Diplomado en Sanidad 02-2010

Programas de vacunación Conceptos generales Manuel Méndez Díaz [email protected] Sección de Programas D.G. Salud Pública

Tipos de inmunidad Natural – Ac. Maternos (pasiva) – Superar la infección (activa)

Artificial – Inmunoglobulinas (pasiva) – Vacunación (activa)

De cómo emplear la pócima, de sus riesgos, sus ventajas… Y no tanto de cómo funciona

Logo del buscador Google en el Cincuentenario de la primera publicación de Astérix

Las vacunas

E. Jenner inoculando a un niño.

Tipos de vacunas No replicativas Gérmenes muertos enteros Antígenos purificados de gérmenes muertos Antígenos obtenidos por ingeniería genética Requieren varias dosis, pérdida de inmunidad

Vivas o Replicativas Requieren replicación efectiva del germen Gérmenes vivos atenuados Una única dosis / Inmunidad duradera Mayor riesgo efectos adversos (inmunocomprometidos)

Clasificación de vacunas Vacunaciones sistemáticas Vacunaciones no sistemáticas Alto riesgo Viajeros Salud laboral Otras recomendaciones (Sdades. Científicas… padres)

Importancia de las vacunas ¿Para qué vacunar? ¿Por qué prevenir? Argumento humanitario Es mejor estar sano que enfermo o muerto. Éste es el principio y final del único argumento real a favor de la medicina preventiva. Es suficiente. Geoffrey Rose. La Estrategia de la Medicina Preventiva.

Disminución de la enfermedad Enfermedad Viruela

Incidencia anual basal

Incidencia 1998

% Reducción

48.164

0

100%

Diphtheria

175.885

1

100%

Pertussis

147.271

6.279

95,70%

1.314

34

97,40%

16.316

0

100%

Sarampión

503.282

89

100%

Parotiditis

152.209

606

99,60%

47.745

345

99,30%

823

5

99,40%

20.000

54

99,70%

Tétanos Poliomielitis paralítica

Rubeola Sínd. rubeola congénita Hib

Achievements in Public Health, 1900-1999 Impact of Vaccines Universally Recommended for Children - United States, 1990-1998 MMWR 1999 / 48(12);243-8.

Incidencia enfermedades incluidas en calendario Resumen EDOs Aragón 2009 Casos EDO Difteria Gripe Hepatitis B Parotiditis Poliomielitis Rubéola Rubéola Congénita Sarampión Tétanos Tétanos Neonatal Tos ferina Varicela

Huesca Teruel 0 7.304 10 23 0 0 0 0 0 0 1 975

0 7.147 7 16 0 0 0 0 0 0 0 671

Tasas

Zaragoza Aragón 0 51.170 68 125 0 0 0 0 0 0 10 5.911

0 65.621 85 164 0 0 0 0 0 0 11 7.557

Aragón /105 h*

0 5.136 6,65 12,84 0 0 0 0 0 0 0,86 18,3

Fuente: Anexo Boletín Epidemiológico de Aragón Semana 2/2010

Poliomielitis. España 1949-2002 Serie anual 2.500 Incidencia

70

Casos

2.000 50

1.500

40 1.000

30 20

500 10 0

0

Año

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

Casos declarados

60

1949 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Incidencia (por millón de habitantes)

80

Sarampión. España 1971-2002 Serie anual 70000 60000

nº casos

50000 40000 30000 20000 10000

1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0

años

Fuente: Red Nacional de Vigilancia. Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

Parotiditis. España 1983-2002 Serie anual 45000 40000 35000

nº casos

30000 25000 20000 15000 10000 5000

años

Fuente: Red Nacional de Vigilancia. Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

00 20

99 19

98 19

97 19

19

96

95 19

94 19

93 19

92 19

91 19

90 19

89 19

88 19

87 19

86 19

85 19

84 19

19

83

0

Rubéola. España 1983-2002 Serie anual

50000 45000 40000

nº casos

35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000

19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

0

años

Fuente: Red Nacional de Vigilancia. Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

Difteria. España 1940-2002 Serie anual

30.000 Incidencia Casos

1.000

25.000

800

20.000

600

15.000

400

10.000

200

5.000

0 1940 1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

0 Año

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica Centro Nacional Epidemiología

Casos declarados

Incidencia (por millón de habitantes)

1.200

Erradicación VIRUELA Eliminación Europa POLIO

Ojalá todas las vacunas murieran de éxito.

