Programa de Acción: Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) Versión Preliminar

INDICE I. En dónde estamos. I.1. El modelo de atención a la salud actual (MASPA)

II. A dónde queremos llegar II.1. Definición conceptual del MIDAS en el marco de la visión de la SSA para el año 2025 III. Qué camino vamos a seguir

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III.1. Objetivo

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III.2. Estrategia de implantación

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III.3. Elementos generales de análisis para la construcción del Midas

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III.4. Plan de acción

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IV. Cómo medimos los avances

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IV.1. Metas 2006

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IV.2. Plan de evaluación costo – efectividad del MIDAS

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I. En dónde estamos El Plan Nacional de Desarrollo en el apartado de Política Social, señala que dentro del reto de la salud, “El gobierno de la república tiene el compromiso de seguir desarrollando los sistemas de salud”, así mismo plantea como compromiso con la salud el que “para hacer realidad la democratización de la atención de la salud, México debe contar con un sistema al que tengan acceso todos los mexicanos, independientemente de su capacidad de pago; que responda con calidad y respeto a sus necesidades y expectativas; que amplíe sus posibilidades de elección; que cuente con instancias sensibles y eficaces para la presentación de quejas, y con mecanismos de participación en la toma de decisiones. Democratizar es, en suma, construir un sistema de, por y para la gente”.

México debe contar con un sistema al que tengan acceso todos los mexicanos, independientemente de su capacidad de pago; que responda con calidad y respeto a sus necesidades y expectativas; que amplíe sus posibilidades de elección; que cuente con instancias sensibles y efectivass para la presentación de quejas, y con mecanismos de participación en la toma de decisiones.

Los sistemas de salud a nivel mundial se encuentran en permanentes procesos de reforma y adecuación hacia nuevas realidades epidemiológicas, sociales y económicas. La tendencia es buscar el modelo más eficiente posible que considere aspectos de equidad, acceso universal a la atención a la salud y contención de costos con altos niveles de calidad. No existe en ninguna parte del mundo, una fórmula o un modelo de atención a la salud perfecto, que pueda ser extrapolado a otro país de manera idéntica al de su país de origen, máxime cuando se trata de países con desarrollo económico muy diferente. Cualquier modelo nuevo que se defina tendrá ventajas, pero también seguramente arrojará sus inconvenientes; la idea es buscar aquel modelo sustituto que supere en ventajas al anterior (acceso, calidad, equidad, eficiencia), logre que las desventajas sean menores (inaccesibilidad, baja calidad, inequidad e ineficiencia) y dentro de una realidad financiera que establezca mecanismos de contención de costos, pero también de incrementos presupuestales, sobre todo con el fin de lograr ajustes en los rezagos, pero que en el largo plazo deben ser concordantes con el crecimiento económico del país.

Buscar aquel modelo sustituto que supere en ventajas al anterior (acceso, calidad, equidad, eficiencia), logre que las desventajas sean menores (inaccesibilidad, baja calidad, inequidad e ineficiencia) y dentro de una realidad financiera, que establezca mecanismos de contención de costos, pero también de incrementos presupuestales.

En México, a partir de la década de los cuarenta se empezó a desarrollar un Sistema de Salud fragmentado que divide a la población en dos subsistemas, el de asegurados y el de no asegurados, y dentro de estos dos también subdivisiones múltiples de acuerdo al tipo de institución o sector prestador del servicio: Debido a lo anterior, a mediados de los años ochenta se hizo un esfuerzo por crear un modelo de atención a la salud para la población abierta (MASPA) que pudiese dar cierta homogeneidad y orden a la atención de la población no asegurada, es decir la más pobre; este modelo fue sujeto a una revisión para impulsar el segundo esfuerzo del federalismo una década después.

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De hecho, el nombre de “Población Abierta”, sólo utilizado en México, se derivó del hecho de que los servicios de salud para población no asegurada también pudiesen otorgar servicios (gratuitos o subsidiados) a cualquier tipo de población, aún cuando ésta contara con seguridad social o privada, fuese rico o pobre. El proyecto pretendía desde sus orígenes, generar una estructura del sistema de salud que, inmersa en la diversidad político-geográfica del país, garantizara una cohesión de los servicios dando igualdad a las condiciones de atención de la población sin servicios de seguridad social en las diferentes entidades federativas. Sin embargo, al transcurrir de los años, tanto debido a los programas de origen federal, como de las propias circunscripciones estatales y municipales, se fueron generando traslapes e inequidades que han producido, como consecuencia, una situación que hace necesaria una revisión de las características del modelo actual para proponer un modelo innovador que responda a las nuevas exigencias. En efecto, se requiere una nueva arquitectura de servicios y organizacional cuyo andamiaje responda a la dinámica actual, tanto política como demográfica y epidemiológica en el marco de un federalismo fortalecido, cooperativo, que en materia de salud comparta una visión y una misión común, y en dónde las estrategias prioritarias de orden nacional sean consensuadas y homogenizadas para potenciar su efecto, y así lograr una mayor equidad y eficiencia.

