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L FRANQUEOCONCEFITADON.C26130

. I 9 9 4 . N . 97 2 - E J E M P L A RG R A T U I T O FEBRERO

PROGRAMA DEVACUNACION DEHEPATITIS B DELRECIEN NACIDO ENLARIOJA.-

- Pasoa estadíos decirrosis o hepatocarcinoma. LaHepat¡tis gracias B manliene su prevaiencia a un reservorio deponadores cuyaincidencia varíadeun0,1y Estados 0,2%enel Nol€de Europa Un¡dos, a un10" '15% pasando porun3%en enAlricay Extremo Oriente, países mediterráneos comoEsDaña. Desde el punto devistaendémico, España eslásituada en unáreade endemicidad mediaparael contexto y altasi la relacionamos mundial países conlosdemás queenlaactualidad europeos. Secalcula hay350rnillonesdepersonas portador ensituación y de enel mundo a p r o x i m a d a m emnet d e i om i l l ó n d e p o r l a d o r e sn EsDaña. porel virusde la Laselevadas tasasde infección Hepatitis B,justilican la necesidad de adoptar medidas prevent¡vas que entrelas destaca la inmunización activa mediante lavacuna, lacualprooorc¡ona inmunidad frente portodoslossubtipos a la inlección causada antigénicos delvirus. Desde añosanteriores se hanllevado a caboactuaprevenc¡ón cionesde y al dirigidas a grupos de riesgo - Evolución al estado de crónico, variando conel igualqueenotrospaíses nosehanenconlrado losresulde¡ainfección. Si la misma se Droduce en el ladosesperados enrelación conelcontrol delaHepatiUs - momento momento noenatológico, la probabilidad decronificación B,porloquelasrecomendaciones delasorganizaciones quesi la infección esdel80-90%, mientras se produce san¡tarias vandiigidasa la vacunación masiva deadoprobab¡lidad en edad adulta la y se reduce a un 10%. lescentesrecién nacidos, incluyéndola en loscalenda_ |NTRODUCC|oN LaHepalitis B esunainfección dedistribución univerd connotables diferencias oeoorálicas ensuinc;dencia -\ diferencias enlosmecanisiroioreferentes delransmr iiónencadaunadeestas áreas. pertenece Elvirusdela hepatitis B (VHB) al grupo de hepadnav¡rus. Estápresente enlasangre, fluidos sexuay lágrimas les,saliva de laspersonas coninfección y que aguda crónica, representan el reservorio de la _ infección. porcontacto Latransm¡sión seproduce sexual, tanto parenteralde comoheterosexual o porinoculación r homo pr¡ncipalmente por sangre contaminada, transfus¡ones o pormedio y agujas dejeringuillas contaminadas, aunque ! también porinstrumental médico, odontológico o deacupuntura, y pormedio de útilesde aseopersonal, corno cepillo dedientes o maqu¡n¡lla deafeitar. Losefectos virus del desde su llegada al hÍgado son pudiendo agruparlos en: v¡portantes, - Posibilidad dedesencadenar unahepatitis fulminan-

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1. " Pfograma devacunación deHepatil s Bde fecien nacido enLaRioja.' 2.- Evaluación deladeclaación deE.D.o. grupo 3.- Deluncionesen LaRiojasegún decausa, sexoyedad. 4.- Eslado delasEnfermedadesde Declaración Obligatoria. 4.1.. Siluación General. porzo¡asde 4.2. Distbución Salud. iAnículo por:Felisa eaborado Boñachia Caballero. Técnico respo¡sab edelProqrama deVacunacón delaDiección ceneratde Satud