Fallos vacunales Primarios No se logra inmunidad “2ª oportunidad”

Secundarios Pérdida de inmunidad con el tiempo (waning) Recuerdos vacunales

Tendencias en Google de “Papiloma”

Consultado el 04/05/2009

Balance Riesgo / Beneficio Ninguna intervención sanitaria está exenta de un potencial riesgo yatrogénico Las vacunas sistemáticas se administran • A personas previamente sanas -riesgo potencial• A toda la población (salvo contraindicaciones) -posibilidad de aparición de eventos raros-

• A niños principalmente • Por vía parenteral • Recomendación oficial

Beneficio percibido menor

Perfil de seguridad óptimo

Balance Riesgo / Beneficio Consecuencias del padecimiento de enfermedad y efectos adversos postvacunales conocidos Enfermedad natural

Efectos postvacunales

Sarampión

Muerte: 2/1.000 Encefalitis: 1/1.000 Sordera: 1/20.000

Fiebre: 5-15/100 dosis

Parotiditis

Sordera: 1/20.000

Fiebre: 5-15/100 dosis

Rubéola

Trombopenia: 1/3.000 Artralgias temporales: 25/100 dosis Encefalitis: 1/6.000

Navarro, JA. Razones para seguir vacunando. Aten Primaria 2004;34(Extraordin 1):17-71. Si el balance Riesgo / Beneficio no fuera favorable al medicamento, éste se retiraría su autorización

Triple vírica y sordera Figure 1 Frequency of hearing loss onset (in days) after vaccination with live attenuated measles and/or mumps viral strain-containing vaccines in 44 reports to the VAERS database, 1990—2003. Note: onset was unknown in 17 reports.

Sordera En población general 1,1 / 1.000

Tras vacunación 1 / 6-8 millones de dosis En Aragón se ponen menos 30.000 dosis al año; se dará un caso de hipoacusia en 200 ó 270 años (o el doble, dado que el riesgo prácticamente corresponde únicamente a la primera dosis). Asatryan, A. Live attenuated measles and mumps viral strain-containing vaccines and hearing loss: Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), United States, 1990—2003. Vaccine (2008) 26, 1166—72.

Contraindicaciones de las vacunas Anamnesis previa a la inmunización Descartar posibles contraindicaciones

Cada vez menores por Purificación y mejora de los preparados Mayor conocimiento del perfil seguridad

Generales • Reacción anafiláctica a dosis previa de la vacuna • Reacción anafiláctica grave a alguno de los componentes de la vacuna • Enfermedad febril aguda TEMPORAL

Específicas Falsas contraindicaciones

Contraindicaciones Específicas Las que figuran en FICHA TÉCNICA 1º Que la vacuna esté indicada

Por Edad

DTPa 2 meses - 7 años Triple Vírica >12 meses (6 meses) x Ac maternos Polisacáridos >18 meses (no inmunógena)

Por Embarazo Víricas vivas* (OJO, no indicación IVE) Por Inmunodeficiencias Por aumento efectos adversos o por falta de eficacia

Por Inmunoterapia Gammaglobulinas previas por falta de eficacia

Por Otras vacunas Sobredosificación DT, Td Varias vacunas de virus vivos (administrar el mismo día o esperar 4 semanas)

Falsas contraindicaciones Enfermedad leve Reac. adversas previas leves Lactancia / Madre que amanta Embarazo Convivientes con embarazadas

Prematuridad Alergias (a otras, diferentes a la vacuna)

Hospitalización (Rotavirus) Enfermedades crónicas Tto antibiótico…

Advertencias y precauciones especiales A valorar: aumento R.A. o disminución inmunogenicidad Cambio en la vía de administración (vía subcutánea en anticoagulados)

Reacciones adversas Respuesta a un medicamento nociva y no intencionada a dosis habituales. Puede estar causada por el producto vacunal o por el procedimiento vacunación.