Se requiere una nueva arquitectura de servicios y organizacional cuyo andamiaje responda a la dinámica actual, tanto política como demográfica y epidemiológica en el marco de un federalismo fortalecido, cooperativo, que en materia de salud comparta una visión y una misión común.

El Sistema de Salud enfrenta una serie de rigideces relacionadas con diversas barreras que impiden la utilización racional de los servicios de salud. La atención a la salud en el ámbito internacional está pasando de privilegiar el acto clínico curativo, hospitalario, especializado e institucional a promover cada día más la salud preventiva en el medio familiar y en la comunidad. Por otro lado, los esfuerzos por mejorar la respuesta del sistema y la satisfacción de los pacientes con los servicios de salud, pretende acercar la toma de decisiones y el manejo de los recursos al ámbito local y otorgar a los usuarios mayor capacidad de decisión, incluyendo la libertad de elegir a su médico de primer contacto con el sistema. A tono con esta transición, la presente administración propone la adopción de un Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS), que retome los éxitos de cobertura alcanzados pero que innovadoramente restablezca la continuidad de la atención, basada en compromisos y tendiente a un uso más eficiente y racional de los recursos para la salud.

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El calificativo “Integrado” corresponde a la necesidad de plantear las estrategias para evitar las fragmentaciones en la atención proporcionada por las diferentes instancias de la SSA a nivel federal; entre éstas y el nivel estatal y municipal; entre los estados; entre la atención preventiva y la curativa; entre la atención personal y la no personal; entre los niveles de atención e, incluso, entre las diferentes instituciones de atención a la salud y, entre las instituciones prestadoras de servicios y las formadoras de recursos humanos para la atención. I. 1. El modelo de atención a la salud actual. Se basa en la adopción de la estrategia de Atención Primaria de la Salud e incluye como elementos fundamentales para la organización y prestación de los servicios: la coordinación interinstitucional e intersectorial, la atención a la salud familiar, la participación activa de la comunidad y la interrelación de los recursos institucionales y comunitarios. Ha tenido como propósito, mejorar el nivel de salud de la población a través de estrategias que permitan la cobertura total, con servicios integrales, de calidad homogénea y fortaleciendo las acciones a los grupos de mayor riesgo, con el objetivo de lograr la óptima organización y el funcionamiento de los Servicios Estatales de Salud para asegurar a la población la disponibilidad y acceso a servicios de salud de calidad, con plena satisfacción de los usuarios y de los prestadores de servicios.

El modelo de atención a la salud actual. Se basa en la adopción de la estrategia de Atención Primaria de la Salud e incluye como elementos fundamentales para la organización y prestación de los servicios, la coordinación interinstitucional e intersectorial, la atención a la salud familiar, la participación activa de la comunidad y la interrelación de los recursos institucionales y comunitarios.

La responsabilidad de la operación de los servicios de salud recae en la Jurisdicción Sanitaria, Unidad Técnico-Administrativa desconcentrada de los Servicios Estatales de Salud, a la que se le asignan recursos para realizar acciones integrales de salud pública, atención médica y regulación sanitaria. Tiene como marco de referencia una regionalización operativa que conforma áreas geo–demográficas delimitadas por características étnicas, culturales, económicas, políticas, sociales, ambientales y de desarrollo comunes, con el fin de planificar la prestación de los servicios, hacer uso óptimo de los recursos y poder responder a las necesidades particulares de atención a la salud de la región. Plantea la conformación de redes de servicios para lograr la integralidad de la atención a la población, requiriendo de un sistema de interrelación que permite complementar los servicios que prestan las unidades, sin necesidad de aumentar la capacidad instalada ni los recursos humanos existentes. Lo anterior sobre la base de un sistema de referencia que fue propuesto como un procedimiento de enlace y coordinación entre las unidades operativas de los tres niveles de atención que conforman la red de servicios. Su objetivo principal fue facilitar el envío de pacientes de una unidad operativa a otra de mayor complejidad o viceversa. Va más allá de los límites regionales y de

Plantea la conformación de redes de servicios para lograr la integralidad de la atención a la población, requiriendo de un sistema de interrelación que permite complementar los servicios que prestan las unidades, sin necesidad de aumentar la capacidad instalada ni los recursos humanos existentes.

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los ámbitos institucionales, para garantizar el acceso a los servicios de salud en beneficio del paciente referido. Dispone de un sistema de vigilancia epidemiológica que brinda la información sobre la existencia de riesgos y daños a la salud, así como de los factores condicionantes y determinantes de los mismos para tomar, oportuna y adecuadamente, las medidas de intervención que correspondan. Algunos de los éxitos del MASPA han sido: − Ser el primer esfuerzo organizacional de la infraestructura en salud para población no asegurada. − Lograr la cobertura geográfica en prácticamente la totalidad del país. − Consolidar la operación del sistema de vigilancia epidemiológica y de registros nominales a nivel sectorial. − Constituirse como un instrumento fundamental para el proceso de descentralización de los servicios de salud − Formalizar la competencia en materia de salubridad local a los servicios estatales de salud y las jurisdicciones sanitarias. − Promover la adecuación de las instalaciones, insumos y personal a los determinantes demográficos, geográficos y epidemiológicos de la localidad o jurisdicción. − Para apoyar la operación de los servicios, ha favorecido la conformación de un paquete básico de servicios de salud. − Con el marco referencial del MASPA, las 31 entidades federativas y el Distrito Federal han formulado sus modelos estatales de atención para la población no asegurada.

