PRO EN INMUNOTERAPIA IVAN CHERREZ OJEDA MD, MSc Respiralab- Hospital Kennedy Miembro del Comité Asma de la Organización Mundial de Alergia Chairman del Consejo Latinoamericano de Congestion, Asma Alergia e Inflamacion

DEFINICION • Inmunoterapia alergica es la administracion de una vacuna alergica en cantidades que se incrementan gradualmente a un individuo alergico, alcanzando una dosis la cual es efectiva en disminuir los sintomas asociados con la exposicion subsecuente al alergeno causal.

Cochrane Metanalisis 2871 AyN 3506 AyN

979 N 2333 AyN

Metanalisis No-Cochrane ‘Siguiendo el metodo Cochrane’

232

484

1706 AyN Olaguibel, J. M. and M. J. Alvarez Puebla (2005). J Investig Allergol Clin Immunol 15(1): 9-16. Penagos, M., E. Compalati, et al. (2006). Ann Allergy Asthma Immunol 97(2): 141-148. Penagos, M., G. Passalacqua, et al. (2008). Chest 133(3): 599-609. Calamita, Z., H. Saconato, et al. (2006). Allergy 61(10): 1162-1172

RECORDAR: Resultado metaanalisis Cochrane • Forest plots o analisis por patiente • SMD = standard mean difference (Cohen1) – 0.2-0.5 = Pequeño impacto de la intervencion – 0.5-0.8 = Mediano impacto de la intervencion – ≥0.8 = Alto impacto de la intervencion

• Heterogenïcidad:

2

and I2

– Bajo: I2 = debajo 25% – Moderado I2 = debajo 50% – Alto: I2 = sobre 75%

Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1988

SCORE DE SINTOMAS

I2 = 63.2% I2: Heterogenicidad 25% Bajo 50% moderado 75% Alta

SMD -0.73 SMD: Effect size (Cohen) 0.2-0.5 Pequeño 0.5-0.8 mediano 0.8+ Grande Calderón et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1):

I2: Heterogenicidad 25% Bajo 50% moderado 75% Alta

Score Medicacion

13 estudios

n = 963

Calderon M. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1):CD001936.

SMD: Effect size (Cohen) 0.2-0.5 Pequeño SMD -0.57 0.5-0.8 mediano 0.8+ Grande

SLIT en asma 3-18 años Puntaje de síntomas

232 I 2: Heterogeneidad 25% baja 50% moderada 75% alta

192

I2 = 94.4%

SMD -1.14

Puntaje de medicación

I2 = 95.4%

SMD: tamaño efecto 0.2-0.5 pequeño 0.5-0.8 mediano 0.8+ grande

SMD -1.63

Penagos et al. Chest. 2008 Mar;133(3):599-609.

• • • •

Revision de METAANALISIS hasta Abril 2008 Efecto de IT en asma y rinitis 13 Metaanalisis analizados (7): Efectivo en disminuir los sintomas, necesidad de medicacion y pruebas de provocacion

SMD: tamaño efecto 0.2-0.5 pequeño 0.5-0.8 mediano 0.8+ grande

SLIT para Rinitis Alergica: Score sintomas

SMD: Efect size (Cohen) 0.2-0.5 pequeno 0.5-0.8 mediano 0.8+ Alto I 2: Heterogeneidad 25% baja 50% moderada 75% Alta Radulovic S, Calderon M, Wilson D, Durham S. Cochrane Database Syst Rev 2011.

I2 = 81% 2333

SMD -0.49

SLIT para Rinitis Alergica: Uso medicacion

I 2: Heterogeneidad 25% baja 50% moderada 75% Alta Radulovic S, Calderon M, Wilson D, Durham S. Cochrane Database Syst Rev 2011.