- A-sencia hi0ersensibi (salvo decontrain0icaciones | ¡ dada susconpore'tres general o eslaoo i-adecuado) . - Lanoaparición de nlerle,elcias conofasvacutas _ infant lescomoa DTPTriple Viica.etc.(C.D.C. 1991). I LaConse.eria deSau0.Co.su"lo y Bienestar Soc,al ' proporciona parael Programa. la vacuna Para1994se r -riirará Enoenx B Pediarrica. -I EsunavacJ4a ADNreconbtnante anrr-epalilis B. q-e cort¡ere el anligeno punficado desrperficie del r v rus.Estaproducida porcultivo oeceluasde levaduraI (Saccharomyces poiradoras cerevisiae) (med anleproceOBJETIVOS gerélica) so de ingenier.a de gencorespondiente al ¡ LaConsejería y Benestar deSalud, Consumo Socia antigero des-perfrcie delvirusde a Hepattis B.Ensu I hapuesto enmarcha el programa devacunac ónlrentea fabricación nose utilzaninguna sustancia de origen la Hepatitls B en recién nacidos comomedida de inter- hurano. parael conlrol vención de estaenfermedad en nuesfa Cada doss oevacuna conrenida en0,5m. cons sle I Comunldad Autónorna. en unasuspensió¡ protéico de 10mcg.de antígeno Losobjetivos generales son: adsorb¡do en0.25Tg.deAl---corohdroxido dealu'rv - Disminuir la prevalencia de porladores delv rusde no.con0,025 ng.detlorersacomoconseruante.vl laHepatitis B enLaRioja. Conla admiristrac ondetresoos'sseco$igueu.ta - Disminuir porestaenfermedad eficac la morb mortaldad a de aproxiTadarenre el 98o"de laspersonasr ' ennuestra Comunidad. vacuraoas, oesarro lan0o anttc"e'pos nunoralu, aapaan Losobjerivos para1994so-. esoecificos ficosfrenteal antígeno de supeficie deLvirusde la - lnlegrar la vacunación frenlea la Hepatitis B del Hepatilis B (anliHBs). ¿ recién nacido enel Programa deVacunaciones s slemálicas. PAUIA DEAD[¡]NISTRACION - Vacunar al menos al 90./"de losrectén nacidos de Paralavacunación masiva derecién nacidos seuul- a LaBioja. loouesupore ulos1.950 n ñospofañ0. zaráunapautadeadmnistración quehagacoincidir las dosúltimas dosisdedichavacuna condosdelasdosis VACUNACION de DTPy Polioqueparanueslro calendario vacunalI U n av e zc o n o c i d ol osse f e c t odse lv i r u sd e l a y corresponde 7 a 0s3 Teses deedad. Deesla'orfla, Hepatilis B y la formade prevenlrlos a travésde vacuselaciilaa aceptac 01po,lospad.es 0elanLeva vacu'a. nas,seexponen a continuación lasconsideraciones a asico'roelc,mpi'ne1lodedicho caerdano al ser I paras! utilzaciónl tener encuenta c0ncidente conlaslechas tradicionales devacunación. r. Porello,la paula parasuadmi¡istracón deelección I, REAL]ZACION DEIVABCADORES PHEVACUNALES sefáa siguienter Noes necesario realizar marcadores serológ cos 1qdos¡s:Al nacer, durante las24primeras horasde antesde proceder a la vacunación en la cohorte de vida,enelCenfoHospitalario. I reclén nacidos sanos. 2! dosis:A lostresmeses deedad,enel Centro de Vacunación correspondiente, conei restodevacunacio, VACUNA ness slemálicas. ! Enla actual produc dadse d sponedevacunas das 3edosis:A loss etemeses deedad, enel Centro de poringeniería genét caconcatacterísticas reseñables Vacunación correspondiente. cor¡o: Paraevilarel a toporcellaje qLeocasio-. delacasos - Supureza, por y descrila auloresorgan¡zaciones. nalafaltadecumplimiento dela posología adecuada, es - Buenresultado a nivelde producción de antcuer- preciso recordar e incluso insistir enla conveniencia de pos. seguir . aspaulas de calendario. - MÍnimos (doloriocal1-5%; efectos secundarios eigeneral temalocal2-5%;malestar 1-2%; temperatura PAUTA DECORRECCION elevada 1-6%; Diversos autores, O.lV.S., C.D.C.), sin Enunesquema defes dosisel aumento delintervaloú encontrar rncremento cuando sesirnultanean conDTP y la segunda enfela primera dos¡s dehepatitis B tlene (t\4t\¡wR, 1991). p0c0 efeclo en a inmunogenicldad o loqueeslomismo, f l o sd e v a c u n a c i o nyeqsu e d a n di not e g r a dean e l Programa Ampliado deVacunación (PAl), por auspiciado la0.lM.S. ónl\¡undia delaSalud). i0rganizac P o re l l o ,d u r a n tee c u r s oe s c o l a1r 9 9 2 - 9l3a Consejería y Bienestar deSalud, Cons!mo Social, inició la vacunación antihepatiis B en adolescentes de a Comunidad Allónoma de LaRioja, sigulendo as recomendaciones delConsejo Intefterritorial delSistema Nacional y durante de SalLrd esteañose ha niciado el Programa enel recénnacido.