El MASPA es el primer esfuerzo organizacional de la infraestructura de salud para la población no asegurada. Muestra durante su vigencia algunos éxitos, pero al transcurrir de los años, se han generado traslapes, inequidades y falta de calidad en la atención.

Por otra parte algunas limitaciones y problemas a nivel federal y estatal son: − El MASPA pretendía generar una estructura del sistema de salud que garantizara una cohesión de los servicios, dando igualdad a las condiciones de atención de la población sin seguridad social; al transcurrir los años, se han generado traslapes, inequidades y falta de calidad en la atención. − El funcionamiento actual es segmentado, privilegia la atención médica individualizada y curativa y se ha desarrollado bajo esquemas centralizados y verticales. − El MASPA no ha impactado más allá de la atención primaria, y dejó fuera de su alcance al nivel hospitalario, así como a otras instituciones de salud. − El sistema de referencia y contrarreferencia entre niveles de atención ha tenido un funcionamiento deficiente lo que ha ocasionado que se brinden servicios de salud en el segundo y tercer nivel de atención, que de origen corresponden al primer nivel de atención. − El sistema de logística de insumos continúa siendo deficitario.

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− Los procesos formales de seguimiento y evaluación han sido insuficientes. − Su aplicación ha sido heterogénea, por insuficiencias en la difusión y la capacitación. A fin de mostrar los anterior se esquematizó el MASPA desde una perspectiva teórica y otra funcional; la comparación se establece a partir de los niveles alcanzados por los componentes del modelo en cuanto a su integración, implementación, operación y/o funcionamiento. Los niveles considerados en la comparación se ilustran de dos maneras, por un lado, con tonalidades, de tal manera que el tono claro señala aquellos componentes que han alcanzado una completa integración o funcionalidad; en tanto que el tono intermedio indica que la integración o funcionalidad es parcial y, finalmente, el tono intenso identifica aquellos componentes que requieren de mayor atención y trabajo para lograr su integración o funcionalidad. El esquema teórico (figura 1) se basa en el modelo propuesto en el año de 1995; en él se puede observar cómo en torno a la Atención Primaria de Salud (APS), principal estrategia de atención a la salud, los Sistemas Locales de Salud deberían presentar una perfecta integración en sus componentes Institucional y Comunitario los que funcionarían dentro de una óptima Coordinación Institucional, Intersectorial y Sectorial. En el esquema se presentan operando en plenitud los componentes de eficacia, eficiencia, calidad, equidad, integralidad, accesibilidad, universalidad y flexibilidad en la prestación de los servicios de salud, el tono intenso es el predominante en la figura y las distancias entre los componentes es nula. TEORICO (figura1) MEJORAR EL NIVEL DE SALUD DE LA POBLACIî

N

LOGRAR LA PLENA SATISFACCIî N DE LOS USUARIOS Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS

CALIDAD

EFICACIA

APS

EQUIDAD

INTEGRALIDAD ACCESIBILIDAD

EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD FLEXIBILIDAD

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Por otra parte, se complementa el análisis considerando la distancia que hay entre las flechas en las que se representan los componentes del modelo y el centro del modelo, de tal suerte que una menor distancia o separación entre ellos representa que el grado que falta para que se integren o funcionen es mínimo en tanto que una mayor distancia implica también mayor esfuerzo para lograr ese objetivo. En la versión funcional del MASPA que se presenta en la figura 2, se analiza la situación que presentan actualmente los componentes del modelo. En este caso también se aplican las modalidades de color y distancia descritas antes para ilustrar el nivel de integración o funcionalidad de los componentes. Como se puede observar, la estrategia de APS se encuentra operando y se aplica por los Sistemas Locales de Salud, por lo tanto, el tono de tales elementos es claro; sin embargo, sus componentes Institucional y Comunitario, aún cuando se han venido realizando esfuerzos cada vez más constantes por integrarlos, siguen presentando una falta de coordinación en sus respectivas acciones. Adicionalmente se observan brechas importantes en el resto de los componentes, que presentan un funcionamiento limitado. FUNCIONAL (figura 2) MEJORAR EL NIVEL DE SALUD DE LA POBLACIî

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LOGRAR LA PLENA SATISFACCIî N DE LOS USUARIOS Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS

