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GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES

Código: HOS-G-007-109 Vigencia: sep 2014 Versión: 01 Páginas: 0 de 12

PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

GUIA DE ATENCION INFECCIONES VAGINALES

IO CORREA RENGIFO

Santiago de Cali, septiembre 2014

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1.0 Objetivos: Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer con infecciones del tracto vaginal. 2.0 Alcance: Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la paciente con alteración de la flora vaginal causante de infección, que asiste a la consulta en gineco-obstetricia de la Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre. 3.0 Generalidades: La atención de estas pacientes será responsabilidad de los internos, residentes y Médicos Especialistas Asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será efectuado por los mismos. 4.0 Definiciones: 4.1

VAGINOSIS BACTERIANA Síndrome resultante de una alteración del ecosistema vaginal Causa más frecuente de flujo vaginal

4.1.1 Epidemiologia: Varía según los criterios diagnósticos y la población estudiada Prevalencia: 10% asintomáticas embarazadas a 50% en mujeres con flujo vaginal Más frecuente en mujeres sexualmente activas Controversia sobre si se debe considerar una enfermedad de transmisión sexual porque no hay un síndrome equivalente en el hombre y el tratamiento del compañero sexual no mejora la tasa de curación Gérmenes causales hacen parte de la flora residente de mujeres sanas y el tratamiento no lo erradica sino que disminuye su cantidad.

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4.1.2

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Etiología:

Remplazo de la flora vaginal normal (lactobacilo) por una flora mixta formada: Gardnerella vaginalis, anaerobios y micoplasma hominis Gardnerella Vaginalis: Bacteria Gram negativa, no móvil, no encapsulada, catalasa y oxidasa negativo ,anaerobio facultativo Mobiluncus: Anaerobio estricto ,bacilos curvos móviles gramnegativos productores de succinato Presente en la mayoría de mujeres con vaginosis Existen 2 especies: M. curtisii y M.mulieris 4.1.3 Manifestaciones clínicas: Flujo fétido, amarillo o color blanco grisáceo en algunas ocasiones con microburbujas de gas, puede ser escaso o abundante y se hace más notorio durante la menstruación y las relaciones sexuales Al examen físico los hallazgos son relativamente pocos

4.1.4 Diagnóstico Criterios de Amsel: 1. 2. 3. 4.

Flujo vaginal característico PH mayor de 4.5 Percepción de olor a pescado cuando se mezcla con koh al 10% Células claves o guía al menos el 20% de las células epiteliales

Se considera diagnostico la obtención de tres de estos criterios Tinción de Gram permite evaluar semicuantitativamente la presencia de diversos morfotipos 4.1.5 Tratamiento:

Tinidazol 2gr dosis única vía oral Secnizadol 2 gr dosis única vía oral Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias . Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única

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4.1.6 Vaginosis bacteriana en la embarazada: Mayor riesgo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, bajo peso al nacer, corioamnionitis y endometritis posparto Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7 días Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas por 7 días

Recurrencia de la vaginosis Metronidazol ovulos vaginales 2 veces por semana por 4 meses 4.1.7 Complicaciones más frecuentes Mayor riesgo de infección postquirúrgica M-mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria M-mayor incidencia de infección de vías urinarias

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VAGINOSIS BACTERIANA

ETILOGIA: Gardnerella vaginal, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma

CLINICA: Leucorrea abundante – olor amina positivo y color grisáceo pH vaginal >4,5 Irritación vaginal y prurito no son habituales Presencia de células guía

DIAGNOSTICO: Frotis en fresco Citología (tinsion con Gram) Prueba de KOH positiva (test de Aminas)

TRATAMIENTO

NO EMBARAZADA

Tinidazol 2gr dosis única vía oral Secnizadol 2 gr dosis única vía oral Clindamicina crema vaginal 2 % 1 vez por 7 dias Mujeres en riesgo (trabajadoras sexuales, pobreza tinidazol 2gr + fluconazol 150 mg dosis única

EMBARAZADA

Metronidazol oral por 500 mg c/12 horas por 7 días. Clindamicina oral 300 mg c/12 horas por 7 días