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Latercera doss co¡fiere una enel títulodeanlicuerpos. protecc ónóptima actuando comounadosisderecuerdo. dosis(de4 a Inlervalos másargosentreasdosúltlmas producen deantcuerpos 12meses) unostítuosmayores anliHbs. lavacLrnación después de a primera Siselnlerrumpe la segunda adminisfarse tanpronto dosls, dosisdeberá posible. y Lasegunda a tercera dosis, se comosea cuando secreaconvenienle, conuninteradministrarán y adec!ándo" valodea menos dosmeses enlreambas rasa rapaura. Noobslante, antesdelos18meses deedad,deberíque la anestarvacunados todoslosniños comenzaron neonatológico en el Centro vacunación en el momento HospitalaÍ0. adaptar S se refasael comienzo de la vacunación, laspautasde administrac¡ón a lasdel Calendar¡o

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meses o bien5-7-15 Ejemplo: 3-5-15

precsa parala adminisfación en de dosisde reclerdo población general. CONfRAINDICACIONES componente delavacuHlpersensibiidad a c!aquier nose debeadmnisfara na.Comotodaslasvacunas, graves. personas febriles Noobstante, la conlnfecciones presencia vacu" deunainfección fv al nocontraindica la nación. EFECTOS SECUNDARIOS sepresentan, songenera mente levesy limLCuando primeros Las tadosa los díasdespués de la inyección. queocurren reacciones máscomLnes, enhastala rnitad principalmenle y consisten de osvacunados, sonlocales en el en dolorlevey lransitorio, eritema e induración lugardelainyección. reLacionaSehandescfloofoselectos secundarios comosíntomas dosprovisionalmente conla vacunación, y gastrointesrirales ma'rifeslaciones neu'odet,pogripal, lógicas infrecuentes. exlremadamente biológicos, debeestar Comoconiodoslosproductos para preparada utilización inmediata una siempre su inaa 1:1000, ene1casorarodeque soución deadrena presentara unareacción anafláctica. se