CALIDAD

EFICACIA

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FLEXIBILIDAD

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II. A dónde queremos llegar. II. 1. Definición conceptual del MIDAS en el marco de la visión de la SSA para el año 2025. El MIDAS será un modelo de atención que separe las funciones de financiamiento y prestación de servicios, propiciará la autonomía de gestión hospitalaria, integrará la operación de todos los servicios de salud en sus diferentes niveles, creará redes virtuales de instituciones y unidades de salud, deberá tender a evitar duplicidades y traslapes, favorecerá el uso eficiente y racional de los recursos públicos para la salud; se basará en compromisos y estará orientado al usuario, incrementará la capacidad resolutiva del primer nivel y el acceso a niveles más complejos del sistema y articulará el cuidado profesional con el autocuidado, reconociendo nuevos espacios físicos para la atención de la salud, como sería el hogar, y favoreciendo la participación ciudadana, comunitaria y de las autoridades locales en los procesos de toma de decisiones para la prestación de servicios de salud. En el siguiente cuadro, se identifican las principales debilidades del MASPA, como punto de partida para delimitar lo que se espera que supere el MIDAS para 2025. Características del modelo actual y del MIDAS Estado actual Modelo de Atención a la Salud para Población Abierta (MASPA) • Modelo segmentado • Atención individualizada • • • • •

Curativa Centralizado y vertical Ineficiente Inequitativo Calidad baja y heterogénea

• Mezcla funciones de Regulación, Financiamiento y Prestación de servicios Atención por sectores e instituciones, acceso a grupos Subsidia la oferta

Visión 2025 Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) • Modelo integrado • Atención individual, familiar y comunitaria • Preventivo y curativo • Descentralizado y horizontal • Eficiente • Equitativo • Calidad alta con variaciones aceptables • Separa funciones de Regulación, Financiamiento y Prestación de servicios

Visión 2025 del MIDAS Será un modelo de atención que separe las funciones de financiamiento y prestación de servicios, propiciará la autonomía de gestión hospitalaria, integrará la operación de todos los servicios de salud en sus diferentes niveles, creará redes virtuales de instituciones y unidades de salud, evitará duplicidades y traslapes, favorecerá el uso eficiente y racional de los recursos públicos para la salud; se basará en compromisos y estará orientado al usuario, incrementará la capacidad resolutiva del primer nivel y el acceso a niveles más complejos del sistema y articulará el cuidado profesional con el autocuidado, reconociendo nuevos espacios físicos para la atención de la salud, como sería el hogar, y favoreciendo la participación ciudadana, comunitaria y de las autoridades locales en los procesos de toma de decisiones para la prestación de servicios de salud.

Universalización del acceso de la población a servicios de salud Subsidia la demanda

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Hacia el año 2025 el MIDAS será un modelo integrado, de atención al individuo, la familia y la comunidad, preventivo y curativo, descentralizado, horizontal, eficiente y de elevada calidad. El MIDAS brindará un esquema de atención basado en las necesidades de la población, es decir en la demanda, lo cual se traduce en un aumento en la calidad, en el acceso real a estos servicios, principalmente en aquellos situados en áreas rurales y marginadas distantes, en dónde la población valora la calidad del servicio en términos de la presencia del médico en la unidad de salud de primer nivel, cuando a éste se le requiere. Al integrar instituciones en un solo modelo funcional (no estructural) que incremente la equidad en la atención, sin hacer una discriminación a priori de la población que los requiere, independientemente de su nivel de ingresos, el poder acceder a un servicio estará determinado por su situación de salud y no por su situación laboral. Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) El esquema que se presenta en la figura 3, es una propuesta para análisis y plantea que, el Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) considerará que la atención proporcionada a la población incluirá no únicamente aspectos preventivos, curativos y rehabilitatorios; sino que también deberá involucrar al individuo, la familia y la comunidad en todas las acciones de prestación de los servicios, retomado esto como uno de los principales elementos conceptuales del anterior modelo.

El MIDAS brindará un esquema de atención basado en las necesidades de la población, al integrar instituciones en un solo modelo funcional (no estructural) que incremente la equidad en la atención, sin hacer una discriminación a priori de la población que los requiere, independientemente de su nivel de ingresos, el poder acceder a un servicio, estará determinado por su situación de salud y no por su situación laboral.

El funcionamiento de la atención integral se regirá por el cumplimiento de las necesidades que en equidad, calidad, eficiencia y protección financiera la población demande. En la prestación de los servicios se establecerá la coordinación indispensable para disponer de una red de servicios en la que interactúen al mismo nivel los componentes Institucional, Comunitario y el de las instituciones no gubernamentales relacionadas con los servicios de salud, de tal manera que sea más eficiente el uso de los servicios. El MIDAS considerará fundamental que la gestión de la prestación de servicios de salud se regule mediante la separación de las funciones de financiamiento y de prestación de los mismos para, de esta manera, optimizar los recursos con los que cuenta el Sector.

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Modelo Integrado de Atención a la Salud ( MIDAS) Propuesta de esquema para análisis (figura 3) EVITAR FRAGMENTACIONES EN LA ATENCIî PROPORCIONADA POR LAS DIFERENTES INSTANCIAS DE LA SSA, ENTRE LAS DIFERENTES INSTITUCIONES DE ATENCIî LA SALUD Y PRESTADORAS DE SERVICIOS.