Por su frecuencia Raros (graves) Frecuentes

Se conocen a través de Ensayos clínicos Farmacovigilancia

Por su localización Locales Sistémicos

Buscar relación Causal Casual

Reac. adversas Frecuentes Locales • • • •

Dolor Eritema, induración, edema Nódulos subcutáneos (adyuvantes) Pápulas y vesículas (varicela)

• Adenopatías

(BCG)

Reac. adversas Raras Locales • Lesión tisular (NUNCA EN GLÚTEO) • Abscesos (estériles DTPe) • Reacciones de hipersensibilidad

Reac. adversas Frecuentes Sistémicas • • • •

Fiebre Erupciones cutáneas Síntomas articulares Lipotimias

Reac. adversas Raras Sistémicas • • • •

Infecciones por el agente vacunal (vivas) Infecciones secundarias (agujas) Fallo multiorgánico (Fiebre amarilla) Shock anafiláctico

Reac. adversas en Órganos y aparatos • Sistema nervioso • Convulsiones • Encefalopatía (viruela, rabia*) • Encefalitis (cepas retiradas Triple Vírica) • Llanto / Grito persistente (DTP)

• Depresión transitoria sistema inmune • Trombopenia (DTP/Triple Vírica)

(Triple Vírica)

NO INMUNIZARSE • • • •

Pérdida de oportunidad (no actualizar calendarios) Mala técnica (Hep. B glúteo) Problemas con cadena de frío No reconstitución Hib / TV

Falsas reacciones adversas • Alt neurodesarrollo (Tiomersal, Triple vírica) • Diabetes I • Enfermedad inflamatoria intestinal (TV) • Esclerosis múltiple (Hep B) •… Cualquier patología de etiología desconocida... Fuertes grupos “antivacunas” en otros países

Secta satánica y esterilidad COMUNIDADES DE JALA PA RECHAZAN VACUNACIÓN CONTRA LA RUBÉOLA Y EL SARAMPIÓN

Guatemala 16/05/2007

Los pobladores del municipio de San Pedro Pinula, Jalapa se han mostrado renuentes en ser vacunados contra la rubéola y el sarampión. Según las autoridades de salud menos del cincuenta por ciento han recibido la vacuna. De acuerdo con Suris Yolanda Cárcamo Pineda, enfermera del Centro de Salud del municipio, la actitud negativa de la población responde a factores desinformativos, como la versión de que la vacuna esteriliza a las personas y que de ahí el interés de aplicarla a quienes tengan entre 9 y 39 años de edad.

Otro rumor ha sido que la vacuna los convertirá en seguidores del llamado líder de la secta del anticristo. En tanto, el sacerdote de la localidad, Celestino Miranda, pidió a la feligresía que se vacune y que no crea en las mentiras que han sido difundidas por malos guatemaltecos, que únicamente perjudican a las mayorías, quienes enfrentarán graves riesgos de salud si no son inmunizadas. Esta misma situación se ha generado en comunidades de Alta Verapaz y Sololá, en donde también fue difundida una campaña negra en contra de la campaña nacional de vacunación. En Alta Verapaz una población indígena ha manifestado su inconformidad con la vacunación señalando que es para esterilizar a las personas, mientras que otro grupo la vincula con sectas religiosas. Sin embargo en reiteradas ocasiones las autoridades del Ministerio de Salud han desmentido tales señalamientos sobre la vacuna que únicamente pretende inmunizar la población y erradicar la rubéola y el sarampión.

Ciclo de vida de una vacuna

Chen RT, Hibbs B. Vaccine safety: current and future challenges. Pediatr Ann. 1998 Jul;27(7):445-55.

Calendario: concepto Calendario Secuencia cronológica de vacunas administrada sistemáticamente en un país o área para obtener inmunización adecuada en la población

Campañas Otras actuaciones Programa Conjunto permanente de recursos y actividades para la aplicación de calendarios

Calendario Aragón 2008

Programa Recursos Humanos DG Salud Pública y Subdirecciones Provinciales Centros de Salud y Hospitales (maternidades) Centros de vacunación privados acreditados Recursos Materiales DG Salud Pública y Subdirecciones Provinciales Centros de Salud y Hospitales (maternidades) Centros de vacunación privados acreditados

Programa Objetivo Reducir la mortalidad y la morbilidad (secuelas) causada por enfermedades inmunoprevenibles