VIADEADMINISTRACION EngeneraL, la vacunación antihepalitis B sedebe mediante administración inlramuscular en la efectuar región deunodelosbrazos. delloldea en losn¡ñosreciénnacidos, debido a Sinembargo, lasreducidas dimensiones dedichomúsculo, espreferiCONSERVACION blela adm¡nisfación en la regiónanterolateral del produque Lasvacunas de Hepatitjs B, al igualqueel restode muslo.Lainyección eneslosmúsculos es a porcentajes y másaltos vacunas utilizadas, requieren unascondiciones especiace mayores de seroconversión lesdeconservación, manten endounalemperatura entre niveles deanlicuer0os 0rolectores. y latercera hayque laprimera dosis 2" y 8" Cenlígrados. Comomedida especial Allnyeclar conjuntamente qre la congelac¡ón ¡nulil¡za la vacuna DTPconantihepatitis B,se harádeforma lenerencuenla devacuna porque vacuna en un muslo). de Hepatitis B, al destruirse el equilbrio coloidal contralateral icada plerde l arv r aE N D O V E N O S Ade a suspensión, inmunizanle. sucapacidad . , J r N U N CsAe o u e de m p l e a para quealril'epalitrs B. Todas lasnormas de consen/ación de vacunas administrar a vacuna II ll danreflejadas en El [/anualde Vacunaciones de la y Bienestar Consejeria deSalud, Consumo Social. r t\¡ABCAD0RESPOSTVACUNALES realizados desdee La mayo.ia de los-estudios -I ESPECIALES conienzo delascampañas devaculación. obrienen bLe. SITUACIONES 'esu Enla dearticueroos. I nos tadosencualloa niveles 'espJes- VACUNACION que NACIDOS ENFIESGO: DEBECIEN acrual,dad se acepta existe una mJy buena l] gestantes. A) Actuación en jóvenes y (95-97"/"). taenneonatos 'rose recorierd¿ Ante estos resultaoos conocidos. I 1 a.Determinación deHBsAg durante eltercer fimesnacidos sarasni en recién de naoreserofJ enpersonas fe del embarazo, después del sexto mes. (conAnligeno B neganegativa desuperficie dehepatitis f , trvo) larealzación demarcadores oosüaculales. 2 a. Enparturientas llegadas a la maternidad sinesta inmediaio determlnac ón:análisis deHBsAg. DOSIS DERECUEBDO portadoras Enla actualidad se estima, segúnlosfabajospubliB)Acluac ónenrecién nacidos demadres I! i de HBsAg. mantenimienlo de la Íespuesta nmunilaria cados, oueel porla vacuna de nueve inducida enaproximadar¡ente , previo 1 b.Conocimiento dela situación deportadora por que nose determina la edad de momento I años, lo delamadre.

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- I n m u n i z a c rpóans i v ac o n 0 , 5 m l . d e l G (lnmu¡oglobulina) especílica durante las24 horas despuésdelnacimiento. - ¡nmunización activa: VACUNA / DOSIS: HB(lVlSD) ...................... Recombivax 5 mcg EngeB r i (xS K F. .). . . . . . . . . . . . . . . . .1. 0. m . . .c. g. . . . . . . PAUTA: 1adosis: las24primeras horas alnacer, durante primera 2adosis: almesdela deedad,coincldiendo conla 3adosis: a os7 meses vacuna DTP-Polio.

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I o" no.onocer lasituacló¡ delamadre se posi- I tratará alreclé¡ nacido como slelAgmaterno fuera tivo. t VACUNACION DERECIEN NACIDOS PREI\¡ATUROS la 0rir¡era del Seadministrará dosisen el momenlo estadosiscomola de allahospilalaria, considerando J e c hcae r d o ea p a u t a 0 - 3 - 7 m e s e s .