N NA

P FI ROT NA E NC CC IE IîN RA D A

CA

D LI

D

DA

UI

EQ

ATENCIî N INTEGRAL

COMPONENTE INSTITUCIONAL: PòBLICA NO GUBERNAMENTAL MEDICINA ALTERNATIVA

IA

NC

IE

IC

EF

COMPONENTE COMUNITARIO: MEDICINA FORMAL MEDICINA TRADICIONAL

REDES VIRTUALES DE PRESTACIî N DE SERVICIOS

El funcionamiento de la atención integral se regirá por el cumplimiento de las necesidades que en equidad, calidad, eficiencia y protección financiera la población demande.

COORDINACIî N Y COOPERACIî N ENTRE INSTITUCIONES, GRUPOS DE AUTOAYUDA Y ONGÕ S

FINANCIAMIENTO

FUNCIONES

PRESTACIî N DE SERVICIOS

REGULACIî N

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III. Qué camino vamos a seguir III. 1. Objetivo. •

Avanzar hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud, mediante la participación activa de las diferentes instancias relacionadas con la salud.

III. 2. Estrategia de implantación. Se conformará un grupo de trabajo integrado por representantes de las diferentes áreas de la SSA bajo la coordinación operativa de la Dirección General de Equidad y Desarrollo de la Subsecretaría de Innovación y Calidad. Se integrará un grupo consultor integrado por ex-secretarios de salud estatales, secretarios de salud actuales y expertos. Se propiciará la realización de grupos focales en diferentes entidades de la República para obtener y validar la información necesaria para el análisis y el rediseño. Al interior de la áreas superiores de la Secretaría de Salud se buscarán las aportaciones para la construcción del modelo. Durante el proceso se harán presentaciones de avance al Gabinete del Secretario de Salud para recibir sugerencias.

Para lograr la construcción del MIDAS se realizará una amplia consulta a los diferentes actores sociales que están relacionados con la salud.

Se buscará el consenso paulatino de todos los Secretarios de Salud estatales en la medida en la que la propuesta vaya requiriendo definiciones críticas. Una vez que se tenga una primera versión aprobada en principio por todos los participantes hasta ese momento, se someterá a consideración del Consejo Nacional de Salud. Dada la necesidad de la coordinación funcional de todas las instituciones del sector para lograr el modelo integrado, será esencial realizar una amplia consulta entre los diferentes actores sociales. De esta manera, el diseño será configurado mediante un amplio consenso, un profundo análisis y de manera gradualmente incluyente.

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Secretar ios de Salud Subsecretaría de Innovación y Calidad

RED

Exsecretarios de Salud Expertos Subsecretaría Sub secretaría de de Prevención Prevención yy Protección de la Salud

Gabinete del Secretario de Salud Consejo Nacional de Salud IMSS, ISSSTE, PEMEX, Colegios y de IMSS, ISSSTE, Privados, ColAcademias, egios y Asociaciones Profesionales de la Saluddey la servicios Profesionales Salud privados Instituciones formadoras de recursos humanos Proveedores Proveedores de recursos (SHCP, (SHCP, Industria Industria farmacéutica, farmacéutica, AMIS) AMIS), etc.

III. 3. Elementos generales de análisis para la construcción del MIDAS Se presentan a continuación los aspectos que deberán ser analizados y, de esta manera considerados para el rediseño del MASPA hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud; Se considera la participación interinstitucional, buscando consensos con las instancias responsables de la operación de los servicios y haciéndolo adaptable a los perfiles demográficos, sociales, económicos y epidemiológicos de las diferentes entidades federativas. Además, debe incluir una activa participación social que se integre a los esfuerzos gubernamentales.

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INDICE PRELIMINAR DE CONTENIDOS PARA ANALISIS 1.- Población 1.1. Análisis del comportamiento demográfico y epidemiológico 1970 - 2025. 1.1.1. Población según edad y sexo 1.1.2. Población urbana, suburbana y rural. 1.1.3. Grupos Especiales de Población. 1.1.3.1. Indígenas. 1.1.3.2. Mujeres. 1.1.3.3. Adultos en plenitud. 1.1.3.4. Niños. 1.1.4. Según derechohabiencia 1.1.5. Cobertura real con servicios públicos por niveles de atención 1.1.6. Con acceso a seguros de gastos médicos mayores 1.1.7. Clasificación por niveles de marginación, de bienestar y/o pobreza 2. Integración de Recursos 2.1. Humanos (análisis cuantitativo y cualitativo) 2.1.1. Personal en contacto directo con usuarios 2.1.2. Personal de estructuras administrativas 2.1.3. Capacitación del personal 2.1.4. Estímulos al personal 2.1.5. Relaciones laborales 2.1.6. Condiciones Generales de trabajo 2.1.7. Formación y condiciones de empleo 2.1.8. Becarios 2.2. Físicos (análisis cuantitativo y funcional de las instalaciones) 2.2.1. Unidades de primer contacto con los servicios, según tamaño 2.2.2. Unidades hospitalarias, según tamaño 2.3. Materiales 2.3.1. Medicamentos, biológicos, materiales de curación, e instrumental 2.3.2. Determinación de necesidades 2.3.3. Adquisición 2.3.4. Logística de distribución 2.3.5. Manejo de inventarios 2.3.6. Equipamiento (análisis cuantitativo y funcional ) 2.3.7. Mantenimiento predictivo, preventivo y correctivo 2.3.8. Normatividad vigente 2.4. Financieros (racionalidad de la asignación presupuestal y su administración y aplicación en el logro de objetivos)