NO TRATAMIENTO A LA PAREJA

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4.2 CANDIDIASIS VULVOVAGINAL 4.2.1 Epidemiologia:  Infección muy frecuente alrededor del 75% de las mujeres tendrán un episodio alguna vez en su vida y 5% una candidiasis recurrente (más de 4 en un año)  Segunda causa de flujo vaginal después de la vaginosis bacteriana 4.2.2 Microbiología:  Cándida se logra aislar en la vagina en 20% de mujeres asintomáticas  85 al 90% de los hongos aislados de vagina son cándida albicans  El resto son las otras especies de cándida como: glabrata, tropicalis, parapsilosis, guilliermondii, krusei, pseudotropicalis  Existe en forma unicelular, en forma sexuada y asexuada  Pequeñas células ovoides de 4 a 6 micras, de pared delgada, que se reproducen por gemación  en los especímenes clínicos se pueden visualizar como levaduras, hifas o seudohifas  Crece bien en placas de agar o en botellas para hemocultivos y no requieren medios selectivos para hongos  Capta la coloración de Gram y tiñe como grampositivo 4.2.3 Patogénesis:  Se puede encontrar en la piel, tracto gastrointestinal y vagina  La mayoría de infecciones son endógenas  La cándida llega a la vagina desde el área perineal. Puede permanecer como colonizante sin causar patología, en cantidades pequeñas. Por distintos factores se produce cambio fenotípico, el microorganismo prolifera e invade el epitelio y genera una infección sintomática  Factores que predisponen a la infección: antibióticos, el coito, humedad, menstruación, embarazo, anticonceptivos orales, diabetes, inmunodeficiencias  Más frecuente en mujeres con vida sexual activa- en el compañero sexual puede existir una balanopostitis por cándida  No es una enfermedad de transmisión sexual 4.2.4 Manifestaciones clínicas:  Prurito vulvar y flujo vaginal  Vaginitis ocasiona el flujo y la vulvitis el prurito

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 Vulva eritematosa, edematizada y con escoriaciones por el rascado  Flujo vaginal: aspecto de leche cortada. blanco, grumoso, adherente a las paredes vaginales. Puede ser abundante o apenas presente. Si el proceso es muy severo el flujo toma color amarillo verdoso y se sobrepone un exudado seroso  Disuria externa, sensación de ardor vulvar al orinar  Dispareunia 4.2.5 Diagnóstico:  Síntomas clínicos y signos físicos  Observación al microscopio de la secreción vaginal después de aplicar koh tiene una sensibilidad entre el 65 al 80%  pH vaginal se mantiene en el rango de las mujeres sanas 4 a 4.5  Se mantiene el lactobacilo como flora predominante  Cultivo es el método más sensible pero no siempre está indicado por los costos y la demora en iniciar el tratamiento. Es útil en pacientes con clínica sugestiva pero exámenes directos negativos o si no hay respuesta al tratamiento o en recurrencias frecuentes para buscar C.glabrata que tiende a dar recidivas 4.2.6 Tratamiento:  No tratrar al compañero sexual  No se justifica usar simultáneamente tratamiento tópico y oral  Si tiene candida recurrente ( definido como 4 episodios en 1 año )se debe realizar cultivo para identificar las especies  Fluconazol tab 150 mg via oral dosis unica  Clotrimazol tab 500 mg dosis unica

embarazada  Clotrimazol tab 100 mg cada día por 7 días  Terconazol 0.4 % crema 5 intravaginal por 7 dias

Candida recurrente  clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses  Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana por 6 meses  No tratamiento al companero

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4.2.7 Algoritmo CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

ETIOLOGIA: Cándida albicans más frecuente Otros: glabiala, krusel, pseudo tropicalis

FACTORES DE RIESGO: Antibióticos Coito Humedad –menstruación Embarazo Anticonceptivos orales Diabetes Inmunodeficiencia

CLINICA: Prurito Vulvovaginal Leucorrea: blanca, grumosa, adherida a las paredes, escasa o abundante. Eritema, edema y escoriación vulvar. Disuria, Dispareunia

DIAGNOSTICO: Anamnesis Examen físico pH vaginal normal (4,0 – 4,5) Examen directo: esporas KOHal10% que digiere células epiteliales dejando esporas y micelas. Cultivo solo para recurrencias

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TRATAMIENTO

NO COMPLICADA

RECURRENTE

EMBARAZO

Fluconazol tab 150mg via oral dosis unica

clotrimazol crema vaginal 1 vez al mes por 6 meses

Clotrimazol tab 100 mg via vaginal cada dia por 7 dias

Clotrimazol tab 500mg via vaginal dosis unica

Fluconazol 150 mg 1 tab cada semana via oral por 6 meses

Terconazol 0,4% 5gr intravaginal por 7 dias

NO TRATAMIENTO A LA PAREJA

4.3 TRICOMONIASIS VULVOVAGINAL 4.3.1 Generalidades  Parasito eucariotico flagelado que pertenece al orden de trichomonadida  Tres especies parasitan al ser humano: T. vaginalis, T. tenax en la cavidad oral y pentatrichomonas hominis en el intestino grueso  T. vaginalis crece en un ambiente húmedo, hay dos variedades en vagina, encontrándose las pequeñas en pacientes sintomáticas y grandes en portadoras con pocos síntomas  Mide de 10 a 15 micras, tiene movilidad errática característica dada por sus flagelos, es un anaerobio aerotolerante

