PRO-TEP --------------------------------------------------PROTOCOLO de manejo de los PACIENTES con SOSPECHA de TROMBOEMBOLIA PULMONAR en el HOSPITAL U. MARQUÉS DE VALDECILLA

Servicios de Medicina Interna y de Neumología (versión 2.0, Santander, Enero 2006)

PRO-TEP. Protocolo TEP-HUMV Página - 12 -

ANEXO 1. DIAGRAMA GENERAL DE ACTUACIÓN

Establecer grado sospecha clínica (anexo 2)

Si sospecha alta o intermedia sin f. riesgo, anticoagular Si sospecha TEP masivo, considerar ingreso UCI y ecocardiograma

Seguir pauta diagnóstico-terapéutica (anexo 3)

Si está indicado el tratamiento, ¿existen contraindicaciones para anticoagulación (anexo 4)

SI

NO

Filtro cava

Heparina Considerar trombolisis/cirugía en TEP masiva Considerar filtro cava si pobre reserva

Seguir protocolo (anexo 5) Considerar filtro si recidiva o hemorragia grave

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ANEXO 2a. Valoración de la sospecha clínica (basado en Wells et al, 1998) 1. Manifestaciones respiratorias principales Disnea súbita o empeoramiento brusco SI NO Dolor torácico no angoroide SI NO Saturación Hb100) SI NO I.cardiaca dcha reciente (Aumento PVY + S1Q3T3 ó BRD) SI NO Has anotado 1 ó mas síes? -------------------------------------- SI(4)

NO(0)

5. Existe un diagnóstico alternativo que sea tan probable como el TEP?-- SI(0)

NO (A)

(*) F. Riesgo: cirugía o fractura de miembros inferiores (en los 3 meses previos); inmovilización o reposo en cama (en mes previo), postparto, parálisis de miembros inferiores, cáncer, antecedentes personales o familiares (al menos en dos familiares de primer grado) de enf. Tromboembólica. INTERPRETACION Sospecha alta

Sospecha intermedia

Sospecha baja (*)

1+2+3+A 1+2+4+A 1+4+A 3+4+A

1+3+A 2+3+A 3+A 1+2+3 1+2+4

Resto de situaciones

(*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con “probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).

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ANEXO 2b. Valoración de la sospecha clínica (escala modificada y simplificada de Wells et al, 2000). Criterios: TEP más probable que un diagnóstico alternativo: Sospecha de TVP: Taquicardia (>100 lat/min): Cirugía o inmovilización (en mes previo): Antecedentes de TEP o TVP: Hemoptisis: Cáncer activo:

3 puntos 3 p. 1,5 p. 1,5 p. 1,5 p. 1 p. 1 p.

Interpretación: 0-2 puntos: probabilidad “baja” (*) 3-6 puntos: probabilidad intermedia >6 puntos: probabilidad alta (*) Hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas escalas es limitada, de manera que aunque en las publicaciones originales la frecuencia de TEP entre los pacientes con “probabilidad baja” era inferior al 10%, en otros estudios y en nuestro medio esos pacientes pueden tener una frecuencia de TEP muy superior (en torno al 20-30%).

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ANEXO 3. Pauta de actuación diagnóstica. Paciente ambulatorio

Probabilidad clínica

(1)

Baja

Intermedia o alta

Paciente hospitalizado

Probabilidad clínica Alta-intermedia-baja

Si hay sospecha TEP masivo

(1)

Valorar: UCI TC Ecocardiograma

Dímero D Normal

Alto

Ecografía TVP

Considerar otro dco

1. Se pueden usar las escalas de Wells para valorar la probabilidad 2. La gammagrafía puede ser una alternativa al TC si el paciente no está muy disneico, no tiene enfermedad cardiopulmonar previa y la Rx tórax es normal 3. La venografía mediante TC puede sustituir la ecografía previa 4. Aunque la TVP por si misma ya es indicación de tto anticoagulante, en algunos pacientes puede ser conveniente realizar un TC para asegurar fehacientemente la existencia de un TEP 5. La gammagrafía es especialmente útil en pacientes con disnea leve, sin enfermedad pulmonar previa y con radiografía normal. En estos casos, puede ser también una alternativa al TC como prueba inicial

Tto.