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3. Medición del desempeño 3.1. Productividad de los recursos 3.1.1. Servicios otorgados por tipo (Paquete, programas, otros) 3.1.2. Cobertura 3.1.3. Accesibilidad 3.1.4. Utilización 3.1.5. Continuidad de la atención 3.2. Sistema informático 3.3. Sistema de información 3.4. Sistema de evaluación 3.4.1. Grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) 3.5. Calidad 3.5.1. Indicadores de Calidad 3.6. Normatividad Vigente 4. Diseño organizacional 4.1. Funciones de los Servicios de Salud 4.1.1. Modulación 4.1.1.1. Desarrollo del Sistema 4.1.1.2. Coordinación 4.1.1.3. Diseño Financiero 4.1.1.4. Regulación 4.1.1.5. Protección al consumidor 4.1.2. Financiamiento 4.1.3. Articulación 4.1.3.1. Entre poblaciones y prestadores 4.1.3.2. Entre prestadores de servicios y financiadoras 4.1.4. Prestación de Servicios 4.2. Modelos de Sistemas de Salud 4.2.1. Con separación de Funciones 4.2.2. Sin separación de Funciones 4.3. Autoridad (asignación, distribución) 4.4. Definición de responsabilidades 4.5. Coordinación 4.6. Mecanismos de control 4.7. Estandarización 4.8. Formalización 4.9. Incentivos 4.10. Criterios y procedimientos para la administración de los servicios de salud.

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5. Políticas públicas en Salud y regulación para la rectoría del modelo por parte de la SSA a nivel federal 5.1. Equidad 5.2. Calidad 5.3. Protección Financiera 5.3.1. Seguro Popular 5.4. Regulación Sanitaria 5.5. Salud Pública 5.6. Planeación y presupuesto 5.7. Presupuesto de Egresos de la Federación 5.7.1. Porcentaje del PIB en Salud 5.7.2. Definición de Presupuestos del Sector 5.7.3. Vías de transferencia de recursos descentralizados (ramo) 5.8. Estructura y responsabilidades de los niveles administrativos para la implantación del modelo 6. Aspectos Jurídicos para la implementación del MIDAS 6.1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos 6.2. Ley General de Salud 6.3. Leyes Estatales de Salud 6.4. Acuerdo de Descentralización 6.5. Revisión del Contrato Colectivo de los Trabajadores de la SSA 6.6. Otras relacionadas con los servicios públicos y privados 7. Programa Nacional de Salud 2001 – 2006 y MIDAS 7.1. Línea de acción 8.1: Reorientar las acciones de salud al medio familiar y comunitario. 7.1.1. Concientización de la ciudadanía sobre el derecho y la obligación de los pacientes a intervenir activamente en su propia atención, desde las etapas preventivas hasta la rehabilitación. 7.1.2. Creación de servicios de atención comunitaria y domiciliaria 7.1.3. Fortalecimiento de las unidades médicas de atención y seguimiento domiciliario de los pacientes terminales 7.1.4. Fortalecimiento de los servicios ambulatorios en los hospitales y de los centros de día. 7.1.5. Fomento de la participación de las ONG en las actividades de promoción de conductas saludables. 7.1.6. Creación de mecanismos de apoyo para la atención y el cuidado familiar y comunitario de los enfermos mentales, los enfermos crónicos, los adultos mayores y los discapacitados. 7.1.7. Atención de usuarios independientemente de su derechohabiencia 7.1.8. Promoción de la incorporación familiar a seguro de salud.