Evaluación Resultado: Incidencia (EDOs, sistema específicos de algunas enfermedades) Intermedio: COBERTURA VACUNAL (% de vacunados)

Coberturas Aragón 2008 VACUNA

POBLACIÓN OBJETO Fuente

VACUNACIÓN

Número

Nº dosis

%

Primovacunación: niños vacunados de 0 a 1 año DTPaVPI-Hib (3 dosis)

Hepatitis B (3 dosis)

Meningitis C (2 dosis)

Instituto Aragonés de Estadística

13.235

12.591

95,1

Instituto Aragonés de Estadística

13.235

12.845

97,1

Instituto Aragonés de Estadística

13.235

12.988

98,1

Vacunación de refuerzo: Niños vacunados de 1 a 2 años DTPaVPI-Hib

Instituto Aragonés de Estadística

12.436

11.766

94,6

Meningitis C **

Instituto Aragonés de Estadística

12.436

12.105

97,3

10.392

92,4

Vacunación de refuerzo: Niños vacunados de 6 años DTPa

Instituto Aragonés de Estadística

11.244

Vacunación de refuerzo: Adolescentes vacunados de 14 años Td

Instituto Aragonés de Estadística

10.952

8.977

82,0

Varicela

Instituto Aragonés de Estadística

11.279

811

7,2

VPH (3 dosis)

Instituto Aragonés de Estadística

No está cerrada la campaña

N.P.

Coberturas Aragón 2008 POBLACIÓN OBJETO Fuente

Número

VACUNACIÓN Nº dosis

%

Cobertura de vacunación de triple vírica

1ª dosis: niños de 15 meses

Instituto Aragonés de Estadística

12.436

12.234

98,4

2ª dosis: niños de 6 años

Instituto Aragonés de Estadística

11.266

10.343

91,8

Importancia Conseguir alto % de niños “protegidos” Posibilidad de conseguir protección de rebaño (disminuir circulación y beneficio en no vacunados)

Características de un buen programa Adecuado epidemiológicamente Eficaz / Efectivo / Eficiente Seguro Unificado Actualizado Aceptado (profesionales y población) Sencillo En España: Gratuito (Equidad) Altas coberturas

Calendario CCAA Similares, salvo: País Vasco BCG al nacer Cataluña, Ceuta y Melilla Hepatitis A Madrid Pneumocócica heptavalente Madrid y Navarra Varicela lactantes Ceuta y Melilla Varicela lactantes Pneumoc. y varicela en varios programas electorales Autonómicos

Calendario CCAA Hep B

Men C

TV

Andalucía

0

2

6

2

4

15

15

3

Aragón

0

2

6

2

4

15

15

6

Asturias

0

2

6

2

4

15

15

3

Baleares

2

4

6

2

6

18

15

6

Canarias

2

4

6

2

4

18

15

3

Cantabria

0

1

6

2

4

15

15

6

Castilla y León

0

2

6

2

4

18

15

6

Castilla La Mancha

0

1

6

2

4

18

15

6

Cataluña

2

4

6

2

6

15

12

4

C. Valenciana

0

2

6

2

6

18

15

6

Extremadura

0

1

6

2

4

15

15

6

Galicia

0

2

6

2

4

18

15

3

Madrid

0

2

6

2

4

15

15

4

Murcia

2

4

6

2

4

15

15

6

Navarra

2

4

6

2

4

15

15

6

País Vasco

2

4

6

2

4

12

12

4

La Rioja

2

4

6

2

4

15

15

3

Ceuta

0

2

6

2

4

18

15

6

Melilla

0

1

6

2

4

12

12

4

Nº CCAA Hep B 0-1-6 5 0-2-6 7 2-4-6 7

Madrid: 0-2-4-6 2ª Men C 4 meses 6 meses

15 4

2ª TV 3 años 4 años 6 años

5 4 10

6

4

2

0

Cambios calendario Aragón

Número de cambios en el calendario de Vacunas de Aragón

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Cambios calendario Aragón Número de enfermedades incluidas en calendario vacunal 14 12 10 8 6 4 2

20 06

20 03

20 00

19 97

19 94

19 91

19 88

19 85

19 82

19 79

19 76

19 73

19 70

19 67

19 64

0

Introducción vacunas en calendario Vacuna

Año

VPO DTP

1965 VPI 1965 DTPa

2004 1998* 2004

Sarampión 1978 Rubeola 1979 SRP 1981 2ª dosis 1995 HB 1994 Hib

1998

MC

2000

Varicela VPH

2006 2008

¿coberturas? ¿edad de introducción?

