativas con respecto a placebo. Los autores coinciden en que en el estado actual del conocimiento parece apropiado iniciar el tratamiento de pacientes con múltiples FR, con un esquema conteniendo un inhibidor del sistema renina angiotensina.

Tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes •

El tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes debe siempre iniciarse cuando la presión arterial sea > 140/90 mmHg. El comienzo del tratamiento farmacológico en el rango 130-140/85-90 mmHg no tiene suficiente evidencia. Podría ser indicado en pacientes con microalbuminuria, basado en la evidencia del efecto sobre la progresión y eventual regresión de este signo de daño orgánico.

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El objetivo actual es alcanzar PA < 140/80 mmHg. En pacientes jóvenes podrían ser apropiados niveles de presión arterial sistólica < 130 mmHg. El objetivo general de alcanzar niveles de presión arterial < 130/80 mmHg no estaría totalmente demostrado en los trabajos clínicos, siendo además muy difícilmente alcanzable. En este aspecto los datos del estudio HOT y UKPDS han resultado contradictorios con los del estudio ADVANCE. Es difícil alcanzar el objetivo de presión arterial en el paciente con diabetes, por cuanto la controversia no debería plantearse hasta que el paciente alcance el nivel

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Agosto 2012 - Agosto 2013 - Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 23 general