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DOMICILIARIOS DEPACIENTES CON CONTACTOS INFECCIoN AGUDA PORVHB: i " Lactanles (menores de12meses) expuestos .iesgo graveo cronrcar) Debido deinfecc,ón al elevado Unavezadminisfadas lasfes dosisdevacuna, se porVHBen acrantes. recomrenoa IGHBI se admirisrrar y Ant (AntiHBclgN4 realzarán marcadores serológicos (inmunoglobulina especifica dehepatitis B)duranle elprique Hbs) dosmeses después delaúltima dosis, esdecir, merañodevidav coniuntamenle cona vacuna cuando cuando el lactanie hayacur¡plido nueve meses deedad, tüt por infección aquda VHBenel convF' sed agnostique coincldiendo conla visitadecontrol delPrograma del padreo tuto4, cor¡oprevención viente(madre, aniee delosmarNiñoSano, acuda a ceniro conel resultado porcontacto posible riesgo dela infección deadquisición parasuvaoraclón. cadores descritos porVHB. intimo conunfamI arconinfección aguda - NñosexpLestos nayores de12neses Interpretación deresultados: se detecte un caso de niección agudapor Cuando - Ant¡HBclgM:Siel resultado abandonar espositivo, VHBenun núcleo familiar, se llevará a cabounconfol y efectuar clÍnico. a vacunación seguir¡iento para delcasoíndice(paciente ¡nfectado) - AntiHBs:Sielresu seroló9ico tadoesmenor de10U.l./|., se portador a ser deHBsAg. Si es si hallegado no respondedor. Administrar una4edosls determinar considera positivo, los convivientes. se vacunará a doble, unadosisen cadar¡uslodeformaconlralateral, I seroógicaa los30días. realizando nueva determinación J EVALUACION de10U.l./|. sevuelve a admin sSielresu tadoesrnenor 'esuhados Pasados Laevaluación de de prog'ana selevaa traruna5adosisdejguaformaquela anterior a valorar la seroconversión. Si nose 30díassevuelve oiferertes irdicado'es. ur.qraa, "po,- | cabo-riizardo norespondedor lantelealizar de10U.l./1. seconsidera acanza elvalor conlinLada unaeval-aciór o"e reco;a (0-1-6) y sepodria empezar unapautanormai condoble todoslosaspectos devac-nasfóL ¡ delaadnin¡stracron dosispasado unaño. principales indicaoores deevaluación son: J - Siel resultado obtenido seencueflra entre1l y 99 seconsidera respondedor debalonively sereali- TASA U.l./1., DECOBERTURA DEVACUNACION zarácontrol deAnliHBsalañ0. porelcocienle de ,t Vienedeterminado enfeel número - Siel resullado esmayorde l00 U.l./|.seconsidera niñosvacunados y e número totalde niñosa vacunar. adecuada hastalos6 añosde edad(o unaprolección expresar enporcentajes. Sesuele enquese lechade la próxmavacunación sistemática) delos calcular la cobertura devacunación Sepuede B,realiunadosisderecuerdo deHepatilis administrará unadosis, dosdosisy lresdosis n ñosquehanrecibido za'rdo ma'cadores serologicos 30diasdespues vacuna hepatilis B anua mente. de ant

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dad 2 b.Análisis a lamadre enlal\¡atern - Siel Agmaterno posiiivo: inmunización acti' resulta nacido inmunoglovay pasiva. Seadminislrará al recién por y vacuna sB víainfabuinaespecífica antihepatit y deformacontralateral . muscular - Si el resullado esnegalivo, la administrac ó¡ seráa y (al meses nacer), a los 3 meses a los 7 de los0 r¡eses lapauta normal devacunación del¡iño edad, siguiendo

RENDII\i IENTO gesrion Elrendrnienlo esun ndicado'de 0,eexpreporcentale de utillzac ón de las vacunas enunprosael grama devacunación. porel cocenleenfelasvacunas Vienedeterminado vacunas dislribuidas o admnisfadas a cadaniñoy Las Vacunac a cada Cenlro de ón. enviadas