“Estoy vacunado de todo” “De todo lo que se ponía en tu época”

Criterios modificación de un programa 1 ¿La enfermedad es un problema de salud pública? 2 ¿La vacuna disponible es segura y eficaz? 3 ¿Cómo puede repercutir la introducción de una nueva vacuna en el calendario actual? 4 ¿Cuál será el coste-efectividad de la vacuna? 5 Otros aspectos

Criterios para Fundamentar la Modificación de Programas Vacunal Grupo de trabajo de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones Documento Aprobado por la Comisión de Salud Pública con fecha: 29 de octubre de 2004

Criterios modificación de un programa 1 ¿La enfermedad es un problema de salud pública? Incidencia, la discapacidad y la mortalidad (carga de enfermedad) RNaVE, INE, CMBD, ENMH

2 ¿La vacuna disponible es segura y eficaz? Eficacia y efectividad Forma de administración Pauta Contraindicaciones / Interacciones y compatibilidad con otros antígenos Duración de la inmunidad Ficha técnica (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, o Agencia Europea de Medicamentos). Reacciones adversas Sistema de fármaco-vigilancia

Toma de decisiones modificación programa vacunal

CCAA (Técnicos/Comités Asesores) Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones Comisión de Salud Pública Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Actores en la toma de decisiones Técnicos Políticos Sanitarios Asistenciales Padres y niños Sdades científicas Medios de comunicación INDUSTRIA Cada uno con su visión, su intereses ¿colisionan?

Rebaño Si las ovejas grandes están inmunes y la pequeñas no... Aprovechado un descuido del perro, la cabra podría infectar a una ovejita; pero la epidemia no proseguiría...

Posibles objetivos Disminuir circulación del germen Enfermedades potencialmente erradicables Disminuir complicaciones y mortalidad Estrategia vacunal antigripal en Europa (mayores y personas con patología de riesgo)

Disminuir el impacto en la sociedad Vac. antigripal en sanitarios y profesionales esenciales Mejorar las coberturas de vacunación -ejemplarizanteLíderes y responsables (Sanitarios)

Muchas veces los objetivos son coincidentes

Muchas gracias por la atención

Crisis confianza = bajas coberturas Ej. Triple vírica en el Reino Unido Polémica con Autismo, Enfermedad Inflamatoria Intestinal… Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351: 637-41.

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Origen en Reino Unido

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23 studies that refute a connection between MMR vaccine and the development of autism 1. MMR-Vaccine and Regression in Autism Spectrum Disorders: Negative Results Presented from Japan. Uchiyama T et al. J Autism Dev Disord 2007; 37(2):210-7 *Subjects: 904 children with autism spectrum disorder (Note: MMR was used in Japan only between 1989 and 1993.) 2. No Evidence of Persisting Measles Virus in Peripheral Blood Mononuclear Cells from Children with Autism Spectrum Disorder. D’Souza Y et al. Pediatrics 2006; 118(4):1664-75 *Subjects: 54 children with autism spectrum disorder and 34 developmentally normal children 3. Immunizations and Autism: A Review of the Literature. Doja A, Roberts W. Can J Neurol Sci. 2006; 33(4):341-6 *Literature review 4. Pervasive Developmental Disorders in Montreal, Quebec, Canada: Prevalence and Links with Immunizations. Fombonne E et al. Pediatrics. 2006;118(1):139-50 *Subjects: 27,749 children born from 1987 to 1998 attending 55 schools 5. Relationship between MMR Vaccine and Autism. Klein KC, Diehl EB. Ann Pharmacother. 2004; 38(7-8):1297-300 *Literature review of 10 studies 6. Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. Institute of Medicine. The National Academies Press: 2004 (www.nap.edu/books/030909237X/html) *Literature review 7. MMR Vaccination and Pervasive Developmental Disorders: A Case-Control Study. Smeeth L et al. Lancet 2004;Vol. 364(9438):963-9 *Subjects: 1294 cases and 4469 controls. 8. Age at First Measles-Mumps-Rubella Vaccination in Children with Autism and School-Matched Control Subjects: A Population-Based Study in Metropolitan Atlanta. DeStefano F et al. Pediatrics 2004; Vol. 113(2): 259-66 *Subjects: 624 children with autism and 1,824 controls 9. Prevalence of Autism and Parentally Reported Triggers in a North East London Population. Lingam R et al. Arch Dis Child 2003; 88(8):666-70 *Subjects: 567 children with autistic spectrum disorder. 10. Neurologic Disorders after Measles-Mumps-Rubella Vaccination. Makela A et al. Pediatrics 2002; 110:957-63 *Subjects: 535,544 children vaccinated between November 1982 and June 1986 in Finland 11. A Population-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Autism. Madsen KM et al. N Engl J Med 2002; 347(19):1477-82 *Subjects: All 537,303 children born 1/91–12/98 in Denmark