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7.2. Línea de acción 8.2: Fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. 7.2.1. Mejoramiento del abasto de medicamentos e insumos esenciales en las unidades y farmacias de primer nivel 7.2.2. Capacitación del personal activo en la atención de los padecimientos que constituyen los principales motivos de consulta, incluyendo a las enfermedades emergentes (diabetes, hipertensión, depresión) y las lesiones. 7.2.3. Revisión de la estructura organizativa de las unidades de primer nivel para adaptar los horarios de consulta y la organización de las actividades de preconsulta a las necesidades de los usuarios. 7.2.4. Actualización de los sistemas de referencia y contrarreferencia 7.3. Línea de acción 8.3: Promover la autonomía de gestión hospitalaria y la gestión por contrato. 7.3.1. Transición gradual de la asignación de recursos sobre una base histórica a una asignación presupuestal basada en acuerdos de gestión en los que se definan la población que habrá de cubrirse, los parámetros de asignación per capita, el paquete de beneficios, las partidas presupuestales que tendrán un manejo desconcentrado y las metas tanto de cobertura como de calidad. 7.3.2. Incorporación a los acuerdos de gestión de apartados que detallen las características de los servicios que habrán de ofrecerse y de los recursos humanos que habrán de prestarlos; los programas de calidad; los mecanismos para proteger los derechos de los usuarios, y los procedimientos de revisión y modificación de los acuerdos. 7.4. Línea de acción 8.4: Crear mecanismos de compensación entre el gobierno federal y las entidades federativas. 7.4.1. Adecuación del marco jurídico de las instituciones prestadoras de servicios de salud para facilitar su integración funcional mediante la oferta de la capacidad excedente. 7.4.2. Desarrollo de mecanismos y parámetros comunes de costeo, programación y control presupuestal para facilitar la interacción administrativa de las instituciones prestadoras de servicios. 7.4.3. Promoción de acuerdos de colaboración y transferencia de recursos entre entidades federales e instituciones del sector. 7.4.4. Creación de un fondo especial de compensación entre unidades prestadoras de servicios de las diversas instituciones y entidades federativas

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7.5. Línea de acción 8.5: Optimizar la capacidad instalada. 7.5.1. Desarrollo de un marco regulatorio que promueva la racionalización de la capacidad instalada y una mayor interacción entre instituciones y entidades para la oferta de servicios excedentes. 7.5.2. Evaluación en todos los hospitales del sector público de su capacidad instalada por servicio y el diseño de mecanismos para ofertar eficazmente la capacidad excedente 7.5.3. Diseño de incentivos relacionados con la oferta de capacidad excedente que beneficien a la institución, a la unidad médica y a los trabajadores. 7.5.4. Diseño de mecanismos de pago cruzado entre las instituciones y entidades que permitan las transferencias de recursos. 7.5.5. Diseño y establecimiento de un sistema de precios contables homogéneo que facilite la transferencia de costos. 7.6. Línea de acción 8.6: Crear redes virtuales para la prestación de servicios de salud. 7.6.1. Diseño de planes de fortalecimiento de la infraestructura de comunicaciones del sector salud. 7.6.2. Introducción paulatina de sistemas computarizados para el manejo integral de los pacientes en todos los hospitales del sector. 7.6.3. Diseño de experiencias piloto de redes virtuales en ámbitos geográficos relativamente grandes que incluyan diversos niveles de atención. 7.6.4. Creación de unidades virtuales de admisión que cuenten con información centralizada sobre camas disponibles por especialidad, que permitirán reducir tanto la capacidad ociosa como la saturación hospitalaria. 7.7. Línea de acción 8.7. Financiamiento estratégico para la equidad y desarrollo con calidad en salud (PROCEDES) 7.7.1. Equidad en Calidad y Acceso a Servicios de Salud 7.7.2. Financiamiento, para que en el marco del fortalecimiento del federalismo, se alcance una mayor eficiencia en el uso de los recursos públicos en salud 7.7.3. Financiamiento para el diseño y desarrollo de proyectos y de modelos innovadores

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Para la construcción del MIDAS es fundamental, lo constituye el análisis de las diferentes perspectivas y prácticas vinculadas a la equidad en dos dimensiones: una horizontal (de qué modo las personas son iguales) y otra vertical (de qué modo son diferentes). Los hacedores de política que se preocupan más por la equidad de acceso y utilización tienden a concentrarse en la dimensión horizontal, es decir, en obtener “igual acceso de acuerdo a las necesidades”. En otras palabras, las personas con las mismas necesidades de salud “deberían” tener el mismo acceso y recibir igual tratamiento. El supuesto aquí es que si esta dimensión de la equidad se lograra, el sector salud estaría desempeñando su rol de reducir las desigualdades del sistema. Por su parte , aquellos interesados en la equidad en el financiamiento tienden a centrarse en la dimensión vertical, “servicios financiados de acuerdo a la capacidad de pago”, es decir, que las personas con diferente capacidad de pago “deberían” hacer, correspondientemente, pagos diferenciales.

Dos dimensiones de la equidad Desigualda Diferentes necesidades de salud

Igualda

Diferentes ingresos

Iguales necesidades de salud

Todos aquellos con el mismo problema de salud reciben el mismo tratamiento

Diferentes ingresos

Todos aquellos con el mismo ingreso pagan lo mismo

Resultados de equidad • •

Personas más enfermas obtienen mayor atención Personas más pobres pagan menos

Tomado de USAID, Iniciativa Reforma Sector Salud (1999). Guía básica de política: Toma de decisiones para la equidad en la reforma del sector salud, 8.