Normal

(4)

TC tórax

(2) (3)

TEP

No TEP

Tto.

Sospecha clínica muy alta No

Considerar otro dco, vigilar

Sí

Considerar: Repetir TC Arteriografía Gammagrafía (5)

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ANEXO 4. Contraindicaciones de la anticoagulación • • •

Hemorragia activa o reciente grave Infarto cerebral muy extenso Cirugía reciente de SNC u ocular (5 días)

Otros factores que aumentan el riesgo de sangrado con anticoagulación (pero no son contraindicación) • • • • • • • • •

Ulcera gastroduodenal activa Cirugía reciente Hipertensión mal controlada Cáncer Edad avanzada Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Trombocitopenia Endocarditis o pericarditis

Contraindicaciones para la trombolisis

• • • • • •

Las de la anticoagulación Enfermedad estructural del SNC (ACVA, tumor, etc) Cirugía los 10 días previos Endocarditis o pericarditis Aneurisma Diátesis hemorrágica

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ANEXO 5. Pauta de tratamiento anticoagulante 1. Comenzar con HBPM o HNF. Esta última se administra en infusión continua (solución de 25.000 U en 500 ml suero: 50 U/ml): bolo de 80 U/kg, seguido de infusión de 18 U/kg /hora (14 U/kg/h en pacientes con riesgo alto de complicaciones hemorrágicas –ver anexo 4). En caso de optar por HBPM, están autorizadas: tinzaparina (Innohep 175 U/kg/24h), nadroparina (Fraxiparina 0,1 ml/10Kg/12h ó Fraxiparina Forte 0,1 ml/10 kg/24h), enoxaparina (Clexane, 1mg/kg/12h ó Clexane Forte 1,5 mg/kg/24 h ), Bemiparina (Hibor 115 U/Kg/24 h) o dalteparina (Fragmin 100 U/kg/12h ó 200 u/Kg/24h). No se hacen controles y se pasa al punto 4. 2. Si se usa HNF, a las 6 horas hacer un primer control (opcional) y ajustar dosis según el cociente de TTP entre paciente y control (el objetivo es un cociente de 1,5-2,5): 3,0: suspender durante 1 hora; reiniciar a ritmo reducido en 2 ml/h 3. Repetir controles cada 6-24 horas (dependiendo de la situación del paciente y el grado de desajuste de los controles)hasta lograr un TTP adecuado. Después, cada 24 horas, excepto cuando de nuevo haya mal control y se precise cambio de dosis. Efectuar hemograma y recuento de plaquetas cada 2-3 días. 4. Comenzar con Sintrom (Opción a: 2 mg al día siguiente de comenzar con heparina. Opción b: 4 mg al cuarto día de heparina). 5. Medir INR tras las dos primeras dosis de Sintrom. Suspender heparina una vez que se alcance INR> 2 durante 2 días y se hayan solapado Sintrom y heparina durante al menos 4 días. Repetir controles cada 2-3 días durante la primera semana. 6. Continuar con los controles periódicos de INR y ajustar en consecuencia la dosis de Sintrom. Una vez estabilizados, se puede seguir esta pauta: INR 6: Suspender Sintrom y administrar 2 mg de vit K. Controles diarios hasta que el INR sea inferior a 3 y reiniciar a dosis 30% inferior. En caso de sindrome antifosfolípido algunos autores recomiendan mantener INR de 3Mantener la anticoagulación durante 6 meses, como norma general. Seguimiento del paciente • Al alta, dar información verbal y escrita sobre la anticoagulación (necesidad de cumplimiento estricto, controles, interacciones -ver anexo 7-, analgésicos de posible utilización, evitación de traumatismos y embarazo, actitud en caso de hemorragia). • Al mes (considerar repetir gamma y/o eco si riesgo de recidiva), a los 3 meses y a los 6 meses (considerar estudio hipercoagulabilidad tras suspender tto.).

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ANEXO 6 . Pautas de trombolisis (en general se llevará a cabo en la UCI) •

rtPA: 0,6 mg/kg (max 50) en 15 min, ó 10 mg en bolo seguidos de 90 mg en 2 h (reducir las dosis un 30% en pacientes de