23 studies that refute a connection between MMR vaccine and the development of autism 12 .Relation of Childhood Gastrointestinal Disorders to Autism: Nested Case Control Study Using Data from the UK General Practice Research Database. Black C et al. BMJ 2002; 325:419-21 *Subjects: 96 children diagnosed with autism and 449 controls 13. Measles, Mumps, and Rubella Vaccination and Bowel Problems or Developmental Regression in Children with Autism: Population Study. Taylor B et al. BMJ 2002; 324(7334):393-6 *Subjects: 278 children with core autism and 195 with atypical autism 14. No Evidence for a New Variant of Measles-Mumps-Rubella-Induced Autism. Fombonne E et al. Pediatrics 2001;108(4):E58 *Subjects: 262 autistic children (pre- and post-MMR samples) 15. Measles-Mumps-Rubella and Other Measles-Containing Vaccines Do Not Increase the Risk for Inflammatory Bowel Disease: A Case-Control Study from the Vaccine Safety Datalink Project. Davis RL et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(3):354-9 *Subjects: 155 persons with IBD with up to 5 controls each 16. Time Trends in Autism and in MMR Immunization Coverage in California. Dales L et al. JAMA 2001; 285(9):1183-5 *Subjects: Children born in 1980-94 who were enrolled in California kindergartens (survey samples of 600–1,900 children each year) 17. Mumps, Measles, and Rubella Vaccine and the Incidence of Autism Recorded by General Practitioners: A Time Trend Analysis. Kaye JA et al. BMJ 2001; 322:460-63 *Subjects: 305 children with autism 18. Further Evidence of the Absence of Measles Virus Genome Sequence in Full Thickness Intestinal Specimens from Patients with Crohn’s Disease. Afzal MA, et al. J Med Virol 2000; 62(3):377-82 *Subjects: Specimens from patients with Crohn’s disease 19. Autism and Measles, Mumps, and Rubella Vaccine: No Epidemiological Evidence for a Causal Association. Taylor B et al. Lancet 1999;353 (9169):2026-9 *Subjects: 498 children with autism 20. Absence of Detectable Measles Virus Genome Sequence in Inflammatory Bowel Disease Tissues and Peripheral Blood Lymphocytes. Afzal MA et al. J Med Virol 1998; 55(3):243-9 *Subjects: 93 colonoscopic biopsies and 31 peripheral blood lymphocyte preparations 21. No Evidence for Measles, Mumps, and Rubella Vaccine-Associated Inflammatory Bowel Disease or Autism in a 14-year Prospective Study. Peltola H et al. Lancet 1998; 351:1327-8 *Subjects: 3,000,000 doses of MMR vaccine 22. Exposure to Measles in Utero and Crohn’s Disease: Danish Register Study. Nielsen LL et al. BMJ 1998; 316(7126):196-7 *Subjects: 472 women with measles 23. Immunocytochemical Evidence of Listeria, Escherichia coli, and Streptococcus Antigens in Crohn’s Disease. Liu Y et al. Gastroenterology 1995; 108(5):1396-1404 *Subjects: Intestines and mesenteric lymph node specimens from 21 persons from families with a high frequency of Crohn’s disease