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Otros aspectos a considerar se pueden observar en el siguiente esquema, ya que ciertas condiciones como el status sanitario, la situación económica y el sistema político de un país, crean los parámetros básicos para la provisión y el financiamiento de los servicios de salud. La evaluación de estas condiciones desde la perspectiva de la equidad conduce a menudo a que un país tome decisiones para desarrollar una estrategia de reforma que mejore la equidad. La interacción de las estrategias de provisión y financiamiento crea los resultados indicados. La figura simplifica muchos de los procesos de retroalimentación que realmente tienen lugar en el desarrollo y refinamiento de una política de equidad como parte de la agenda de reforma de la salud de un país. Reforma del sector salud y políticas de equidad Condiciones básicas

Decisiones de Reforma

Status de Salud Tipo de servicios requeridos

Estrategia de equidad en la provisión del servicio

Situación socio–económica Cantidad de recursos disponibles. Tamaño y características del grupo focalizado

Situación Política Intereses y número de participantes en el sistema. Estructura y procesos de gobierno

Sistema de provisión de servicios Cobertura, acceso geográfico, Calidad, servicios de apoyo, sistemas de información y gestión, estructura descentralizada

Métodos de financiamiento de la salud Generación y fuentes de financiamiento. Asignación de recursos

Decisiones de política ¿Cuál es el grupo focal? ¿Qué servicios se garantizan? ¿Qué proveedores deben servir al grupo focal?

Decisiones de implementación ¿Quiénes deben identificar a los grupos elegibles? ¿Que arreglos institucionales deben acordarse con proveedores? ¿Que métodos de monitoreo e indicadores deben utilizarse?

Resultados

Decisiones de provisión del servicio Mejor acceso geográfico. Menores tiempos de espera. Mejora en la calidad. Mejor cantidad de horas en las instalaciones Mejores actitudes de los trabajadores de la salud

Estrategia de equidad para el financiamiento Decisiones de política ¿Que fuentes, métodos de financiamiento de los servicios para el grupo focal.? ¿Que cambios de asignación de recursos se requieren en el nivel central? ¿Cual es el rol del financiamiento en el nivel central y local vs el comunitario?

Decisiones de implementación ¿Qué métodos de subsidio, pagos e incentivos deben utilizarse? ¿Qué método de asignación de recursos debe utilizarse? ¿Cuáles son las instituciones y los requerimientos? ¿Cual es el costo? ¿Cuál el precio adecuado a pagar por el servicio?

Utilización más igualitaria por parte del grupo focalizado

Mejora en la estructura de incentivos a proveedores para la atención de los grupos focalizados

Monitoreo, evaluación y retroalimentación Modificado de USAID, Iniciativa Reforma Sector Salud (1999). Guía básica de política: Toma de decisiones para la equidad en la reforma del sector salud., 12.

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III. 4. Plan de acción Lo que se presenta a continuación corresponde a las actividades generales planteadas para el período 2002 a 2006, mismas que podrán ser ajustadas conforme se incorporen los grupos de análisis para su construcción. Durante 2002 y 2003 se realizarán todas las acciones necesarias para la planeación y diseño, el análisis, los consensos y la consulta a actores sociales, constituirán las actividades fundamentales para avanzar en la construcción del MIDAS, a finales de este periodo será necesario contar con algún o algunos estados que implementen el MIDAS para estar en posibilidades de realizar los ajustes que se detecten como oportunidades para su integración correspondiente. Para el 2004 se estima que podría generalizarse el modelo en todo el país y se buscará la consolidación durante 2005 y 2006 Cronograma para el desarrollo del MIDAS en el 2002 – 2006 ACTIVIDAD

2002 2003 2004 2005 2006

Planeación y diseño

X

Análisis, consensos, consulta actores sociales. Implementación en estados piloto

X

Implementación en todos los estados Consolidación

X X X X

X

IV. Cómo medimos los avances IV. 1. Metas 2006 • • • • •

Modelo que funciona de manera integrada en al menos 15 Entidades Federativas Atención familiar basada en estrategias de participación comunitaria Atención médica preventiva fortalecida Modelo descentralizado en todas las entidades Separación de funciones de Regulación, Financiamiento y Prestación de servicios de salud en al menos 15 Estados de la República

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IV. 2. Plan de evaluación costo-efectividad del MIDAS El MIDAS considera la puesta en marcha del esquema de evaluación planteado en el Programa Nacional de Salud que: • Hará énfasis en los resultados, • Tendrá carácter comparativo, • Se aplicará en los niveles municipal, estatal y nacional, y • Será utilizado para el ajuste permanente de las políticas y programas de salud. Este esquema utilizará dos tipos de indicadores: • Indicadores agregados para medir el impacto del sistema en las condiciones de salud de la población, la calidad de los servicios y el grado de protección financiera con la que cuentan los ciudadanos, e • Indicadores de metas intermedias, procesos y recursos para medir el desempeño de los programas y servicios. Tomará en cuenta la magnitud de los cambios en los indicadores del periodo evaluado y la reducción de las inequidades.

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