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4.3.2 Epidemiologia:  Enfermedad de transmisión sexual  En la mujer se logra aislar de vagina y rara vez de cérvix, uretra, glándulas de skene y de bartolino y vejiga  Se aísla entre el 14 al 60% de los compañeros sexuales de mujeres infectadas y en el 67% al 100% de las compañeras sexuales de hombres infectados. Por eso se piensa que la mujer es el reservorio y el hombre el vector  Periodo de incubación es de 5 a 28 días  Prevalencia 5% en la población general hasta el 60% en trabajadoras sexuales  Frecuente la coinfección con otros gérmenes sexualmente transmitidos, hasta un 30% tiene infección con gonococo concomitante y es frecuente la vaginosis bacteriana 4.3.3 Fisiopatología:  La infección genera respuesta inmune celular y humoral pero es solo parcialmente protectora, por lo que son posibles las reinfecciones  La infección genera una reacción inflamatoria aguda con secreción de polimorfonucleares en el flujo vaginal. La presencia de polimorfonucleares le da el coloración amarillo-verdosa a la secreción  La infección es superficial no invade el tejido  La infección genera una dilatación de los capilares de la mucosa y extravasación de eritrocitos que son las petequias de la colpitis macularis 4.3.4 Manifestaciones clínicas:  Patógeno exclusivo del humano  Puede ser asintomática hasta causar una vaginitis severa (20 al 50%)  Síntoma más frecuente es un flujo vaginal homogéneo amarillo verdoso, en el 10 al 33% la secreción tiene burbujas  Epitelio vaginal esta eritematoso  La vulva puede estar inflamada, eritematosa y edematizada  Exocervix puede tener unas lesiones petequiales que se notan en el 2 al 5% a simple vista y en el 44% se mira con colposcopio  Otros síntomas: cervicitis, sangrado poscoital, dolor abdominal, uretritis con disuria resultante  La mayoría de los compañeros sexuales de las mujeres diagnosticadas son asintomáticos

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4.3.5 Implicaciones Perinatales: La infección por tricomonas se asocia: ruptura prematura de membranas, prematurez, bajo peso al nacer e infección puerperal.  El tratamiento no ha disminuido significativamente estas complicaciones  2 al 17% de las niñas recién nacidas de madres con Tricomoniasis pueden desarrollar vaginitis que se resuelve espontáneamente. 4.3.6 Diagnóstico:  Diagnostico clínico es difícil y poco confiable, pues otras enfermedades dan síntomas parecidos  Poco frecuente las células claves  Examen en fresco de la secreción vaginal sin teñir tiene una sensibilidad del 50 al 70%: se basa en la detección de movilidad tan característica de las tricomonas  Parcial de orina si la paciente tiene uretritis o por contaminación con secreciones vaginales  Los cultivos son el mejor método diagnostico 4.3.7 Tratamiento:  Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica  Metronidazol 2gr vía oral dosis unica

Embarazadas y lactancia  Metronidazol 2gr vía oral dosis unica  Tinidazol 2 gr vía oral dosis unica  ( si se usa metronidazol en la lactancia suspender 24 horas después de la ultima dosis , si usa tinidazol suspender 3 días después de la ultima dosis

Tratamiento para el compañero  Tinidazol 2 gr vía oral dosis única  Metronidazol 2gr vía oral dosis única  Nota dar tratamiento al compañero de los últimos 60 días previos.

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4.3.8 Algoritmo TRICOMONIASIS VAGINAL

CLINICA:  Leucorrea abundante de color verdoso - amarillo – aspecto espumoso, olor fuerte.  pH vaginal >5  Prurito  Eritema vaginal  Colpins puntiforme visible colposcopia  Síntomas urinarios, disuria y poliquiuria  Dispareunia  Dolor pélvico

DIAGNOSTICO:  Características: secreción vaginal y síntomas asociados.  Frotis en fresco  Tinción de Gram  Cultivos con medios especiales

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5. Bibliografía 1. Priestley CJ, Kinghorn GR. Bacterial vaginosis. Br J Clin Pract 2009 Sep; 50(6):331-4. 2. Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. Bacterial vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 2009, 250-60. 3. Van Vranken M. Prevention and treatment of sexually transmitted diseases. American Family Physician. 2008 Dec;76(12). 4. Ministerio de salud y protección social 2013. Guia práctica clinica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital.

Elaborado por: BEATRIZ VELASQUEZ Residente I año Ginecología y Obstetricia Actualizado por: CLAUDIA BASTIDAS GUARÍN Residente I año Ginecología y Obstetricia

Aprobado por:

RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Ginecoobstetricia