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lnfanlePna,D.TomoCarnice, R.Prcvención delaHepalils B enPedalría. ActaPediátrica Españo a Vol.48,Nq3, 1990. - Bruguera lü. EpidemiologÍa porvirusde la de a inlección l\,4arcello Piazza el al.Vacunación masiva contra la Hepai¡lis B ''ep¿r:nsB en tspaña.fn A"ónimo.si.nposio\aciona,sobre deniños enltalia. Lancet 1988; | (8520); 1 1 32. estralegas aclLales de Heoatils B. Gerona. Junoi99i. pags.5-N,4aynard J.E.,Kanel',4.A., Hadler globat S. C. Conlrol deia 18 Hepatitis B Papel dela vacunación enel Programa Ampadode . oneñacaTeresF P.evencion dF ta fa-sn siol perlalal del lnrnun zaclón. Doss er Bibliográiico Engerix I pediálrico SKF lir,rsde la -lep¿rlsB rVHBrE1 Anonrro:SinposonNacolal (Sl\¡ITH-KLINE & FRENCH).1990. Págs. 1-8. sobreeslralegias actoales de prevencrón de la Hepatitis L Gerona - Coursagel, P; et al.Admnisfación simultánea uerasvacunas tt']:iill.tt;ilr" contra laDllefia-Télanos-Pertuss y Hepalltis s-Polio B enunprograJ.R.de:Hepariris B.Epidemiorosia y made¡nrnLr¡ zación s¡mp ificadorespuesla inmune a losloxotdes de Vacunación. En:ll Jornadas lnternacionales Actualizac ónen y la Difieriade Télanos, y aniígeno Pertusss, desuperlice dela Vacur ¿s.-aga, S.L.IV¿drd 1993Pags.88-98. Hepalitis B.Infection andlmrnun ty.5l (3):7847. 1 986. -JLa.es P¿rdo. J.R.de.Hep¿n is B:Vdcunacon. -Ga¡cía tn .o.nad¿s Alonso, J.[¡.;Circuéndez fvlorcuénde, R. FeúándezInlernacionales Aclualización enVacu¡as. LagaS.L.tvladrid 1992. L ebrezdelReyJ. el al. Vacunación frenlea la Hepalil s B: Páqs.81-87. Propuesia pauta. deunanueva En:Bevisla Española depediatría. - A'slegLr. J. de Vauucar¡6. -."a .ecenn¿coo. C¿le¡oar,o. Nq293.Sep.19S3. En:lV Jornadas Actualzación Hepallsy Sida.Laga,S.L.Madrld -Comité sobreE¡fermedades lnfecciosas, Academia de ]991Pao!25.34. Pedialría de Estados Undos.21A edición. Bafcelo¡a. American -c.""ioo. d c¿'za.J.J.:.rone.oVvas... Feoatitis v Sroa Acader¡y ol Pediatrics, 1991. Págs. 231-246. l¡adrd.Laga, S.L.19S1. Págs.59-73. 'Navarro Aonso, J.A.;Espin Ríos, ML N,4anualde Vacunaciones. -Casla.Con¿lar. L Varl¡ Casld. -.. \¡¿lin -erndroeT D. Conseje¡í,a y Asunlos deSanidad Sociales. l\,4urcia. i999.págs.8ld eH e p a l l B s y s L o ' e v e r c óenn a P o b a c i o r r-' d r r it.- . t l 82 Jor¿dasde[¡edLilaPrevent'la y Sa.üd PJbca.pine.atd,con -Grabenslein, J. D.AretheHepatits B Vacinnes Dfferent?. Alpetolo es.S.A.ltrad.id.lvayo 990.Págs25-43. Hosp talPharmacy Vol.25 Augusl 1990. Morbidiy dndlvon¿tly c B vlus A WeelvBepo1. /eoaiir -Wesl,D. J. Clinical Expefience withHepalilis Vaccnes. -ransnrsson conoerensive Sl.aregy lo tliTird¡¡g i- lle Urileo Ame¡icanJo urnal ofInfection Conlrcl. Vol.1 NsS Junei98S. I oLgfJr've'sar Sl¿les ClilFood Vccci'alon. Becormeno¿t'ons -l\¡oyes, o' C.;Mil|]e, A.t mmLnogenciiy ol a recombinant yeas! the'nnu" zarcn.P,aclrco< Advisory CornrlerAclo..Vo¡.40.RR defived Hepattis B Vacc ne(Engerix B) n chidren. NewZeland 13;Nov1991. l\¡edical Journal. Abril, 1988.

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CO['IENTAFIO: A partr delas€mana 1 delaño1994la Evaluación delasEnlerr¡edades deDeclaración Obligatoria se realizará valorando elporcenlaje depoblac ónsobre laquesetieneinformac óndeEDOv nosobre elnúmero de0aites recibidos, lai y comose hacÍahaslaahora.Estecamboproducirá unameiorestimacron de distrbucon de las ETferredades oeDecr¿racion Oblig¿tor a e1LdFlioj¿.

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