SMD: Efect size (Cohen) 0.2-0.5 pequeno 0.5-0.8 mediano 0.8+ Alto

Meta-Analisis Sintomas Better

0.5

-0.49-0.42 -0.41

-0.73

-1 -0.97

No difference between placebo and treatment

0

Worse

+1

-0.50

-0.69 -0.64 -0.53

SCIT Calderon 2007

-0.15

-0.34 -0.28

SLIT AR SLIT Radulovic Wilson SLIT AC 2011 2005 Calderon 2012

Acknowl. Durham/Calderon

Meta-Analisis : Medicacion

No difference between placebo and treatment

0.5

Reduction

-0.32 -0.57-0.43

-1 -0.82

0

Rise

+1

-0.33

-0.63

-0.43

-0.23-0.21

SCIT SLITSLIT Radulovic Calderon Wilson 2011 2007

Acknowl. Durham/Calderon

• Estudio retrospectivo altas dosis de SLIT buena eficacia y seguridad en niños con RA en practica clinica real 2011 May-Jun;39(3):122-7

• Niños con RA dx nuevo le dan IT (tratamiento) • Niños con RA que no reciben IT (Control) • Seguimiento 18 meses con OBJETIVOS ver si utilizan menos servicios atencion salud y menos costos

• INMUNOTERAPIA . 33% se reduce gastos de asistencia medica 29% a 58% gastos de paciente 16% gastos de farmacia Beneficio comienza desde los 3 meses

Que hay de nuevo Abramson 2003→ 2010 Injection allergen immunotherapy for asthma

• Reduccion significativa en score sintomas asma NNT = 3; 95% CI 3 to 5 • Reduccion significativa en medicacion para asma NNT = 4; 95% CI 3 to 6 • Significativa Mejoria HRB alergeno y No especifica • No efecto sobre FPulmonar • 16 tratados IT 1 Reacc Local • 9 tratados IT 1 Reaccion Sistemica

Abramson M. Injection allergen immunotherapy for asthma 2010 • Una de las principales ayudas de IT es reducir uso de medicacion. • Cualquier reduccion en uso de ICS manteniendo buen control asma es bienvenido

v • Efectos menores en cambios en score LOCS III o PIO usando ciclesonide y BDP en adultos y FP en niños •

Maspero J, Cherrez Ojeda I. Journal of Asthma, 47:1106–1115, 2010

•

Chylack LT.. J Asthma 2008; 45:893–902.

•

Bisgaard H. . Pediatrics 2004; 113:e87–e94.

Estudio PAT. Prevencion a largo plazo de asma en niños con rinitis luego de 3 años de SCIT 100

% of ptt.

80

3a

5a

10a 3a

60

5a

40

10a

Odds-ratio: 3 yrs= 2.52 (1.3 – 5.1)

5 yrs= 2.68 (1.3 – 5.7)

20 0 SIT

Control No asma

Asma

10 yrs= 3.19 (1.3 – 8.1)

Inmmuterapia Specifica • Evidencia cientifica del efecto beneficioso de SIT Reduccion sintomas y medicacion • Puede cambiar evolucion natural de la enfermedad. • “Si trata con medicacion sintomatica, lo ayuda hoy. Cuando trata con SIT lo ayuda para mañana”

GRACIAS POR SU ATENCION

Estudio PAT s: ¿SCIT previene el asma? Randomizado, controlado, doble ciego, asma bien definida

5a Seguimiento

10a Seguimiento

3 a SCIT

Paris 2003

Allergy 2007

Inmmuterapia Specifica • Evidencia cientifica del efecto beneficioso de SIT • Reduccion sintomas y medicacion , • Moderada evidencia que SIT para polen puede reducir el inicio de asma. • Baja a Moderada calidad científica para beneficios a largo plazo 7 -12 años después de terminado IT • Evita aparicion de nuevas sensibilizaciones • Puede cambiar evolucion natural de la enfermedad

Cochrane SCIT for SAR / SLIT for AR SCIT*

SLIT**

1111

628

51

60

Metanalisis: Nr studios

15

49

Nr patientes (ITx)

597

2333

466

2256

Total de articulos revisados Total de articulos analizados

Metanalisis Symptoms

Nr patientes (Placebo)

* Calderon et al. Cochrane DSR 2007, Issue 1 ** Radulovic et al. Cochrane DSR 2011